Category: Uncategorized

  DESKRIPSI

Pengawasan fraud di rumah sakit sangat diperlukan karena saat ini belum ada sistem yang baku dalam upaya pencegahan fraud. Kondisi ini membuka peluang terjadinya fraud di rumah sakit. Apa lagi bila tenaga kesehatan sudah punya niat untuk berlaku fraud. Dikhawatirkan, bila tidak ada pengawasan, kegiatan fraud akan semakin menjadi budaya dan akan semakin sulit dihentikan. Untuk menjawab tantangan ini, dalam Modul 5 Bapak dan Ibu kami ajak untuk mempelajari upaya-upaya pengawasan fraud di rumah sakit.

Modul ini disusun agar peserta pelatihan dapat memberikan informasi kepada Dewan Pengawas Rumah Sakit (Dewas), Satuan Pengawas Internal (SPI), dan Tim Anti Fraud Rumah Sakit. Dewan Pengawas akan mendapat informasi-informasi umum terkait fraud di rumah sakit. Satuan Pengawas Internal (SPI) dan Tim Anti Fraud akan mendapatkan pengetahuan cara deteksi dan investigasi fraud serta cara melaporkan hasil deteksi dan investigasi fraud ke Dewan Pengawas.

Berdasarkan hal tersebut maka alur pembelajaran pada modul ini adalah sebagai berikut:

1. Peserta diminta mempelajari materi-materi yang terkait pengetahuan umum tentang fraud dan terkait deteksi, pencegahan dan penindakan fraud (pembelajaran mandiri). Pembelajaran mandiri ini akan menjadi bekal untuk memberi informasi kepada Dewas, SPI dan Tim Anti Fraud. (Waktu: 25 – 28 Agustus 2014)
2. Peserta diminta melakukan diskusi dengan SPI dan Tim Anti Fraud (praktek) (Waktu: 25 – 28 Agustus 2014)
3. Peserta diminta melakukan diskusi dengan Dewas untuk memberikan pengetahuan umum mengenai fraud (praktek dan tatap muka) (Waktu: 29 Agustus 2014)
4. Peserta bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud diminta mempraktekan cara deteksi dan investigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di RS (praktek) (Waktu: 1 – 3 September 2014)
5. Peserta bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud diminta melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas (praktek dan tatap muka) (Waktu: 4 September 2014)

  TUJUAN MODUL V

Secara umum modul ini bertujuan untuk mengenalkan upaya-upaya pengawasan untuk mencegah fraud di rumah sakit. Modul ini juga bertujuan untuk memberi pemahaman mengenai peran Dewan Pengawas dan SPI dalam upaya deteksi fraud di rumah sakit. Adapun tujuan khusus dari modul ini adalah untuk:

1. Bagi Peserta Pelatihan:
   1. Mampu memberi informasi umum yang memadai mengenai fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas
   2. Mampu memberikan pengetahuan mengenai cara deteksi dan investigasi fraud kepada SPI dan Tim Anti Fraud
   3. Mampu mempraktekkan cara deteksi dan invetigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan kegiatan bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud
   4. Mampu melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud
2. Bagi Dewan Pengawas:
   1. Mendapat informasi yang memadai mengenai fraud di rumah sakit
   2. Mendapat wawasan mengenai upaya-upaya pengawasan untuk mencegah fraud di rumah sakit
   3. Mendapat wawasan mengenai tindakan-tindakan yang perlu dilakukan sebagai respon terhadap adanya potensi fraud di rumah sakit
3. Bagi SPI dan Tim Anti Fraud:
   1. Mendapat wawasan mengenai sumber-sumber data untuk melakukan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit
   2. Mendapat wawasan mengenai cara-cara menggali informasi saat melakukan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit
   3. Mendapat bekal cara melaporkan hasil deteksi dan investigasi ke Dewan Pengawas

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Pembelajaran mandiri diharapkan dapat dilakukan peserta pada tanggal 25 – 28 Agustus 2014. Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 5 adalah:

Modul 5a. Materi untuk Dewan Pengawas

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi yang akan disampaikan kepada Dewan Pengawas. Untuk melakukan hal tersebut maka Bapak dan Ibu diminta untuk kembali mempelajari materi di Modul I, II, dan III serta memahami peran dan tanggung jawab Dewan Pengawas Rumah Sakit.

Materi pada Modul 5a terdiri dari:

1. Materi modul I: Pembentukan Tim Pencegahan Fraud di Rumah Sakit
2. Materi modul II: Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Rumah Sakit
3. Materi modul III: Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan
4. Regulasi mengenai Dewan Pengawas Rumah Sakit: Fungsi dan Peran Dewan Pengawas Rumah Sakit

Modul 5b. Materi untuk Satuan Pengawas Internal

Dalam Modul 5b ini, Bapak dan Ibu diajak untuk mempelajari materi-materi yang akan disampaikan kepada Satuan Pengawas Internal (SPI). Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit yang sesuai bagi SPI. Berbekal materi-materi ini, Bapak dan Ibu beserta SPI juga akan melakukan praktek deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit. Selain itu, Bapak dan Ibu, bersama dengan SPI, juga akan belajar untuk menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit. Hasil laporan ini akan disampaikan kepada Dewan Pengawas Rumah Sakit melalui diskusi atau seminar.

Materi pada Modul 5b terdiri dari:

1. Materi modul I, II, dan III
2. Teknik Deteksi dan Pencegahan Fraud untuk Menjaga Mutu Layanan Kesehatan (halaman 11 s/d 19)
3. Metode Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Industri Layanan Kesehatan (halaman 5 s/d 11)
4. Teknik Deteksi dan Investigasi untuk Pencegahan Fraud dalam Layanan Kesehatan
5. Teknik Investigasi Internal Fraud dalam Layanan Kesehatan: Belajar dari Perusahaan Asuransi (halaman 2 s/d 5)
6. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Data Klaim (Data Mining)
7. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Review Pelayanan Klinis
8. Bagan Alur Deteksi Fraud di Rumahsakit
9. Tehnik Penyusunan dan Penyampaian Laporan tentang Fraud:
   1. Template Notulen Hasil Diskusi
   2. Template Laporan Hasil Deteksi dan Investigasi Fraud di Rumah Sakit
   3. Teknik Presentasi (Pada Modul 4c)

 

  DISKUSI

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu peserta pelatihan, SPI dan Tim Anti Fraud melakukan diskusi (antara tanggal 25 – 28 Agustus 2014), untuk:

1. Menentukan metode dan melakukan persiapan untuk melakukan diskusi dengan Dewas mengenai informasi umum tentang fraud
2. Menetapkan instrumen yang sesuai untuk deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit Anda
3. Menetapkan jadwal pelaksanaan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit (usulan waktu pelaksanaan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit: 1 – 3 September 2014)

 

  KEGIATAN WEBINAR DAN TATAPMUKA

Kegiatan webinar untuk Modul 5 akan dilaksanakan pada Selasa, 26 Agustus 2014 pukul 12.00 – 13.00 WIB untuk diskusi singkat mengenai metode pembelajaran pada Modul 5 ini.

  Video Rekaman Webinar

Selain kegiatan webinar, dalam modul ini juga akan akan ada kegiatan tatap muka yang akan diselenggarakan secara mandiri oleh rumah sakit. Kegiatan tatap muka akan dilaksanakan sebanyak 2 kali dengan jadwal (bersifat optional) sebagai berikut:

1. Tatap muka pertama dilakukan untuk mendiskusikan informasi-informasi tentang fraud dan rencana kegiatan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas. Tatap muka pertama diharapkan dapat diselenggarakan pada Jumat, 29 Agustus 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB.
2. Tatap muka kedua dilakukan untuk mendiskusikan laporan hasil kegiatan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas. Tatap muka kedua diharapkan dapat diselenggarakan selambatnya Kamis, 4 September 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB.

Mohon jadwal kegiatan tatap muka tetap diinformasikan kepada Tim PKMK FK UGM agar dapat diikuti via webinar/ skype.

 

  PRAKTEK DAN PENUGASAN

Dalam Modul 5 ini ada 4 jenis praktek dan penugasan yang harus dilakukan secara tim (sesuai alur pembelajaran poin 2 – 5), yaitu:

1. Melakukan diskusi dengan SPI dan Tim Anti Fraud untuk memberikan pengetahuan mengenai cara deteksi dan investigasi fraud (notulen diskusi dikirimkan kepada kami)
2. Melakukan diskusi dengan Dewas untuk memberikan pengetahuan umum mengenai fraud (Materi yang disampaikan ke Dewas dapat menggunakan materi hasil simulasi saat pembelajaran Modul 4 yang ditambahkan juga dengan materi-materi pembelajaran pada Modul 5a. Notulen diskusi dikirimkan kepada kami)
3. Bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud mempraktekan cara deteksi dan investigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di RS (laporan hasil deteksi dan investigasi fraud dikirimkan kepada kami)
4. Bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas (notulensi hasil seminar dikirimkan kepada kami)

 

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan seluruh tugas selambatnya pada hari Sabtu, 6 September 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  REFERENSI

• Report on the Use of Health Information Technology to Enhance and Expand Health Care Anti-Fraud Activities
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S,Kep, MPH
• A Study of Health Care Fraud And Abuse: Implications for Professionals Managing Health Information
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S,Kep, MPH
• Care 1st Health Plan. Anti-Fraud Plan for First-Tier, Downstream, and Related Entities (FDRs) and Other Contractors and/or Vendors
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S.Kep, MPH
• Medical Fraud Detection Through Data Mining
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

 

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Resume Blended Learning
Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit

Tahap I

 

  Pengantar

Peserta blended learning Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit telah menyelesaikan program pelatihan tahap I selama bulan Juni hingga Juli 2014. Selama dua bulan ini, peserta mempelajari tiga topik berbeda tiap dua minggu sekali. Pada rentang 16 – 18 Juni 2014, peserta mempelajari Modul I dengan topik Pembentukan Tim Pencegahan Fraud di Rumah Sakit. Setelah itu, peserta melanjutkan ke Modul II dengan tema Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Sektor Kesehatan. Pada Modul III, peserta mempelajari tentang Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan.

  Resume Modul I

Dalam Modul I peserta belajar tentang pembentukan tim pencegahan fraud di rumah sakit. Saat ini, Indonesia mengalami perubahan sistem pembiayaan kesehatan. Perubahan mekanisme pembayaran bagi RS menjadi klaim Indonesia Case Base Groups (INA- CBG’s). Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih menyebabkan mekanisme klaim berpotensi fraud.Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia dalam sistem Jamkesmas sudah ada fraud walaupun belum besar. Fraud atau yang sering di sebut kecurangan pelayanan kesehatan adalah bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta.

Fraud menjadi urusan serius di sektor kesehatan. Hal ini terjadi karena berbagai dampak yang timbul akibat fraud seperti: (1) merugikan keuangan negara dan masyarakat; (2) menurunkan mutu pelayanan kesehatan; dan (3) menciderai citra dokter dan rumahsakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang manusiawi.

Dalam berbagai diskusi, manajer RS dan dokter sering menyatakan “kami melakukan tindakan Up-Coding karena besaran klaim dari INA-CBG’s kami anggap terlalu rendah”. Ini membuktikan sebagian dari klinisi tidak menyadari bahwa keiatan up-coding merupakan fraud yang bisa dikategorikan sebagai tindakan kriminal dan tertuang dalam Kitab Undang Hukum Pidana (KUHP).

Di Amerika Serikat, estimasi kerugian akibat fraud antara 5% sampai 10% dari total pengeluaran perawatan kesehatan. Bagaimana dengan di Indonesia?. Prediksi premi BPJS tahun 2014 sekitar 38,5 T sedangkan dana klaim RS sekitar 30 T. Estimasi kerugian yang dialami Indonesia akibat fraud sebesar 1,5 T jika potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat 5%.

Geografis Indonesia yang berpulau-pulau, menjadi masalah dalam pelaksanaan BPJS. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai tekhnologi tinggi. Fraud menyedot dana BPJS ke pulau Jawa dan kota-kota besar karena jumlah dan kesempatan. Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.

Sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia belum ada. Dalam seluruh peraturan mengenai JKN dan BPJS per UU dan dibawah UU tidaka ada kata penipuan maupun fraud. Indonesia hanya mengandalkan KUHP. Saat ini divisi pencegahan KPK sudah mulai masuk ke berbagai RS. Investigasi KPK telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya fraud. Masalah ini mendorong langkah-langkah konkrit di BPJS, Kemenkes dan RS untuk mencegah fraud. Saat ini kementrian kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan peningkatan pemahaman fraud untuk mencegah fraud.

Anggaran sektor kesehatan di Amerika Serikat sangat besar sehingga mengundang pelaku organized crime untuk melakukan fraud di sektor kesehatan. Berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Amerika Serikat seperti FBI, regulator, departement of helath and human services, office of inspector general dan unit pencegahan dan anti fraud di Medicare, Medicaid dan lembaga asuransi swasta.

Ada beberapa skenario yang paling mungkin terjadi saat ini dan akan datang pada beberapa RS di Indonesia.

1. Skenario A: tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan prilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik.
2. Skenario B: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
3. Skenario C: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

Skenario diatas menunjukkan gambaran RS yang akan terjadi di Indonesia. WHO Bulletin (2011) referensi berbagai negara menunjukkan bahwa pencegahan sangat diperlukan dari pada penindakan. Pencegahan terutama akan dilakukan oleh pimpinan dan staf RS, Puskesmas dan BPJS.

Untuk menghindari fraud RS perlu memahami fraud, melakukan pencegahan dan penindakan. Pencegahan diperlukan agar tidak ada sengketa dengan BPJS. Bagaimana dengan RS anda, apakah sudah dibentuk tim anti fraud?apa misinya? Siapa anggotanya dan siapa penanggung jawabnya? Pertanyaan ini menjadi solusi pencegahan fraud. Berdasarkan hasil diskusi dengan 7 peeserta blended learning, saat ini baru ada 1 rumah sakit yang sudah menyusun tim anti fraud yang sudah dilengkapi dengan nama anggota tim. Rumah-rumah sakit lainnya masih dalam penggondokan.

  Resume Modul II

Pada Modul II peserta belajar mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di sektor kesehatan. Sifat home economicus menjadi sifat dasar yang dimiliki manusia. Manusia selalu ingin mendapatkan lebih dan lebih, itulah salah satu alasan diperlukan sistem anti fraud di Indonesia. Untuk mengani masalah ini, Indonesia memerlukan sebuah daftar yang berisi tindakan apa saja yang disebut sebagai fraud di JKN, khususnya yang ada di RS. Daftar ini untuk kedepannya akan dikembangakan oleh kemenkes sebagai regulator. Di Amerika Serikat ada 15 kategori fraud dalam billing. Bagaimana dengan Indonesia?

Fraud adalah bentuk kecurangan yang berdampak pada hukum pidana dan perdata. UU BPJS yang ada belum memuat sanksi hanya tertera kendali mutu dan kendali biaya. Prediksi Premi BPJS 2014 sekitar 38,5 T. Berdasarkan hasil penelitian, berbagai kasus potensial fraud yang terjadi di Indonesia adalah:

1. Upcoding, misalnya: komplain tarif INA CBG’s yang dirasa rendah
2. Up bundling, misalnya: Surat edaran direksi yang berbunyi “tindakan yang sama jika dilakukan 2 kali pada hari yang sama, hanya akan dibayar 1 kali, maka dimohon tidak melakukan tindakan yang sama pada hari yang sama”.
3. Over utilization, misalnya: pengakuan seorang dokter gigi di Rs yang mengatakan “saya pernah membuat diagnosa palsu dalam pencabutan gigi, supaya biaya pencabutan pasien bisa diganti. Walau pencabutan tersebut terkait dengan rencana pemasangan alat orthodonsi yang tidak ditanggung BPJS”.
4. Under Utilization, misalnya: memulangkan pasien rawat inap padahal kondisinya belum sembuh.
5. Moral hazard, misalnya: pengakuan dokter primer “Pengalaman saya pernah merujuk pasien ke RS Citarum ditolak dengan alasan tidak ada kamar”.
6. Klaim palsu, misalnya: dokter mengajukan reimbursement atas tindakan yang tidak dia lakukan.
7. Readmission, misalnya: membuat diagnosa baru pada pasien lama.
8. Cream skimming, misalnya: pengakuan Direksi RS swasta tipe C “ya kalau pasien kecelakaan masuk lewat IGD…. ya kita tangani dulu untuk pertolongan pertama dan menstabilkan kondisi pasien, setelah itu kita rujuk ke RS pemerintah kelas B atau A”.
9. Suap atau kickback, misalnya: RS membayarkan uang kepada pihak yang merujuk. Suap atau kickback menjadi tradisi khususnya potret di Jatim, RS membayar pada RS yang merujuk. Harapannya di DIY tdk terjadi.
10. SE direksi, misalnya: “Tindakan sectio dan MOW jangan dilakukan pada hari yang sama”.

Untuk menghindari berbagai kasus fraud di atas, harus dilakukan investigasi dengan cara Benchmark dan audit medik. Fraud relatif baru, 1996 Amerika memulai fraud dan aware sehingga timbul peraturan dan UU. Fraud berefek pada pembayaran. Harus ada tindakan anti fraud. Risiko fraud bisa di kontrol degan internal provider dan internal asuransi.

Selain itu, dalam Modul II ini peserta juga belajar tentang jenis-jenis fraud yang terjadi di luar negeri dan mengenali potensi kejadiannya di rumah sakit mereka masing-masing. Berikut hasilnya:

15 Tindakan Fraud Billing yang berasal dari referensi NHCAA:

Tindakan	Definisi Operasional	Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya	100%
Keystroke Mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil	100%
Cancelled Services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan	86%
No Medical Value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.	86%
Standard of Care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku	86%
Service Unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien	71%
Unnecessary Treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien	71%
Phantom Billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan	57%
Inflated Bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan	57%
Self Referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi	57%
Type of Room Charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien	57%
Repeat Billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali	43%
Time In OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya	43%
Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap	29%
Length of Stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim	29%

Selain itu terdapat juga bentuk-bentuk fraud yang berpotensi dilakukan di rumah sakit di Indonesia namun di luar daftar NHCAA. Berbagai tindakan tersebut adalah:

 

Tindakan	Definisi Operasional	Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Waktu Penggunaan Ventilator	Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam, padahal waktu penggunaannya lebih singkat.	14%
Phantom Visit	Tagihan visit dokter yang tidak diberikan	14%
Phantom Procedurs	Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan	14%

 

 

  Resume Modul III

Pada Modul III peserta belajar tentang sistem penindakan fraud dalam sektor kesehatan. Di Indonesia, memang belum ada aturan khusus yang mengatur tentang penindakan fraud dalam layanan kesehatan. Berbeda dengan di Amerika Serikat yang sudah memiliki undang-undang khusus untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan. Ada False Claim Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law), dan peraturan khusus lainnya. Indonesia yang hanya memiliki KUHP dan KUHAP dengan pasal yang bersifat karet.

Secara garis besar terdapat 3 bentuk penindakan fraud yang dilakukan yaitu: penindakan yang bersifat administratif, penindakan yang menyangkut aspek perdata dan penindakan yang menyangkut aspek pidana. Bentuk-bentuk penindakan ini sangat tergantung dari peraturan terkait fraud yang diterapkan di suatu negara.

Bila berbicara tentang hukum pada umumnya yang dimaksudkan adalah keseluruhan kumpulan peraturan-peraturan atau kaedah-kaedah dalam suatu kehidupan bersama: keseluruhan peraturan tentang tingkah laku dalam suatu kehidupan bersama, yang dapat dipaksakan pelaksanaannya dengan suatu sanksi (Mertokusumo, 2007: 40).Menurut “Black’s Law Dictionary Seventh Edition“, sanksi (sanction) adalah “A penalty or coercive measure that results from failure to comply with a law, rule, or order (a sanction for discovery abuse)“.

Di Indonesia, secara umum, dikenal sekurang-kurangnya tiga jenis sanksi hukum yaitu:

1. Sanksi hukum pidana;
2. Sanksi hukum perdata;
3. Sanksi administrasi/administrative.

Dalam hukum pidana, sanksi hukum disebut hukuman. Menurut R. Soesilo, hukuman adalah:

“Suatu perasaan tidak enak (sengsara) yang dijatuhkan oleh hakim dengan vonis kepada orang yang telah melanggar undang-undang hukum pidana”

Hukuman sendiri diatur dalam Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP), yaitu:

1. Hukuman pokok, yang terbagi menjadi:
   1. Hukuman mati
   2. Hukuman penjara
   3. Hukuman kurungan
   4. Hukuman denda
2. Hukuman-hukuman tambahan, yang terbagi menjadi:
   1. Pencabutan beberapa hak yang tertentu
   2. Perampasan barang yang tertentu
   3. Pengumuman keputusan hakim

Dalam hukum perdata, putusan yang dijatuhkan oleh hakim dapat berupa:

1. Putusan condemnatoir yakni putusan yang bersifat menghukum pihak yang dikalahkan untuk memenuhi prestasi (kewajibannya). Contoh: salah satu pihak dihukum untuk membayar kerugian, pihak yang kalah dihukum untuk membayar biaya perkara.
2. Putusan declaratoir yakni putusan yang amarnya menciptakan suatu keadaan yang sah menurut hukum. Putusan ini hanya bersifat menerangkan dan menegaskan suatu keadaan hukum semata-mata. Contoh: putusan yang menyatakan bahwa penggugat sebagai pemilik yang sah atas tanah sengketa.
3. Putusan constitutif yakni putusan yang menghilangkan suatu keadaan hukum dan menciptakan keadaan hukum baru. Contoh: putusan yang memutuskan suatu ikatan perkawinan.

Jadi, dalam hukum perdata, bentuk sanksi hukumnya dapat berupa:

1. Kewajiban untuk memenuhi prestasi (kewajiban).
2. Hilangnya suatu keadaan hukum, yang diikuti dengan terciptanya suatu keadaan hukum baru.

Sedangkan untuk sanksi administrasi/administratif, adalah sanksi yang dikenakan terhadap pelanggaran administrasi atau ketentuan undang-undang yang bersifat administratif. Pada umumnya sanksi administrasi/administratif berupa:

1. Denda
2. Pembekuan hingga pencabutan sertifikat dan/atau izin
3. Penghentian sementara pelayanan administrasi hingga pengurangan jatah produksi
4. Tindakan administratif

Di Amerika Serikat, hukuman bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan sudah diatur dengan detail. Ada undang-undang ditingkat pusat (undang-undang federal) dan undang-undang di negara bagian. Untuk sanksi pidana berupa hukuman kurungan. Untuk sanksi administratif dapat berupa pengembalian dana, pembayaran sejumlah denda tergantung besaran klaim palsu yang ditagihkan, pencabutan izin praktek (bagi fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan), serta pengeluaran dari program jaminan kesehatan nasional dalam jangka waktu panjang. Bentuk-bentuk sanksi ini dapat menjadi teguran keras bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Amerika Serikat.

---

 

Resume disusun oleh:
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

 

 

  DESKRIPSI

Selama dua minggu ke depan (1 – 13 September 2014) Bapak dan Ibu akan masuk ke modul VI dengan tema “Pembentukan Tim Anti Fraud dengan Plan of Action”. Dalam modul VI ini Bapak dan Ibu akan belajar menyusun rencana aksi setelah pembentukan tim anti fraud di rumah sakit masing-masing. Bapak dan Ibu akan dibekali dengan informasi mengenai bentuk-bentuk Anti-Fraud Plan yang pernah dilakukan oleh institusi-institusi di luar negeri. Melalui modul VI ini Bapak dan Ibu juga akan dibimbing untuk mempersiapkan diri menjadi narasumber untuk edukasi anti fraud baik bagi institusi sendiri maupun rumah-rumah sakit lain dalam satu wilayah. Modul VI ini bersifat terintegrasi dengan semua modul dalam kegiatan blended learning ini khususnya modul IV dan V dalam pembelajaran pencegahan dan pengurangan fraud di rumah sakit tahap II.

  TUJUAN MODUL VI

Pembelajaran dalam modul VI ini bertujuan untuk:

1. Memantapkan terbentuknya Tim Anti Fraud di rumah sakit yang disertai dengan SK dari direktur
2. Memberi wawasan kepada peserta mengenai Anti Fraud Plan yang dapat dilakukan oleh Tim Anti Fraud di rumah sakit
3. Menyusun program-program anti fraud di rumah sakit
4. Memberi wawasan kepada peserta mengenai penyusunan program-program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah-rumah sakit lain disekitarnya
5. Menyusun program-program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah-sumah sakit lain disekitarnya

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 6 adalah:

Modul 6a. Penyusunan Kegiatan Internal Rumah Sakit

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan kami bekali dengan persiapan untuk memantapkan pembentukan tim anti fraud dan menyusun kegiatan-kegiatan anti fraud (Anti Fraud Plan) untuk internal rumah sakit:

1. Mempelajari dan memantapkan kembali pemahaman materi modul I sampai V
2. Menyusun upaya-upaya pencegahan fraud di rumah sakit:
   1. Memantapkan komponen-komponen yang akan tergabung sebagai Tim Anti Fraud di rumah sakit dan menyusun SK direktur untuk tim ini
   2. Menyusun rencana edukasi internal rumah sakit
   3. Menyusun compliance program di rumah sakit
      
3. Meyusun upaya deteksi fraud di rumah sakit:
   1. Menyusun rencana audit dan deteksi fraud di rumah sakit
      
      1. Contoh proposal kegiatan deteksi fraud untuk RSUD Dr. Moewardi
      2. Instrumen untuk deteksi fraud di rumah sakit
4. Menyusun upaya penindakan fraud di rumah sakit:
   1. Menyusun alur pelaporan dan tindak lanjut untuk kasus-kasus fraud yang terjadi di rumah sakit

Modul 6b. Penyusunan Program Edukasi Anti Fraud Bagi Rumah-Rumah Sakit Lain

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan memantapkan kembali persiapan untuk memberikan edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain khususnya yang berada dalam sistem rujukan:

1. Mempelajari dan memantapkan kembali pemahaman materi modul I sampai V
2. Memantapkan kembali persiapan materi edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain
3. Belajar dari lembaga anti fraud: Menyusun program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain khususnya yang berada dalam sistem rujukan
   1. National Health Care Anti Fraud Association (NHCAA) (http://www.nhcaa.org/)
   2. Association of Certified Fraud Examiner (ACFE) ( http://www.acfe.com/)
   3. AHIP Course (tolong masukkan logo AHIP ya) (http://www.ahip.org/ciepd/options/hcafa.html )
4. Menyusun proposal untuk program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain
   1. Contoh proposal kegiatan edukasi anti fraud untuk RSUD Wonosari

 

  DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok, dengan topik:

1. Rencana-rencana kegiatan anti fraud yang akan dilakukan di internal rumah sakit
2. Rencana-rencana kegiatan edukasi bagi rumah-rumah sakit lain yang berada dalam sistem rujukan

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar akan diselenggarakan pada Kamis, 18 September 2014 pukul 12.00 – 13.30 WIB. Sebagai bahan diskusi, kami mohon Bapak dan Ibu dapat menyiapkan bahan sesuai hasil diskusi kelompok sebagai berikut:

1. Rencana-rencana kegiatan anti fraud yang akan dilakukan di internal rumah sakit
2. Rencana-rencana kegiatan edukasi bagi rumah-rumah sakit lain yang berada dalam sistem rujukan

Dalam webinar ini juga akan kita diskusikan hasil penugasan yang sudah disusun oleh masing-masing tim anti fraud rumah sakit.

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi yang telah kami sediakan maka ada berbagai hal yang harus ditanggapi secara tim yaitu:

1. Menurut kelompok Anda, bagaimana komitmen tim anti fraud di rumah sakit Anda untuk melaksanakan tugas untuk mencegah dan mengurangi fraud di rumah sakit? Bagaimana dukungan direksi untuk menjalankan tugas ini?
2. Menurut kelompok Anda, kegiatan-kegiatan anti fraud apa yang paling sesuai dilaksanakan di rumah sakit Anda? Apa saja kendala yang mungkin timbul dan bagaimana solusinya?
3. Bagaimana strategi kelompok Anda agar program-program anti fraud yang telah disusun dapat berjalan dengan baik? Bagaimana mekanisme pengawasannya?
4. Menurut kelompok Anda, bagaimana program edukasi anti fraud yang sesuai bagi rumah-rumah sakit yang berada dalam sistem rujukan Anda?
5. Bagaimana strategi Anda untuk mempromosikan program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit sekitar?
6. Mohon susun sebuah proposal lengkap (termasuk rencana anggarannya) untuk program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah sakit lainnya.
7. Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

 

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Jumat, 12 September 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

  

  REFERENSI

• Buku Pedoman Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit (materi akan diberikan kemudian)

 

 

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Kerangka Acuan

Workshop Analisa Hasil Audit Mutu Rujukan Pelayanan Primer
di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta

Jakarta, 21-22 Juli 2014

Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi DKI dengan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

  Pendahuluan

Dinas Kesehatan DKI Jakarta dan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM) telah menandatangani kerjasama untuk mengembangkan sistem rujukkan pelayanan primer di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta. Kerjasama tersebut meliputi kegiatan audit mutu rujukan, pengembangan sistem dan pedoman rujukan layanan primer, peningkatan kompetensi dokter umum, uji coba sistem dan pedoman rujukan dan re-audit mutu rujukan.

Audit mutu rujukan dilakukan dengan membandingkan antara standar mutu layanan rujukan dengan kenyataan yang ada. Hasil audit akan memberikan gambaran seberapa baik mutu layanan rujukan serta upaya perbaikan/pengembangan yang dapat dilakukan, termasuk pengembangan sistem dan pedoman rujukan serta peningkatan kompetensi dokter umum di Puskesmas.

Pada saat ini kegiatan audit mutu telah mulai dilakukan melalui workshop untuk menyusun kriteria mutu rujukan layanan primer yang kemudian dilanjutkan dengan mengambil data dari 100 catatan medis pasien yang dirujuk dari setiap 44 Puskesmas Kecamatan. Tahap berikut yang perlu dilakukan adalah menganalisis data yang didapat dari audit, mengidentifikasi penyebab masalah yang ada serta menyusun rencana perbaikan.

Tujuan

Pertemuan ini bertujuan untuk menjelaskan hasil audit mutu rujukan layanan primer di Puskesmas yang telah dilakukan oleh staf Puskesmas. Secara khusus pertemuan ini bertujuan untuk:

1. Menyajikan hasil analisis data audit mutu rujukan pelayanan primer di 44 Puskesmas Kecamatan Provinsi DKI Jakarta
2. Mendiskusikan penyebab adanya kesenjangan antara standar mutu rujukan layanan primer dengan praktek di lapangan
3. Mendiskusikan rencana perbaikan mutu rujukan pelayanan primer yang akan menjadi masukan bagi penyusunan sistem dan pedoman rujukan

  Peserta

Pertemuan ini diharapkan dapat diikuti oleh peserta yang sama seperti peserta yang mengikuti WS audit mutu layanan rujukan yang telah diselanggarakan sebelumnya. Masing-masing Puskesmas Kecamatan akan diminta untuk mengirim 1 orang Kepala Puskesmas atau perwakilan dokter umum, sehingga total peserta sebanyak 44 orang. Pertemuan ini juga diharapkan dapat diikuti oleh pimpinan dan staf Dinas Kesehatan Provinsi DKI dan Suku Dinas Kesehatan serta perwakilan dokter spesialis dari RSUD di Provinsi DKI

Waktu dan Tempat

Hari dan tanggal : Senin-Selasa, 21-22 Juli 2014
Jam : 08.30 – 15.00 WIB
Tempat : Hotel Sofyan Inn Jakarta

Tim Fasilitator

Fasilitator berasal dari tim Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) dan tim Family Medicine, yang terdiri dari:

1. Prof Adi Utarini, MSc, MPH, PhD
2. dr. Hanevi Djasri, MARS
3. dr. Wahyudi, MKes
4. Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH
5. Armiatin, SE, MPH

  Agenda Kegiatan

Waktu	Kegiatan	Fasilitator
Hari I
08:30-09:00	Registrasi hari I	Panitia
09:00-09:15	Pembukaan acara	Dinas Kesehatan Provinsi DKI
09:15-10:00	Presentasi Hasil Audit Mutu Rujukan Layanan Primer di 44 Puskesmas Kecamatan DKI Jakarta Beberapa Informasi tambahan dari hasil analisa data	Hanevi Djasri, dr. MARS
10:00-10:45	Diskusi tanya jawab untuk klarifkasi hasil audit mutu rujukan layanan primer	Hanevi Djasri, dr. MARS
10:45-11:30	Diskusi Kelompok I: Identifikasi penyebab adanya kesenjangan antara standar mutu rujukan layanan primer dengan praktek di lapangan	Peserta akan dibagi menjadi 8 kelompok
11:30-12:15	Diskusi Kelompok I (lanjutan)
12:15-13:00	Istirahat
13:00-13:45	Diskusi Kelompok II: Identifikasi rencana perbaikan mutu rujukan pelayanan primer dan menyusun masukan bagi penyusunan sistem dan pedoman rujukan Rencana perbaikan untuk masing-masing Puskesmas Rencana perbaikan untuk sistem dan pedoman secara umum	Peserta akan dibagi menjadi 8 kelompok
13:45-14:30	Diskusi Kelompok II (lanjutan)	44 Puskesmas Kecamatan
14:30-15:00	Penutup hari I	Hanevi Djasri, dr. MARS
Hari II
08:30-09:00	Registrasi hari II	Panitia
09:00-09:15	Pengantar hari II	Hanevi Djasri, dr. MARS
09:15-09:30	Presentasi hasil audit mutu rujukan layanan primer dari perwakilan Puskesmas (kriteria umum dan kriteria untuk penyakit khusus) Hasil Audit Mutu Rujukan PKC Kembangan	Akan ditunjuk secara acak 2 Puskesmas untuk mewakili
09:30-10:30	Presentasi hasil diskusi kelompok I Kelompok 1 kelompok 2 kelompok 3 kelompok 4	8 kelompok
10:30-11:30	Presentasi hasil diskusi kelompok II kelompok 5 kelompok 6 kelompok 7 kelompok 8	8 kelompok
11:30-12:15	Tanggapan atas hasil presentasi	Perwakilan Dinas Kesehatan Provinsi DKI (kalau bisa Kadinkes hadir) Perwakilan Dokter Spesialis dari RSUD DKI Prof Adi Utarini, MSc, MPH, PhD
12:15-13:00	Istirahat
13:00-13:45	Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta	Hanevi Djasri, dr. MARS
13:45-14:30	Presentasi contoh Pedoman rujukan: Studi kasus manual rujukan KIA di Provinsi NTT	Armiatin, SE, MPH
14:30-15:00	Penutup Rekapan faktor penyebab masalah dan POA	Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

 

 

 

1. Workshop ‘pemilihan topik’

Tujuan :
Tujuan dari workshop ini adalah memilih jenis kasus TB (TB paru, MDR-TB, TB paru/komplikasi tambahan dan TB pediatrik) yang akan menjadi fokus untuk perbaikan di rumah sakit.
Program Kegiatan

• Setengah hari workshop, (1) diseminasi Pedoman National TB oleh Perwakilan Dokter Anak dan Paru, atau Subdit TB Kemenkes; (2) workshop tentang ‘pemilihan topik’ dan (3) workshop tentang pengembangan pedoman khusus rumah sakit untuk perawatan TB
• Output dari workshop tentang ‘pemilihan topik’ adalah bahwa setiap rumah sakit yang berpartisipasi akan memiliki fokus TB untuk peningkatan perawatan TB di setiap rumah sakit
• Workshop ini akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta akan menjadi manajer peningkatan mutu di tim rumah sakit, dokter, komite medis, Tim DOTS di rumah sakit dan Dokter spesialis yang menangani kasus TB. Jumlah peserta yang diharapkan: 20 peserta.

2. Workshop pengembangan pedoman klinis yang spesifik rumah sakit untuk perawatan TB

Tujuan
Untuk mengembangkan pedoman klinis khusus untuk perawatan TB rumah sakit berdasarkan pemilihan topik di setiap rumah sakit.
Program Kegiatan

• Workshop satu hari
• Output dari workshop ini adalah bahwa setiap rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ini memiliki TB pedoman klinis sendiri
• Workshop ini merupakan bagian dari rangkaian workshop pengembangan pedoman klinis dan clinical pathway dan akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta terdiri dari dokter, komite medis, dan tim DOTS di rumah sakit.

3. Workshop pengembangan Clinical Pathways

Tujuan
Mengembangkan Clinical Pathway untuk setiap topik yang dipilih (tipe kasus TB) di setiap rumah sakit.
Program Kegiatan

• Workshop satu hari
• Output dari workshop ini adalah bahwa setiap rumah sakit berpartisipasi memiliki jalur klinis sendiri
• Workshop ini akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta terdiri dokter, komite medis, dan tim DOTS di rumah sakit.

 

 

 

 

 

Evaluasi 3. Penilaian intervensi pendidikan interaktif.

Penilaian ini bertujuan untuk menilai: persepsi peserta tentang materi pembelajaran, peningkatan pengetahuan peserta, pelaksanaan pedoman di rumah sakit, dan kemampuan klinisi untuk mengembangkan materi pembelajaran yang lebih baik.
Kami akan menggunakan empat tingkat dari Kirkpatrick, sebelum dan sesudah intervensi pendidikan.
Empat langkah evaluasi terdiri dari:

• Langkah 1: Reaksi. Dalam langkah ini, seberapa baik peserta didik seperti proses belajar akan dieksplorasi.
• Langkah 2: Belajar. Dalam langkah ini, sejauh mana peserta didik memperoleh penge¬ta-huan dan keterampilan akan dieksplorasi.
• Langkah 3: Perilaku. Dalam langkah ini kemampuan untuk penerapan pengetahuan yang baru dipelajari, dan dalam praktek sehari hari dalam pekerjaan akan dieksplorasi.
• Langkah 4: Hasil: Dalam langkah nyata, hasil dari proses pembelajaran dalam hal kepatuhan terhadap pedoman TB akan dieksplorasi.

Kuesioner akan dibagikan setelah intervensi untuk mengumpulkan umpan balik pasca-pelatihan itu. Pre dan post test tentang pengelolaan TB di rumah sakit akan dilakukan sebelum dan sesudah intervensi. Observasi dan wawancara akan dilakukan untuk menilai perubahan perilaku. Audit klinis akan dilakukan untuk mengukur dampak pelatihan terhadap hasil klinis perawatan TB. Sebuah analisis deskriptif perbandingan skor dan total skor clinical pathway pada masing-masing kriteria.

Evaluasi 4. Penilaian pada pengingat dan sistem pendukung klinis

Penilaian ini bertujuan untuk mengevaluasi dokter dan tingkat kepatuhan pasien sebelum dan sesudah intervensi pengembangan remainder dan sistem pendukung klinis. Desain penelitian akan membandingkan studi cross-sectional (sebelum dan sesudah).

Data akan dikumpulkan dari rekam medis. Tanggal kunjungan dan lama interval antara kunjungan pasien akan diukur. Kepatuhan dokter terhadap rencana pengobatan akan dievaluasi dalam audit klinis. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 5. Audit Klinis

Penilaian ini bertujuan untuk mengevaluasi kepatuhan dokter untuk pedoman dan jalur klinis, dan outcome pengobatan. Hal ini juga bertujuan untuk mengukur kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan.

Kami akan mengembangkan kriteria audit sesuai dengan pedoman klinis dan clinical pathway. Audit akan dilakukan setiap enam bulan untuk mendapatkan data hasil setelah terapi enam bulan. Data akan dikumpulkan dari rekam medis. Kriteria untuk diagnosis, pengobatan, tindak lanjut, pendidikan dan hasil klinis akan dikembangkan. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 6. Evaluasi Key Performance Indicators (KPIs) untuk dokter

Evaluasi ini bertujuan untuk mengukur Key Performance Indicator dalam tingkat individu. Kinerja individu dokter memainkan peran utama dalam keberhasilan intervensi. Evaluasi kinerja individu dokter akan membantu tim untuk memilih pendekatan yang lebih baik untuk memperbaiki situasi.
Data akan dikumpulkan dari observasi dan pemeriksaan klinis. Evaluasi akan dilakukan setiap 6 bulan. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 7. Evaluasi pada pengembangan budaya mutu.

Evaluasi ini bertujuan untuk mengeksplorasi dampak dari intervensi terhadap budaya mutu di rumah sakit, khususnya dalam pelaksanaan siklus Plan-Do-Study-Act untuk peningkatan mutu di rumah sakit. Desain penelitian adalah penelitian kualitatif. Dalam wawancara mendalam, focus group discussion, observasi dan analisis data akan dilakukan untuk menggambarkan budaya mutu di rumah sakit. Data kualitatif akan dikumpulkan dari manajer rumah sakit dan staf yang terlibat dalam pelayanan TB, secara langsung maupun tidak langsung. Sebagai teknik triangulasi, kita menggunakan data kuantitatif dikumpulkan dari pengumpulan data rutin dan pemeriksaan klinis. Analisis isi akan dilakukan.

Evaluasi 8.Penilaian perbaikan sistem manajemen keuangan

Evaluasi ini bertujuan untuk menilai kinerja AIS dan membandingkan biaya TB sebelum dan setelah pelaksanaan pedoman klinis baru.

Kinerja AIS akan dinilai menggunakan “checklist terpenuhi atau tidak terpenuhinya harapan “, yang terdiri dari kinerja pelaporan, proses bisnis, modul dan fungsi, sistem integrasi dan total biaya kepemilikan. Setiap indikator penilaian yang diberikan sebagai berikut:

1. Pelaporan:
   • Data yang ada dalam sistem multiple (perkalian)
   • Ekstraksi data
   • Alat yang mendukung diagram dan grafik
   • Alat penulisan laporan
   • Analisis terbatas bagaimana jika (what-if)
   • Kemampuan untuk mendukung perubahan dalam model bisnis
   • Rincian pelaporan
   • Dukungan AIS ke pelaporan rutin
2.  Proses Bisnis:
   • Proses diadopsi agar sesuai dengan sistem
   • Efisiensi proses
   • Volume kertas diarahkan secara manual
   • Persetujuan beberapa manual
   • Standar proses
3. Modul dan fungsionalitas
   • Fungsi
   • Fungsi terbatas dalam setiap modul
   • Diperlukan aplikasi pihak ketiga
   • Kelengkapan pelatihan tentang modul dan fungsionalisasi
4. Sistem integrasi:
   • Pengguna masuk ke beberapa sistem
   • Islands data diciptakan dan dipelihara
5. Total biaya kepemilikan:
   • Biaya Pembangunan
   • Biaya Pemeliharaan

Analisis biaya akan dilakukan sebelum dan sesudah pelaksanaan pedoman klinis baru. Rincian analisis biaya yang disediakan di bagian Kegiatan 9.

 

 

 

Tim peneliti akan memimpin survei analisis biaya dengan bantuan dari surveyor terlatih. Tujuan dari analisis biaya adalah: (1) Untuk mendeskripsikan alur pasien pada lima kasus TB yang dipilih; (2) Untuk mengidentifikasi sumber daya yang terlibat dan bahan pakai, baik kuantitas dan kualitas; (3) Untuk memberikan informasi tentang biaya per kunjungan pasien dan kasus TB.

Kegiatan survei analisis biaya adalah:

1. Identifikasi alur pasien

   Identifikasi alur pasien berdasarkan clinical pathway dan pedoman perawatan klinis baru yang telah dikembangkan pada langkah sebelumnya. Rincian kegiatan:

   • Tim peneliti akan merekrut 1-2 surveyor terlatih dengan latar belakang akuntansi. Tim peneliti juga akan menawarkan ke rumah sakit untuk melatih staf rumah sakit untuk melakukan analisis biaya.
   • Memberikan pelatihan dua hari tentang bagaimana menggunakan instrumen analisis biaya. Pelatihan ini mengundang staf pembiayaan, manajer mutu, dan staf medis dari tiga rumah sakit.
   • Melakukan wawancara/FGD untuk menggambarkan alur pasien di rumah sakit berdasarkan pedoman klinis (clinical guideline) baru.
2. Identifikasi mutu dan kuantitas sumber daya, yang digunakan dalam perawatan pasien.

   Langkah-langkah kegiatan :

   • Mengeksplorasi alur pasien berdasarkan kasus TB yang nyata dari lima jenis TB yang dipilih.
   • Menggunakan daftar tilik untuk mendokumentasikan setiap sumber daya dan perlengkapan yang digunakan rawat inap.
   • Melakukan FGD dengan petugas untuk mengidentifikasi kuantitas dan kualitas sumber daya yang ada dan kebutuhannya.
3. Identifikasi biaya untuk setiap sumber daya dan pasokan

   Identifikasi biaya akan dilakukan melalui langkah-langkah:

   • Pengelompokan data/informasi
   • Mengeksplorasi dokumen yang relevan
   • Triangulasi data dan asumsi yang ada
   • Filtering data
4. Menganalisis biaya per pasien

   Perhitungan biaya langsung/tidak langsung per kunjungan pasien dan biaya tidak langsung langsung/per kasus, untuk lima jenis yang dipilih dari kasus TB, serta pendapat dari layanan TB akan dilakukan.

 

 

 

Dari hasil pengamatan awal diketahui bahwa tiga RS yang terlibat dalam penelitian ini tidak ada yang memiliki SOP Akuntansi. RS juga tidak memiliki informasi satuan biaya. Padahal informasi ini diperlukan jika RS ingin mengetahui tingkat efisiensi yang bisa dihasilkan dari proses intervensi di aspek klinis. Oleh karenanya ada dua kegiatan yang akan dilakukan pada DL-5 yaitu:

1. Mendampingi RS untuk melakukan penghitungan biaya satuan kegiatan di pelayanan TB. Hasil yang diharapkan dari kegiatan ini adalah diketahuinya biaya satuan pelayanan TB sesuai dengan clinical pathway.
2. Mendampingi RS Islam Jakarta untuk membuat SOP Akuntansi yang akan memudahkan RS nantinya menyusun laporan keuangan RS dan menghitung biaya Pelayanan TB. RS Islam Jakarta dipilih karena menunjukkan komitmen dan keinginan untuk mengembangkan AIS.

Metode: kegiatan akan dilaksanakan dalam bentuk serial workshop di dua lokasi (sesuai dengan situasi dan kebutuhan), yaitu Jakarta dan Yogyakarta.

Workshop	Tujuan	Lokasi	Tanggal
1.1	Sosialisasi template analisis biaya satuan dan template SOP Akuntansi	Jakarta	20-21 November
		Yogyakarta	1-2 Desember
1.2	Evaluasi hasil pengisian dan analisis data template	Jakarta	Februari 2015
		Yogyakarta
1.3	Finalisasi dokumen	Jakarta	Maret 2015
		Yogyakarta
1.4	Simulasi Dokumen AIS di RSI Jakarta	Jakarta	Maret 2015
2.1	Evaluasi hasil pengisian template	Jakarta	April 2015
		Yogyakarta
2.2	Finalisasi dokumen	Jakarta	Mei 2015
		Yogyakarta
2.3	Simulasi Dokumen AIS di RSI Jakarta	Jakarta	Mei 2015
3.1	Evaluasi hasil pengisian template	Jakarta	Juni 2015
		Yogyakarta
3.2	Finalisasi dokumen	Jakarta	Juli 2015
		Yogyakarta
3.3	Simulasi Dokumen AIS di RSI Jakarta	Jakarta	Juli 2015
4	Penulisan Laporan dan Pengembangan rekomendasi	Yogyakarta	Agustus – Oktober  2015

Keterangan:

• Meskipun sosialisasi template sudah dilakukan di bukan Desember, namun kemungkinan besar staf akuntansi yang terlibat dalam workshop ini akan disibukkan dengan pembuatan laporan keuangan RS Tahun Anggaran 2014, sehingga baru akan bisa mengisi data untuk kebutuhan penelitian di Bulan Januari 2015. Data baru dapat dievaluasi dan dianalisis pada Bulan Februari 2015.
• Dalam satu siklus, kegiatan terdiri dari: pengisian data – evaluasi hasil pengisian dan analisis – finalisasi dokumen – simulasi (khusus untuk RS Islam Jakarta)
• Khusus untuk kegiatan penyusunan AIS (mulai dari pengisian template hingga simulasi), keberhasilan kegiatan juga tergantung pada komitmen tim RS Islam Jakarta.

 

Laporan Kegiatan Workshop Standard Operating Procedure Akuntansi RS
dan Penghitungan Biaya Pelayanan TB/MDR-TB

Pengembangan/Upgrade Sistem Informasi Akuntansi dan penghitungan Biaya Pelayanan TB di RS

Penyusunan SOP Sistem Informasi Akuntansi

Prosedur Pengelolaan Persediaan

 

 

Kegiatan dalam kategori ini terutama terdiri:

1. Peningkatan model pelatihan

   Pelatihan ini memberikan panduan untuk menggunakan siklus PDSA untuk rumah sakit. Para peserta pelatihan akan menjadi manajer mutu rumah sakit.

2. Workshop tentang ringkasan pelajaran dari strategi 1 sampai 5.

   Pelajaran yang akan dieksplorasi dari sudut pandang dokter dan manajer rumah sakit. Para dokter dan manajer-manajer yang berpengalaman dalam melaksanakan siklus PDSA akan dieksplorasi.

 

 

 

 

KPI dibuat untuk mengukur secara tepat tingkat kinerja yang dihasilkan. Agar dapat digunakan untuk menggambarkan kualitas dan tingkat kinerja pelayanan, maka KPI pelayanan TB untuk klinisi disusun berdasarkan literatur akademis yang berbasis bukti jika bukti atau data di lapangan tidak tersedia. Menurut JCAHO, KPI tidak ditujukan untuk langsung mengukur kualitas melainkan berfungsi memberikan alarm mengenai adanya potensi perbaikan dimasa mendatang dalam hal proses dan outcome.

Dalam project ini, pengembangan KPIs untuk klinisi akan dilakukan bersama-sama antara tim konsultan/peneliti dengan tim klinisi/tim TB RS. Output yang diharapkan adalah set indikator kinerja utama (KPIs) klinisi yang akan menjadi ukuran kinerja dan memberikan indikasi mengenai area-area pada klinisi yang perlu mendapat perbaikan.

Langkah-langkah menyusun KPIs adalah sebagai berikut:

Siklus pertama:

1. Mendefinisikan tujuan pengukuran dan audience. Dalam hal ini, tujuan pengukuran adalah untuk meningkatkan kinerja pelayanan klinis TB/MDR-TB di RS. Audience pengukuran adalah para klinisi (dokter, perawat) yang terlibat dalam pelayanan TB/MDR-TB di RS.
2. Memilih area yang akan diukur, dengan fokus pada area dimana masih terdapat gap yang lebar antara kinerja saat ini dengan potensi yang sebenarnya masih dapat dicapai. Selain itu, pengukuran ini juga akan dilakukan dengan memperhatikan keseimbangan dalam pengukuran dari beberapa perspektif yang berbeda. Pengukuran ini akan menggunakan balanced scorecard.
3. Mendefinisikan kriteria yang telah dipilih, melalui diskusi untuk menjustifikasi beberapa kriteria potensial dan sekaligus mendapatkan kesepakatan mengenai kriteria mana yang akan diilih sebagai indikator kunci utama.
4. Mendefinisikan indikator, untuk memberikan definisi yang jelas bagi setiap orang yang akan terlibat dalam proses pengukuran. Definisi ini akan dibuat sesederhana mungkin untuk memudahkan pengguna, dengan menerangkan:
   1. Populasi target sebagai denominatornya
   2. Target yang ingin dicapai, yaitu nilai yang ingin didapat dari hasil pengukuran sebagai tingkat kinerja yang diharapkan
   3. Threshold for action, untuk memberikan batasan mengenai kapan suatu tindakan perlu dilakukan untuk perbaikan. Threshold tergantung pada ketersediaan pelayanan dan sumber daya.
   4. Aksi yang dapat dilakukan sesuai dengan hasil pengukuran.
5. Mengembangan Minimum Data Set (MDS), yaittu menentukan data apa yang perlu dikumpulkan untuk mengukur setiap KPI.
6. Sosialisasi pada stakeholders (internal RS)
7. Piloting pertama
8. Evaluasi hasil piloting untuk melihat apakah tujuan pengukuran tercapai

Siklus kedua:

9. Melakukan revisi pada area yang diukur, kriteria, indicator dan data set
10. Sosialisasi kembali pada stakeholder
11. Piloting kedua
12. Finalisasi KPIs dan penyusunan laporan

Jadwal Kegiatan adalah sebagai berikut:

Workshop	Tujuan	Lokasi	Tanggal
1. Siklus Pertama
1.1	Mendefinisikan tujuan pengukuran dan audience Memilih area yang akan diukur Mendefinisikan kriteria yang akan digunakan Mendefinisikan indikator	Jakarta
		Yogyakarta
1.2	Mengembangkan Minimum Data Set	Jakarta
		Yogyakarta
1.3	Sosialisasi pada stakeholders	Jakarta
		Yogyakarta
1.4	Piloting Pertama: Pengumpulan data	Jakarta
1.5	Evaluasi hasil pengumpulan data
2. Siklus Kedua
2.1	Merevisi area, kriteria dan indicator Merevisi Minimum Data Set	Jakarta
		Yogyakarta
2.2	Sosialisasi pada stakeholders	Jakarta
		Yogyakarta
2.3	Piloting Kedua: Pengumpulan data	Jakarta
2.4	Evaluasi hasil pengumpulan data
3.Finalisasi
3.1	Finalisasi dan sosialisasi akhir	Jakarta
		Yogyakarta