Category: COP Fraud

      

Anda memerlukan informasi lain untuk membangun sistem pengendalian fraud di institusi Anda? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

 

Fraud merupakan salah satu ancaman dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Selain berdampak pada kerugian finansial, fraud juga dapat merugikan nama baik pelaku/ institusi serta mengancam keselamatan pasien.

Fraud dapat dicegah dan dikendalikan dengan sistem kontrol yang efektif. Sistem ini akan membantu Anda dan institusi Anda membangun kesadaran anti fraud, mengenali potensi yang muncul, dan merespon temuan potensi fraud. Sistem anti fraud yang baik akan berjalan dalam siklus seperti ini:

(European Commission, 2013)

Kami menyediakan berbagai program yang dapat membantu Anda dan institusi Anda membangun sistem pengendalian fraud efektif. Produk-produk ini merupakan best practice berdasarkan pengalaman lapangan dan hasil riset terkait pencegahan fraud yang kami lakukan sendiri sejak tahun 2014.

Berikut program-program layanan yang dapat Anda pilih, dan silakan tentukan bagaimana kami dapat membantu Anda membangun sistem pengendalian fraud yang efektif.

                

 

Anda memerlukan bantuan dalam memilih program? Silakan hubungi kami melalui:

  Program Director
  mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net 

 

 

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-KMK UGM pada 31 Agustus dengan DJSN, PERSI, BPJS Kesehatan, dan Ahli hukum pidana membahas “Temuan Kejaksaan Terkait Potensi Fraud Dana JKN Oleh RS Swasta di Sumut”. Ada Puti Aulia Rahma, Asih Eka Putri, Kuntjoro Adi Purjanto, Andi Ashar, dan Muhammad Luthfie Hakim.

DJSN, BPJS Kesehatan, dan komis IX telah melakukan kunjungan ke kejaksaan tinggi Sumatra Utara namun belum mendapatkan informasi resmi tentang pemberitaan adanya temuan potensi fraud oleh Intelijen Kejati Sumut di rumah sakit swasta di Medan pada (19/7/2019). Perwakilan DJSN mengungkapkan bahwa “DJSN sudah menyurati kejaksaan tinggi namun belum direspon, perlu informasi resmi tentang apa kejadian sebenarnya, siapa pelapor, apa yang dilaporkan, rangkaian proses pengumpulan data sehingga bisa menyimpulkan bahwa terjadi penipuan”.

Permenkes 36 tahun 2015 telah mengakomodir cara melakukan deteksi dan sanksi terkait fraud. Besar harapan kejaksaan tinggi melakukan langkah-langkah yang sudah ada diaturan. Aturan terkat fraud juga diterbitkan melalui BPJS Kesehatan dan Peraturan Presiden. Ibu Asih mengungkapkan bahwa masalah mendasar ada pada regulasi. Definisi fraud berbeda-beda antara Perpres 82 tahun 2018 dan Permenkes 36 tahun 2015. Perbedaan peraturan teknis bisa memunculkan pertentangan. Upaya yang telah dilakukan DJSN terkait fraud yaitu merumuskan peta jalan Pencegahan, Pendeteksian, dan Penindakan Kesalahan dan Kecurangan (P3K2) dalam SJSN mulai dari tatanan regulasi, tata kelola, proses, kapabilitas, informasi, komunikasi, dan edukasi.

Upaya pengendalian fraud telah dilakukan oleh berbagai pihak. Sebagai pengelola dana JKN, BPJS Kesehatan juga memiliki bidang anti fraud layanan kesehatan. BPJS Kesehatan melakukan proses verifikasi digital untuk mempermudah deteksi fraud, verifikasi pasca klaim, dan mendorong pembentukan tim pencegahan kecurangan bagi RS yang berkerjasama dengan BPJSK. PERSI dan KARS juga berkerjasama memastikan bahwa dalam dokumen tata kelola, RS memiliki tim anti fraud dan berjalan.

Potensi fraud yang dilakukan oleh 40 RS Swasta, kemungkinan yang terbukti melakukan fraud sebesar 7%. Data ini diungkapkan oleh Ibu Puti berdasarkan kaji banding dengan laporan program health care fraud and abuse control program report yang dimiliki oleh inspektorat jenderal kementrian Amerika Serikat. Potensi fraud yg diinvestigasi sekitar 15 ribuan kasus, yang terbukti fraud sekitar 7%. Maka dari 40 RS yang berpotensi fraud, hanya ada 3 RS yang terbukti fraud.
Ahli hukum pidana, pak Luthfie Hakim menyebutkan bahwa fraud cocok masuk dalam Pasal 263 KUHP tentang pemalsuan surat:

“Barang siapa membuat secara tidak benar atau memalsu surat yang dapat menimbulkan sesuatu hak, perikatan atau pembebasan hutang, atau yang diperuntukkan sebagai bukti dari sesuatu hal, dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain pakai surat tersebut seolah-olah isinya benar dan tidak dipalsu, diancam, jika pemakaian tersebut dapat menimbulkan kerugian, karena pemalsuan surat dengan pidana penjara paling lama enam tahun”

“Dengan hukuman serupa itu juga dihukum, barang siapa dengan sengaja menggunakan surat palsu atau yang di palsukan itu seolah-olah surat itu asli dan tidak dipalsukan, kalau hal mempergunakan dapat mendatangkan sesuatu kerugian”

Ada kesalahan dalam penyusunan regulasi yang menyatakan bahwa sanksi administratif tidak menghapus sanksi pidana, seharusnya apabila sanksi administratif sudah dijalankan, maka sanksi pidana berhenti. Ini tidak sesuai dengan pakem ilmu hukum pidana, ungkap pak Luthfie.

Disarikan oleh Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH berdasarkan diskusi antara PKMK FK-KMK UGM dengan DJSN, PERSI, BPJS Kesehatan, dan Ahli hukum pidana pada 31 Agustus tahun 2019.

 

 

Kerangka Acuan Webinar

Diskusi Temuan Kejaksaan terkait Potensi Fraud Dana JKN oleh RS Swasta di Sumatera Utara

Gedung Litbang FK – KMK UGM, Rabu 31 Juli 2019, Pukul 10.00 – 12.00 WIB

diselenggarakan oleh PKMK FK-KMK UGM dan LAFAI

  Latar Belakang

Penemuan potensi fraud dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh Tim Intelijen Kejaksaan Tinggi (Kejati) Sumut mengejutkan khalayak. Pasalnya, ada puluhan rumah sakit (RS) yang diduga melakukan penyimpangan pencairan dana BPJS Kesehatan. Satu rumah sakit ditaksir merugikan keuangan negara senilai 5 milyar. Berdasarkan Permenkes No. 36 Tahun 2015, fraud adalah tindakan mencari keuntungan yang dilakukan dengan cara menyimpang dan sengaja oleh peserta JKN-KIS, BPJS Kesehatan, provider kesehatan, dan penyedia obat serta alat kesehatan. Permenkes tersebut juga telah menginstruksikan berbagai pihak tersebut untuk membangun sistem pencegahan kecurangan JKN.

Temuan potensi fraud oleh Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara memunculkan berbagai dugaan diantaranya: (1) persepsi fraud yang tidak sama antar berbagai pihak, (2) kurang berjalannya sistem anti fraud di fasilitas kesehatan, dan (3) dugaan adanya perbedaan nilai riil biaya dengan hasil verifikasi dianggap suatu kecurangan. Dugaan-dugaan ini menarik didiskusikan untuk mendapat kejelasan duduk perkara dan untuk memantik diskusi keberlanjutan untuk menemukan pemikiran konstruktif dalam mengatasi fraud dana JKN.

  Tujuan

Kegiatan ini secara umum bertujuan untuk membahas detil temuan dan tindak lanjut potensi fraud di 40 (empat puluh) RS di Sumatera Utara. Secara khusus kegiatan ini bertujuan untuk:

1. Mendiskusikan proses dan temuan hasil penyelidikan Kejaksaan Tinggi di 40 RS di Sumatera Utara.
2. Mendiskusikan temuan dari sudut pandang pengawasan program JKN.
3. Mendiskusikan temuan dari sudut pandang fasilitas kesehatan (khususnya rumah sakit).
4. Mendiskusikan temuan dari sudut pandang medikolegal.
5. Mendiskusikan temuan dari sudut pandang kendali mutu dan kendali biaya program JKN.
6. Mendiskusikan temuan dari sudut pandang kajian akademis.

  Narasumber & Moderator

Narasumber:

• Leo Simanjuntak – Asintel Kejaksaan Tinggi Sumatera Utara (*)
• dr. Asih Eka Putri, MPPM – Anggota DJSN 
• dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes – Ketua PERSI
• Dr. Muhammad Luthfi Hakim, SH, MH – Pakar Medikolegal
• BPJS Kesehatan (*)
• drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE – Peneliti PKMK FK-KMK UGM

(*) Dalam Konfirmasi

Moderator: Tri Aktariyani, SH, MH

  Sasaran Peserta

1. Kementerian Kesehatan
2. BPJS Kesehatan
3. Penegak Hukum
4. Dinas Kesehatan
5. Pemerintah Daerah
6. Fasilitas Kesehatan
7. Organisasi Pofesi
8. Asosiasi Fasilitas Kesehatan
9. Asosiasi Dinas Kesehatan
10. Akademisi
11. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM

  Kegiatan

Waktu	Materi	Pembicara
10.00 – 10.05	Pembukaan	Tri Aktariyani
10.05 – 10.20	Paparan: Proses dan temuan hasil penyelidikan Kejaksaan Tinggi di 40 RS di Sumatera Utara	Leo Simanjuntak
10.20 – 10.30	Pembahasan 1: Pembahasan hasil temuan dari sudut pandang pengawasan program JKN materi	dr. Asih Eka Putri, MPPM
10.30 – 10.40	Pembahasan 2: Pembahasan hasil temuan dari sudut pandang fasilitas kesehatan (khususnya rumah sakit)	dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes
10.40 – 10.50	Pembahasan 3: Pembahasan hasil temuan dari sudut pandang medikolegal	Dr. Muhammad Luthfi Hakim, SH, MH
10.50 – 11.00	Pembahasan 4: Pembahasan hasil temuan dari sudut pandang kendali mutu dan kendali biaya program JKN	BPJS Kesehatan
11.00 – 11.10	Pembahasan 4: Pembahasan hasil temuan dari sudut pandang kendali mutu dan kendali biaya program JKN	drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
11.10 – 11.55	Diskusi
11.55 – 12.00	Penutup	Tri Aktariyani

 

  Rangkuman Kegiatan

Rekaman webinar    Reportase

 

 

Bila bertanya kepada Dallas Thornton berapa bentuk potensi fraud layanan kesehatan? Ia akan menjawab: “hanya” 18. Tentunya jawaban ini adalah jawaban ilmiah yang ia temukan berdasar riset dengan metode structured literature review. Ia dan tim melakukan evaluasi sistematis pada penelitian-penelitian yang dipublikasikan pada mesin pencari. Kata kunci yang digunakan dalam penelitian ini adalah “Medicaid”, “health”, “healthcare”, dan “medical insurance”. Scopus dan Web of Science adalah dua mesin pencari ilmiah yang digunakan dalam penelitian.

Berikut daftar potensi fraud layanan kesehatan yang berhasil ditemukan Thornton dan tim:

1. Kickback, seperti dokter menulis resep merk obat tertentu.
2. Self-referral, seperti merujuk pasiennya ke klinik, rumah sakit, laboratorium (layanan diagnostik), dokter akan mendapat komisi.
3. Doctor shopping, seperti pasien yang berpura-pura sakit untuk mendapatkan obat tertentu.
4. Identity fraud, seperti menggunakan kartu asuransi orang lain untuk mendapatkan layanan kesehatan
5. Fraud by pharmaceutical companies, seperti penjualan obat yang tidak lolos badan pengawasan obat dan makanan.
6. Device and services price manipulation, seperti memberikan harga pada pengguna tertentu, diluar harga normal.
7. Improper coding and upcoding, seperti penagihan terhadap prosedur atau layanan yang lebih mahal.
8. Unbundling, seperti membuat klaim terpisah pada layanan yang seharusnya satu paket.
9. Submitting double bills, seperti mengirimkan tagihan yang sama lebih dari satu kali
10. Billing for services not provided, seperti mengajukan klaim padahal layanan tersebut tidak ada.
11. Providing unnecessary care and maximizing care, seperti melakukan pemeriksaan atau layanan kesehatan yang tidak sesuai indikasi.
12. False negation cases, seperti penyedia layanan kesehatan membuat negosiasi palsu agar pemerintah masuk dalam satu program layanan kesehatan.
13. Using the wrong diagnosis, seperti menggunakan diagnosis yang salah untuk mendapatkan obat tertentu.
14. Billing for services rendered by unqualified personnel, seperti penyedia layanan kesehatan memperkerjakan tenaga kesehatan yang tidak mempunyai lisensi/kredensial
15. Lying about eligibility, seperti pasien berbohong kepada dokter atau penyedia layanan kesehatan tentang informasi benefit asuransi yang mereka dapat.
16. Reverse false claim cases, suatu keadaan penyedia layanan kesehatan tidak mengembalikan uang yang telah diajukan pada klaim palsu.
17. Managed care fraud, seperti mengalihkan risiko dari pembayar utama ke perusahaan asuransi perantara, pembayaran menggunakan kapitalisasi tingkat untuk populasi yang mereka asuransikan.
18. Waiving co-payments, seperti menghapus insentif dan melanggar perjanjian peserta dengan perusahaan asuransi.

Sebelas (61,11%) potensi fraud dalam daftar ini ternyata ditemukan juga di Indonesia dan pernah didokumentasikan dalam berbagai kajian. Bagaimana dengan tujuh potensi fraud lainnya?

Apa bentuk potensi fraud lainnya yang pernah Anda temukan di institusi Anda?

Ditulis ulang oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH berdasarkan penelitian Thornton, D., Brinkhuis, M., Amrit, A., Aly, R. 2015. Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare. Procedia Computer Science. DOI: 10.1016/j.procs.2015.08.594. 
Editor: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

 

Anda dapat melibat diskusi di WAG (Whatsapp Group). Silahkan klik pada tanggalnya

 

 

 

 

 

 

 

Berikut adalah materi-materi presentasi yang terkait dengan pengembangan sistem anti fraud layanan kesehatan:

• Dukungan Regulasi pada Program Pencegahan & Penanganan Fraud
• Implementasi kebijakan penanganan kecurangan (Fraud) dalam program JKN di FKTP dan FKRTL
• Upaya rumah Sakit mencegah Fraud JKN
• Clinical governance dan upaya efisiensi di era JKN studi pembiayaan penyakit katastrofik
• Kebijakan terkini Pelayanan Kesehatan dalam program JKN
• Tantangan hukum rumah sakit dalam program jaminan kesehatan
• Rekonstruksi hukum BPJS : kunci penyelesaian pokok kelemahan Yankes JKN
• Fraud in Healthcare
• P3K3 pencegahan, penanggulangan, penindakan: kesalahan, kecurangan, korupsi JKN-SJSN
• Fraud dan Abuse bidang kesehatan
• Akuntabilitas dinas kesehatan dalam pelaksanaan program JKN

 

 

 

 

Pada menu ini Anda dapat menemukan rekaman berbagai diskusi. Antara lain, diskusi dari Whatsapp Group (WAG) yang diselenggarakan oleh Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia (LAFAI). Silahkan klik tombol DISKUSI LAFAI untuk melihat poin-poin diskusi tiap minggu. Bila Anda ingin mengakses materi-materi diskusi di WAG, silakan klik tombol MATERI DISKUSI.

DISKUSI LAFAI

MATERI DISKUSI

 

 

 

 

 

Dinas kesehatan, FKTP, dan FKRTL membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sebagai pemenuhan terhadap Permenkes No. 36/ 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tim ini setidaknya terdiri dari unsur organisasi profesi, satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, koder, dan unsur lain yang terkait. Tugas yang harus dilakukan oleh tim ini diantaranya melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasar data klaim; menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; meningkatkan kemampuan koder, dokter, dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim; melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan JKN; monitoring dan evaluasi; serta melakukan pelaporan.

Tim Pencegahan Kecurangan JKN perlu memiliki keterampilan teknis apa saja? Mengapa?

Tim ini akan menjadi ujung tombak dalam pembangunan dan implementasi sistem pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Untuk menjalankan fungsinya, tim perlu memiliki keterampilan teknis berupa penilaian resiko kecurangan (fraud) JKN; deteksi dan investigasi potensi fraud; monitoring dan evaluasi program pencegahan kecurangan JKN; serta membuat pelaporan.

Keterampilan teknis ini perlu dikuasai karena:

1. Membantu tim dalam menilai kerentanan Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL terhadap resiko fraud. Penguasaan teknis fraud risk assessment (FRA) akan membantu tim akan menganalisis titik-titik dalam proses pelayanan pasien dan dukungan sistem dan sumber daya yang ada untuk menilai kerentanan potensi fraud. Data hasil FRA akan membantu tim dalam menyusun program prioritas pencegahan kecurangan JKN di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Program prioritas ini nantinya akan membantu dalam pelaksanaan tugas tim berupa menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi kendali mutu dan biaya; mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan klinik yang baik; serta pelaksanaan program edukasi pencegahan kecurangan JKN.
2. Membantu tim dalam mengungkap bentuk-bentuk potensi fraud menggunakan data-data pelayanan kesehatan yang ada di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis deteksi potensi fraud membantu tim dalam mengenali gejala-gejala kecurangan hingga memilah gejala-gejala yang perlu diteruskan dalam proses investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas deteksi potensi fraud secara berkala.
3. Membantu tim dalam mencari bukti terkait kejadian potensi fraud di Dinas Kesehatan, FKTP, dan FKRTL. Penguasaan teknis investigasi potensi fraud membantu tim melakukan persiapan pencarian bukti, melakukan penelusuran, wawancara pihak terkait, hingga membuat rekomendasi pasca investigasi. Keterampilan ini membantu tim dalam melaksanakan tugas investigasi potensi fraud.
4. Membantu tim memastikan bahwa program pencegahan kecurangan (fraud) yang telah disusun berjalan sesuai tujuan. Penguasaan teknis Monev membantu tim dalam menyusun rencana Monev, membuat instrumen Monev sesuai program prioritas yang dipilih, serta pengagendaan kegiatan Monev. Keterampilan ini membantu tim dalam menjalankan tugas berupa Monev berkala.

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE

{jcomments on}