Peningkatan Mutu Kesehatan Ibu dan Anak (Systematic Review)

Meskipun terdapat penurunan substansial dalam jumlah tahunan kematian ibu sejak tahun 1990, namun diperkirakan 273.500 wanita meninggal setiap tahun sebagai akibat dari penyebab maternal. Di antara ibu yang bertahan hidup melahirkan, sekitar 10 juta akan menderita komplikasi terkait kehamilan dan persalinan. Banyak dari kondisi atau kematian ini dapat dicegah melalui intervensi tepat waktu yang terbukti efektif dan terjangkau.

Sedangkan angka mortalitas pada anak-anak di bawah usia lima tahun juga telah berkurang secara substansial dan menurun lebih dari 47% sejak tahun 1990. Sayangnya, angka kematian neonatal di antara semua kematian balita telah meningkat dari sekitar 36% pada tahun 1990 menjadi sekitar 44% pada tahun 2012. Hasil perawatan neonatal tersebut terkait erat dengan kesehatan ibu dan oleh karena itu, kualitas perawatan yang ibu terima selama persalinan, persalinan dan dalam periode postpartum berlangsung, merupakan periode risiko tertinggi untuk ibu dan bayi.

Komplikasi dan kematian ibu secara signifikan berdampak pada kemampuan bayi yang baru lahir untuk bertahan dan berkembang. Sedangkan kematian neonatal terkonsentrasi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, dimana angka kematian ibu juga tertinggi, utilisasi fasilitas terendah, dan kualitas perawatan yang tersedia paling buruk.

Merujuk pada data tersebut, dapat dilihat bahwa kematian ibu banyak ditemui di negara berpendapatan rendah, sektor termiskin dari populasi berpenghasilan menengah atau tinggi, dan rendahnya akses terhadap fasilitas dan pelayanan persalinan dan perawatan bayi baru lahir.

Berbagai bukti tersebut menunjukkan bahwa mutu pelayanan yang rendah terhadap ibu dan bayi baru lahir ini menjadi kontribusi utama meningkatnya morbiditas dan morbilitas. Untuk itu perlu pemahaman faktor-faktor yang mendasari dan mempengaruhi kualitas layanan berbasis fasilitas serta menilai efektivitas intervensi untuk meningkatkan kualitas perawatan tersebut. Hal ini penting dalam rangka peningkatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Pada rangkaian artikel (article series) ini akan dipaparkan lima topik artikel sebagai suatu penilaian dan rangkuman informasi dari kajian systematic review tentang dampak berbagai pendekatan dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu dan bayi baru lahir, yang memuat beberapa hal sebagai berikut:

  • Kerangka kerja konseptual dan metodologi penelitian
  • Bukti intervensi peningkatan kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir di masyarakat, distrik, dan fasilitas
  • Pembahasan temuan, identifikasi kesenjangan penelitian, dan pengajuan rekomendasi yang berimplikasi pada kualitas perawatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Pada artikel pertama ini akan dipaparkan mengenai definisi dan pngukuran peningkatan kualitas, konseptual framework, metodologi, kriteria inklusi, strategi pencarian, tipe outcomes, ekstraksi data dan analisis, serta kelebihan dan keterbatasan .

Mendefinisikan Kualitas dan Mengukur Peningkatan Kualitas

Terdapat berbagai definisi untuk mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak ini. Diantaranya menurut Hulton et al., yang mendefinisikannya sebagai sejauh mana layanan kesehatan ibu untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan pengobatan yang tepat waktu dan tepat tujuan untuk mencapai hasil yang diinginkan yang konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini dan menegakkan hak-hak reproduksi dasar.

Sedangkan pada rangkaian artikel ini, kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir, didefinisikan dengan menggunakan definisi dari Institute of Medicine (IOM), yaitu perawatan yang aman, efektif, berpusat pada pasien, tepat waktu, efisien dan adil. Definisi mutu perawatan oleh IOM bersifat komprehensif dan mencakup tiga komponen kunci kualitas: klinis (aman dan efektif), interpersonal (pasien-terpusat) dan kontekstual (tepat waktu, efisien dan adil).

Ketersediaan pelayanan kesehatan berkualitas sangat bervariasi antar negara dan lintas sistem kesehatan. Memahami basis bukti tentang intervensi yang memfasilitasi standar “kualitas emas”, perawatan interpersonal dan kontekstual adalah langkah penting dalam meningkatkan kesehatan dan kelangsungan hidup ibu dan bayi baru lahir.

Kerangka Konseptual

Pada tahun 1990-an dikembangkan suatu model dan kerangka yang digunakan dalam penilaian, dan pengukuran mutu pelayanan kesehatan. Sedangkan mutu pelayanan yang spesifik untuk kesehatan ibu dan anak dikembangkan baru-baru ini.

Terkait kesehatan ibu dan anak, suatu analisis komprehensif dari beberapa literatur oleh Raven et al, menemukan bahwa berbagai perspektif telah digunakan dalam pendekatan mutu pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Model peningkatan mutu yang dipergunakan saat ini berdasarkan pada penilaian kualitas dari perspektif klien; pengalaman pengguna pelayanan dan mutu perawatan klinis; hak-hak pasien dan kebutuhan provider; serta intervensi yang sesuai selama pelayanan untuk mengatasi adanya penundaan, dan model keluaran input-output.

Kerangka yang dihasilkan tersebut menguraikan input yang saling berhubungan, dan diperlukan di berbagai tingkat sistem kesehatan yang mengarah pada pemberian pelayanan berkualitas dan menghasilkan luaran kesehatan yang positif. Hal ini seperti termuat dalam bagan berikut:

WhatsApp Image 2018 04 16 at 13.25.53

Mengacu pada model logika Donabedian, terdapat tiga komponen kunci yakni:

  • Struktur : mengacu pada konteks dimana pelayanan kesehatan disediakan, politik, legal, profesional, dan sumber organisasional yang diperlukan untuk memastikan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan di level komunitas, distrik, dan fasilitas pada sistem kesehatan
  • Proses : mengacu pada apakah praktis medis yang baik dan mutu pelayanan dilakukan sesuai yang ditentukan oleh IOM
  • Outcome : pada kerangka ini, outcome dapat dibagi dalam dua domain yakni; pengalaman pasien yang positif, peningkatan permintaan, dan pemanfaatan pelayanan kesehatan tepat waktu

Metodologi

Metode yang digunakan adalah dengan mempertimbangan semua systematic review yang menggunakan pendekatan berbagai variasi level pada kerangka mutu pelayanan kesehatan (Quality of Care Framework) yang dapat diterapkan secara langsung bagi kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Selain itu juga dimasukkan review yang berfokus pada intervensi terhadap staf lini depan yang berdampak terhadap kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Prioritas yang digunakan adalah dengan memilih review yang sudah ada baik dari Cochrane atau Non-Chocrane dan merupakan randomized atau non-randomized controlled trial, yang sepenuhnya atau sebagian ditujukan pada intervensi untuk peningkatan domain kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Paparan yang disampaikan adalah dampak pada kesehatan secara umum seperti yang disampaikan oleh reviewer, meliputi; skrining dan penggunaan mammogram meskipun tidak secara langsung berkaitan dengan kesehatan ibu dan bayi baru lahir tetapi berkaitan dengan mutu pelayanan kesehatan.

Kriteria Inklusi

Systematic review menggunakan pendekatan pada dampak penerapan pengetahuan intervensi staf lini depan, yang meliputi domain berikut:

  • Input pada level komunitas; platform keuangan, peltihan tenaga kesehatan/ task shifting, partisipasi pengguna; keterlekatan komunitas/dukungan kelompok, outreach services/ kunjungan rumah/ rujukan
  • Input pada level distrik; pemerintah dan akuntabilitas, kepemimpinan dan supervisi, strategi keuangan, layanan infrastruktur, sistem informasi kesehatan, pelatihan tenaga kesehatan/task shifting, audit dan umpan balik
  • Input pada level fasilitas; kapasitas organisasi, keuangan yang sesuai, pelayanan infrastruktur-electronic health record/komunikasi elektronik, pelatihan tenaga kesehatan, performa dan motivasi yang baik dari tenaga kesehatan, layanan interpersonal dan dukungan sosial

Strategi Pencarian

Strategi yang digunakan adalah semua systematic review yang berdampak pada intervensi mutu pelayanan kesehatan yang dipublikasikan sejak Mei 2013 di review. Berikut adalah sumber informasi yang dipergunakan untuk mencari literature yang akan di review:

  • Semua referensi perpustakaan elektronik yang tersedia: jurnal medis dan kajian analisis yang terindeks
  • Referensi perpustakaan elektronik dari jurnal medis yang tidak terindeks
  • Jurnal yang tidak terindeks dan tidak tersedia diperpustakaan elektronik
  • Buku-buku terkait, monograf, tesis yang terindekasi melalui pencarian perpustakaan elektronik atau pencarian manual
  • Dokumen dan laporan proyek

Tipe Outcomes

Berikut adalah ilustrasi daftar outcome yang dihasilkan:

  • Outcome pelayanan kesehatan yang dinilai dari berbagai pengukuran. Meliputi; kematian, morbidity, pengukuran psikologi, partisipasi penilaian sendiri terhadap resolusi, kualitas hidup atau kepercayaan diri pasien.
  • Cakupan pelayanan
  • Perilaku kesehatan seperti; kepatuhan pasien terhadap pengobatan, atau suplemen diet
  • Bahaya atau efek samping
  • Utilisasi dari pelayanan
  • Biaya
  • Provider yang mengadopsi intervensi berbasis bukti dan pemenuhan terhadap pelaksanaannya
  • Aspek lain terkait dengan mutu pelayanan kesehatan

Ekstraksi Data dan Analisis

Tim proyek membuat proses triase dengan standar kriteria untuk mengevaluasi output dari strategi pencarian dan skrining primer. Berikut adalah proses strategi pencarian yang digunakan:

  • Abstrak (dan sumber lengkap apabila abstrak tidak tersedia) di skrining oleh dua abstraktor untuk mengidentifikasi studi sesuai dengan tujuan
  • Apabila terjadi ketidaksepakatan pada studi seleksi antara dua abstraktor utama maka akan di selesaikan oleh reviewer ketiga
  • Setelah dilakukan kajian dari file artikel lengkap/utuh oleh seluruh reviewer yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, setiap kajian dilakukan dua kali abstraksi ke dalam form data yang terstandarisasi
    Informasi-informasi tersebut diekstraksikan ke dalam kriteria berikut:
    • Karakteristik termasuk ulasan – deskripsi setiap ulasan termasuk deskripsi singkat tentang metode, peserta, intervensi, hasil dan catatan spesifik masalah (jika ada)
    • Ekstraksi penilaian terhadap dampak pelayanan
    • Determinan metodologi
    • Risiko alat yang bias
    • Penilaian mutu

Selanjutnya systematic review untuk mutu yang tersedia dinilai dengan menggunakan kriteria AMSTAR (Assessment of the Metodological Quality of Systematic Reviews), dan apabila ada ketidaksepakatan didiskusikan dan keputusan akhir ditentukan dengan metode konsensus dalam kelompok.

Berikut adalah tabel kriteria AMSTAR yang dipergunakan:

gb2

Kelebihan dan Keterbatasan

Penelitian ini berdasarkan review pada systematic review berbasis bukti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di level komunitas, distrik, dan fasilitas. Kajian systematic review memberikan beberapa keuntungan, seperti:

  • Disusun berdasarkan konklusi dari berbagai kajian studi intervensi mutu pada situasi yang berbeda-beda
  • Menghindari duplikasi penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti lain
  • Memungkinkan proses kajian yang lebih cepat

Namun metode ini memiliki beberapa keterbatasan:

  • Intervensi yang dilakukan yang tersedia data primer tetapi tidak dimasukkan dalam systematic review tidak akan ikut dikaji
  • Tergantung pada karakteristik tinjauan yang dilakukan oleh penulis dibandingkan pada penelitian itu sendiri dan memungkinkan terjadinya bias
  • Memungkinkan beberapa penelitian yang tidak diambil oleh reviewer sehingga tidak dapat ikut dilakukan proses kajian tersebut

Dirangkum Oleh : Lucia Evi Indriarini, SE., MPH.
Referensi : Austin A., et al. Approaches to improve the quality of maternal and newborn health care: an overview of the evidence. Reproductive Health 2014, 11(Suppl 2):S1

{loadmodule mod_articles_latest,Artikel Lainnya}

 

 

Upaya Peningkatan Mutu Layanan Kesehatan Ibu dan Anak

Upaya peningkatan mutu layanan secara umum memang dapat menjangkau berbagai aspek, tidak terkecuali untuk layanan kesehatan bagi ibu dan anak. Saat ini Kesehatan ibu dan Anak masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang paling mendesak di Indonesia dan memerlukan perhatian khusus, sehingga dapat tercapai target SDG’s 2030.

Tidak hanya di Indonesia, isu ini juga menjadi perhatian di berbagai belahan negara lain. Untuk memperkaya berbagai pengetahuan dan informasi terkait isu ini, website mutu pelayanan kesehatan akan menyajikan berbagai artikel yang akan mengupas berbagai isu upaya peningkatan kesehatan ibu dan anak.

Bahasan artikel tidak hanya akan menyampaikan situasi yang terjadi di Indonesia namun juga akan memaparkan bagaimana metode kajian terhadap systematic review dapat menjadi input positif bagi upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan bagi ibu dan anak, termasuk didalamnya paparan upaya yang dapat dilakukan di berbagai tingkat dengan menggunakan model pendekatan dari Donabedian. Semoga bermanfaat bagi pemerhati mutu pelayanan kesehatan.

{jcomments on}

Seminar: Fraud in Health Industry “Reducing Fraud Risk through Anti Fraud Program and Optimizing Data”

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Seminar: Fraud in Health Industry
“Reducing Fraud Risk through Anti Fraud Program and Optimizing Data”

Jakarta, 2 – 3 Mei 2018

leaflet

  Pendahuluan

Isu fraud di industri kesehatan mulai menampakkan beragam bentuk pada tahun keempat pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Semula bentuk fraud yang paling banyak ditemui yaitu di kelompok provider layanan kesehatan. Akhir-akhir ini diketahui bahwa regulator, industri farmasi dan alat kesehatan pun melakukan berbagai bentuk fraud yang belum secara detil terhitung jumlah kasusnya. Strategi pengendalian fraud harus diubah untuk menghadapi isu ini. Namun, proses pengendalian berbagai bentuk kecurangan ini mengalami banyak tantangan. Mulai dari banyaknya data yang tidak mudah diakses apalagi dioptimasi. Padahal data-data ini penting untuk melihat pola fraud yang berkembang dan membantu menetapkan strategi pengendalian sesegera mungkin.

Hingga saat ini, walaupun cakupan program JKN semakin meningkat, namun muncul isu ketidakadilan penerimaan manfaat bagi beberapa pihak. Ketimpangan ini berpotensi mendorong munculnya bentuk-bentuk fraud baru. Pencegahan fraud dapat dilakukan dengan membentuk berbagai program kepatuhan. Beda institusi, maka akan beda pula bentuk program anti fraudnya. Namun, program anti fraud ini seharusnya disusun sejalan dengan program yang sudah ada di sebuah institusi, misalnya program peningkatan mutu. Program anti fraud hendaknya benar-benar disusun sesuai peraturan yang ada sehingga bila diterapkan di institusi benar-benar dapat membantu pengendalian fraud.

  Tujuan

Seminar ini secara umum bertujuan untuk memberi wawasan kepada peserta tentang pencegahan fraud di sektor kesehatan dengan program anti fraud dan optimalisasi data. Secara khusus seminar ini bertujuan untuk:

  1. Memaparkan isu terkini terkait pelaksanaan program JKN dan potensi fraud yang muncul di industri kesehatan.
  2. Memaparkan perkembangan penyusunan Pedoman Penanganan Kecurangan (fraud) dalam program JKN.
  3. Memaparkan konsep dan kerangka kerja Fraud Risk Management serta pendekatan analisa Big Data untuk deteksi dan pencegahan fraud di industri kesehatan.
  4. Memaparkan konsep Sistem Manajemen Anti Penyuapan (SNI ISO 37001:2016) di industri kesehatan.
  5. Memaparkan optimalisasi program mutu untuk peningkatan mutu dan pencegahan fraud di berbagai institusi dalam industri kesehatan.

  Sasaran Peserta

Peserta yang disarankan mengikuti seminar ini adalah:

  1. Regulator bidang kesehatan dan program JKN (Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dll).
  2. Pimpinan dan manajemen BPJS Kesehatan.
  3. Pimpinan dan manajemen Fasilitas Kesehatan (FKTP, FKRTL, Apotek, dll), termasuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN.
  4. Pimpinan dan manajemen perusahaan farmasi.
  5. Auditor internal (BPKP, APIP, SPI, dll) dan bagian kepatuhan dan manajemen risiko.
  6. Auditor eksternal (BPK, OJK, KAP, dll).
  7. Aparat penegak hukum (Kepolisian, Kejaksaan, KPK, dll).
  8. Akademisi dan peneliti topik fraud di industri kesehatan.
  9. Anggota Association of Certifed Fraud Examiners (ACFE); anggota Community of Practice (CoP) Anti-Fraud Layanan Kesehatan PKMK FKKMK UGM.
  10. Profesi atau praktisi dari lembaga/organisasi lainnya yang memiliki minat terhadap upaya Anti-Fraud.

  Lokasi dan Waktu

Tanggal 2 – 3 Mei 2018
Grand Mercure, Jakarta Harmoni, Jl. Hayam Wuruk No.36-37

  Uraian Topik

A. Seminar Hari Ke – 1 (Rabu, 2 Mei 2018)

  1. Kesinambungan Program JKN
    Berdasarkan analisis skenario dalam monitoring awal pelaksanaan JKN yang dilakukan PKMK FKKMK UGM, diperkirakan akan terjadi ketimpangan dan ketidakadilan yang semakin besar antara daerah maju dan daerah sulit, jika tidak dilakukan perbaikan kebijakan terkait program JKN. Secara lebih rinci dapat disimpulkan: Pertama, bahwa masyarakat di daerah dengan ketersediaan fasilitas kesehatan dan SDM kesehatan yang tidak memadai akan mendapatkan manfaat JKN yang jauh lebih sedikit dibanding daerah yang maju/kota-kota besar. Kedua, dalam kondisi Indonesia yang sangat bervariasi, JKN yang mempunyai ciri sentralistis dalam pembiayaan dengan peraturan yang relatif seragam, akan sulit mencapai tujuan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Ketiga, daerah-daerah yang sulit tidak dapat menyerap anggaran untuk PBI karena kekurangan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan, sehingga terjadi “sisa” anggaran.

    Pada Oktober 2017, BPK telah melakukan pemeriksaan kinerja atas efektivitas pengelolaan obat dalam penyelenggaraan program JKN. Pemeriksaan tersebut dapat menghasilkan simpulan dan rekomendasi BPK guna mendorong keberhasilan pemerintah dalam meningkatkan pelaksanaan JKN untuk meningkatkan perlindungan finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan bagi penduduk.

  2. Penanganan Fraud Program JKN : Pencegahan, Deteksi, dan Penyelesaian
    Pada 19 Juli 2017, Menteri Kesehatan bersama dengan Ketua Komisi Pemberantasan Korupsi dan Direktur Utama BPJS Kesehatan telah menandatangani Keputusan Bersama mengenai Tim Bersama Penanganan Kecurangan dalam Program JKN. Tim bersama tersebut bekerja mempersiapkan penyusunan sekaligus piloting pelaksanaan pedoman terkait pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan dalam program JKN sampai dengan 31 Desember 2018.
  3. Fraud Risk Management in Health Industry: Framework, Concept, and The Use of Big Data Analytics
    Seperti diketahui bahwa risiko fraud tidak dapat dihilangkan namun dapat dikurangi dengan mencegah dan mendeteksi secara tepat waktu serta menciptakan efek jera yang adekuat. Penanganan fraud yang disusun oleh Tim Bersama diharapkan searah dengan kerangka kerja dan konsep dalam Fraud Risk Management Guide yang telah dipublikasikan bersama pada 2016 antara Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO) dengan Association of Certified Fraud Examiners (ACFE) untuk memerangi fraud secara komprehensif, panduan tersebut merinci bagaimana organisasi dapat dengan efektif membuat program Fraud Risk Management, spesifik dalam hal:
    1. Menetapkan kebijakan tata kelola risiko fraud (fraud risk governance),
    2. Melakukan penilaian risiko fraud (fraud risk assessment),
    3. Merancang dan menerapkan metode pencegahan dan aktivtas deteksi fraud,
    4. Mengadakan investigasi atas kejadian fraud,
    5. Memantau dan mengevaluasi program Fraud Risk Management secara berkelanjutan.

Selain itu, penanganan fraud dalam program JKN harus berhadapan dengan segala himpunan data (data set) transaksi dalam jumlah yang sangat besar, rumit, dan tidak terstruktur sehingga menjadikannya sulitditangani apabila hanya menggunakan perangkat manajemen basis data biasa atau aplikasi pemroses data tradisional saja. Himpunan data tersebut lebih dikenal dengan istilah Big Data, tantangannya meliputi pemerolehan, kurasi, penyimpanan, penelusuran (search), pembagian, pemindahan, analisis, dan visualisasi data.

B. Seminar Hari Ke – 2 (Kamis, 3 Mei 2018)

  1. Risiko Penyalahgunaan Dana Kapitasi: Lesson Learned Kasus Suap Bupati Jombang
    Pada awal Februari 2018, Plt. Kepala Dinas Kesehatan dan Bupati Jombang ditetapkan tersangka oleh KPK atas kasus penyuapan, salah satu sumber dana dalam kasus tersebut diduga berasal dari hasil kutipan dana kapitasi kesehatan kepada 34 Puskesmas. Berita ini menunjukkan bahwa pelaku fraud tidak selalu terjadi di provider kesehatan namun juga regulator. Banyak resiko penyalahgunaan dana kapitasi yang belum benar-benar terkuak. Akibatnya program pengendalian kecurangan dalam pengendalian dana kapitasi pun masih terbatas.
  2. Pencegahan Suap oleh Perusahaan Farmasi kepada Tenaga Kesehatan
    Pada November 2015, setelah ramai pemberitaan salah satu media nasional mengenai dugaan suap perusahaan farmasi kepada tenaga kesehatan, terbitlah Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2016 tentang Sponsorship bagi Tenaga Kesehatan, dasar pertimbangan dikeluarkannya Permenkes tersebut untuk meningkatkan pengetahuan dan/atau keterampilan serta mengembangkan profesi tenaga kesehatan diperlukan sponsorship, yang tidak boleh mempengaruhi independensi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
  3. Anti Bribery Management System: Reduce the Risk of Bribery
    Global Corruption Barometer (GCB) Indonesia 2017, menyebutkan bahwa 32% responden mengatakan pernah melakukan suap. Hal yang menarik, hasil riset tersebut mengatakan bahwa dibandingkan dengan GCB pada 2013, pengalaman suap pada sektor kesehatan mengalami peningkatan dalam 5 tahun, dibandingkan sektor pendidikan, kependudukan, polisi, dan pengadilan yang mengalami penurunan.
    Pada 22 September 2016 telah diterbitkan Instruksi Presiden Nomor 10 tahun 2016 tentang Aksi Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Tahun 2016 dan Tahun 2017, Presiden Joko Widodo menginstruksikan Badan Standardisasi Nasional (BSN) untuk menyelesaikan sebuah standar nasional sistem manajemen anti penyuapan. Pada 9 November 2016, BSN menetapkan Sistem Manajemen Anti Penyuapan yang mengadopsi standar internasional ISO 37001:2016 Anti Bribery Management System. Dengan ditetapkannya standar ini, organisasi dapat lebih proaktif melakukan pencegahan dan pemberantasan korupsi.
  4. Optimalisasi Program Mutu untuk Mencegah Fraud di Industri Kesehatan
    Sertifikat akreditasi yang diberikan kepada institusi-institusi di industri kesehatan merupakan pembuktian bahwa pelayanan yang diberikan kepada pelanggan sudah memiliki mutu yang baik. Status terakreditasi juga membuktikan bahwa program-program mutu yang ditetapkan memang benar-benar diterapkan dan berjalan baik. Tantangan yang dihadapi oleh institusi-institusi ini adalah menjamin bahwa program mutu yang berjalan dapat membantu menurunkan resiko fraud dalam program JKN. Program mutu ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam penyusunan program anti fraud di institusi-institusi bagian industri kesehatan.

Biaya

Anggota (ACFE dan COP Anti Fraud Layanan Kesehatan) Rp. 5.000.000
Non Anggota Rp. 6.000.000
Keikutsertaan via Webinar Rp. 2.500.000
Link akan diberikan menjelang pelaksanaan kegiatan.

  Kontak

ACFE Indonesia:

Reza 089602022902
Iksan 085715223600

 

Implementasi Instrumen Pencegahan & Deteksi Dini Potensi Kecurangan JKN di Rumah Sakit

Kerangka Acuan Webinar

Implementasi Instrumen Pencegahan & Deteksi Dini Potensi Kecurangan JKN
di Rumah Sakit

  Latar Belakang

Pelaksanaan pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), berdasar laporan BPJS Kesehatan 2014-2017 setiap tahun selalu mengalami peningkatan defisit pembiayaan. Premi yang berasal dari peserta Jaminan Kesehatan Nasional tidak mencukupi untuk membayar klaim pelayanan dan kapitasi ke fasilitas kesehatan. Kerugian pembiayaan tersebut, salah satu penyebabnya adalah terjadinya kecurangan JKN pelayanan rawat inap di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.

Kecurangan pelayanan kesehatan merupakan tindakan yang dapat menular apabila tidak ada tindakan dari Kementerian Kesehatan sebagai regulator maupun BPJS Kesehatan sebagai pelaksana penjaminan pembiayaan. Fasilitas kesehatan yang melakukan kecurangan JKN apabila tidak terdeteksi dan tidak ditindak akan menjadi contoh bagi fasilitas kesehatan lain untuk melakukannya. Pencegahan, deteksi dini, audit investigasi dan penindakan apabila tidak dilakukan, akan menyebabkan kerugian finansial yang dialami BPJS Kesehatan akan membesar dan terus membesar. Pencegahan dan deteksi dini merupakan dua kegiatan yang dapat membantu rumah sakit mencegah maupun mengendalikan fraud layanan kesehatan yang sudah berkembang di rumah sakit. Deteksi potensi fraud membutuhkan berbagai model instrumen. Salah satu instrumen yang dikembangkan oleh narasumber adalah instrumen deteksi potensi kecurangan JKN berbasis self assessment.

  Tujuan

Webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan implementasi alat bantu yang valid, reliabel dan efektif untuk mempermudah pelaksanaan pencegahan dan deteksi dini potensi kecurangan JKN pada pelayanan rawat inap di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan yang sedang dikembangkan oleh narasumber. Secara khusus webinar ini bertujuan untuk mendiskusikan:

  1. Dasar logika pengembangan metode deteksi fraud berbasis lembar self assessment.
  2. Keuntungan dan kerugian penggunaan metode deteksi potensi fraud berbasis self assessment.
  3. Teknik aplikasi metode deteksi potansi fraud berbasis self assessment.
  4. Analisis metode deteksi potensi fraud berbasis self assessment.

  Lokasi dan Waktu

Lokasi : Lab. Leadership Gd. IKM Lt. 3 Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan UGM
Waktu : Kamis, 19 April 2018, pukul 10.00 – 11.30 WIB

Link Webinar

https://attendee.gotowebinar.com/register/3207032816127404035
Webinar ID: 593-579-819

 

  Narasumber

dr. Budi Santoso, M.Sc, Sp.THT-KL
Prodi S3 FKKMK UGM – RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, Jawa Tengah

Peserta

  1. Pimpinan dan manajemen fasilitas kesehatan (termasuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN)
  2. Peserta Community of Practice Anti Fraud Layanan Kesehatan – PKMK FKKMK UGM

  Jadwal Kegiatan

Waktu (WIB) Kegiatan Fasilitator
10.00 – 10.10 Pembukaan dan Paparan Rundown oleh Moderator drg. Puti Aulia Rahma, MPH
10.10 – 10.40

Paparan Materi

materi   instrumen

 dr. Budi Santoso,MSc, Sp.THT-KL
10.30 – 11.20 Diskusi drg. Puti Aulia Rahma, MPH
11.20 – 11.30 Penutup drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Informasi dan Pendaftaran

Maria Lelyana (Lely)
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta
Telp/Fax. (0274) 549425 (hunting), 081329760006 (HP/WA)
Email: lelyana.pkmk@gmail.com
Website: www.mutupelayanankesehatan.net 

 

 

US government recovers $2.6B from health care fraud cases in fiscal 2017

In fiscal year 2017, HHS and the Department of Justice recovered $2.6 billion from judgments, settlements and additional impositions in healthcare fraud cases and proceedings.

Here are five things to know.

  1. The recoveries were attributable partially to the work of the Health Care Fraud and Abuse Control program, which is designed to coordinate federal, state and local law enforcement activities to combat healthcare fraud.
  2. In fiscal year 2017, the DOJ opened 967 new criminal healthcare fraud investigations, and federal prosecutors filed criminal charges in 439 cases involving 720 defendants.
  3. A total of 639 defendants were convicted of healthcare fraud-related crimes in fiscal year 2017.
  4. The DOJ opened 948 new civil healthcare fraud investigations in fiscal year 2017 and had 1,086 civil healthcare fraud matters pending at the end of the fiscal year.
  5. For every dollar the federal government spent on healthcare fraud investigations in the last three years, the government recovered $4.

source: https://www.beckershospitalreview.com/legal-regulatory-issues/doj-hhs-rake-in-2-6b-in-healthcare-fraud-recoveries.html

 

[Edukasi] Data Mining Untuk Deteksi Potensi Kecurangan JKN

Kecurangan perawatan kesehatan adalah penipuan yang disengaja yang digunakan untuk mendapatkan manfaat yang tidak sah (Busch, 2007). Tidak seperti kesalahan dan pelecehan, perilaku curang biasanya didefinisikan sebagai kejahatan hukum. Namun, tidak ada konsensus global mengenai definisi kecurangan dan pelecehan dalam layanan kesehatan atau asuransi kesehatan. Diperkirakan sekitar 10 % dari pengeluaran sistem perawatan kesehatan terbuang karena kecurangan dan penyalahgunaan (Gee, Button, Brooks, & Vincke, 2010). Oleh karena itu, skala kecurangan dan penyalahgunaan layanan kesehatan cukup besar untuk menjadikannya isu prioritas untuk sistem kesehatan.

Meningkatnya penggunaan sistem komputer pada rekam medis telah menyebabkan peluang baru untuk deteksi kecurangan dan penyalahgunaan yang lebih baik. Menggabungkan metode otomatis dan pengetahuan statistik mengarah ke cabang sains interdisipliner yang baru muncul, diberi nama Knowledge Discovery dari Database (KDD). Data mining merupkan inti dari KDD. Data mining dapat membantu pembayar pihak ketiga seperti organisasi asuransi kesehatan untuk mendapatkan pengetahuan yang bermanfaat dari ribuan klaim dan mengidentifikasi subkumpulan klaim atau klaim yang lebih kecil untuk penilaian lebih lanjut dan pengawasan atas kecurangan dan penyalahgunaan (Rashidian et al., 2012). Dengan cara ini, pendekatan data mining adalah bagian dari sistem audit berbasis IT yang lebih efisien dan efektif.

no36Maimon dan Rokach (2010) telah mendefinisikan KDD sebagai proses terorganisir untuk mengidentifikasi pola yang valid, baru, berguna, dan mudah dipahami dari kumpulan data yang besar dan kompleks. Mereka mendefinisikan Data Mining (DM) sebagai inti proses KDD, yang melibatkan kesimpulan algoritma yang mengeksplorasi data, mengembangkan model dan menemukan pola yang sebelumnya tidak diketahui (Maimon & Rokach, 2010). KDD melibatkan beberapa langkah, mulai dari pemahaman lingkungan organisasi, menentukan tujuan yang jelas, memahami data, pembersihan, persiapan dan transformasi data, memilih pendekatan data mining yang tepat, menerapkan algoritma data mining, dan evaluasi dan interpretasi temuan (Rashidian et al., 2012; Maimon & Rokach, 2010)

Metode data mining ada 2 yaitu metode ‘diawasi’ dan ‘tidak diawasi’ (Phua, Lee, Smith, & Gayler, 2010; Li et al., 2008; Bolton & Hand , 2002). Metode yang diawasi mencoba menemukan hubungan antara variabel input (atribut dan fitur) dan variabel output (dependen) (atau atribut target). Metode pembelajaran yang tidak diawasi diterapkan bila tidak ada informasi awal tentang variabel dependen yang tersedia untuk digunakan. Metode yang diawasi berguna untuk mendeteksi pola penipuan dan penyalahgunaan yang sebelumnya dikenal. Secara teori, kita dapat menerapkan pendekatan tanpa pengawasan untuk mengidentifikasi jenis kecurangan atau penyalahgunaan baru. Metode yang disarankan biasanya menilai satu atribut klaim dalam kaitannya dengan klaim lainnya dan menentukan bagaimana kaitannya dengan atau berbeda satu sama lain. Ada tujuh langkah umum untuk untuk mendeteksi kecurangan dan pelecehan (setelah melakukan preprocessing data):

  1. Mengidentifikasi atribut data yang paling penting oleh domain pakar
  2. Mendefinisikan fitur baru yang merupakan indikator perilaku penipuan atau penyalahgunaan oleh domain ahli atau algoritma otomatis seperti induksi aturan asosiasi
  3. Mengidentifikasi catatan yang tidak biasa dengan metode deteksi outlier untuk penyelidikan
  4. Tidak termasuk outliers dari data dan clustering (atau re-clustering) catatan berdasarkan fitur yang diekstrak
  5. Mengidentifikasi cluster outlier dan menyelidiki catatan dalam kelompok tersebut secara lebih rinci dan menentukan catatan yang salah atau kasar (misalnya dengan inspeksi)
  6. Merancang model yang diawasi berdasarkan catatan berlabel dan memilih fitur yang paling diskriminatif
  7. Menerapkan metode yang diawasi sebagai tugas pemrosesan online rutin dan menerapkan metode tanpa pengawasan (deteksi dan pengelompokan outlier) dalam jangka waktu tertentu untuk menyempurnakan langkah-langkah sebelumnya dan mendeteksi kasus penipuan baru.

Text: Eva Tirtabayu Hasri S.Kep., MPH

Editor: PAR

*Bila Anda merasa artikel ini bermanfaat, silakan share artikel ini. Sehingga manfaat ini juga dapat dirasakan orang sekitar Anda.
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.

{jcomments on}