Author: yuliaslovic@gmail.com

  DESKRIPSI

Selama dua minggu ke depan (14 – 25 Juli 2014) Bapak dan Ibu akan masuk ke modul III dengan tema “Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan”. Dalam modul III ini Bapak dan Ibu akan belajar lebih dalam mengenai contoh-contoh bentuk penindakan kasus-kasus fraud di luar negeri. Dalam modul ini kita juga akan belajar mengenai undang-undang yang digunakan untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri dan membandingkannya dengan perundangan yang ada di Indonesia.

Di luar negeri, misalnya Amerika Serikat, sudah ada undang-undang khusus untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan. Ada False Claim Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law), dan undang-undang khusus lainnya. Berbeda dengan kondisi di Indonesia yang hanya memiliki KUHP dan KUHAP dengan pasal yang bersifat karet. Secara garis besar terdapat 3 bentuk penindakan fraud yang dilakukan yaitu: pendindakan yang bersifat administratif, penindakan yang menyangkut aspek perdata dan penindakan yang menyangkut aspek pidana. Bentuk-bentuk penindakan ini sangat tergantung dari peraturan terkait fraud yang diterapkan di suatu negara.

Dalam modul III ini juga akan dibahas mengenai sifat dari peraturan terkait JKN. Dalam modul ini akan ditelaah peraturan-peraturan terkait JKN baik dalam UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN maupun dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS apakah bersifat regeling (mengatur) ataukah beschikking (penetapan administratif). Dengan melihat sifat dari suatu peraturan perundang-undangan maka akan terlihat bagaimana isi produk hukum tersebut.

Diharapkan setelah mempelajari modul ini Bapak dan Ibu mendapat gambaran mengenai sistem penindakan fraud dalam sektor kesehatan baik yang ada di luar negeri maupun usulan sistem yang akan dikembangkan di Indonesia.

 

  TUJUAN MODUL III

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari aspek hukum penindakan dalam suatu peraturan perundang-undangan
2. Mempelajari aspek-aspek hukum penindakan fraud dalam UU BPJS, Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP), Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), dan Kitab Undang-undang Hukum Acara Perdata
3. Mendiskusikan bentuk-bentuk sanksi tindakan fraud dalam layanan kesehatan dilihat dari aspek hukum administrasi, hukum perdata dan hukum pidana
4. Mendiskusikan usulan tentang kebutuhan peraturan perudang-undangan yang secara spesifik mengatur sanksi terhadap kegiatan fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia
5. Mendiskusikan usulan sanksi yang layak bagi pelaku-pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul III adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul II.

                   Gambar 1. Para pihak di dalam penyelenggaraan JKN

   Asosiasi Asuransi Kesehatan di Amerika, telah melakukan survei pada tahun 1993, yang menyebutkan bahwa pihak-pihak (Gambar 1.) merupakan para pihak yang seringkali terlibat di dalam fraud (pelaku utama).

   Fraud oleh PPK antara lain:

   1. Penagihan jasa yang tidak diberikan
   2. Kecurangan diagnosis atau tanggal
   3. Obat nama dagang untuk obat generik
   4. Klaim yang tidak benar terkait dengan pelayanan laboratorium, dan terapi fisik.
   5. Penghilangan co-pay dan deductibles

   Fraud oleh Peserta

   1. Keterangan palsu pada klaim asuransi
   2. Pemalsuan klaim

   Fraud oleh BPJS

   Fraud yang dilakukan oleh BPJS sering kali dilakukan oleh karyawan BPJS sebagai contoh berikut ini yaitu:

   1. Penggelapan dana asuransi
   2. Adanya kepesertaan yang fiktif di dalam catatan jaminan kepesertaan yang diciptakan oleh karyawan, sehingga menimbulkan klaim palsu dan uangnya diperuntukkan dirinya sendiri
2. Mempelajari peraturan terkait Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia:Dasar hukum pengaturan mengenai pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia telah diatur dalam beberapa regulasi sebagai berikut:
   1. Undang-Undang No. 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian
   2. Pasal 20, Pasal 21, Pasal 23A, Pasal 28H ayat (1), ayat (2) dan ayat (3), dan Pasal 34 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
   3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
   4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
   5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
   6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
   7. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372);
   8. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
   9. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
   10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 440/MENKES/SK/XII/2012 tentang Tarif RS Berdasarkan INA-CBG;
   11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1392);
   12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor1400);
   13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 326/MENKES/SK/IX/2013 tentang Penyiapan Kegiatan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional;
   14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/MENKES/SK/II/2013 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat
   15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/MENKES/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional;
   16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 228/Menkes/SK/VI/2013 tentang Komite Nasional Penyusunan Formularium Nasional 2013;
   17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 455/MENKES/SK/XI/2013 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan;
   18. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor 440 Tahun 2013 tentang Optimalisasi Pelaksanaan JKN;
   19. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor: JP/MENKES/590/XI/2013 tentang Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS);
   20. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/I/2014 tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Faskes Progam JKN;
   21. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/32/I/2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan;
   22. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
       

   Peraturan sebagaimana tersebut di atas dapat diperoleh pada laman: (http://hukum.manajemen-pelayanankesehatan.net/ ).

3. Mempelajari peraturan terkait fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia:
   Aspek hukum yang terkait penyelenggaraan JKN sebagaimana tertulis di tidak secara tegas mengatur permasalahan tentang fraud, padahal ketentuan tersebut seharusnya dapat menjadi aturan yang berifat khusus (lex specialis) bagi aturan yang bersifat umum (lex generalis) yang selama ini diatur dalam KUHP dan KUH Perdata. Dengan demikian KUHP dan KUH Perdata bisa digunakan sebagai landasan hukum di dalam memerangi fraud:
   1. Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUH Pidana)
      ( http://hukum.manajemen-pelayanankesehatan.net/)
   2. Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP)
      ( http://hukum.manajemen-pelayanankesehatan.net )
   3. Kitab Undang-undang Hukum Acara Perdata (KUH Perdata) (http://hukum.manajemen-pelayanankesehatan.net/
      

Bila berbicara tentang hukum pada umumnya yang dimaksudkan adalah keseluruhan kumpulan peraturan-peraturan atau kaedah-kaedah dalam suatu kehidupan bersama: keseluruhan peraturan tentang tingkah laku dalam suatu kehidupan bersama, yang dapat dipaksakan pelaksanaannya dengan suatu sanksi (Mertokusumo, 2007: 40).
Menurut “Black’s Law Dictionary Seventh Edition“, sanksi (sanction) adalah “A penalty or coercive measure that results from failure to comply with a law, rule, or order (a sanction for discovery abuse)”.

Di Indonesia, secara umum, dikenal sekurang-kurangnya tiga jenis sanksi hukum yaitu:

1. Sanksi hukum pidana;
2. Sanksi hukum perdata;
3. Sanksi administrasi/administrative.

Dalam hukum pidana, sanksi hukum disebut hukuman. Menurut R. Soesilo, hukuman adalah:
“Suatu perasaan tidak enak (sengsara) yang dijatuhkan oleh hakim dengan vonis kepada orang yang telah melanggar undang-undang hukum pidana”

Hukuman sendiri diatur dalam Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP), yaitu:

1. Hukuman pokok, yang terbagi menjadi:
   1. Hukuman mati
   2. Hukuman penjara
   3. Hukuman kurungan
   4. Hukuman denda
2. Hukuman-hukuman tambahan, yang terbagi menjadi:
   1. Pencabutan beberapa hak yang tertentu
   2. Perampasan barang yang tertentu
   3. Pengumuman keputusan hakim

Dalam hukum perdata, putusan yang dijatuhkan oleh hakim dapat berupa:

1. Putusan condemnatoir yakni putusan yang bersifat menghukum pihak yang dikalahkan untuk memenuhi prestasi (kewajibannya). Contoh: salah satu pihak dihukum untuk membayar kerugian, pihak yang kalah dihukum untuk membayar biaya perkara.
2. Putusan declaratoir yakni putusan yang amarnya menciptakan suatu keadaan yang sah menurut hukum. Putusan ini hanya bersifat menerangkan dan menegaskan suatu keadaan hukum semata-mata. Contoh: putusan yang menyatakan bahwa penggugat sebagai pemilik yang sah atas tanah sengketa.
3. Putusan constitutif yakni putusan yang menghilangkan suatu keadaan hukum dan menciptakan keadaan hukum baru. Contoh: putusan yang memutuskan suatu ikatan perkawinan.

Jadi, dalam hukum perdata, bentuk sanksi hukumnya dapat berupa:

1. Kewajiban untuk memenuhi prestasi (kewajiban).
2. Hilangnya suatu keadaan hukum, yang diikuti dengan terciptanya suatu keadaan hukum baru.

Sedangkan untuk sanksi administrasi/administratif, adalah sanksi yang dikenakan terhadap pelanggaran administrasi atau ketentuan undang-undang yang bersifat administratif. Pada umumnya sanksi administrasi/ administratif berupa:

1. Denda
2. Pembekuan hingga pencabutan sertifikat dan/atau izin
3. Penghentian sementara pelayanan administrasi hingga pengurangan jatah produksi
4. Tindakan administratif

Aspek Hukum Fraud berdasarkan ketentuan KUHP dan KUH Perdata

1. Perspektif Hukum Pidana Terhadap Fraud di Dalam JKN

Tindak pidana memberikan penngertian tentang perbuatan atau serangkaian perbuatan yang padanya dilekatkan sanksi pidana. Dengan demikian dilihat dari istilahnya, hanya sifat-sifat dari perbuatan saja yang meliputi suatu tindak pidana. Sedangkan sifat-sifat orang yang melakukan tindak pidana tersebut menjadi bagian dari persoalan pertanggung jawaban pidana. Hukum pidana Indonesia, sebagaimana hukum pidana negara-negara civil law system lainnya merupakan hukum pidana yang berpangkal tolak dari peraturan perundang-undangan. Ada tidaknya suatu tindak pidana tidak tergantung pada apakah ada orang yang melakukan tindakan pidana tersebut, akan tetapi tergantung pada apakah ada larangan peraturan perundangan yang disertai ancaman pidana terhadap suatu perbuatan tersebut sebagaimana asas legalitas yang dirumuskan dalam Pasal 1 ayat (1) KUHP. Salah satu unsur esensial dari suatu perbuatan (delik) pidana adalah sifat melawan hukum (wederrechtelijkheid) dinyatakan dengan tegas atau tidak dalam suatu pasal undang-undang pidana, karena setiap perbuatan baru dapat dihukum apabila perbuatan tersebut mempunyai sifat melawan hukum (nullum delictum nulla poena siene lege poenali).

Namun demikian, hukum pidana memberikan pengaturan terhadap beberapa jenis perbuatan pidana yang secara kualitatif bisa disebut sebagai kejahatan (rechtdelicten) karena sifat perbuatannya memang jahat sehingga dapat dikategorikan sebagai perbuatan pidana. Selain itu, di dalam hukum pidana juga disebutkan adanya perbuatan pidana yang disebut sebagai delik aduan dan delik biasa. Berdasarkan definisi mala in se, maka pelaku fraud tentunya dapat disebut melakukan perbuatan pidana, terlepas dari ada atau tidaknya ketentuan hukum yang mengatur. Hingga saat ini, ketentuan fraud di dalam pelaksanaan JKN memang belum diatur secara khusus melalui peraturan hukum tersendiri. Namun demikian, bukan berarti pihak yang melakukan fraud dapat bebas begitu saja.

Di Indonesia KUHP masih dijadikan kitab induk peraturan perundang-undangan hukum pidana. Implikasinya, semua peraturan perundang-undangan yang memuat ketentuan mengenai perbuatan yang dilarang serta sanksi pidanya harus mendasarkan dirinya pada KUHP. Pada dasarnya, sumber hukum pidana yang utama adalah undang-undang yang secara khusus mengatur tentang perbuatan pidana tertentu. Dengan demikian, di dalam keadaan belum adanya ketentuan perundang-undangan yang khusus mengatur tentang fraud maka KUHP dapat dijadikan sumber hukumnya.

Berkaitan dengan bentuk-bentuk fraud dalam industri asuransi khususnya asuransi kesehatan sebagaimana telah penulis jabarkan di atas. Kini penulis akan menguraikan perbuatan fraud tersebut berdasarkan perbuatan yang dapat dihukum menurut hukum pidana, sebagai berikut:

1. Fraud dan Tindak Pidana Penipuan
   Tindak pidana yang paling sering terjadi di dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan adalah penipuan, dimana peserta dan penyedia pelayanan kesehatan kerap kali tidak berbuat jujur untuk megambil keuntungan dari orang lain. Di dalam tatanan hukum Indonesia, fraud di dalam pelaksanaan JKN dapat dipersamakan dengan tindak pidana penipuan dan diatur oleh KUHP. Kejahatan ini diatur Pasal 378 sampai dengan Pasal 394 KUHP.

   Penipuan adalah kejahatan yang termasuk dalam golongan yang ditujukan terhadap hak milik dan lain-lain hak yang timbul dari hak milik atau dalam bahasa belanda disebut “misdrijven tegen de eigendom en de daaruit voortloeiende zakelijk rechten“. Sebagaimana dirumuskan Pasal 378 KUHP, penipuan berarti perbuatan dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum dengan memakai nama palsu, martabat palsu, tipu muslihat atau kebohongan yang dapat menyebabkan orang lain dengan mudah menyerahkan barang, uang atau kekayaannya.

   KUHP menjelaskan tentang rumusan penipuan yang terdiri dari unsur-unsur objektif, meliputi perbuatan (menggerakkan), yang digerakkan (orang), perbuatan itu ditujukan pada orang lain (menyerahkan benda, memberi hutang, dan menghapuskan piutang), dan cara melakukan perbuatan menggerakkan dengan memakai nama palsu, memakai tipu muslihat, memakai martabat palsu, dan memakai rangkaian kebohongan. Selanjutnya adalah unsur-¬unsur subjektif yang meliputi maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dan maksud melawan hukum.

   Pasal 381 KUHP menyebutkan “Barangsiapa dengan akal dan tipu muslihat menyesatkan orang menanggung asuransi tentang hal ikhwal yang berhubungan dengan tanggungan itu, sehingga ia menanggung asuransi itu membuat perjanjian yang tentu tidak akan dibuatnya atau tidak dibuatnya dengan syarat serupa itu, jika sekiranya diketahuinya keadaan hal ikhwal yang sebenar- benarnya, dihukum penjara selama-lamanya satu tahun empat bulan”. Dengan demikian, pada Pasal 381 KUHP telah jelas terlihat tentang pengaturan perbuatan pidana penipuan penipuan, sebagaimana yang dapat dilakukan oleh peserta atau penyedia pelayanan kesehatan terhadap BPJS.

   Pasal 382 KUHP menyebutkan barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum atas kerugian penanggung asuransi atau pemegang surat bodemerij yang sah, menimbulkan kebakaran atau ledakan pada suatu barang yang dipertanggungkan terhadap bahaya kebakaran, atau mengaramkan. mendamparkan. menghancurkan, merusakkan atau membikin tak dapat dipakai kapal yang dipertanggungkan atau yang muatannya maupun upah yang akan diterima untuk pengangkutan muatannya yang dipertanggungkan, ataupun yang atasnya telah diterima uang pertanggungan diancam dengan pidana penjara paling lama lima tahun.

   Uraian diatas memberikan kesimpulan bahwa fraud yang terjadi di dalam JKN dapat diidentikan dengan tindak pidana penipuan dengan adanya sebuah tindakan misrepresentatisi fakta penting yang dibuat secara sengaja, dengan maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita kesukaran keuangan. Berkaitan dengan hal ini, fraud yang seringkali dilakukan oleh PPK berkaitan dengan adanya tindak pidana penipuan yaitu mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan contohnya adalah “upcoding“.

2. Fraud dan Tindak Pidana Pemalsuan
   Pembahasan perbuatan pidana pemalsuan dalam tulisan ini adalah mencakup rumusan pemalsuan surat sebagaimana yang terdapat dalam Pasal 263 KUHP. Dalam beberapa kasus fraud, biasanya perbuatan pidana pemalsuan adalah perbuatan ikutan yang didahului oleh perbuatan pidana penipuan. Perbuatan pidana pemalsuan hanya sebagai pelengkap dari perbuatan pidana penipuannya sebagaimana yang tela dijelaskan sebelumnya.

   Ada 2 (dua) unsur penting yang harus dipenuhi oleh pelaku perbuatan pidana pemalsuan adalah sebagai berikut:

   1. Membuat surat palsu
      Membuat surat palsu adalah membuat “surat” yang isinya bukan semestinya (tidak benar), atau membuat surat sedemikian rupa, sehingga menunjukkan asal surat itu yang tidak benar.
   2. Memalsukan surat
      Tindakan memalsukan surat adalah mengubah surat demikian rupa, sehingga isinya menjadi lain dari isi yang asli atau sehingga surat itu menjadi lain dari pada yang asli.

Surat yang dimaksud di dalam pasal ini adalah segala surat baik yang ditulis dengan tangan, dicetak, maupun ditulis memakai mesin tik dan lain-lainnya. Pemalsuan surat tersebut dapat menimbulkan keuntungan di satu pihak sekaligus kerugian bagi pihak lain. Berikut ini adalah contoh surat-surat yang dipalsukan sesuai dengan kriteria tersebut antara lain:

1. 1. Dapat menerbitkan suatu hak (misalnya: daftar tagihan rumah sakit (invoice) mengenai suatu jenis perawatan medis yang sebenarnya tidak pernah dilakukan)
   2. Dapat menerbitkan suatu perjanjian (misalnya: surat perjanjian asuransi)
   3. Dapat menerbitkan suatu pembebasan utang (misalnya: kwitansi)
   4. Suatu surat yang boleh dipergunakan sebagai suatu keterangan bagi sesuatu perbuatan atau peristiwa (misalnya: surat keterangan dokter)

Tindakan fraud yaitu upcoding dan cloning dapat disebut sebagai tindak pidana pemalsuan karena pelaku fraud pasti akan mempergunakan dokumen yang memuat pernyataan palsu. Dokumen palsu yang dipergunakan dapat disebut sebagai surat palsu, dan pastinya hal tersebut menguntungkan satu pihak dan merugikan bagi pihak lain. Di dalam Pasal 263 jo Pasal 264 jo Pasal 266 KUHP disebutkan bahwa barangsiapa yang membuat surat palsu atau memalsukan surat serta meyuruh orang lain mempergunakannya dan menimbulkan kerugian, maka diancam dengan pidana penjara paling lama 8 tahun.

2. Perspektif Hukum Perdata terhadap Fraud di Dalam JKN

Penyelenggaraan JKN merupakan bagian yang tidak terlepaskan dari program asuransi sosial. UU No. 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian antara dua pihak atau lebih. Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian. Dengan demikian, kepesertaan SJSN yang dilaksanakan oleh BPJS merupakan perjanjian yang diatur pula oleh ketentuan hukum yang terdapat di dalam Buku III BW (KUHP).

Fraud di dalam JKN selalu mengandung unsur penipuan untuk memperoleh keuntungan yang dapat menimbulkan kerugian pada pihak lainnya. Penipuan (bedrog, fraud, misrepresentation) dalam suatu kontrak adalah suatu tipu muslihat yang dipakai oleh salah satu pihak sehingga menyebabkan pihak lain dalam kontrak tersebut telah menandatangani kontrak tersebut, padahal tanpa tipu muslihat tersebut, pihak lain itu tidak akan menandatangani kontrak yang bersangkutan (Pasal 1328 KUH Perdata). Namun demikian, tipu muslihat yang dimaksud dalam pasal 1328 KUH Perdata ini haruslah bersifat substansial. Oleh karena itu, jika seorang penjual terlalu memuji-muji barang dagangannya padahal kenyataannya barang tersebut tidak seperti yang dikatakannya. Hal tersebut belum cukup untuk dapat membatalkan kontrak jual beli tersebut berdasarkan atas pasal 1328 KUH Perdata. Akan tetapi jika penjual bertindak sedemikian rupa, misalnya dengan sengaja mengatakan barang tersebut produk luar negeri, padahal sebenarnya dia mengetahui bahwa barang tersebut produk lokal yang mutunya jauh dibawahnya. Apalagi jika tindakan tersebut disertai dengan memalsukan surat-menyurat, maka tipu muslihat tersebut sudah dapat dianggap substansial, sehingga kontrak yang bersangkutan dapat dibatalkan.

Dari segi pembuktian, menurut pasal 1328 KUH Perdata, suatu penipuan tidaklah boleh dipersangkakan, melainkan haruslah benar-benar dibuktikan sebagaimana mestinya. Dilihat dari segi keterlibatan pihak yang melakukan penipuan, suatu penipuan dalam kontrak dapat dibagi kedalam :

1. Penipuan disengaja (intentional misrepresentation)
2. Penipuan karena kelalaian (negligent misrepresentation)
3. Penipuan tanpa kesalahan (innocent misrepresentation)
4. Penipuan dengan jalan merahasiakan (concealment)
5. Penipuan dengan jalan tidak terbuka informasi (nondisclosure)

Undang-undang tidak memperbedakan semua jenis penipuan tersebut. Karena itu, dapat disimpulkan bahwa semua jenis penipuan tersebut dapat menyebabkan dibatalkannya suatu kontrak dengan alasan tidak sempurnanya unsur kesepakatan kehendak berdasarkan pasal 1320 KUH Perdata. Hanya saja, terhadap jenis ketiga yaitu penipuan tanpa kesalahan, sebenarnya lebih merupakan pelanggaran berupa “kesilapan” (dwaling, mistake) daripada “penipuan”. Beberapa syarat yang harus dipenuhi agar suatu penipuan dalam kontrak dapat menyebabkan pembatalan kontrak yang bersangkutan, yaitu sebagai berikut:

1. Penipuan harus mengenai fakta.
2. Penipuan harus terhadap fakta substansial.
3. Pihak yang dirugikan berpegang pada fakta yang ditipu tersebut.
4. Penipuan termasuk juga nondisclosure.
5. Penipuan termasuk juga kebenaran sebagian (half truth).
6. Penipuan termasuk juga dalam bentuk tindakan (positive action).

4. Mempelajari berbagai peraturan terkait fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri:
   Sebagai perbandingan bagaimana proses sistem penindakan fraud pada pelayanan kesehatan berikut dapat kita ambil sebagai lesson learnt dari beberapa negara berikut ini:

1. 1. Thailand
      Thailand merupakan salah satu Negara di Asia yang menggolongkan fraud sebagai suatu tindakan yang memenuhi unsure-unsur intention dan bribery. Pengaturan Fraud diatur di dalam Tailand Penal Code. Sanksi terhadap tindakan fraud di Thailand berdasarkan Penal Code dapat berupa pidana penjara dan pidana denda.
   2. Prancis
      Fraud di Negara Prancis tidak diatur secara spesifik pada French law. Namun Fraud dalam French Law didefinisikan terhadap aktifitas-aktifitas berikut: 
      1. Deceit
      2. Breach of trust
      3. Counterfeiting
      4. Forgery of means of payment
      5. Theft
      6. Violation of an automated data system
      7. Intentional use of or attempt to use counterfeit or forged payment cards.

         Pengaturan mengenai fraud di Prancis diatur dalam regulasi sebagai berikut:

      1. The Civil Code
      2. The Commercial Code
      3. The Penal Code (Article 313-1, 2, 7 and 9 of French Penal Code)
      4. The Consumer Code
      5. The Code of Criminal Procedure
      6. The Intellectual Property Code
      7. The Code of Civil Procedure

         Sistem hukum Prancis terdiri atas dua yaitu Hukum Publik (‘droit public’) dan Hukum Private (‘droit privé’). Public law terdiri atas Hukum Administratif dan constitutional law, sementara private law terdiri atas Hukum Perdata dan Hukum Pidana.
         Pengaturan terhadap sanksi hukum terhadap tindakan Faud di Prancis menekankan kepada jenis sanksi hukum pidana diantaranya pidana denda dan pidana penjara. Sumber: http://www.nhsbsa.nhs.uk/

   3. Jerman
      Jerman mendefinisikan tindakan Fraud di dalam The German Criminal Code (Strafgesetzbuch, StGB) sebagai:

      In Section 263 stated that “Fraud is an act committed by someone with the intent of obtaining for themselves or another an unlawful material benefit and which damages the assets of another by:
      i. provoking or affirming a mistake
      ii. pretending that false facts exist, or
      iii. distorting or suppressing true facts.”

Area utama tindakan Fraud di Jerman mencakup:

Public Sector	Private Sektor	Both Sector
Bribery of foreign officials	Counterfeit fraud	Health insurance fraud
	Lost, stolen or card-not-present fraud	Identity Fraud
	Insurance fraud

Penindakan Fraud di Jerman pada umumnya diberikan sanksi hukum pidana penjara dan Denda sebagaimana diatur dalam Section 263 (1-2) of the German Criminal Code. Sumber: http://www.nhsbsa.nhs.uk/ 

1. 1. USA
      USA mendefinisikan Fraud sebagai: ‘a false representation of a matter of fact – whether by words or by conduct, by false or misleading allegations, or by concealment of what should have been disclosed – that deceives and is intended to deceive another so that the individual will act upon it to her or his legal injury‘
      
      Berdasarkan Sistem Hukum USA, Fraud merupakan suatu perbuatan yang dilakukan oleh pelaku dengan memiliki niat khusus yang harus dibuktikan yang meliputi 5 elemen sebagai berikut:
      1. A false statement of a material fact
      2. Knowledge on the part of the defendant that the statement is untrue
      3. Intent on the part of the defendant to deceive the alleged victim
      4. Justifiable reliance by the alleged victim on the statement
      5. Injury to the alleged victim as a result.

         Sehingga dapat dikatakan bahwa berdasarkan USA’s legal system, perbuatan-perbuatan yang dapat digolongkan ke dalam Fraud tidak hanya terbatas pada: false advertising, identity fraud, forgery of documents, healthcare fraud, investment fraud, bankruptcy fraud and securities fraud.

         Fraud juga termasuk ke dalam pelanggaran hukum perdata. Fraud dalam ranah Hukum perdata harus memenuhi unsur-unsur: the act of making a false representation; a fact which is relied upon by another person; and an outcome which is to that person’s detriment.

         Sanksi terhadap tindakan Fraud di USA dibedakan atas regulasi Federal legislation dan State legislation (the White-Collar-Crime Victim Protection Act (2001)) ( http://www.nhsbsa.nhs.uk/ ). Berikut adalah beberapa peraturan tentang fraud dalam layanan kesehatan di Amerika Serikat:

a. Peraturan ditingkat pemerintah pusat

1. 1. False Claim Act ( http://en.wikipedia.org/wiki/False_Claims_Act )
   2. Program Fraud Civil Remedies Act ( http://definitions.uslegal.com/p/program-fraud-civil-remedies-act-of-1986/ )
   3. Patient Protection and Affordable Care Act ( http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act )
   4. Anti-Kickback Statute ( http://www.telehealthresourcecenter.org/toolbox-module/federal-fraud-and-abuse-anti-kickback-statute )
   5. Physician Self-Referral Law (Stark Law) ( http://en.wikipedia.org/wiki/Stark_Law )
   6. Civil Monetary Penalties Law ( http://www.law.cornell.edu/uscode/text/42/1320a-7a )

b. Peraturan ditingkat pemerintah daerah (di negara-negara bagian di Amerika Serikat)

1. 1. New York State Law ( http://webcache.googleusercontent.com )
   2. Connecticut Health Insurance Fraud Law ( http://www.icaremanagement.com/vendors/false-claims-laws.pdf )
   3. California Health Care Fraud Laws ( http://www.shouselaw.com/health_care_fraud.html )
   4. Florida Statutes on Health Care Fraud and Abuse ( http://www.thehealthlawfirm.com/resources/health-law-articles-and-documents/Medicare-and-Medicaid-Fraud-and-Compliance-Plans.html )
   5. Kansas Medicaid Fraud Control Act ( http://www.aapsonline.org/fraud/fraud.htm)

5. Mempelajari contoh-contoh sanksi bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan di luar negeri:
   1. Physician Pleads Guilty for Role in Detroit-Area Medicare Fraud Scheme ( http://www.fbi.gov/detroit/press-releases/2014/physician-pleads-guilty-for-role-in-detroit-area-medicare-fraud-scheme )
   2. Former Operator of NYC Health Clinics Pleads Guilty in Manhattan Federal Court to $30 Million Medicare Fraud Scheme ( http://www.fbi.gov/newyork/press-releases/2014/former-operator-of-nyc-health-clinics-pleads-guilty-in-manhattan-federal-court-to-30-million-medicare-fraud-scheme )
   3. Medicare Fraud Strike Force charges 90 individuals for approximately $260 million in false billing: 27 Medical Professionals, Including 16 Doctors, Charged with Health Care Fraud ( http://www.hhs.gov/news/press/2014pres/05/20140513b.html )
   4. Surgeon Charged With Fraud for Faking Operations ( http://abcnews.go.com/Health/surgeon-charged-fraud-faking-operations/story?id=20579895 )
   5. Contoh-Contoh Lainnya ( http://www.irs.gov/uac/Examples-of-Healthcare-Fraud-Investigations-Fiscal-Year-2014 )

 

  DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok untuk:

1. Menelaah berbagai peraturan terkait JKN dan peraturan dalam kitab undang-undang untuk melihat aturan tentang fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia
2. Menelaah bentuk-bentuk sanksi bagi pelaku-pelaku fraud dalam layanan kesehatan yang ada di luar negeri

 

  KEGIATAN WEBINAR

Webinar I akan diselenggarakan pada Selasa, 15 Juli 2014 pukul 12.00-13.30 WIB. Untuk persiapan, kami mohon Bapak dan Ibu melakukan diskusi internal tentang

1. Usulan kebutuhan peraturan perudang-undangan yang secara spesifik mengatur sanksi terhadap kegiatan fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia
2. Mekanisme penindakan fraud dalam layanan kesehatan dan upaya hukumnya
3. Usulan sanksi yang layak bagi pelaku-pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Indonesia 
   

	Gambaran umum sanksi Fraud di Indonesia dan negara lain – dr. Hanevi Djasri, MARS
Materi Presentasi
Video	Sanksi administratif bagi pelaku fraud layanan kesehatan – drg. Puti Aulia Rahma, MPH
Materi Presentasi
Video	Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan – Rimawati, SH, M.Hum
Materi Presentasi
Video	Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan – drg. Elastria Widita, MSc
Materi Presentasi

Webinar II dengan narasumber dari NHCAA (USA) pada Jumat, 18 Juli 2014 pukul 08.00-09.00 WIB. Untuk persiapan ini kami mohon Bapak dan Ibu dapat mempelajari materi yang akan kami kirimkan.

Materi Terjemahan Bahasa Indonesia

SESI PAPARAN:

Pengantar tentang Fraud dalam Layanan Kesehatan di Amerika Serikat – Erin Carlson

Jenis-Jenis Fraud dalam Layanan Kesehatan – Alanna lavelle

Undang-Undang Federal Anti Fraud di Amerika Serikat – Erin Carlson

Strategi Pemerintah Amerika Serikat untuk Memberantas Fraud dalam Layanan Kesehatan – Alanna lavelle

SESI DISKUSI:

Teknologi untuk Mencegah & Memberantas Fraud dlm Layanan Kesehatan

Penanya dari RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

Instrumen untuk Deteksi Fraud dalam Layanan Kesehatan

Tantangan Memulai Budaya Anti Fraud

Penanya dari peserta di Granadi jakarta

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Pertanyaan yang harus dijawab adalah:

1. Apakah menurut bapak dan ibu dalam mekanisme penindakan fraud dalam layanan kesehatan? Upaya hukum apa yang dapat dilakukan?
2. Menurut Bapak dan Ibu, fraud dalam layanan kesehatan apakah tergolong delik biasa ataukah delik aduan?
3. Apakah perbuatan fraud kesehatan di Indonesia dapat dilakukan dengan penerapan mekanisme penindakan dengan prinsip asas Lex Specialis yaitu mengacu kepada produk peraturan perundang-undangan khusus yang mengatur mengenai fraud? ataukah dapat dilakukan hanya dengan mengacu kepada KUHP dan KUHAP?
4. Berikan contoh fraud terkait dengan penyelenggaraan JKN di rumah sakit yang kerap kali dilakukan dan bagaimana aspek hukumnya jika mengacu pada KUHP dan KUH Perdata?
5. Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Senin, 21 Juli 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

B. Tanggapan perorangan

Untuk peserta perorangan, pertanyaan yang harus dijawab:

1. Setujukah Anda dengan adanya penindakan bagi pelaku fraud?
2. Setelah belajar dari perbandingan dengan negara lain, jenis sanksi terhadap penindakan fraud apakah tepat sanksi pidana, administrative ataukah perdata?
3. Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

 

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat hari Senin, 21 Juli 2014 ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com 

  REFERENSI

1. Health Care Fraud. Auditing and Detection Guide (2nd Edition).By: Rebecca Saltiel Busch.
2. The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU Operations.
3. Ankrah, Samantha, 2006, The Fraud Review Team Interim Report, The International Fraud And Corruption Report: A study of selected countries, NHS Counter Fraud and Security Management Service, London.
4. Attorney General’s Keynote Address, The Conduct of Fraud Trials: The Case for Reform [online] Available from: http://www.lslo.gov.uk/speeches/22_03_06_speech_fraud_review_team.doc  diakses tanggal 11 Juli 2014.
5. Bennet ML., 2014, Criminal Prosecutions For Medicare And Medicaid Fraud, http://www.aapsonline.Org/Fraud/Fraud.Htm . Diunduh Tanggal 11 Juli 2014.
6. Huda C., 2005, Dari Tiada Pidana Tanpa Kesalahan Menuju Tiada Pertanggungjawaban Pidana Tanpa Kesalahan, Kencana, hal. 15.
7. Ilyas Y, 2000, Fraud :biaya terselubung pelayanan kesehatan, Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI, PT (Persero) Asuransi Kesehatan, Jakarta.
8. Mertokusumo, Sudikno, 2007, Mengenal Hukum: Suatu Pengantar, Liberty, Yogyakarta.
9. Staman S, 2013, Healthcare fraud and abuse laws, affecting medicare and Medicaid: an overview, Conggresional research service. www.crs.gov.
10. Tongat, dasar-dasar hukum pidana di Indonesia dalam perspektif pembaharuan , UMM Pres Malang, 2008, hlm. 117-118.
11. US Constitution Online, Constitutional Topic: The Government [online]. Available from: http://www.usconstitution.net/consttop_govt.html  diakses tanggal 11 Juli 2014.

 

Selamat belajar!

 

 

JAKARTA (sindonews.com) – Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat (Menko Kesra) Agung Laksono mengatakan, fasilitas dan sarana prasarana guna mendidik spesialis di Indonesia sudah cukup memadai, termasuk Perguruan Tinggi (PT) yang sudah terakreditasi baik dalam pengembangan pendidikan dokter spesialis.

Continue reading

Jakarta, HanTer – Meski Uji Kompetensi Dokter Indonesia (UKDI) sudah diperingan dengan tidak lagi menjadi monopoli Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Komisi IX DPR yang membidangi masalah kesehatan tetap mengkritisi hal tersebut. Sebab, uji kompetensi itu dinilai hanya menghasilkan   fakultas kesehatan (FK) “liar” atau ilegal yang saat ini marak.

Continue reading

JAKARTA (sindonews.com) – Permasalahan tenaga medis belum dapat diselesaikan. Terutama dokter spesialis yang jumlahnya sedikit dan tidak merata penyebarannya.

Continue reading

Kerangka Acuan
Workshop Pembahasan Draf Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit
dan Pertemuan Tatap Muka Blanded Learning Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

Diselanggarakan oleh:

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI
Bekerjasama dengan Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK UGM

  Latar Belakang

Fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dictionary). Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

Fraud dalam bidang kesehatan banyak sekali bentuknya, setidaknya ada 10 bentuk populer fraud yang sering dilakukan (Piper, 2013). Untuk dapat mengurangi jumlah fraud dan dampak negatif yang ditimbulkannya maka perlu ada pedoman bagi berbagai instansi terkait termasuk rumah sakit sebagai salah satu penyedia utama layanan kesehatan untuk mencegah fraud. Pedoman ini perlu disusun bersama dan disosialisasikan.

Tujuan

Workshop ini bertujuan untuk membahas draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakit. Secara khusus bertujuan untuk:

1. Membahas sistematika draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakit
2. Membahas peran berbagai pihak dalam pencegahan fraud di rumah sakit
3. Mengidentifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit

Fasilitator

Workhshop akan difasilitasi oleh:

• Dirjen BUK Kemenekes: Prof. Dr. dr. Akmal Taher, SpU(K)
• Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD
• dr. Hanevi Djasri, MARS
• drg. Puti Aulia Rahma, MPH

  Peserta

Peserta workshop berasal dari berbagai unsur: Kementerian Kesehatan, BPJS, OJK, KPK, Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Perguruan Tinggi.
Rumah sakit peserta program Blended Learning Pencegahan Fraud diharapkan dapat mengirimkan 1-2 orang dalam workshop ini, namun pembiayaan seluruhnya ditanggung oleh masing-masing RS. Daftar RS peserta Blended Learning adalah: RSUPN dr. Cipto Mangukusumo, RSUP dr. Sardjito, RSUP dr. Kariadi, RSUP Sanglah, RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, RSUP dr. Soeradji dan RSUD dr. Moewardi.

Peserta Blended Learning Pencegahan Fraud dari masing-masing RS yang tidak dapat hadir dalam workshop ini di Jakarta diharapkan tetap dapat mengikuti secara real-time melalui webbinar (internet). Link untukmengikuti webbinar akan dikirimkan melalui email kepada para peserta.

Tempat dan Waktu
Tempat: Ruang 406 Kementerian Kesehatan RI, Jalan HR Rasuna Said, Jakarta
Waktu: Senin 7 Juli 2014, jam 12:00-16:00

Agenda Kegiatan

Waktu	Topik	Fasilitator
12:00-13:00	Registrasi	Panitia
13:00-13:20	Pembukaan workshop: Kebijakan Kemenkes tentang pencegahan fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional	Dirjen BUK Kemenkes
13:20-13:40	Pengantar workshop: Peran Pedoman dan Edukasi Draf Pedoman Pencegahan Fraud di RS    Video presentasi    Tanggapan / Diskusi sesi I	Prof Laksono Trisnantoro
13:40-14:00	Sistematika draf pedoman pencegahan fraud di rumah sakit    Video presentasi	Hanevi Djari
14:00-14:20	Peran berbagai pihak dalam pencegahan fraud di rumah sakit   Video presentasi   Diskusi / Tanggapan sesi II	Prof Laksono Trisnantoro
14:20-15:00	Identifikasi berbagai bentuk kegiatan dengan potensi fraud di rumah sakit: Masing-masing RS (7) akan diminta untuk menyampaikan hasil diskusi mereka (selama 5 menit), bagi RS yang tidak mengirim perwakilan akan diminta menyampaian melalui webbinar	Puti Aulia Rahma
15:00-15:40	Tanggapan, Diskusi dan Tanya jawab Tanggapan BPJS (5 menit) Tanggapan OJK (5 menit) Tanggapan KPK (5 menit) Tanggapan Dinas Kesehatan (5 menit) Diskusi umum (20 menit)	Puti Aulia Rahma
15:40-15:50	Kesimpulan dan tindak lanjut hasil workshop    Video presentasi	Prof Laksono Trisnantoro
15:50-16:00	Penutup	BUK Kemenkes

Resume Workshop Pembahasan Draf Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

 

Pembiayaan

Biaya penyelenggaraan ini dibebankan kepada anggaran BUK Kemenkes. Biaya tidak termasuk untuk pembiayaan bagi RS peserta Blanded Learning Fraud yang dibiayai sendiri oleh masing-masing RS.

 

 

Setelah upaya pencegahan terjadinya fraud dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit selanjutnya dilakukan upaya deteksi dini fraud. Deteksi dini Fraud dilakukan sebelum pengajuan klaim kepada BPJS secara berkala/rutin dengan menggunakan data klaim yang akan diajukan kepada BPJS. Deteksi dini fraud dapat dilakukan secara manual maupun dengan menggunakan perlengkapan elektronik yang terintegrasi kedalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM RS) maupun aplikasi anti fraud yang dibangun oleh rumah sakit.

A. Petugas Deteksi Dini Fraud

Petugas yang melakukan deteksi dini fraud merupakan petugas khusus yang ditugaskan mendeteksi fraud dengan data klaim pelayanan rumah sakit yang tergabung kedalam tim anti fraud di rumah sakit. Petugas yang melakukan deteksi fraud sebaiknya orang yang menguasai sistem informasi rumah sakit, rekam medis, clinical pathway, maupun proses pengajuan klaim kepada BPJS. Deteksi dini fraud dilakukan secara mandiri oleh pihak rumah sakit ataupun berkoordinasi dengan tenaga verifikator BPJS. Bentuk koordinasi dalam kegiatan deteksi dini fraud dapat dituangkan kedalam perjanjian kerjasama.

B. Tahapan Deteksi Dini Fraud

Tahapan yang dapat dilakukan untuk mendeteksi dini fraud diantaranya sebagai berikut :

1. Analisis Data
   Deteksi dini fraud dengan analisis data berupa teknik mengolah dan mengevaluasi data klaim yang akan diajukan kepada BPJS Kesehatan. Beberapa pendekatan yang dilakukan dalam analisis data adalah :
   1. Mencari anomali data
      Data klaim yang akan diajukan sebelumnya diolah kedalam variabel data berdasarkan :
      1. Tren Klaim
         Tren biaya klaim per tingkat pelayanan (rawat jalan dan rawat inap) per bulan, tren jumlah kasus/kunjungan pasien per tingkat pelayanan (rawat jalan dan rawat inap) per bulan, tren unit cost biaya pelayanan kesehatan per tingkat pelayanan per bulan, serta tren biaya pelayanan kesehatan yang berbiaya tinggi seperti penyakit kronis, penyakit dengan prosedur tindakan medis, dan sebagainya.
      2. Pola Pelayanan
         Selanjutnya data klaim diolah berdasarkan pola rawat inap dan rawat jalan, pola penegakan diagnosa primer dan diagnosa sekunder, pola prosedur tindakan medis, pola top up INA-CBGs, dan penetapan tingkat keparahan penyakit (severity level I, II dan III). Untuk pola pelayanan sebaiknya disesuaikan dengan standar pelayanan yang ditetapkan serta meperhatikan keseuaian rekam medik dengan data klaim yang diajukan.

         Apabila ada data klaim yang anomali, maka kasus klaim tersebut dipisahkan dan dilengkapi kembali bukti-bukti pendukung klaim selain rekam medis.
         Contoh data klaim yang anomali diantaranya adalah :

      1. Pada RS tipe D terdapat 60% klaim pelayanan kesehatan dengan severity level III.
      2. Dari pola pelayanan RS X, terdapat pasien yang sama dengan riwayat rawat inap hingga lebih dari 3x masa rawat pada bulan yang sama.
      3. Pada bulan pelayanan X terjadi penurunan jumlah kasus pasien rawat inap secara signifikan namun biaya klaim rawat inap bulan tersebut mengalami peningkatan sebesar 70% dari bulan sebelumnya.
   2. Predictive Modelling
      Predictive modelling adalah teknik yang digunakan untuk membuat profil data klaim, menemukan faktor-faktor yang mengarah ke hasil tertentu, memprediksi hasil yang paling mungkin, dan mengidentifikasi tingkat kepercayaan dalam prediksi. Model yang digunakan dapat dibuat sendiri atau dibuat oleh orang lain, misalnya : setelah menentukan klaim-klaim yang berbiaya tinggi kemudian dibuat profil biaya klaim dengan kode grouping INA CBGs, sehingga tampak klaim yang berbiaya tinggi terjadi pada kode grouping INA-CBG’s mana saja. Kemudian klaim-klaim dengan kode grouping INA-CBG’s tersebut dipisahkan untuk dilengkapi kembali bukti-bukti pendukungnya maupun rekam medisnya. Petugas dapat menyesuaikan kembali antara catatan medis dokter pada rekam medis dan bukti pendukung dengan data klaim.

      Selain kedua pendekatan diatas, rumah sakit dapat mengembangkan metode pendekatan lainnya dalam melakukan analisis data, termasuk menggunakan pengembangan software analisisi data yang dimiliki rumah sakit agar proses analisis data dapat dilakukan secara cepat dan akurat.

2. pemeriksaan
   Setelah melakukan analisis data, petugas mendapatkan klaim-klaim yang telah dipisahkan untuk ditindaklanjuti berupa pemeriksaan klaim. Dalam melakukan pemeriksaan klaim, berikut beberapa langkah yang dilakukan terhadap hasil analisis data :
   1. Diskusi Kelompok Terarah (FGD) dengan para kelompok dokter spesialis, perawat dan manajemen mengenai berbagai hal terkait dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit dalam era Jaminan Kesehatan Nasional. Diskusi dilakukan secara periodik untuk melihat persepsi para peserta diskusi tentang: proses pelayanan, besarnya tarif INA CBGs, proses klaim BPJS, dan potensi fraud.
   2. Audit Klinis secara periodik menggunakan sampel pasien rawat inap BPJS Kesehatan yang telah pulang. Data akan diambil catatan rekam medis dan data klaim dari 5 jenis penyakit/tindakan yang paling banyak dilakukan. Audit dilakukan untuk melihat kesesuaian antara pelayanan klinis yang telah diberikan dan tercatat dalam rekam medis dengan pedoman pelayanan klinis (clinical guidelines) dan data klaim BPJS Kesehatan.
   3. Menggali informasi sebanyak-banyaknya dari keluhan pasien atas layanan rumah sakit. Keluhan-keluhan ini bisa didapat dari hotline khusus yang disediakan rumah sakit atau melalui kotak saran yang biasa tersedia di rumah sakit. Aspek yang harus diperhatikan dalam menganalisis keluhan pasien ini adalah nama pasien yang menyampaikan keluhan, lokasi terjadinya pelayanan yang menimbulkan keluhan, klinisi yang dikeluhkan, dan isi keluhan secara spesifik.
   4. Melakukan telaah lebih lanjut data potensi fraud yang sudah terkumpul melalui klarifikasi kepada klinisi, rekam medik, dan konsultasi dengan pakar. Pastikan juga bahwa data-data yang telah terkumpul telah valid dan masuk akal. Setelah semua selesai, perlu dibuat laporan dan dilaporkan ke direksi dan Dewan Pengawas.
3. Pelaporan Hasil Deteksi dan Pemeriksaan Fraud
   Hasil analisis data dan pemeriksaan data yang dilakukan oleh petugas atau Tim Anti Fraud Rumah Sakit, disusun kedalam laporan kepada manajemen Rumah Sakit atau pemangku Kebijakan agar dapat ditetapkan tindak lanjut terhadap klaim yang terindikasi Fraud. Laporan deteksi dini fraud tersebut dikoordinasikan oleh manajemen Rumah Sakit kepada Dewan Pengawas rumah sakit dan BPJS Kesehatan untuk dibahas dan ditetapkan langkah penindakan atas kejadian fraud tersebut.

Bagan Alur Deteksi Fraud di Rumah Sakit

 

{jcomments on}

Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud

1. Daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud

Daftar ini dapat berasal dari penelitian yang dilakukan ke berbagai rumah sakit . Daftar ini dapat disebut sebagai dasar untuk menetapkan batas dalam proses penyelidikan fraud. Prinsipnya daftar ini akan menjadi dasar penyaringan tindakan fraud.

Berbagai program IT (software) perlu disusun untuk proses penyaringan ini agar dapat cepat. Adanya daftar dam software akan mempermudah tim investigator.

2. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan
    Propinsi dan Kabupaten.

Dalam hal ini UU yang dipergunakan adalah UU RS dan UU Kesehatan. Dua UU ini menyatakan bahwa pengawas lembaga pelayanan kesehatan adalah Kemenkes dan Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten melalui mekanisme desentralisasi. Dana pengawasan disarankan berasal dari persentase Dana PBI yang masuk ke BPJS.

3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk
    melakukan pengawasan.

Tim Independen dikontrak oleh Dinas Kesehatan untuk melakukan pengawasan. Contoh tim Independen adalah Badan Mutu di DIY. Hasil kegiatan tim independen/Dinas Kesehatan ini akan menjadi dasar untuk tindakan:

1. Teguran.
2. Sanksi Administratif berupa pencabutan izin RS dan/atau ijin praktek dokter.
3. Pelaporan ke pihak penegak hukum.

4. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS

Unit ini bertugas untuk mencegah dan menindak fraud.
Tugas tim ini di BPJS adalah:

1. Melakukan investigasi, pendidikan dan usaha untuk mentaati peraturan melalui berbagai teknologi
2. Unit ini bertangggung jawab kepada Kepala Regional BPJS untuk melakukan pencegahan, deteksi, investigasi, dan melaporkan dugaan fraud dan penyalahgunaan di pelayanan kesehatan yang mempengaruhi klaim di pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi
3. Data yang dihasilkan unit ini dapat menjadi semacam benchmark untuk peningkatan kemampuan dalam mendeteksi, mencegah, dan melakukan investigasi
4. Bertekad untuk melindungi integritas BPJS dan rumahsakit pelayanannya dengan cara mengurangi paparan ke fraud dan penyalahgunaan (abuse) melalui kegiatan identifikasi, investigasi, dan mengancam secara pro-aktif. Kegiatan ini dilakukan dengan cara yang baik, sopan, independen, serta memenuhi standar etika.

Ada kemungkinan kegiatan ini dikontrakkan oleh BPJS ke pihak independen.

5. Peran Pengawas internal dan eksternal RS

Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud

6. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dengan perguruan tinggi untuk penyusunan materi
    dan pelatihan

Bekerja sama dengan perguruan tinggi untuk melakukan pelatihan ke seluruh RS

7. Anggaran dan sumber dana pelatihan

Dana pelatihan disediakan oleh RS

8. Program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi

Perlu TOT untuk pelatih-pelatih di berbagai perguruan tinggi

Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit

9. Anggota dan Tupoksi Tim

Berdasarkan pedoman Kemenkes, Rumah sakit membentuk Tim Anti Fraud yang memiliki misi sekurang-kurangnya sebagai berikut (Health Care Fraud and Abuse Control Program, 2014 dan Trisnantoro, 2014)

1. Memberikan pemahaman/penyuluhan kepada seluruh anggota RS mengenai pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud
2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar tidak melakukan fraud.
3. Menyoroti segala best practice dari berbagai sumber untuk mencegah dan mengurangi fraud di RS
4. Berkolaborasi dengan pihak luar RS dalam upaya pencegahan fraud pengembalian dana-dana hasil fraud
5. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang diduga merupakan fraud sebagai tindakan preventif, sehingga dapat mencegah kehadiran investigator dari luar RS (misal dari Kemenkes, BPJS atau dari Penegak Hukum)
6. Mencegah melambungnya biaya layanan kesehatan di RS dan meningkatkan mutu layanan kesehatan

Komponen yang terlibat sebagai Tim Anti Fraud, paling sedikit terdiri dari: Direksi, Pelayanan Medik dan Mutu, Keuangan, SPI dan Rekam Medik

10. Program pencegahan: pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit

Pendidikan dan sosialisasi mengenai program pencegahan dan pengurangan fraud merupakan langkah awal yang perlu dilakukan oleh pengelola RS. Program pendidikan tersebut diselenggarakan bagi seluruh staf RS baik klinisi maupun non-klinisi.

Isi dari program pendidikan tersebut setidaknya terdiri dari (Office of Inspector General, Department of Health and Human Services, USA):

1. Latar Belakang.
2. Macam-macam Aturan Hukum Tentang Fraud dan Abuse.
3. Kondisi yang Membuka Peluang Terjadinya Fraud dan Abuse.
4. Program-Program Pencegahan Fraud dan Abuse.
5. Tindakan yang Harus Dilakukan Bila Terlibat Fraud dan Abuse.
6. Pelaporan Tindakan Fraud dan Abuse

11. Program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi
      ketepatan klaim INA-CBG

Pelaksanaan compliance program untuk para dokter akan membantu dokter mencegah tindakan fraud dan menyerahkan klaim yang benar dan akurat.
Isi dari program ini setidaknya terdiri dari kegiatan:

1. Internal auditing dan monitoring
2. Implementasi compliance standard dan mempraktekkan standar tersebut
3. Tersedianya petugas pengawas untuk menjamin standar berlaku
4. Melakukan pelatihan dan pendidikan yang memadai
5. Merespon pelanggaran yang terdeteksi dan mengembangkan tindakan koreksi
6. Mengembangkan open lines untuk komunikasi dengan pegawai
7. Mendorong standar disiplin melalui pedoman yang terpublikasi baik kepada semua pegawai

12. Program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana

Program ini secara umum bertujuan untuk mencegah berlanjutnya aktivitas fraud yang telah terdeteksi. Dalam program ini upaya yang perlu dilakukan diantaranya adalah:

1. Menghentikan pengisian billing/klaim BPJS yang bermasalah (misalnya upcoding, dsb)
2. Berkoordinasi dengan bagian/penasehat hukum RS untuk membahas tindak lanjut hasil temuan/deteksi fraud
3. Menentukan berapa jumlah uang yang terkumpul dari pasien maupun program JKN akibat perbuatan fraud ini dan melaporkan (menggunakan formulir pelaporan yang akan disusun kemudian oleh Kemenkes) serta mengembalikan dana tersebut
4. Melepaskan diri dari hubungan kerja sama yang mencurigakan (misalnya dengan perusahaan obat atau suplier alat-alat kesehatan)

13. Program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud

Berbagai penelitian perlu dilakukan untuk menjadi dasar penyusunan intervensi terkait Fraud di RS, yaitu (Rashidian, 2012):

Penelitian untuk dasar intervensi pencegahan fraud: Mendeteksi adanya potensi pelaku fraud untuk melakkan fraud dan mencegah fraud sebelum terjadi seperti: Membangun budaya anti fraud (merubah: perilaku, norma sosial, persepsi “bahwa fraud tidak dapat dideteksi dan dihukum” dan “fraud itu tidak menimbulkan korban”); dan Membangun mekanisme kontrol internal dan melakukan proses pengukuran kepatuhan provider terhadap regulasi secara sistematik

Penelitian untuk dasar intervensi yang bertujuan untuk mendeteksi fraud: Secara umum terkait dengan mengidentifikasi secara cepat adanya kasus fraud baik pada masa lalu dan maupun baru. Hal ini meliputi review klaim secara retrospektif (baik manual maupun dengan bantuan komputer: bantuan algorithma, artifiial intelligence dan penggalian data); dan Investigasi fraud berdasarkan informasi baik dari pasien, staf maupun sarana pelayanan kesehatan (whistle blowing)

Penelitian untuk dasar Intervensi yang merespon (menindaklanjuti) adanya fraud: Secara umum terkait dengan tindakan adminstratif maupun hukum berdasarkan deteksi dan investigasi. Intervensi ini juga meliputi perubahan sistem atau penegakan hukum. Bentuk sanksi meliputi: Pengembalian dana; Denda; Hukuman penjara.

Contoh-contoh penelitian yang dapat dilakukan di RS antara lain:

1. Besarnya dampak finansial dari fraud: Jim Gee, Mark Button, Graham Brook, The Financial Cost of Healthcare Fraud: What Data From Around The World Shows. Penelitian ini menggunakan latar belakang tantangan terbesar dari program UHC yaitu in-efisiensi, dimana fraud adalah salah satu dari 10 penyebab utama in-efisiensi. Perumusan masalah pada penelitian ini adalah: Belum diketahui seberapa besar persentase in-efisiensi biaya kesehatan akibat fraud dan seperti apa trend-nya.
2. Peran dan alasan klinisi melakukan fraud: Wynia, Cummins, VanGeest, Wilson (2000). Physician Manipulation of Reimbursement Rules for Patients. Between a Rock and a Hard Place. JAMA. 2000;283(14):1858-1865. Penelitian ini menggunakan latar belakang bahwa klinisi memagang peran penting dalam menentukan jenis dan bentuk pelayanan yang diberikan kepada pasien, ini memberikan implikasi baik dari sisi pembiayaan (RS) dan juga dari sisi klaim (jaminan kesehatan). Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah belum diketahui seberapa besar dorongan klinisi untuk memanipulasi aturan jaminan kesehatan untuk memenuhi pelayanan bagi pasien dan belum diketahui karakteristik personal dan perilaku para klinisi yang melakukan hal itu.
3. Mendeteksi Fraud di Unit Rawat jalan di RS: Liou FM, Tang YC, Chen JY (2008) Detecting hospital fraud and claim abuse through diabetic outpatient services. Health Care Manag Sci 1: 353–8. Latar Belakang: Berbagai data sebenarnya telah tersedia baik di RS maupun di pengelola jaminan kesehatan untuk mendeteksi fraud. Perumusan Masalah: Apakah data yang tersedia (data besarnya pengeluaran dengan berbagai variable terkait) dapat membedakan antara kasus fraud dengan bukan kasus fraud? Apakah ada algoritma tertentu yang dapat secara akurat mendeteksi adanya fraud?
4. Mendeteksi adanya fraud dengan program komputer: Melih Kirlidoga, Cuneyt Asukb (2012); A fraud detection approach with data mining in health insurance. Latar Belakang: Penggalian dan analisa data dapat digunakan untuk mendeteksi adanya fraud. Berdasarkan beberapa kasus fraud yang telah telah diketahui dapat dipahami tehnik deteksi adanya penyimpangan. Perumusan masalah: Bagaimana cara mengembangkan software pengolah data yang dapat menandai adanya potensi fraud.

{jcomments on}