Author: Div Mutu

 

[widgetkit id=11]

Blended Learning Untuk Pendidikan dan Riset Kebijakan Dalam Topik

“Pencegahan dan Pengurangan Fraud di

Jaminan Kesehatan Nasional”

Diselenggarakan oleh:

Pusat Kebijakan dan Manajemen (PKMK) FK UGM
3 Februari – Mei 2014

 Pengantar

Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia walaupun belum dapat dibuktikan, namun sistem Jamkesmas yang saat ini dilanjutkan dalam JKN sudah menunjukan adanya gejala fraud.

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berdampak terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta. Definisi fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain, sebuah upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

Dalam pelayanan kesehatan, fraud adalah segala bentuk kecurangan dan ketidakwajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Masalah fraud di Indonesia akan memperburuk ketimpangan geografis dalam JKN. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, sehingga fraud akan menyedot dana BPJS. Beberapa faktor lain juga akan membuat fraud akan meningkat, antara lain: persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang dianggap rendah; IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud (data fraud yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah 1%); pemberantasan fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi; dan motivasi mencari “keuntungan ekonomi” merupakan naluri dasar manusia.

Berdasarkan hal tersebut maka muncul kekhawatiran besar bahwa kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukti sulit didapat. Tanpa ada pencegahan dikhawatirkan fraud akan menjadi budaya kerja tenaga kesehatan dan manajer rumah sakit.

Pengelola

Blended Learning ini dikelola oleh: 

1. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD sebagai advisor dan narasumber utama
   
2. dr. Hanevi Djasri, MARS sebagai course director
3. drg. Puti Aulia Rahma, MPH sebagai sekretaris konten
4. Hendriana Anggi sebagai sekretaris teknis
5. Yulis Yuhiba, S. Kom sebagai pengelola web

Video Pengantar Blended Learning Fraud: Hanevi Djasri, dr, MARS

Pelajari Tahap dan Detil Agenda Pelatihan DI SINI atau pelajari MENU disebelah kanan anda

Tertarik bergabung dengan pelatihan ini?
Silakan masuk ke Modul 1 di “GO TO CLASS”.

 

 Tahap 1: (Minggu ke 1 – Minggu ke 4 Pebruari 2014):

• Modul 1. Memahami Fraud di Jaminan Kesehatan.
• Modul 2. Memahami Apa yang Terjadi di Luar Negeri dalam Pencegahan dan Pemberantasan fraud.
• Modul 3. Aspek Hukum Pidana fraud
• Modul 4. Pencegahan Fraud di dalam Jaminan Kesehatan

 Tahap II: Maret – April 2014

• Modul 5. Penyusunan Proposal Penelitian Operasional untuk Pencegahan dan Pengurangan Fraud.

 Tahap III: Mei 2014

• Modul 6. Penyusunan Materi untuk Pendidikan bagi Dokter dan Dokter Spesialis, serta Manajer RS.

 

 

 

 

 

[widgetkit id=21]

 

[widgetkit id=14]

• Pengantar
• Tujuan
• Peserta
• Gambaran umum pelatihan
• Pendaftaran
• Tahap I (Februari 2014)
  • Modul 1 (3- 7 Februari 2014)
  • Modul 2 (10 – 14 Februari 2014)
  • Modul 3 (17 – 21 Februari 2014)
  • Modul 4 (23 – 28 Februari 2014)
• Tahap II (Maret – April 2014)
  • Modul 5
• Tahap III ( Mei 2014)
  • Modul 6
• Tahap IV (Akhir Mei 2014)
  • Ujian Akhir

 

 

 

 

 

Detail Topik dan Metode Pembelajaran:

Lampiran 1
PENGANTAR MODUL 2. MEMAHAMI APA YANG TERJADI DI LUAR NEGERI DALAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN FRAUD

Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sector kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN) .Misi Jarinan ini untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia. Dalam misi GHCAN bertujuan untuk:

1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan
2. Mengumpulkan dan membagi informasi tnetnag tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud
3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan
4. Mengembangkan program pelatihan besama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud.

Silahkan klik di: http://www.ghcan.org/ 

Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian. NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di USA yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidan kesehatan. Misi dari NHCAA adalah untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan. ( www.nhcaa.org )

Sedangkan Inggris merupakan negara yang pelayanan kesehatannya berdasarkan sistem kesehatan yang bukan asuransi kesehatan.Seluruh penduduk Inggris, kaya dan miskin, mendapat lindungan dari National Health Service (NHS). DI Inggris terdapat lembaga anti fraud yang disebut sebagai the Health Insurance Counter Fraud Group UK (HICFG). HICFG merupakan lembaga yang digagas oleh industri kesehatan untuk mencegah, dan mendeteksi fraud di dalam pelayanan kesehatan dan industry asuransi kesehatan.Mengapa ada industri asuransi kesehatan?Walaupun Inggris menggunakan sistem NHS ternyata masih banyak masyarakat yang tidak cocok dengan NHS dan bersedia membayar untuk asuransi kesehatan swasta serta memperoleh pelayanan dari sistem ini.Oleh karena itu keanggotaan HICFG tediri atas berbagai perusahaan asuransi kesehatan dan didukung oleh the Association of British Insurers.Hal menarik ternyata sudah ada partisipasi dari City of London Police dan NHS Counter Fraud.

Pendirian HICFG didedikasikan untuk:

1. Mengembangkan pendekatan berbasis intelijen yang professional untuk meminimalisasi fraud dalam industri asuransi kesehatan swasta;
2. Meningkatkan kemampuan professional di industri asuransi kesehatan untuk mencegah fraud.
3. Meningkatkan pemahaman masyarakat mengenai fraud di pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan.

 

Lampiran 2
DISKUSI MODUL 3. ASPEK HUKUM PIDANA FRAUD

Pengantar: Apakah Fraud merupakan tindakan pidana?

Jika seorang dokter atau sistem manajemen rumahsakit melakukan tindakan yang dapat digolongkan fraud, apakah akan terjadi kriminalisasi? Jawabannya adalah tidak.Fraud adalah sebuah tindakan criminal.Sangat menarik ternyata di berbagai diskusi, sebagian dokter dan manajer rumahsakit menyatakan bahwa fraud bukan sebuah tindakan kriminal. Sebagai contoh: tindakan up-coding merupakan cara untuk survival RS dalam sistem jaminan kesehatan yang jumlah claim (berdasarkan INA-CBG) tidak cukup besar. Di beberapa kisah, sudah tersedia konsultan yang memberikan jasa untuk melakukan penyisiasatan kode agar menguntungkan RS.

Sumber bacaan:

• KUHPHukum Pidana dan Perdata
• Hukum Tindakan Pidana Korupsi

Waktu dan Tempat

Selasa tanggal 18 Februari 2014, Pukul 12.00 – 15.00 WIB di GEMATI Yogyakarta

Waktu	Kegiatan	Pembicara
12.00 – 12.30	Pendaftaran dan makan siang
12.30 – 15.00	Pemaparan diskusi lintas ilmu mengenai korupsi dan fraud di sector kesehatan : Perkembangan dalam waktu 10 tahun terakhir ini. Korupsi dan fraud di sector kesehatan berubah dari sistem korupsi dan penipuan tradisional ke pendekatan modern dan sophisticated. Mengapa terjadi? Perubahan dalam sistem pelayanan kesehatan. Perubahan pembiayaan yang mengacu ke Jaminan dan Peranan Klaim INA-CBG dalam klaim serta potensi Fraud Bagaimana pencegahan dan penuntutan. Berbagai Skenario.

Lampiran 3
DISKUSI MODUL 4. PENCEGAHAN FRAUD DI DALAM JAMINAN KESEHATAN

Self Learning (minggu 4 : 23 – 28 Februari 2014)

Diskusi melalui Video Streaming

Selasa, 25 Februari 2014
Pukul 12.00 – 15.00 WIB di Gedung Granadi Jakarta
Peserta yang tidak bisa hadir dapat mengikuti melalui video streaming

Waktu	Kegiatan	Pembicara
12.00 – 12.30	Pendaftaran dan makan siang
12.30 – 13.00	Penyajian Paper mengenai pencegahan fraud di dalam jaminan kesehatan	Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc., Ph.D
13.00 – 14.00	Tanggapan – tanggapan : Apa komentar anda untuk pertanyaan-pertanyaan ini: Apakah fraud memang ada di Indonesia atau tidak ada atau jarang terjadi; Apakah fraud misal UpCoding merupakan Strategi yang legal bagi RS untuk berkembang? Apakah Indonesia perlu menyusun kelompok kerja di Indonesia untuk memerangi fraud? Apakah Indonesia perlu mengembangkan sebuah jenis baru SDM kesehatan yang ahli dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan fraud? Apakah Polisi dan penegak hukum lain (misal KPK) perlu aktifyang ada di Inggris dan Amerika?	Ketua BPJS Ketua PERSI Ketua IDI Ketua LAFI
14.00 – 15.00	Diskusi Umum	Moderator : Dr. Asih dari Yayasan Martabat

Lampiran 4

1. Geis et al. 1985. Geis G, Jesilow P, Pontell H, O’Brien M.J. “Fraud and Abuse of Government Medical Benefit Programs by Psychiatrists.” American Journal of Psychiatry. 1985;142:231–34. Available at http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/abstract/142/2/231  [PubMed]
2. Morrison, 2001. Morrison James, Morrison Theodore. “Psychiatrists Disciplined by a State Medical Board.” American Journal of Psychiatry. 2001;158:474–78. Available at http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/reprint/158/3/474  [PubMed]
3. Klein et al. 2006. Klein, Roger D., and Sheldon Campbell. “Health Care Fraud and Abuse Laws.” Archives of Pathology and Laboratory Medicine 130 (August 2006). Available at http://arpa.allenpress.com/pdfserv/10.1043%2F1543-2165(2006)130%5B1169:HCFAAL%5D2.0.CO%3B2  [PubMed]
4. McCall et al. 2001. McCall, Nelda, Harriet L. Komisar, Andrew Petersons, and Stanley Moore. “Medicare Home Health Before and After the BBA.” Health Affairs, May/June 2001. Available at http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/20/3/189  [PubMed]
5. Iglehart and John, 2001. Iglehart, John K. “The Centers for Medicare and Medicaid Services.” New England Journal of Medicine 345, no. 26 (2001, December 27): 1920–24. Available at http://content.nejm.org/cgi/content/full/345/26/1920  [PubMed]
6. Levit et al. 2000. Levit Katharine, Cowan Cathy, Lazenby Helen, Sensenig Arthur, McDonnell Patricia, Stiller Jean, Martin Anne, the Health Accounts Team “Health Spending in 1998: Signals of Change.” Health Affairs. 2000;19(1):124–32. Available at http://healthaff.highwire.org/cgi/r eprint/19/1/124 [PubMed]
7. Kalb, 1999. Kalb Paul E. “Health Care Fraud and Abuse.” Journal of the American Medical Association. 1999;282:1163–68. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/282/12/1163  [PubMed]
8. Wynia et al. 2000. Wynia, Matthew K., Deborah S. Cummins, Jonathan B. VanGeest, et al. “Physician Manipulation of Reimbursement Rules for Patients: Between a Rock and a Hard Place.” Journal of the American Medical Association 283, no. 14 (April 12, 2000): 1858–65. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/283/14/1858  [PubMed]
9. Murkofsky et al. 2003. Murkofsky, Rachel L., Russell S. Phillips, Ellen P. McCarthy, Roger B. Davis, and Mary Beth Hamel. “Length of Stay in Home Care Before and After the 1997 Balanced Budget Act.” Journal of the American Medical Association 289, no. 21 (June 4, 2003): 2841–48. Available at http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/289/21/2841  [PubMed]
10. Grogan et al. 1994. Grogan, Colleen M., Roger D. Feldman, John A. Nyman, and Janet Shapiro. “How Will We Use Clinical Guidelines? The Experience of Medicare Carriers.” Journal of Health Politics, Policy and Law 19, no. 1 (Spring 1994): 7–26. Available at http://jhppl.dukejournals.org/cgi/reprint/19/1/7  [PubMed]
11. Jacobson et al. 2001. Jacobson, Peter D. “Regulating Health Care: From Self-Regulation to Self-Regulation?” Journal of Health Politics, Policy and Law 26, No. 5 (October 2001): 1165–78. Available at http://jhppl.dukejournals.org/cgi/reprint/26/5/1165  [PubMed]
12. KPMG et al. 2003. KPMG FORENSIC. Fraud Survey 2003. Available at http://kworld.com/aci/docs/surveys/Fraud %20Survey_040855_R5.pdf 
13. Pontell et al. 1984. Pontell H.N, Jesilow P.D, Geis G. “Practitioner Fraud and Abuse in Medical Benefits Programs: Government Regulation and Professional White Collar Crime.” Law & Policy. 1984;6:405. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:4G3wIO7CmnQJ:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1  [PubMed]
14. Blanchard, 1999. Blanchard T.P. “Medicare Medical Necessity Determinations Revisited: Abuse of Discretion and Abuse of Process in the War against Medicare Fraud and Abuse.” St. Louis University Law Journal. 1999;43:91. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:B3Sb6KbzVugJ:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1 
15. Pies. 1977. Pies H.E. “Control of Fraud and Abuse in Medicare and Medicaid.” American Journal of Law & Medicine. 1977;3:323. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:f_HBBkf-6KUJ:scholar.google.com/&output=vie wport&pg=1  [PubMed]
16. Lee, 1978. Lee B.G. “Fraud and Abuse in Medicare and Medicaid.” Administrative Law Review. 1978;30 Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:n3DBT2B_5EkJ:scholar.google.cm/&output=viewport&pg=1 
17. Davies and Jost, 1996. Davies S.L, Jost T.S. “Managed Care: Placebo or Wonder Drug for Health Care Fraud and Abuse?” Georgia Law Review. 1996;31:373. Available at http://scholar.google.com/scholar?hl=en&lr=&q=info:ZHG8Mbs6uu4J:scholar.google.com/&output=viewport&pg=1 
18. Smith and Russell, 1999. Smith, Russell G. “Fraud and Financial Abuse of Older Persons.” Australian Institute of Criminology, no. 132, October 1999.
19. Bloche, 1998. Bloche M. Gregg. “Cutting Waste and Keeping Faith.” Annals of Internal Medicine. 1998;128(8):688–89. Available at http://www.annals.org/cgi/content/full/128/8/688  [PubMed]
20. Pitches et al. 2003. Pitches, D., A. Burls, and A. Fry-Smith. “Snakes, Ladders, and Spin—How to Make a Silk Purse from a Sow’s Ear—a Comprehensive Review of Strategies to Optimise Data for Corrupt Managers and Incompetent Clinicians.” British Medical Journal 327 (December 20, 2003): 1436–39. Available at http://www.bmj.com/cgi/content/short/327/7429/1436  [PMC free article][PubMed]
21. Gosfield, 2005. Gosfield, A. G. “The Hidden Costs of Free Lunches: Fraud and Abuse in Physician-Pharmaceutical Arrangements.” Medical Practice Management, March/April 2005, 253–58. Available at http://www.gosfield.com/PDF/Mar_Apr_2005.MPM.pdf  [PubMed]
22. Sparrow, 1996. Sparrow M.K. License to Steal: Why Fraud Plagues America’s Health Care System. Boulder, CO: Westview Press; 1996.
23. Sparrow, 1998. Sparrow, M. K. “Fraud Control in the Health Care Industry: Assessing the State of the Art.” Nati onal Institute of Justice Research in Brief, December 1998, 1–11. Available at http://www.ncjrs.gov/pdffiles1/172841.pdf 
24. Michael, 2003. Michael, J. E. “What Home Healthcare Nurses Should Know about Fraud and Abuse.” Home Healthcare Nurse21, no. 8 (August 2003). [PubMed]

 

 

 

 

TRIBUNNEWS.COM, JAKARTA – Dokter Indonesia Bersatu (DIB) memandang tindakan kedokteran bisa diperkarakan ke pengadilan hanya jika mengandung unsur kesengajaan (odus/pozet) dan tindakan karena kelalaian nyata atau berat (culpa lata).

Continue reading

Merdeka.com – Sejak diberlakukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) per Januari lalu, pasien operasi di RSUD dr Soetomo, Surabaya, Jawa Timur terus mengalami peningkatan. Selain terpaksa harus mengantre lama, sebagian calon pasien operasi lebih memilih pulang.

Continue reading