Yogyakarta – Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK KMK UGM bekerja sama dengan YAKES TELKOM menyelenggarakan In House Training (IHT) berjudul “Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan pada Lembaga Asuransi Kesehatan”. Kegiatan ini diselenggarakan di Yogyakarta dalam dua gelombang. Gelombang kedua kali ini dilaksanakan di Hotel Cakra Kusuma pada 11 – 13 Juli 2019. Total staf internal yang mengikuti pelatihan pada batch kedua ini adalah 52 orang. Peserta terdiri dari verifikator, asisten manajer pengendali medis (Asmandalmed), PIC di masing-masing faskes, maupun kepala klinik.

YAKES TELKOM merupakan yayasan pengelola dana kesehatan untuk pegawai, pensiunan, beserta keluarga baik di divisi regional, divisi support dan beberapa anak perusahaan TELKOM. Sebagai lembaga managed care yang mengelola dana besar, YAKES TELKOM rentan menjadi korban fraud. Fraud kepada lembaga ini dapat berasal dari peserta maupun mitra provider kesehatan seperti fasilitas kesehatan, laboratorium, apotek, dan optik. Dana kelolaan yang berpontesi fraud, mengutip data FBI, dapat mencapai 3 – 10%. Angka yang cukup besar.

Narasumber dalam bimbingan teknis tiga hari ini adalah Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE; Hanevi Djasri, dr., MARS, FISQua; serta Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH. Materi yang disampaikan secara garis besar mengenai bentuk-bentuk potensi fraud layanan kesehatan oleh peserta dan mitra provider. Materi ini disampaikan agar peserta mampu mengenali kegiatan pelayanan, pola data pelayanan, maupun laporan pelayanan yang mengandung potensi fraud. Peserta juga diberikan teori dan melaksanakan praktek tentang mendeteksi potensi fraud menggunakan data tren pola layanan, berkas klaim dan rekam medis, serta laporan keluhan pelanggan. Temuan hasil deteksi kemudian ditelusuri lebih lanjut untuk membuktikan dugaan potensi fraud. Teknik penelusuran lanjut hasil temuan juga didiskusikan dalam pelatihan ini. Materi disampaikan dalam bentuk ceramah yang dilanjutkan dengan diskusi tanya jawab dan praktikum. Peserta juga diminta untuk mempresentasikan hasil praktikum untuk diberi tanggapan oleh tim narasumber.

Diskusi menarik yang berkembang selama pelatihan tiga hari pada batch 2 adalah tentang apa yang harus dilakukan ketika menemukan mitra provider yang mengarah perbuatan fraud. Beberapa peserta menjawab bahwa temuan potensi fraud harus ditindaklanjuti dengan penelusuran lanjut (investigasi). Memang YAKES TELKOM tidak berhak untuk meminta rekam medis untuk ditelaah, namun, staf dapat bekerja sama dengan Komite Medis di masing-masing faskes untuk melakukan audit medis bersama atau meminta hasil audit medis. Narasumber Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE menambahkan “seandainya dalam penelusuran lanjut, pihak YAKES TELKOM harus berhubungan atau berkomunikasi langsung dengan klinisi yang bersangkutan, maka staf terkait harus memahami kasus yang diduga berpotensi fraud. Untuk memahami kasus ini, staf tersebut dapat berdiskusi dengan narasumber klinisi dari organisasi profesi di area setempat. Informasi yang didapat dari kolegium ini dapat menjadi bahan diskusi atau konfirmasi kepada klinisi yang bersangkutan.” Puti menambahkan, “pastikan informasi detil kasus – seperti detil identitas pasien, waktu dan lokasi kejadian, maupun informasi spesifik tentang kasus tersebut – harus terkumpul sebelum melakukan konfirmasi dengan klinisi.”

Text: Puti Aulia Rahma, drg., MPH, CFE