Latar Belakang

Pada tanggal 27 Mei 2020, WHO menerbitkan pedoman sementara yang diperbarui tentang manajemen klinis COVID-19 dan memberikan rekomendasi yang diperbarui tentang kriteria untuk mengeluarkan pasien dari isolasi. Kriteria yang diperbarui tercerminkan dari temuan baru-baru ini bahwa pasien yang gejalanya telah sembuh masih mungkin memiliki tes positif virus COVID-19 (SARS-CoV-2) oleh RT-PCR selama beberapa minggu. Terlepas dari hasil tes positif ini, pasien-pasien ini tidak ada kecenderungan menularkan virus ke orang lain.

Ringkasan ilmiah ini memberikan dasar pertimbangan dalam melakukan perubahan terhadap pedoman manajemen klinis COVID-19, berdasarkan bukti ilmiah terbaru. WHO akan memperbarui kriteria ini seiring dengan berkembangnya informasi. Untuk informasi lebih lanjut tentang perawatan klinis pasien COVID-19, lihat panduan lengkap WHO.

Rekomendasi sebelumnya

Rekomendasi awal (dipublikasikan pada 12 Januari 2020)

Pada panduan teknis awal WHO untuk pedoman manajemen klinis virus corona, yang saat ini dikenal sebagai COVID-19, yang diterbitkan pada awal Januari 2020, tak lama setelah sekelompok kasus pneumonia atipikal pertama kali dilaporkan di Wuhan, Republik Rakyat Tiongkok, dan memasukkan rekomendasi kapan pasien dengan COVID-19 tidak lagi dianggap menular.

Rekomendasi awal untuk mengkonfirmasi bebas dari virus, dan dilepaskan dari isolasi, mengharuskan pasien untuk pulih secara klinis dan memiliki dua hasil RT-PCR negatif pada sampel berurutan yang diambil setidaknya 24 jam terpisah. Rekomendasi ini didasarkan pada pengetahuan kami dan pengalaman dengan coronavirus yang serupa, termasuk yang menyebabkan SARS dan MERS.

Rekomendasi yang diperbarui

Rekomendasi baru (diterbitkan pada 27 Mei 2020 sebagai bagian dari pedoman pelayanan klinis yang lebih komprehensif)

Dalam pedoman sementara Manajemen Klinis COVID-19 yang diterbitkan pada tanggal 27 Mei 2020, WHO memperbarui kriteria untuk mengeluarkan dari isolasi sebagai bagian dari jalur pelayanan klinis pasien COVID-19. Kriteria ini berlaku untuk semua kasus COVID-19. Terlepas dari lokasi isolasi ataupun tingkat keparahan penyakit.

Kriteria untuk mengeluarkan pasien dari isolasi (mis., Menghentikan tindakan pencegahan berbasis transmisi) tanpa memerlukan tes ulangi:

• Untuk pasien dengan gejala: 10 hari setelah timbulnya gejala, ditambah setidaknya 3 hari tambahan tanpa gejala (termasuk tanpa demamii dan tanpa gejala pernapasaniii)
• Untuk kasus asimptomatikiv: 10 hari setelah tes positif untuk SARS-CoV-2

Misalnya, jika pasien memiliki gejala selama dua hari, maka pasien dapat dikeluarkan dari isolasi setelah 10 hari + 3 = 13 hari dari tanggal timbulnya gejala; untuk pasien dengan gejala selama 14 hari, pasien dapat dipulangkan (14 hari + 3 hari =) 17 hari setelah tanggal timbulnya gejala; untuk pasien dengan gejala selama 30 hari, pasien dapat dipulangkan (30 + 3 =) 33 hari setelah gejala serangan).

* Negara dapat memilih untuk terus menggunakan pengujian sebagai bagian kriteria dalam melepaskan pasien dari isolasi. Jika demikian, rekomendasi awal dua negatif Tes PCR setidaknya 24 jam terpisah dapat digunakan

Apa alasan untuk melakukan perubahan?

Dalam konsultasi dengan jaringan pakar global dan Negara-negara Anggota, WHO telah menerima umpan balik yang menerapkan rekomendasi awal dari dua tes RT-PCR negatif setidaknya 24 jam terpisah, mengingat terbatasnya persediaan laboratorium, peralatan, dan personel di daerah dengan transmisi yang kuat, telah sangat sulit, terutama di luar pengaturan rumah sakit. Dengan penyebaran masyarakat yang meluas, kriteria awal untuk SARS-CoV-2 ini menimbulkan beberapa tantangan:

• Masa isolasi yang lama untuk individu dengan deteksi RNA virus yang berkepanjangan setelah penyelesaian gejala, berdampak pada kesejahteraan individu, masyarakat, dan akses ke pelayanan kesehatan.
• Kapasitas pengujian yang tidak memadai untuk memenuhi kriteria dalam mengeluarkan dari isolasi di sebgian besar negara.
• Pelepasan virus yang berkepanjangan di sekitar batas deteksi, memiliki hasil negatif diikuti dengan hasil positif, yang tidak perlu mendahului tingkat kepercayaan pada sistem laboratorium.

Tantangan ini dan data yang baru tersedia tentang risiko penularan virus selama penyakit COVID-19 menyediaan kerangka kerja untuk memperbarui posisi WHO pada waktu pemakaian pasien yang pulih dari isolasi di dalam dan di luar perawatan fasilitas kesehatan. WHO secara terus menerus meninjau literatur ilmiah tentang COVID-19 melalui tim Divisi Sains dan teknis COVID-19. Semua aspek manajemen klinis pasien COVID-19 dan strategi pengujian laboratorium dibahas oleh WHO dan dengan Negara-negara Anggota dan jaringan pakar WHO yang terdiri dari ahli kesehatan masyarakat, dokter, dan akademisi di seluruh dunia. Jaringan pakar Strategic Technical Advisory Group for Infectious Hazards (STAG-IH) (STAG-IH)7 mempertimbangkan tantangan dan meninjau data yang tersedia dalam proses pengambilan keputusan untuk mengubah rekomendasi awal.

Kriteria yang diperbarui untuk mengeluarkan dari isolasi menyeimbangkan antara resiko dan manfaat; Namun, tidak ada kriteria yang bisa diimplementasikan secara praktis tanpa risiko. Ada risiko residual minimal yang dapat ditularkan dengan kriteria yang tidak berdasarkan tes. Mungkin ada situasi di mana risiko residu minimal tidak dapat diterima, misalnya, pada individu dengan risiko tinggi penularan virus kelompok rentan atau mereka yang berada dalam situasi atau lingkungan berisiko tinggi. Dalam situasi ini, dan pada pasien yang mengalami gejala dalam jangka waktu yang lama, pendekatan berbasis laboratorium masih bisa bermanfaat.

WHO mendorong komunitas ilmiah untuk mengumpulkan bukti tambahan untuk lebih mengembangkan kriteria mengeluarkan dari isolasi dan menetapkan kondisi di mana isolasi dapat disingkat atau di mana kriteria kemungkinan risiko saat ini membutuhkan adaptasi lebih lanjut. Pemahaman yang lebih baik tentang risiko penularan di antara individu dengan presentasi klinis atau komorbiditas yang berbeda dan dalam pengaturan yang berbeda akan membantu penyempurnaan lebih lanjut dari kriteria ini. Untuk situasi yang mungkin masih membutuhkan berbasis pendekatan laboratorium, kami mendorong optimisasi lebih lanjut dari algoritma laboratorium tersebut. WHO mendorong negara untuk melanjutkan pengujian pasien, jika mereka memiliki kapasitas untuk melakukannya, untuk pengumpulan data yang sistematis yang akan meningkatkan pemahaman dan keputusan panduan yang lebih baik tentang pencegahan infeksi dan langkah-langkah pengendalian, terutama di antara pasien dengan penyakit yang berkepanjangan atau mereka yang kelainan imun.

Pemahaman terkini tentang risiko penularan

Infeksi virus yang menyebabkan COVID-19 (SARS-CoV-2) dikonfirmasi oleh adanya RNA virus yang terdeteksi dengan tes molekuler, biasanya menggunakan RT-PCR. Deteksi viral RNA tidak selalu berarti bahwa seseorang itu terinfeksi dan mampu menularkan virus ke orang lain. Faktor-faktor yang menentukan risiko penularan meliputi apakah virus masih memiliki kemampuan untuk mereplikasi, apakah pasien memiliki gejala, seperti batuk, yang dapat menyebarkan tetesan infeksius, dan perilaku serta faktor lingkungan yang terkait dengan individu yang terinfeksi. Biasanya 5-10 hari setelah infeksi dengan SARS-CoV-2, individu yang terinfeksi mulai secara bertahap menghasilkan antibodi penetral. Mengikat antibodi penetral terhadap virus ini diharapkan dapat mengurangi risiko penularan virus. 

RNA SARS-CoV-2 terdeteksi pada pasien 1-3 hari sebelum timbulnya gejala, dan viral load pada puncak saluran pernapasan dalam minggu pertama infeksi, diikuti oleh penurunan bertahap dari waktu ke waktu. Dalam tinja dan saluran pernapasan yang lebih rendah, viral load ini tampaknya memuncak pada minggu kedua penyakit.19 Viral RNA terdeteksi di saluran pernapasan atas (URT) dan saluran pernapasan bawah (LRT) dan tinja, terlepas dari tingkat keparahan penyakit.19 Ada kecenderungan dalam deteksi virus yang lebih lama RNA pada pasien yang sakit parah. Studi pendeteksian viral load pada pasien kelainan imun terbatas, tetapi satu studi menyarankan deteksi RNA virus yang berkepanjangan pada pasien transplantasi ginjal. Beberapa penelitian menganalisis risiko penularan terkait dengan gejala awal, dan risiko penularan diperkirakan tertinggi pada atau sekitar waktu timbul gejala dan dalam 5 hari pertama sakit. 

Kemampuan virus untuk mereplikasi dalam sel yang dikultur berfungsi sebagai penanda pengganti infektivitas tetapi membutuhkan kemampuan laboratorium khusus dan mungkin tidak sepeka PCR. model seperti hewan dapat membantu pemahaman mengenai risiko penularan. Dalam sebuah studi oleh Sia, et al., Hamster yang terinfeksi SARS-CoV-2 ditempatkan dengan hamster yang sehat pada hari 1 atau hari 6 setelah infeksi. Penularan ke hamster yang sehat terjadi pada kelompok hari 1, tetapi tidak pada mereka yang terpapar 6 hari setelah inokulasi. Dalam model ini, waktu penularan berkorelasi dengan deteksi virus menggunakan kultur sel, tetapi tidak dengan deteksi RNA virus dalam donor cuci donor.

Studi yang menggunakan kultur virus dari sampel pasien untuk menilai keberadaan infeksi SARS-CoV-2 masih terbatas. Virus yang dapat hidup terus telah diisolasi dari kasus tanpa gejala. Sebuah penelitian terhadap 9 pasien COVID-19 dengan penyakit ringan hingga sedang tidak menemukan virus SARSCoV-2 yang dapat dikultur dari sampel pernapasan setelah munculnya gejala hari ke-8. Tiga studi terhadap pasien yang dirahasiakan dari tingkat variabel penyakit yang menunjukkan ketidakmampuan untuk membiakkan virus setelah hari 7-9 dari munculnya gejala. Pasien yang merupakan RT-PCR positif pada tes ulang setelah RT-PCR negatif awal dari isolasi juga dipelajari, dan tidak ada pasien yang menghasilkan kultur virus positif. Satu kemungkinan outlier adalah laporan kasus pasien dengan COVID-19 ringan yang tetap positif PCR selama 63 hari setelah timbulnya gejala. Pada pasien ini, kultur virus positif dari spesimen saluran pernapasan bagian atas hanya pada hari munculnya gejala, tetapi kultur positif dari sampel dahak sampai hari ke 18. Tidak jelas apakah ini menimbulkan risiko penularan karena pasien tidak memiliki gejala pernapasan. Dalam sebuah studi berbasis rumah sakit dari 129 pasien sakit parah atau kritis dengan COVID-19, diketahui 23 pasien menghasilkan setidaknya satu kultur virus positif. Penelitian ini termasuk 30 pasien dengan kelainan imun. Median durasi pelepasan virus yang diukur dengan kultur adalah 8 hari setelah timbulnya gejala, kisaran interkuartil adalah 5-11, dan kisaran 0-20 hari. Probabilitas mendeteksi virus dalam kultur turun di bawah 5% setelah 15,2 hari setelah gejala. Dalam penelitian ini, pasien dengan tes positif dengan kultur virus masih mengalami gejala pada saat pengumpulan sampel. di penelitian lain menggambarkan korelasi antara berkurangnya infektivitas dengan penurunan viral load dan peningkatan netralisasi antibodi Meskipun RNA virus dapat dideteksi oleh PCR bahkan setelah hilangnya gejala, jumlah virus yang terdeteksi RNA secara substansial berkurang dari waktu ke waktu dan umumnya di bawah ambang batas di mana kemampuan replikasi virus dapat diisolasi. Oleh karena itu, kombinasi waktu setelah timbulnya gejala dan hilangnya gejala tampaknya menjadi pendekatan yang aman berdasarkan data saat ini.

Kesimpulan:

Berdasarkan bukti yang menunjukkan kelangkaan virus yang dapat dikultur dalam sampel pernapasan setelah 9 hari setelah timbulnya gejala, terutama pada pasien dengan penyakit ringan, biasanya disertai dengan meningkatnya kadar antibodi penetral dan penyelesaian gejala, tampaknya aman untuk mengeluarkan pasien dari isolasi berdasarkan kriteria klinis yang membutuhkan waktu minimum dalam isolasi 13 hari, bukan hanya pada hasil PCR berulang. Penting untuk dicatat bahwa kriteria klinis mensyaratkan bahwa gejala pasien telah diselesaikan untuk setidaknya tiga hari sebelum dilepaskan dari isolasi, dengan waktu minimum dalam isolasi 13 hari sejak munculnya gejala.

Perubahan terhadap kriteria untuk mengeluarkan dari isolasi (di fasilitas kesehatan atau di tempat lain) menyeimbangkan pemahaman risiko infeksi dan kepraktisan yang membutuhkan tes PCR negatif berulang, terutama dalam pengaturan transmisi intens atau pasokan pengujian terbatas. Meskipun risiko penularan setelah hilangnya gejala cenderung minimal berdasarkan apa yang diketahui saat ini, itu tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan. Namun, tidak ada pendekatan tanpa risiko, dan ketergantungan yang ketat pada konfirmasi PCR terhadap viral load RNA menciptakan risiko lain (mis. Mengurangi sumber daya dan membatasi akses ke pelayanan kesehatan untuk pasien baru dengan penyakit akut). Pada pasien dengan penyakit parah yang bergejala untuk jangka waktu yang lama, pendekatan berbasis laboratorium juga dapat membantu pengambilan keputusan tentang perlunya isolasi yang berkepanjangan. Pendekatan berbasis laboratorium semacam itu dapat mencakup pengukuran viral load dan tingkat penetral antibodi (atau antibodi yang terbukti setara). Diperlukan lebih banyak penelitian untuk memvalidasi pendekatan semacam itu.

WHO akan memperbarui kriteria ini karena semakin banyak informasi tersedia. Untuk informasi lebih lanjut tentang pelayanan klinis pasien COVID-19, lihat panduan lengkap WHO.

Referensi

1. World Health Organization. Clinical management of COVID-19 (Interim Guidance) https://www.who.int/publicationsdetail/clinical-management-of-covid-19, published 27 May 2020.
2. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) Situation Report – 129. 28 May 2020. Available at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200528-covid-19-sitrep129.pdf?sfvrsn=5b154880_2
3. ProMED International Society for Infectious Disease. 30 December 2019. (https://promedmail.org/promedpost/?id=6864153%20#COVID19 )
4. World Health Organization. Laboratory testing of human suspected cases of novel coronavirus (nCOV) infection (Interim Guidance) (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330374/WHO-2019-nCoV-laboratory-2020.1-eng.pdf 10 January 2020)
5. World Health Organization. Technical guidance laboratory Middle East Respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) (https://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/technical-guidance-laboratory/en/)
6. World Health Organization. Global surveillance for COVID-19 caused by human infection with COVID-19 virus. (Interim Guidance) (https://www.who.int/publications/i/item/global-surveillance-for-covid-19-caused-by-human-infection-withcovid-19-virus-interim-guidance, 20 April 2020)
7. World Health Organization. Strategic and Technical Advisory Group for Infectious Hazards (STAG IH) (https://www.who.int/emergencies/diseases/strategic-and-technical-advisory-group-for-infectious-hazards/en/)
8. Bullard J, Dusk K, Funk D, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples, Clin Infect Dis. 2020 doi: 10.1093/cid/ciaa638.
9. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, et al. Presymptomatic SARS-CoV 2 infections and transmission in a skilled nursing facility. N Engl J Med. 2020; 382: 2081-90.
10. Wolfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-19. Nature. 2020; 581: 465-69.
11. Personal communication with van Kampen JJA first author of preprint of: Van Kampen JJA, Van de Vijner DAMC, Fraaij PLA, et al. Shedding of infectious virus in hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): duration and key determinants. (Preprint) Medrxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.06.08.20125310.
12. To KK, Tsang OTY, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020; 20(5): p. 565-74. Criteria to release COVID-19 patients from isolation: Scientific brief -4-
13. Cheng HY, Jian S, Liu D, et al. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med. 2020; e202020. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.2020.
14. Zhou R, Li F, Chen F, et al. Viral dynamics in asymptomatic patients with COVID-19. Int J Infect Dis. 2020 doi: 10.1016/j.ijid.2020.05.030.
15. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020; 26(5): p.672-5.
16. Lu Y, Li Y, Deng W, et al. Symptomatic infection is associated with prolonged duration of viral shedding in mild coronavirus disease 2019: A retrospective study of 110 children in Wuhan. Pediatr Infect Dis J. 2020; 39(7): e95-9. doi: 10.1097/INF.0000000000002729.
17. Munster VJ, Feldmann F, Williamson BN, et al. Respiratory disease in rhesus macaques inoculated with SARS-CoV2. Nature. 2020 doi: 10.1038/s41586-020-2324-7.
18. Widders A, Broom A, Broom J. SARS-CoV-2: The viral shedding vs infectivity dilemma. Infection Dis Health. 2020 doi: 10.1016/j.idh.2020.05.002.
19. Weiss A, Jellingsoe M, Sommer MOA. Spatial and temporal dynamics of SARS-CoV-2 in COVID-19 patients: A systemic review. (Preprint) Medrxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.21.20108605.
20. World Health Organization. Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease (COVID-19) (https://www.who.int/publications/i/item/laboratory-biosafety-guidance-related-to-coronavirus-disease-(covid-19 , 13 May 2020)
21. The COVID-19 Investigation Team. Clinical and virologic characteristics of the first 12 patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the United States. Nat Med; 2020 doi: 10.1038/s41591-020-0877-5.
22. Liu WD, Chang SY, Wang JT, et al. Prolonged virus shedding even after seroconversion in a patient with COVID-19. J Infect. 2020 doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.063.
23. Yuan J, Kou S, Liang Y, et al. PCR Assays Turned Positive in 25 Discharged COVID-19 Patients. Clin Infect Dis. 2020 doi: 10.1093/cid/ciaa398.
24. Tang X, Zhao S, He D, et al. Positive RT-PCR tests among discharged COVID-19 patients in Shenzhen, China. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 doi: 10.1017/ice.2020.134.
25. Qu YM, Kang EM, Cong HY. Positive result of Sars-Cov-2 in sputum from a cured patient with COVID-19. Travel Med Infect Dis. 2020; 34: p101619. doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101619.
26. Li Y, Hu Y, Yu Y, et al. Positive result of Sars-Cov-2 in faeces and sputum from discharged patient with COVID-19 in Yiwu, China. J Med Virol. 2020 doi: 10.1002/jmv.25905.
27. Xiao AT, Tong YX, Zhang S. False-negative of RT-PCR and prolonged nucleic acid conversion in COVID-19: Rather than recurrence. J Med Virol. 2020 doi: 10.1002/jmv.25855.
28. Xing Y, Mo P, Xiao Y et al. Post-discharge surveillance and positive virus detection in two medical staff recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19), China, January to February 2020. Euro Surveill, 2020; 25(10): 2000191. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000191.
29. Unpublished data, manuscript in preparation, personal communication Malik Peiris, Hong Kong University.
30. Centers for Disease Control and Prevention, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Symptom-Based Strategy to Discontinue Isolation for Persons with COVID-19. Website, accessed on 12 June 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/strategy-discontinue-isolation.html
31. Sia SF, Yan LM, Chin AWH et al. Pathogenesis and transmission of SARS-CoV-2 in golden hamsters. Nature. 2020 doi: 10.1038/s41586-020-2342-5.
32. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020; 323(18): 1843-4. doi:10.1001/jama.2020.3786.
33. Zhu L, Gong N, Liu B, et al. Coronavirus disease 2019 pneumonia in immunosuppressed renal transplant recipients: a summary of 10 confirmed cases in Wuhan, China. Eur Urol. 2020; 77(6):748-54.
34. La Scola B, Le Bideau M, Andreani J, et al. Viral RNA load as determined by cell culture as a management tool for discharge of SARS-CoV-2 from infectious disease wards. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 doi: 10.1007/s10096-020- 03913-9.
35. Atkinson B, Petersen E. SARS-CoV-2 shedding and infectivity. Lancet. 2020; 395(10233): p.1339-40.
36. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020; 382(12): p.1177-9. Criteria to release COVID-19 patients from isolation: Scientific brief -5-
37. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARSCoV-2 in Singapore. JAMA. 2020;323(15):1488–1494. doi:10.1001/jama.2020.3204.
38. Lescure FX, Bouadma L, Nguyen D, et al. Clinical and virological data of the first cases of COVID-19 in Europe: a case series. Lancet Infect Dis. 2020; 20(6): p. 697-706. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30200-0.
39. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020; 20(4): p. 411-2. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30113-4.
40. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl). 2020; 133(9): p. 1039-43. doi: 10.1097/CM9.0000000000000774.
41. Hu Z, Son C, Xu C, et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China Life Sci. 2020; 63(5): p. 706-11. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4.
42. Xu K, Chen Y, Yuan J, et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020 doi: 10.1093/cid/ciaa351.
43. Qi L, Yang Y, Jiang D, et al. Factors associated with duration of viral shedding in adults with COVID-19 outside of Wuhan, China: A retrospective cohort study. Int J Infect Dis. 2020 doi: 10.1016/j.ijid.2020.05.045.

Sumber: Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation, World Health Organization. (2020).