Category: Artikel

Penyakit kardiovaskular masih menjadi penyebab utama kematian secara global Penyakit ini masih menjadi hal yang menakutkan bagi banyak orang. Beberapa tantangan dalam mengatasi permasalahan kardiovaskular ini seperti permasalahan anggaran dan infrastruktur dalam perawatan serta terbatasnya tenaga profesional atau langkanya sumber daya yang tersedia dalam perawatan ikut menjadi penyababnya sulitnya menekan kematian akibat kardiovasuler sedangkan jumlahnya kematiannya tidak berubah secara signifikan di negara-negara berpenghasilan tinggi sejak tahun 1990, bahkan jumlah kematian telah meningkat sekitar 66% pada negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs).

Secara berlahan, kasus kardiovasuler pada ibu hamil juga sudah mulai merangkak naik, hal ini terlihat dari Riskesdas Tahun 2013 bahwa penyebab kematian ibu secara tidak langsung ditempati oleh penyakit tidak langsung yakni hipertensi sebesar 27,1%. Hal ini menuntut Negara berpengahasilan rendah dan menengah harus memperbaiki kualitas persalinan dan kualitas pelayanan Kardiovaskuler. Studi sistematik review yang disampaikan oleh Lee Edward dkk dalam meningkatkan kualitas pencegahan dan pengelolaan cardiovaskuler berbasis klinik di Negara LMICs dengan melakukan peninjauan naratif terhadap uji coba klinis komparatif yang dipublikasikan dan mengevaluasi keampuhannya atau efektivitas pengembangan pencegahan dan peningkatan kualitas cardiovaskuler berbasis klinik intervensi di LMICs.

Dari 847 artikel yang diidentifikasi dalam pencarian elektronik, 49 memenuhi kriteria inklusi penuh dan dipilih untuk ditinjau Penelitian terpilih dilakukan di 19 LMIC yang berbeda. Ada 10 studi tentang intervensi peningkatan kualitas tingkat sistem, 38 penelitian pasien/ penyedia intervensi, dan satu studi yang sesuai dengan kedua kriteria tersebut. Pada tingkat pasien / penyedia, terlepas dari Intervensi spesifik, diintensifkan, perawatan berbasis tim umumnya menyebabkan pengobatan yang lebih baik pada kepatuhan dan kontrol hipertensi.

Metode yang digunakan untuk meningkatkan kualitas pelayanan penyakit Kardiovaskular dengan membuat matrix berikut:

	Fhase akut	Fhase kronis
Level sistem kesehatan	Contoh sistem pada level akut:   Strategi dari lokal hospital dalam mengurangi keterlambatan penanganan Meningkatkan keterampilan dalam penanagan pelayanan persalinan. Meningkatkan upah tambahan bagi pelayanan kesehatan. Meningkatkan akses untuk pelayanan revaskularisasi. Menignkatkan transportasi menuju pelayanan kesehatan Meningkatkan kesadaran masyarakat tentang jegala akut dan mengetahui akses pelayanan akut. Memformulasikan dan mendesiminasikan standar dan panduan praktek klinis	Contoh sistem pada level kronis:   Memformulasikan dan mendesiminasikan standar dan panduan praktek klinis. Menignkatkan akses pelayanan kesehatan dan obat. Memberikan pelatihan pada provider pelayanan kesehatan. Dukungan pendanaan untuk peningkatan kualitas pelayanan. Peningkatan infrastruktur: fasilitas pelayanan kesehatan: elektronik dan komunikasi telepon.
Level pasien –pemberi pelayanan kesehatan	Contoh sistem pada level pasien akut: Melaksanakan panduan praktek klinis:  menggunakan clinical pathway Meningkatkan perencanaan pulang dari rumah sakit dan transisi untuk pelayanan kronis.	Contoh sistem pada level pasien kronis: Pendidikan pada pasien dan pemberi layanan kesehatan. Mengimplementasikan panduan praktek klinik Meningktakna monitoring pada faktor risiko Meningkatkan ketaatan dalam pengobatan.

Beberapa intervensi dari beberapa negara digunakan untuk menilai kualitas pelayanan CVD antara lain:

1. Meningkatkan kepatuhan pengobatan pasien melalui pil kombinasi
2. Meningkatkan kepatuhan pengobatan pasien melalui intervensi kesehatan bergerak. Dua belas studi menyelidiki peran kesehatan bergerak dalam pencegahan dan pengelolaan CHF, diabetes, hipertensi, dan penyakit arteri koroner di LMICs.
3. Penerapan panduan dan pendidikan penyedia layanan yang mengarah pada hasil pasien yang lebih baik. Pendidikan dan pedoman praktek layanan kesehatan dapat berpotensi membakukan, memperbaiki, dan mempertahankan kualitas perawatan untuk kondisi vaskular dan kondisi lainnya di LMIC.
4. Mendidik pasien untuk meningkatkan kesehatan. Kajian tersebut menemukan delapan penelitian untuk mengevaluasi pendidikan manajemen penyakit di antara pasien dengan hipertensi, diabetes, dan CHF.

Penting untuk ditekankan bahwa kesadaran, keterjangkauan, dan ketersediaan adalah hambatan umum yang dapat menunda penanganan kejadian akut pada penyakit kardiovaskular. Pendidikan masyarakat dan sistem infrastruktur, logistik, dan perencanaan sumber daya manusia yang dapat mengatasi hambatan perawatan tepat waktu dan tepat untuk CVD akut. Serta perlu juga melibatkan Integrasi sektor swasta untuk perusahaan ambulans, rumah sakit, dan penyedia layanan yang merupakan bagian penting untuk mencapai peningkatan kualitas perawatan CVD akut di LMICs, dimana sektor swasta menyediakan sebagian besar perawatan kesehatan dan berada dalam posisi secara efisien dapat mengisi kesenjangan dalam sistem perawatan kesehatan masyarakat

Mengadopsi panduan praktik klinis dari negara berpenghasilan tinggi ke LMICs merupakan kesempatan baik untuk menerapkan standar peningkatan kualitas dan benchmarking perbaikan praktik dan hasil yang signifikan. Keuntungan menggunakan panduan praktik klini dapat mendorong klinisi untuk menilai kembali kelayakan intervensi yang sudah diberikan; meningkatkan perencanaan multidisiplin dan pemecahan masalah; memelihara kepedulian semua anggota tim terhadap perkembangan pasien dan status kesehatan pasien setiap saat; menjamin bahwa intervensi dapat dilakukan tepat waktu dalam perencanaan pelayanan yang komplek; peningkatan mutu berkelanjutan; menyediakan instrumen untuk mengidentifikasi masalah sistem yang mengganggu pelayanan; instrumen pendidikan yang berharga; meningkatkan kewenangan pasien; meningkatkan komunikasi dan kepuasan staf. Studi yang diidentifikasi menunjukkan beberapa perbaikan ukuran proses klinis, untuk wilayah berpenghasilan tinggi, namun secara kualitas tidak secara konsisten memperbaiki semua hasil yang telah ditentukan sebelumnya serta Kepatuhan terhadap obat-obatan dapat menyelematkan kehidupan dan merubah gaya hidup.

Pada Tingkat penyedia layanan intensif, perawatan berbasis tim pada umumnya menyebabkan kepatuhan terhadap pengobatan yang lebih baik dan kontrol hipertensi. Pada tingkat sistem, penelitian memberikan bukti bahwa pengenalan cakupan asuransi kesehatan universal memperbaiki hipertensi dan pengendalian hasil. Yang dibutuhkan sekarang adalah lebih banyak bukti bahwa peningkatan kualitas dapat dipertahankan di jangka panjang

Secara umum 49 penelitian menunjukkan bukti bahwa program peningkatan kualitas memiliki potensi memperbaiki perawatan Kardiovaskular di LMIC, baik untuk mengobati kejadian akut atau dalam jangka panjang pencegahan dan penanganan penyakit pada level kronis.

Oleh: Andriani Yulianti, MPH.
Referensi: Lee ES, Vedanthan R, Jeemon P, Kamano JH, Kudesia P, Rajan V, et al. (2016) Quality Improvement for Cardiovascular Disease Care in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review. PLoS ONE 11(6): e0157036. doi:10.1371/ journal.pone.0157036.

{jcomments on}

Di Belanda, resiko peningkatan pasien kardiovaskular berangsur berkurang sejak diterapkannya sistem pencegahan berbasis Nurse Coordinated Prevention Programmes (NCPPs). Kemajuan ini mendorong European Society of Cardiology (ESC) pada 2012, merekomendasikan agar NCPPs diintegrasikan ke dalam praktik klinis pada sistem perawatan kesehatan di negara-negara Eropa. Meskipun tentu saja harus diakui bahwa, sebagai salah satu bentuk pendekatan pencegahan tersistem, NCPPs bukanlah sebuah program sederhana yang dapat diduplikasi dengan mudah. Faktanya Untuk membuat NCPPs berjalan dengan baik diperlukan rangkaian persiapan matang yang meliputi penyiapan sumber daya manusia yang memadai dari segi kompetensi, keahlian dan wawasan penunjang tambahan. Oleh karenanya ESC menekankan pula perlunya riset guna mengetahui jenis kompetensi dan keahlian apa saja yang harus dimiliki serta tahapan pendidikan tambahan apa saja yang diperlukan untuk menjamin kesiapan kualitas sumber daya manusia agar NCPPs sebagai kegiatan pencegahan kardiovaskular tersistem dapat berjalan secara efektif.

Adapun gambaran umum NCPPs sendiri secara singkat merupakan serangkaian kegiatan prevensi resiko kardiovaskular yang terdiri dari konseling, motivasi, konsultasi, pemeriksaan fisik berkala, intervensi terhadap pola dan gaya hidup, wawancara tentang tingkat kepatuhan konsumsi obat sesuai resep dan jadwal, hingga rekomendasi rujuk jika diperlukan. Dalam implementasinya NCPPs dijalankan oleh perawat yang direkrut melalui proses seleksi tertentu serta diwajibkan menyelsaikan beberapa tahapan pelatihan dan kursus yang diselenggarakan oleh Departemen Psikologi Medis dan Academic Medical Center Universitas Amsterdam, Belanda.

Dalam NCPPs berbagai rangkaian kegiatan prevensi di lapangan dilakukan oleh perawat dengan merujuk pada panduan nasional dan pedoman tekhnis yang telah ditetapkan. Panduan nasional berfokus pada (1) gaya hidup sehat, (2) faktor resiko biometrik dan (3) kepatuhan konsumsi obat. Sementara pedoman teknis dirumuskan untuk memenuhi target tertentu seperti gaya hidup bebas rokok, pemilihan makanan sehat, olahraga teratur, pengendalian indeks massa tubuh 25Kg/m² atau kurang, kontrol diabetes, kontrol hipertensi dan dislipidaemia serta kepatuhan terhadap rangkaian proses pengobatan. Berikut contoh daftar singkat intervensi tekhnis yang dilakukan perawat pada program NCPPs;

Adopsi dan Integrasi NCPPs dengan Program Perkeskom dan Promkes di Puskesmas

Data Riset Kesehatan Dasar 2013 oleh Badan Litbangkes Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan jumlah pasien dengan gejala kardiovaskular berdasarkan diagnosa dokter mencapai angka 2.650.340 jiwa, dan terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Fakta ini tentu bisa saja mengindikasikan banyak hal, mulai dari rendahnya kualitas pola dan gaya hidup dari segi kesehatan hingga belum efektifnya program dan kegiatan pencegahan peningkatan resiko kardiovaskular oleh berbagai lembaga, intansi dan penyedia layanan kesehatan. Sebuah kondisi yang tentunya laik dikhawatirkan mengingat hingga saat ini kardiovaskular/penyakit jantung koroner termasuk dalam daftar penyumbang angka kematian tertinggi di dunia.

Sejauh ini berbagai kalangan sepakat bahwa cara paling efektif dalam mencegah dan meminimalisir resiko kematian akibat kardiovaskular adalah melalui pola dan gaya hidup sehat. Namun sayangnya kesadaran dan pemahaman sebagaian besar masyarakat terutama kalangan menengah kebawah, masih sangat terbatas terkait pola dan gaya hidup sehat. Pada akhirnya pilihan paling rasional dalam menyikapi situasi semacam ini adalah dengan memaksimalkan kegiatan pencegahan melalui berbagai kegiatan promosi dan edukasi kesehatan secara langsung dan berkesinambungan kepada masyarakat.

Di Indonesia berbagai program yang terfokus dan berorientasi pada promosi dan edukasi kesehatan telah ada dan telah terselenggara cukup lama, hanya saja belum kunjung menunjukkan hasil yang signifikan terutama dalam kaitannya dengan upaya menekan angka penderita kardiovaskular. Di tingkat fasilitas kesehatan primer Sumber: Diolah berdasarkan Data Riset Kesehatan Dasar2013, Badan Litbangkes Kementerian (PUSKESMAS) misalnya, kita dapat menjumpai banyak program yang berkutat pada promosi kesehatan lingkungan, keluarga dan komunitas, dua diantaranya yakni Program Perawat Kesehatan Komunitas (PERKESKOM) dan Program Promosi Kesehatan (PROMKES) akan di bahas secara singkat dalam ulasan ini.

Dua program tersebut yakni PERKESKOM dan PROMKES sebenarnya memiliki potensi untuk dapat dimaksimalkan dan diandalkan dalam menekan angka resiko peningkatan kardiovaskular. Dikatakan demikian karena dua program tersebut memiliki beberapa syarat utama yang membuatnya mungkin menjadi instrument prevensi (pencegahan) yang efektif. Misalnya bahwa dua program tersebut memuat sejumlah aktivitas kongkrit seputar promosi dan edukasi kesehatan disamping memiliki intensitas pertemuan yang tinggi secara langsung dengan masyarakat, merupakan dua modal utama yang sangat mungkin dimaksimalkan.

Sementara beberapa faktor yang membuat dua program tersebut (PERKESKOM dan PROMKES) atau program lain yang sejenis belum mampu menunjukkan signifikansi pengaruhnya pada penurunan angka radiovaskular adalah karena tugas dan fungsinya yang terlampau umum dan luas. Dengan kata lain, tidak seperti program NCPPs di belanda yang memang sejak awal di desain untuk tujuan dan tugas yang sangat spesifik dibidang pencegahan dan penanganan kardiovaskular.

Kembali pada upaya memaksimalkan program PERKESKOM dan PROMKES, penulis melihat terdapat peluang dua program tersebut dapat mengadopsi dan mengintegrasikan pola dan strategi yang diterapkan di NCPPs. Meskipun adopsi/duplikasi ini bukanlah susatu yang sederhana dan mudah mengingat terbatasnya sumber daya medis yang kita memiliki, namun bukan berarti proses adopsi dan integrasi konsep program tersebut tidak mungkin dilakukan. Kita bisa misalnya memulai dengan proses adopsi dan integrasi bertahap. Sebagai contoh, PERKESKOM dan PROMKES yang sebelumnya memiliki tugas dan sasaran yang bersifat sangat umum dalam keseluruhan aktivitas dan kerjanya, perlahan dapat diarahkan untuk menyediakan sebagian ruang dan waktu khusus dalam rangkaian aktivitasnya guna menempatkan kegiatan promosi dan edukasi yang berkaitan dengan prevensi kardiovaskular sebagai salah satu agenda prioritas.

Selanjutnya proses adopsi dan integrasi NCPPs ke dalam PERKESKOM dan PROMKES tentu membutuhkan proses pra-kondisi yang cukup. Misalnya dengan mempersiapkan tenaga petugas lapangan melalui proses literasi dan studi banding terhadap NCPPs serta berbagai bentuk persiapan dan adaptasi lain yang diperlukan. Dengan demikian ke depan PREKESKOM dan PROMKES bukan tidak mungkin dapat diandalkan serta memberikan kontribusi signifikan dalam kaitannya dengan prevensi atau pencegahan kardiovaskular.

Oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH.

{jcomments on}

Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas di dunia. Setelah usia 40 tahun, risiko sepanjang hidup terhadap penyakit kardiovaskular untuk laki-laki adalah 49% dan untuk wanita adalah 32%. Di Amerika Serikat, penyakit kardiovaskular menghabiskan biaya lebih dari 108 Milyar Dollar setiap tahunnya meliputi biaya pelayanan kesehatan, obat, dan hilangnya produktivitas.

Pada 2009, American Heart Association (AHA) menerbitkan penyataan ilmiah tentang self care sebagai bagian dari manajemen gagal jantung. Dalam literatur kardiovaskular, self care mengacu pada kepatuhan pasien terhadap rekomendasi pengobatan, respon sistem dan adopsi gaya hidup sehat seperti berhenti merokok dan manajemen berat badan. Menurut rencana strategi the National Institute of Nursing Research (NINR) yang juga menekankan self care terhadap penyakit kronis, tujuan utama dari program ini untuk meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien dengan penyakit kronis. Self care interventions berjalan melalui: antar pasien dan penyedia layanan kesehatan; dalam suatu program edukasi grup penyakit tertentu; di fasilitas kesehatan ataupun di rumah; disampaikan oleh pemimpin grup sebaya (peer leaders) ataupun layanan kesehatan; dan melalui teknologi interaktif.

Dalam review penelitian oleh Dickson et al (2013) yang mengambil sampel studi nurse led self care interventions, dimana perawat yang merupakan penanggung jawab dalam program ini, intervensi dimulai saat pasien di rumah sakit dilanjutkan dengan follow up saat pasien di rumah. Pasien, dalam hal ini penderita gagal jantung, diberikan edukasi serta dukungan perilaku self care misalnya kepatuhan minum obat dan pengecekan tekanan darah secara mandiri. Studi oleh Suh et al (2010) yang memanfaatkan perkembangan teknologi untuk memonitor kesehatan pasien jantung di rumah adalah Weight and Activity with Blood Pressure Monitoring System (WANDA B System). WANDA B dikembangkan oleh para peneliti dari UCLA Wireless Health Institute dan UCLA School of Nursing. WANDA B menyediakan aplikasi pemantauan berbasis website, aplikasi di iphone serta SMS Reminder dan alert system bagi pasien. Hal ini memungkinkan dokter atau perawat memantau kondisi pasien yaitu denyut jantung, tekanan darah sistolik dan diastolik serta berat badan pasien kapanpun dan dimanapun secara berkesinambungan. Sistem ini juga dapat mencegah situasi bahaya pada pasien karena dokter atau perawat bisa segera menilai kondisi pasien yang emergensi dari data yang real time. Hasil dari pemantauan ketat berat badan pasien menghasilkan penurunan angka rawat inap, meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi beban dari penyakit kardiovaskular dalam sistem pelayanan kesehatan (Suh et al., 2010).

Ditinjau dari sistem mikro pada rantai mutu rumah sakit menurut konsep Berwick, solusi pemantauan pasien jarak jauh ini melibatkan peranan penting dari tenaga medis diantaranya dokter (baik dokter spesialis atau umum) dan perawat. Hasil data yang real time ini membutuhkan kecekatan oleh tenaga medis dalam membuat keputusan untuk penanganan terbaik bagi pasien yang masuk ke dalam kondisi emergensi. Tenaga medis yang terlibat harus mengerti tentang sistem yang diterapkan di tempat mereka bekerja, misalnya penggunaan website, aplikasi, SMS ataupun metode yang lainnya. Kunci dari program ini adalah edukasi oleh tenaga medis kepada pasien sehingga manajemen pengobatan terintegrasi berjalan baik dan pasien berperan aktif. Dilihat dari konteks organisasi yakni manajer atau kepala sarana layanan kesehatan, program ini sangat membutuhkan kesiapan dan komitmen manajemen RS ataupun puskesmas baik dari segi dana, SDM, dan hal-hal teknis lainnya yang mendukung. Ide self care atau self management untuk penyakit kardiovaskular sudah banyak dikembangkan oleh berbagai negara termasuk di Indonesia. Manfaat dari self management tentu saja dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas pasien kardiovaskular. Bukan saja pasien yang mendapat dampak positif, tetapi klaim biaya pengobatan di sarana layanan kesehatan bisa ditekan sehingga, keberhasilan program ini terutama di Indonesia, perlu ditinjau lebih jauh lagi dan diterapkan dengan baik pada era JKN saat ini.

Oleh : dr. Novika Handayani

Referensi

DICKSON, V. V., NOCELLA, J., YOON, H. W., HAMMER, M., MELKUS, G. D. & CHYUN, D. 2013. Cardiovascular disease self-care interventions. Nurs Res Pract, 2013, 407608.

SUH, M.-K., EVANGELISTA, L. S., CHEN, V., HONG, W.-S., MACBETH, J., NAHAPETIAN, A., FIGUERAS, F.-J. & SARRAFZADEH, M. 2010. WANDA B.: Weight and activity with blood pressure monitoring system for heart failure patients. 1-6.

 

Keselamatan pasien merupakan salah satu topik yang paling sering mendapat perhatian di rumah sakit maupun puskesmas. Kerap kali pelatihan, seminar, dan workshop tentang keselamatan pasien selalu menjadi agenda tahunan tetap di rumah sakit dan puskesmas.

Namun sangat disayangkan, nampaknya keselamatan pasien sangat sulit dicapai, banyak kasus kematian maupun komplikasi yang terjadi akibat dari medical error oleh tenaga medis, minimnya peralatan, penanganan yang terlambat, dan sebagainya. Di era JKN ini, pencapaian pelayanan yang bermutu tinggi dengan mengedepankan keselamatan pasien menjadi prioritas utama demi menegakkan kendali mutu kendali biaya di pelayanan kesehatan.

Sebuah studi kualitatif oleh Aveling, Kayonga, Nega, and Dixon-Woods (2015) pada 57 tenaga medis di 2 rumah sakit di Afrika Timur mungkin bisa dijadikan pedoman dalam menemukan intervensi yang tepat untuk masalah ini. Aveling et al. (2015) menemukan ada 3 faktor yang mempengaruhi sulitnya menegakan keselamatan pasien pada 2 rumah sakit tersebut yakni material yang mencakup lingkungan fisik, peralatan dan medical supply; sumber daya manusia; dan hubungan internal yang mencakup kerjasama tim dan struktur organisasi.

Berdasarkan analisis kualitatif terhadap jawaban responden beberapa masalah yang ditemukan menyangkut material merupakan masalah klasik yang sering kita temui di rumah sakit pada umumnya di negara-negara berkembang seperti kondisi bangunan yang buruk, pintu dan jendela yang tidak berfungsi dengan baik, listrik dan air yang tidak lancar dan sebagainya. Minimnya peralatan kesehatan juga menjadi salah satu masalah yang sering dikemukakan oleh responden, masalah ini erat kaitannya dengan keterbatasan dana. Terlepas dari itu, responden juga mengeluhkan manajemen pemeliharaan yang buruk untuk peralatan yang ada yang menyebabkan peralatan tersebut tidak dapat berfungsi dengan baik walaupun tergolong peralatan baru. Hal lain yang menjadi hambatan adalah proses pengadaan dan distribusi peralatan oleh pemerintah setempat yang masih lemah sehingga menyebabkan keterlambatan, alat rusak karena penyimpanan yang tidak sesuai, dan sebagainya.

Masalah sumber daya manusia juga menjadi perhatian dari responden, kurangnya pelatihan terkait keselamatan pasien seperti pencegahan infeksi pada perawat dan bidan. Selain itu seringnya rotasi juga memberikan dampak yang negatif, staf baru dengan minim pelatihan terkait keselamatan pasien sering kali menjadi sumber medical error dalam memberikan perawatan kepada pasien. Masih berkaitan dengan sumber daya manusia, hubungan internal antar staf dan struktur organisasi juga menjadi keluhan dari responden. Seringnya konflik antar staf dan lemahnya kerja sama tim merupakan faktor utama dalam menegakan keselamatan pasien.

Adanya gap antara dokter dan perawat merupakan salah satu yang dikeluhkan responden, dalam banyak kasus dokter tidak mempertimbangkan masukan dari perawat yang mana berdampak pada kondisi pasien seperti meningkatkan resiko infeksi dan gagal dalam menerapkan SOP. Selain itu minimnya supervisi dan evaluasi juga menyebabkan banyak SOP yang dilanggar dalam proses perawatan pasien.

Aveling et al. (2015) menemukan bahwa masalah keselamatan pasien di negara maju dan berkembang sesungguhnya hampir sama dan dipengaruhi oleh faktor manusia, sumber daya, budaya kerja dan perilaku tenaga medis.

Oleh karena itu, dalam menegakan keselamatan pasien investasi pada sumber daya manusia dan peralatan saja tidak akan cukup tanpa reformasi sistem dan perubahan budaya kerja. Investasi merupakan hal yang esensial, namun menurut Aveling et al. (2015), untuk memastikan investasi tersebut memberikan kontribusi yang signifikan proses pengadaan, distribusi, dan pemeliharaan harus mendapakan perhatian lebih. Sama halnya dengan sumber daya manusia, staf yang ada perlu medapat dukungan baik dari segi insentif maupun lingkungan kerja untuk memotivasi mereka dalam mempraktekkan keselamatan pasien dalam pekerjaan mereka.

Pendekatan bottom-up merupakan hal yang perlu dipertimbangkan, suara dan saran dari front liner staf sangat diperlukan guna menemukan masalah yang paling mendasar dalam menegakan keselamatan pasien.

Oleh: Stevie A. Nappoe, Master Student-The University of Alabama at Birmingham, Fulbright Scholar 2016

Referensi: Aveling, E.-L., Kayonga, Y., Nega, A., & Dixon-Woods, M. (2015). Why is Patient Safety so Hard in Low-Income Countries? A Qualitative Study of Healthcare Workers’ Views in Two African Hospitals. Globalization and health, 11(1), 6.

{jcomments on}

Antenatal Care (ANC) merupakan 1 dari 4 esensial elemen dalam menegakan persalinan yang aman dan berkualitas sesuai dengan standar WHO. Oleh karena itu, ANC merupakan hal yang perlu mendapat perhatian serius selain memastikan kondisi kesehatan ibu dan janin ANC juga merupakan salah satu indikator mutu kesehatan ibu dan anak yang penting. Dalam era JKN saat ini, ANC mengambil bagian dalam kendali mutu dan kendali biaya demi menjamin seluruh ibu hamil mendapatkan pelayanan yang bermutu sejak hari pertama kehamilan sampai dengan melahirkan. ANC yang berkualitas akan membantu tenaga kesehatan untuk mempersiapkan kelahiran yang aman bagi ibu dan bayi. Melalui ANC berkualitas kondisi ibu dan bayi dimonitor secara ketat, apakah ibu termasuk dalam resiko tinggi, apakah pada saat melahirkan nanti akan terjadi komplikasi, dan lain-lain. ANC berkualitas juga memasukkan elemen promosi kesehatan, memberikan pertimbangan kepada ibu dalam memilih persalinan, inisiasi menyusui dini, gizi, kontrasepsi dan keluarga berencana.

Walaupun sebagian besar ANC di Indonesia dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat pertama namun tidak ada salahnya apabila kita menengok sedikit sebuah penelitian oleh Turan, Bulut, Nalbant, Ortayli, and Akalin (2006) dalam mengukur kualitas pelayanan ANC di 2 RS pemerintah dan 1 RS swasta di Turki. Turan et al. (2006) menggunakan framework yang dikembangkan oleh Bruce (1990) dengan mengkombinasikan data kuantitatif dan kualitatif dari responden pada ketiga rumah sakit tersebut, responden yang diwawancarai antara lain pasien, petugas bagian administrasi, rekam medik, serta dokter, perawat dan bidan yang melakukan ANC. Framework ini dapat juga digunakan untuk mengukur kualitas ANC di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Framework dari Bruce (1990) ini terdiri dari 6 elemen yang saling mendukung satu sama lain. Elemen-elemen ini tidak hanya mengukur mutu dari sisi provider tapi juga dari sisi pasien. Berikut adalah hasil pengukuran mutu ANC di 3 RS di Turki dengan menggunakan framework ini:

1. Kompetensi teknis: masih ada disparitas dalam pelayanan ANC antar rumah sakit dimana masih ada rumah sakit yang minim peralatan dan tenaga sehingga ANC yang dilakukan kurang maksimal. Di sisi lain, penggunaan peralatan yang berlebihan seperti USG membuat antrian untuk menggunakan peralatan USG menjadi sangat panjang dan membuat pasien mencari pelayanan USG di klinik swasta atau praktik dokter di luar rumah sakit dengan membayar biaya tambahan. Hal lain yang menjadi sorotan Turan et al. (2006) adalah masalah personal hygiene dari petugas rumah sakit yang masih rendah seperti kebiasan mencuci tangan dan merokok di lingkungan rumah sakit.
2. Mekanisme follow-up dan continuity of care: lemahnya manajemen data dan pengaturan jadwal praktek dokter membuat pasien yang melakukan ANC di rumah sakit pemerintah harus melakukan beberapa tes secara berulang-ulang. Hal ini disebabkan karena mereka ditangani oleh dokter yang berbeda dan dokumentasi riwayat ANC mereka terkadang kurang jelas. Selain itu, proses rujukan yang tidak menyertakan rekam medik pasien ditambah dengan tidak adanya tenaga kesehatan pendamping membuat penerima rujukan mengalami kesulitan dalam mengikuti proses perawatan dari pasien yang bersangkutan.
3. Ketepatan paket pelayanan: beberapa rumah sakit yang memiliki tenaga dan fasilitas yang terbatas terpaksa memilah pelayanan ANC mereka sehingga menjadi terfragmentasi atau terpisah-pisah. Hal ini membuat pasien harus melalui proses administrasi yang lebih panjang dan terkadang pasien harus mengeluarkan biaya ekstra untuk beberapa tes laboratorium yang tidak tersedia di rumah sakit tersebut.
4. Konseling dan penyampaian informasi: sebagian responden menyatakan bahwa mereka lebih banyak menerima informasi tentang perkembangan kehamilan dan bayi mereka pada saat ANC, sedangkan informasi mengenai komplikasi, pengenalan tanda-tanda bahaya, persiapan kelahiran, dan konseling mengenai kontrasepsi setelah melahirkan jarang disampaikan. Sementara hasil wawancara dengan tenaga kesehatan menyatakan bahwa mereka kesulitan untuk menjelaskan hal-hal tersebut karena tingkat pendidikan pasien yang rendah dan beban kerja mereka yang terlampau banyak.
5. Pengambilan keputusan terkait persalinan/pasca persalinan: sebagian besar responden merasa lebih nyaman mendiskusikan opsi persalinan mereka dengan dokter berjenis kelamin perempuan namun secara umum dalam ANC jarang dibahas mengenai alternatif persalinan mereka termasuk perawatan bayi pasca-persalinan dan opsi penggunaan alat kontrasepsi setelah bersalin.
6. Relasi interpersonal: konflik interpersonal baik antar tenaga kesehatan maupun tenaga kesehatan dengan pasien kerap terjadi di rumah sakit pemerintah dibandingkan rumah sakit swasta. Hal ini disebabkan karena tingginya beban kerja, kurangnya fasilitas, job description yang kurang jelas, dan insentif/kompensasi yang rendah.

Secara keseluruhan responden yang mendapatkan pelayanan ANC di rumah sakit swasta merasa lebih puas dibandingkan responden di rumah sakit pemerintah. Beberapa rekomendasi yang disarankan oleh Turan et al. (2006) untuk meningkatkan mutu ANC di rumah sakit di Turki antara lain merevisi standar mutu yang digunakan dengan diikuti oleh pelatihan yang rutin kepada bidan, perawat, dan dokter agar mereka dapat mengikuti standar yang ada. Implementasi electronical record system yang terhubung antara satu provider dengan provider lainnya untuk memastikan continuity of care.

Untuk mengurangi beban kerja tenaga kesehatan di rumah sakit Turan et al. (2006) menyarankan untuk memindahkan pelayanan ANC ke tingkat primary care dengan memanfaatkan kunjungan bidan namun tetap diawasi dengan ketat dan didukung dengan sumber daya yang memadai untuk memastikannya tetap berkualitas. Promosi kesehatan untuk ibu hamil juga perlu ditingkatkan minimal agar ibu hamil dapat mengetahui tanda-tanda bahaya selama kehamilan, inisiasi menyusui dini, dan pengambilan keputusan saat melahirkan. Untuk itu kemampuan komunikasi dari tenaga kesehatan harus terus ditingkatkan untuk bisa menyampaikan informasi tersebut kepada pasien dengan tepat.

Oleh: Stevie A. Nappoe-Master Student, The University of Alabama at Birmingham, Fulbright Scholar 2016

Referensi :
Bruce, J. (1990). Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Studies in Family Planning, 21(2), 61-91.
Turan, J. M., Bulut, A., Nalbant, H., Ortayli, N., & Akalin, A. A. K. (2006). The Quality of Hospital-based Antenatal Care in Istanbul. Studies in Family Planning, 37(1), 49-60. doi:10.1111/j.1728-4465.2006.00083.x

{jcomments on}

Pengukuran Kualitas Antibiotik

Antibiotik hanya bekerja untuk mengobati penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotik tidak bermanfaat mengobati penyakit yang diakibatkan oleh virus atau nonbakteri lainnya. Pemberian antibiotik secara rasional diartikan sebagai pemberian antibiotik yang tepat indikasi, tepat penderita, tepat obat, tepat dosis dan waspada terhadap efek samping obat yang dalam arti konkritnya adalah:

1. Pemberian resep yang tepat atau sesuai indikasi
2. Pemberian dosis yang tepat
3. Lama pemberian obat yang tepat
4. Interval pemberian obat yang tepat
5. Aman pada pemberiannya
6. Terjangkau oleh penderita.13

Untuk meningkatkan pemberian antibiotik yang rasional, pemberian antibiotik pada unit pelayanan kesehatan selain harus disesuaikan dengan pedoman pengobatan juga sangat dipengaruh oleh pengelolaan obat.14 Pemberian antibiotik juga disesuaikan dengan Formularium Rumah Sakit yaitu daftar obat yang disepakati beserta informasinya yang harus ditetapkan di rumah sakit. Formularium Rumah Sakit disusun oleh tim khusus dan disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti secara ilmiah dibutuhkan di rumah sakit tersebut.

Penilaian mengenai rasionalitas pemberian antibiotik memuat dua aspek penting untuk dievaluasi yaitu jumlah antibiotik yang digunakan yang disebut dengan kuantitas dan ketepatan dalam pemilihan jenis antibiotik, dosis serta lama pemberian yang disebut kualitas.

Kualitas pemberian antibiotik dapat dinilai dengan melihat catatan medis. Hal-hal yang harus dinilai antara lain ada tidaknya indikasi, dosis, lama pemberian, pilihan jenis dan sebagainya.

Gyssens, dkk membagi kategori kualitas pemberian antibiotik sebagai berikut:

1. Kategori I: pemberian dengan indikasi yang tepat
2. Kategori II: pemberian antibiotik yang tidak tepat:
   1. Dosis
   2. Interval
   3. Rute
3. Kategori III: pemberian antibiotik atas indikasi yang tepat dosis/interval/rute yang tepat tapi tidak tepat dalam lama pemberian (terlalu lama atau terlalu sebentar)
4. Kategori IV: pemberian antibiotik yang tepat indikasi, dosis/interval/rute serta lama pemberian tetapi tidak tepat jenisnya
   1. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih efektif
   2. Ada pilihan antibiotik lain yang kurang toksik
   3. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih murah
   4. Ada pilihan antibiotik lain yang lebih sempit spektrumnya.
5. Kategori V: pemberian antibiotik yang tanpa indikasi
6. Kategori VI: rekam medis tidak lengkap untuk dievaluasi.

Penilaian kualitas pemberian antibiotik pada penelitian ini menggunakan alur Gyssens.

Waktu pemberian antibiotik merupakan hal penting. Tempat dimana timing memiliki pengaruh yang besar yaitu pada pemberian antibiotik profilaksis dalam kasus bedah. Durasi pemberian antibiotik seharusnya cukup lama untuk membunuh bakteri kausatif, namun cukup singkat untuk mikroflora endogen pada pasien, dan cukup singkat untuk mikroflora di lingkungan. Penelitian ini menggunakan kriteria Gyssens.

Kualitas pemberian antibiotik dinilai dengan melihat langsung catatan medis kemudian oleh reviewer independen dengan menggunakan bagan alur Gyssens untuk menilai peresepan antibiotik. Setiap antibiotik yang diresepkan oleh dokter dapat digolongkan dalam tiga tipe, yaitu terapi, profilaksis, dan unknown atau tidak diketahui tujuannya. Pemberian antibiotik tanpa adanya gejala klinis infeksi yang diberikan setengah sampai satu jam sebelum tindakan bedah disebut profilaksis. Peresepan untuk profilaksis diberi label Antimicrobial Drug Prophylaxis (ADP). Pemberian antibiotik tipe terapi dapat dibedakan menjadi Antimicrobial Drug Empiric therapy (ADE), Antimicrobial Drug Extended Empiric therapy (ADET) dan Antimicrobial Drug Documented (ADD) therapy. ADE merupakan terapi empirik yang digunakan pada 72 jam pertama perawatan dan belum terdapat hasil kultur. ADET adalah terapi empirik luas tanpa diagnosis definitif yang merupakan kelanjutan dari ADE. ADD merupakan terapi yang diberikan setelah diagnosis definitif tegak/ setelah hasil pemeriksaan mikrobiologi keluar. Sedangkan untuk tipe terapi unknown diberi label Antimicrobial Drug Unknown (ADU) therapy, yaitu apabila antibiotik diberikan tanpa ada indikasi pemberian antibiotik.

Penutup

Kualitas antibiotik yang ternilai dengan baik mencerminkan penerapan pemakaian antibiotik yang bijaksana (prudent use of antibiotics). Pemberian tersebut selain secara empiris, juga secara definitif berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi yaitu tes sensitivitas antibiotik yang harus disertai usulan pemilihan jenis antibiotik dengan mempertimbangkan keadaan klinis pasien.

Mikrobiologi klinik dalam hal ini memegang peranan. Mikrobiologi klinik merupakan cabang Ilmu Kedokteran Medik yang memanfaatkan kompentensi di bidang Kedokteran Umum dan Mikrobiologi Kedokteran untuk bersama-sama klinisi terkait melaksanakan tindakan surveilans, pencegahan dan pengobatan penyakit infeksi serta secara aktif melaksanakan tindakan pengendalian infeksi di lingkungan rumah sakit, fasilitas pelayananan kesehatan lain maupun masyarakat.

Pada pelayanan/asuhan medis dalam menghadapi masalah medis yang berhubungan dengan infeksi, diagnosis rasional dan bijak apabila analisis data dan informasi hasil pengkajian menggunakan landasan teori dan konsep mikrobiologi kedokteran, terutama kepentingannya dalam merancang alternatif tindakan dan terapi antibiotik pilihan (educated-guess).

Pemerintah Republik Indonesia melalui Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan mengeluarkan keputusan HK. 02.04/1966/I/1966/11 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan Intensiv Care Unit (ICU) yang di dalamnya menyebutkan bahwa tim di ICU salah satunya adalah dokter spesialis mikrobiologi klinik dengan tugas mengawal pemakaian antibiotik yang bijak.

Hal ini selaras dengan panduan yang diacu internasional yaitu panduan dari Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan American Society for Microbiology (ASM) melalui dokumen yang dipublikasikan 10 Juli 2013 mengenai peranan spesialis mikrobiologi klinik yang tak hanya di tingkat laboratorium dengan menyediakan hasil yang akurat namun juga di tingkat klinik dengan melakukan konfirmasi hasil laboratorium mikrobiologi dengan kondisi klinis penderita.

Oleh: dr. Ridha Wahyutomo, Sp.MK (Mikrobiologi Klinik RS. Mardi Rahayu)

Referensi:

1. Chambers, H.F., 2010, General Principles of Antimicrobial Therapy, In: Goodman and Gilman’s ThePharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 316-317
2. Russell AD. Types of antibiotics and synthetic antimicrobial agents. In: Denyer SP, Hodges NA, Gorman SP, editors. Hugo and Russell’s Pharmaceutical Microbiology. 8 ed. Massachusetts, USA: Blackwell Science Ltd; 2011. p. 152-4.
3. Rezaei M, Komijani M, Javadirad SM. Bacteriostatic Agents. In: Bobbarala V, editor. A Search for Antibacterial Agents. Rijeka, Croatia: InTech; 2012. p. 219.
4. Porco TC, Gao D, Scott JC, Shim E, Enanoria WT, Galvani AP, et al. When Does Overuse of Antibiotics Become a Tragedy of the Commons? PLoS ONE. 2012;7(12):1-3.
5. Fonseca MJo, Santos CL, Costa Pc, Lencastre L, Tavares F. Increasing Awareness about Antibiotic Use and Resistance: A Hands-On Project for High School Students. PLoS ONE. 2012;7(9):1-2.
6. World Health Organization. The Role of Education in the Rational use of medisines: New Delhi: WHO; 2008
7. Opal SM, Mayer KH, Medeiros AA. Mechanisms of Bacterial Antibiotic Resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 ed. USA: Churchill Livingstone; 2010. p. 236-48
8. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial Prophylaxis in Adults. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(7):686-701.
9. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Keuter M, Veld DHit, et al. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology Infectious Disease. 2008;14:698–707.
10. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Buku Panduan Implementasi PPRA di Rumah Sakit. 2012
11. Jawetz, Melnick, Adelberg, 2011, Antimicrobial Chemotherapy, In : Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medisal Microbiology, 24th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 163-66
12. DeMarco CE, Lerner SA. Mechanisms of Action of Antimicrobial Agents. In: Goldman E, Green LH, editors. Practical Handbook of Microbiology. USA: CRC Press; 2009. p. 132-40.
13. Cunha BA. Antibiotik Essentials. Massachusetts: Physicians’ Press; 2010
14. Depkes R.I.,. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2008
15. Gyssens . IC,. Audit For monitoring quality antimikrobial prescription, dalam : Gould I.M. Van Der Meer, penyunting Antibiotik Policies: Theory and practice, Kluwer Academic Publisher, New York, 2005, h.197-226
16. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit. In: Kesehatan, editor. Jakarta: Kemenkes; 2011. p. 1-8.
17. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Bourbeau P, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Infectious Diseases Society of America. 2013:1-100.

 

Latar Belakang

Alexander Fleming menemukan antibiotik pertama, penicillin, pada 1927. Setelah digunakan pertama kali tahun 1940-an, antibiotik membawa perubahan besar pada pelayanan kesehatan dan penyembuhan infeksi bakterial.

Antibiotik didefinisikan sebagai substansi, yang diproduksi oleh mikroorganisme, yang menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain. Munculnya antibiotik sintetik mengubah definisi menjadi substansi yang dihasilkan oleh mikroorganisme atau substansi serupa yang diproduksi keseluruhan maupun sebagian oleh sintesis kimia, pada konsentrasi minimal terukur menghambat pertumbuhan mikroorganisme lain.

Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba penyebab infeksi pada manusia ditentukan harus memiliki sifat toksisitas selektif yang tinggi. Artinya obat itu harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relatif tidak toksik untuk manusia. Berdasarkan sifat ini, sifat antibiotika yang bersifat bakteriostatik dan bakterisid.

Berdasarkan penelitian, kualitas penggunaan antibiotik di berbagai bagian di rumah sakit ditemukan 30% sampai dengan 80% tidak didasarkan pada indikasi. Peresepan antibiotik yang tidak tepat menjadi penyebab timbulnya epidemik bakteri resisten yang hasilnya meningkatkan morbiditas dan mortalitas. WHO telah mengeluarkan pernyataan mengenai pentingnya mengkaji faktor-faktor yang terkait dengan masalah antibiotik, termasuk strategi untuk mengendalikan kejadian resistensi.

Resistensi Antibiotik

Resistensi sel mikroba ialah suatu sifat tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh antibiotik. Sifat ini bisa merupakan suatu mekanisme alamiah untuk tetap bertahan hidup. Timbulnya resistensi pada suatu strain mikroba terhadap suatu antibiotika terjadi berdasarkan salah satu atau lebih dari mekanisme berikut:

1. Penghambatan secara enzimatik
2. Perubahan membran sel bakteri
3. Effluks antibiotik
4. Perubahan sasaran di ribosom
5. Perubahan target pada dinding sel
6. Perubahan target pada enzim.

Agar suatu obat efektif untuk pengobatan, maka obat itu harus mencapai tempat aktivitasnya di dalam tubuh dengan kecepatan dan jumlah yang cukup untuk menghasilkan konsentrasi efektif.

Prinsip Pemberian Antibiotik di Klinik

1. Tepat Indikasi

Pemberian antibiotik di klinik bertujuan untuk menghentikan metabolisme kuman penyebab infeksi. Pemberian antibiotik ditentukan berdasarkan indikasi dengan mempertimbangkan faktor-faktor berikut:

1. Gambaran klinik penyakit infeksi, yaitu efek yang ditimbulkan akibat adanya toksin yang dikeluarkan bakteri ke tubuh hospes.
2. Efek terapi antibiotik pada penyakit infeksi hanya sebagai akibat kerja antibiotik terhadap biomekanisme bakteri dan tidak terhadap biomekanisme tubuh hospes.
3. Antibiotik hanyalah menyingkatkan waktu yang diperlukan tubuh hospes untuk sembuh dari penyakit infeksi.

Untuk menentukan perlu atau tidaknya pemberian antibiotik pada suatu penyakit perlu diperhatikan gejala klinik dan patogenisitas bakteri serta kesanggupan mekanisme pertahanan tubuh hospes.

Gejala demam yang merupakan salah satu gejala sistemik penyakit infeksi paling umum, tidak merupakan indikator kuat pemberian antibiotik.
Pemberian antibiotik akibat demam tidak bijaksana karena:

1. Pemberian antibiotik yang tidak pada tempatnya dapat merugikan pasien (berupa efek samping) dan masyarakat (berupa masalah resistensi).
2. Demam dapat disebabkan oleh infeksi virus yang cukup tinggi angka kejadiannya dan tidak dapat dipercepat penyembuhannya dengan menggunakan antibiotik yang tidak rasional.
3. Demam dapat juga terjadi pada penyakit noninfeksi, yang dengan sendirinya bukan indikasi pemberian antibiotik.

Indikasi pemberian antibiotik pada pasien harus dipertimbangkan dengan seksama, dan sangat tergantung pada pengalaman pengamatan klinik dokter yang mengobati pasien.9

2. Pemilihan Antibiotik yang Tepat

Setelah dokter menentukan perlu tidaknya pemberian antibiotik, langkah berikutnya adalah pemilihan antibiotik yang tepat serta penentuan dosis dan cara pemberiannya. Dalam memilih antibiotik yang tepat harus dipertimbangkan faktor sensitivitas bakteri terhadap antibiotik, keadaan tubuh hospes dan biaya pengobatan.

Untuk mengetahui kepekaan mikroba terhadap antibiotik, perlu dilakukan pembiakan kuman penyebab infeksi, yang diikuti dengan uji kepekaan. Bahan biologik dari hospes untuk pembiakan diambil sebelum pemberian antibiotik. Setelah pengambilan bahan tersebut terutama dalam keadaan penyakit infeksi yang berat, terapi dengan antibiotik dapat dimulai dengan memilih antibiotik yang tepat sesuai gejala klinis pasien.

Dalam praktek sehari-hari tidak mungkin melakukan pemeriksaan biakan pada setiap penyakit infeksi. Sehingga pemilihan antibiotik dilakukan dengan membuat perkiraan kuman penyebab infeksi dan pola kepekaannya.

Bila dari hasil kepekaan ternyata pilihan antibiotik semula tadi tepat serta gejala klinik jelas membaik maka terapi menggunakan antibiotik tersebut diteruskan. Namun jika hasil uji sensitivitas menunjukkan ada antibiotik yang lebih efektif, sedangkan dengan antibiotik semula gejala klinik penyakit tersebut menunjukkan perbaikan-perbaikan yang menyakinkan maka antibiotik semula dapat diteruskan. Tetapi apabila hasil perbaikan klinis kurang memuaskan, antibiotik yang diberikan semula dapat digantikan dengan antibiotik yang lebih efektif sesuai dengan hasil uji sensitivitas.

Bila pemberian antibiotik hanya bersifat bakteriostatik, pemusnahan bakteri hanya tergantung pada daya tahan tubuh hospes, tidak demikian halnya dengan antibiotik bakterisid. Antibiotik bakterisid dapat dipastikan menghasilkan efek terapi, apalagi bila diketahui bahwa daya tahan tubuh hospes telah menurun, seperti pada penyakit difisiensi imun, leukimia akut dan lain-lain. Pada keadaan ini lebih baik digunakan antibiotik bakterisid.

Keadaan tubuh hospes perlu dipertimbangkan untuk memilih antibiotik yang tepat. Untuk pasien penyakit infeksi yang juga menderita penyakit ginjal misalnya, jika diperlukan jenis tetrasiklin sebagai antibiotik, maka sebaiknya dipilih doksisiklin yang paling aman diantara tetrasiklin lainnya.10

3. Penentuan Dosis dan Lama Pemberian yang Tepat

Penentuan dosis dan lama pemberian terapi antibiotik, didasarkan pada sifat farmakodinamik dan farmakokinetik obat tersebut.
Untuk penentuan besar dosis tergantung pada jenis infeksi dan penetrasi obat ke tempat infeksi. Sedangkan untuk penentuan lama pemberian tergantung pada respon klinik, mikrobiologis maupun radiologis.

4. Farmakokinetik Antibiotika

Faktor-faktor yang penting dan berperan dalam farmakokinetika obat adalah absorpsi, distribusi, biotransformasi, eliminasi, faktor genetik dan interaksi obat. Antibiotika yang akan mengalami transportasi tergantung dengan daya ikatnya terhadap protein plasma. Bentuk yang tidak terikat dengan protein itulah yang secara farmakologis aktif, yaitu mempunyai kemampuan sebagai antimikroba.
Transport antibiotika ditentukan oleh proses difusinya, luas daerah transfer, kelarutan dalam lemak, berat molekul, derajat ionisasi, koefisien partisi dan perbedaan konsentrasi. meternofetal.1,2,11,12

Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Pemberian Antibiotik

Pemberian antibiotik adalah penentu utama dari berkembangnya resistensi. Banyak parameter yang telah dibuat untuk mengoptimalkan penilaian kualitas pemberian antibiotik. Peningkatan pemberian antibiotik secara bijak menjadi solusi sebagai upaya mengatasi resistensi. Pemilihan antibiotik yang bijak yaitu adalah yang tepat indikasi, dosis, rute serta waktu pemberian.

Jumlah antibiotik yang diberikan juga menentukan tepat tidaknya peresepan antibiotik tersebut. Pemberian antibiotik yang bijak meliputi kuantitas dan kualitas yang baik tergantung dari:

1. Ketersediaan antibiotik
   Keterbatasan akses mendapatkan antibiotik yang efektif juga mempengaruhi pilihan dokter untuk meresepkan antibiotik yang tepat. Hal ini berkaitan dengan formularium antibiotik atau daftar antibiotik yang tersedia di sebuah rumah sakit. Untuk pelayanan obat dalam program Jamkesmas mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1455/Menkes/SK/X/2010, tangggal 4 Oktober 2010 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dan Peraturan Menteri Kesehatan No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Dalam keadaan tertentu, bila memungkinkan RS bisa menggunakan formularium RS.
2. Kebijakan mengenai pemberian antibiotik
   Kebijakan untuk pemberian antibiotik secara bijak diperlukan sebagai pedoman bagi dokter dalam praktik sehari-hari. Rekomendasi nasional yang mendukung pemberian antibiotik sebaiknya terus dikembangkan sehingga pelaksanaan dan pengawasan pemberian antibiotik dapat secara ketat dilaksanakan. Sebaiknya pedoman pemberian antibiotik di rumah sakit diperbarui secara berkesinambungan.
3. Pengetahuan dan sikap dokter
   Pemilihan antibiotik tergantung dari pengetahuan dokter tentang berbagai aspek yang berbeda mengenai penyakit infeksi. Dalam pemberian antibiotik harus dipertimbangkan dengan seksama mulai dari ketepatan diagnosis, tujuan pengobatan, pilihan obat yang tepat, pemberian obat kepada penderita, memberikan informasi yang adekuat dan memantau efek pemberian obat. Hal ini sangat tergantung pada sikap dan pengalaman pengamatan klinik dokter dalam mengobati pasien. Faktor yang mempengaruhi perubahan sikap individu maupun kelompok, salah satunya adalah faktor pendorong (reinforcing faktors) yaitu faktor yang memperkuat perubahan perilaku seseorang dikarenakan adanya sikap dan perilaku pihak lain misalnya institusi, atasan, teman kerja atau tokoh lain yang menjadi model. Faktor pengetahuan dan sikap dokter merupakan faktor penting, walaupun tidak diingkari pula terdapat peran dari pihak lain seperti institusi yang membawahi dokter dan farmasi.
4. Promosi farmasi
   Industri faramasi ikut berperan dalam penyediaan dan promosi antibiotik. Terkadang pihak farmasi mengintervensi dokter karena menginginkan pemberian produk antibiotiknya meningkat, sehingga mempengaruhi dokter dalam peresepan. Sebaiknya dilakukan pengendalian dan pengawasan terhadap aktivitas promosi tersebut.10

Oleh: dr. Ridha Wahyutomo, Sp.MK (Mikrobiologi Klinik RS. Mardi Rahayu)

Referensi:

1. Chambers, H.F., 2010, General Principles of Antimicrobial Therapy, In: Goodman and Gilman’s ThePharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 316-317
2. Russell AD. Types of antibiotics and synthetic antimicrobial agents. In: Denyer SP, Hodges NA, Gorman SP, editors. Hugo and Russell’s Pharmaceutical Microbiology. 8 ed. Massachusetts, USA: Blackwell Science Ltd; 2011. p. 152-4.
3. Rezaei M, Komijani M, Javadirad SM. Bacteriostatic Agents. In: Bobbarala V, editor. A Search for Antibacterial Agents. Rijeka, Croatia: InTech; 2012. p. 219.
4. Porco TC, Gao D, Scott JC, Shim E, Enanoria WT, Galvani AP, et al. When Does Overuse of Antibiotics Become a Tragedy of the Commons? PLoS ONE. 2012;7(12):1-3.
5. Fonseca MJo, Santos CL, Costa Pc, Lencastre L, Tavares F. Increasing Awareness about Antibiotic Use and Resistance: A Hands-On Project for High School Students. PLoS ONE. 2012;7(9):1-2.
6. World Health Organization. The Role of Education in the Rational use of medisines: New Delhi: WHO; 2008
7. Opal SM, Mayer KH, Medeiros AA. Mechanisms of Bacterial Antibiotic Resistance. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7 ed. USA: Churchill Livingstone; 2010. p. 236-48
8. Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial Prophylaxis in Adults. Mayo Clinic Proceedings. 2011;86(7):686-701.
9. Hadi U, Duerink DO, Lestari ES, Nagelkerke NJ, Keuter M, Veld DHit, et al. Audit of antibiotic prescribing in two governmental teaching hospitals in Indonesia. Clinical Microbiology Infectious Disease. 2008;14:698–707.
10. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Buku Panduan Implementasi PPRA di Rumah Sakit. 2012
11. Jawetz, Melnick, Adelberg, 2011, Antimicrobial Chemotherapy, In : Jawetz, Melnick, and Adelberg’s Medisal Microbiology, 24th Edition, McGraw-Hill Companies, New York, 163-66
12. DeMarco CE, Lerner SA. Mechanisms of Action of Antimicrobial Agents. In: Goldman E, Green LH, editors. Practical Handbook of Microbiology. USA: CRC Press; 2009. p. 132-40.
13. Cunha BA. Antibiotik Essentials. Massachusetts: Physicians’ Press; 2010
14. Depkes R.I.,. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta. 2008
15. Gyssens . IC,. Audit For monitoring quality antimikrobial prescription, dalam : Gould I.M. Van Der Meer, penyunting Antibiotik Policies: Theory and practice, Kluwer Academic Publisher, New York, 2005, h.197-226
16. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit. In: Kesehatan, editor. Jakarta: Kemenkes; 2011. p. 1-8.
17. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Bourbeau P, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Infectious Diseases Society of America. 2013:1-100.

 

Kelompok Pendukung Ibu (KP Ibu) adalah kelompok berbasis masyarakat yang terdiri dari Ibu hamil dan Ibu yang berjumlah maksimal 10 orang yang menyusui anak usia 0 – 6 bulan dan mengadakan pertemuan rutin setiap bulan untuk berbagi pengalaman dan informasi seputar kehamilan, melahirkan dan menyusui. Kelompok Pendukung Ibu menyusui merupakan salah satu upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) yang mendapatkan dukungan pelayanan serta pembinaan teknis dari petugas kesehatan.

Tujuan KP Ibu adalah agar ibu siap dalam menghadapi persalinan, Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan dapat memberikan ASI eksklusif secara lancar. Pertemuan ini difasilitasi oleh seorang motivator, yaitu ibu dengan usia yang sebaya dengan peserta lainnya yang akan berbagi pengalaman dan informasi seputar kehamilan, melahirkan dan menyusui. Motivator sudah dilatih terlebih dahulu dengan didampingi oleh petugas kesehatan sebagai pembina KP Ibu. Pembina KP Ibu adalah seseorang yang berkomitmen dan bertugas sehari-harinya sebagai orang yang banyak melakukan pendampingan ke masyarakat, seperti petugas kesehatan dari Puskesmas dan PKK.

Kegiatan KP Ibu di Indonesia yang diinisiasi oleh Mercy Corps Indonesia merupakan adaptasi dari program mother to mother support group yang dipublikasikan oleh program LINKAGES pada tahun 2004 tentang dukungan sebaya (peer support) untuk Ibu mengenai perawatan dan gizi ibu hamil serta persiapan ibu dalam melakukan IMD, pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan dan melanjutkan pemberian ASI disertai Makanan Pendamping (MPASI) yang bergizi hingga anak berusia 2 tahun.

Berdasarkan upayanya dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan, KP Ibu melibatkan tiga level/konteks, yaitu; 1. Konteks lingkungan (dengan fasilitator berasal dari Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Daerah). 2. Konteks organisasi (dengan fasilitator berasal dari Dinas Kesehatan setempat, Mercy Corps Indonesia dan puskesmas), 3.Konteks sistem mikro pelayanan kesehatan (dengan fasilitator berasal dari petugas kesehatan di puskesmas, PKK dan motivator sebagai kader kesehatan),

Dalam konteks lingkungan, Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan mengatur regulasi berkaitan dengan pemberian ASI serta KP Ibu. Program KP Ibu mendukung Pasal 128 dan 129 UU No. 36 Tahun 2009 (UU Kesehatan) dan Peraturan Pemerintah no.33 tahun 2012 yang mengatur tentang pemberian ASI ekslusif. Program KP Ibu juga merupakan salah satu dari “Sepuluh Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui” yang dicanangkan oleh mantan Menteri Kesehatan (Almh) dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH, dimana terdapat pernyataan pada langkah nomor sepuluh yaitu “Mengupayakan terbentuknya Kelompok Pendukung ASI di masyarakat dan merujuk ibu kepada kelompok tersebut ketika pulang dari Rumah Sakit/Rumah Bersalin/Sarana Pelayanan Kesehatan”.

Sampai saat ini, program KP Ibu sudah terlaksana di berbagai kota dan kecamatan di Indonesia. DIY sendiri merupakan salah satu provinsi yang aktif dalam program KP Ibu, contohnya saja di Kabupaten Bantul dan Kulon Progo. Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul telah mencanangkan pembentukan KP Ibu di seluruh dusun/Posyandu di Kabupaten Bantul yang dibakukan dalam Surat Edaran Setda Bantul pada Februari 2010 kepada seluruh Kepala Desa se-Kabupaten Bantul agar memfasilitasi pembentukan,regenerasi dan pendampingan berkelanjutan KP Ibu di wilayahnya melalui Dana Alokasi Dana Desa (ADD).

Dalam konteks organisasi, Puskesmas memegang peranan penting dalam pelaksanaan KP ibu di wilayah cakupannya. Kepala Puskesmas bertanggung jawab atas kegiatan ini tetapi secara teknis dilakukan oleh tim KP ibu di setiap puskesmas. Untuk menghasilkan Pembina KP Ibu yang berkualitas, Dinas Kesehatan yang bertugas mengadakan pembinaan serta melakukan mentoring dan evaluasi berkala terhadap petugas kesehatan yang dibina. Dalam kegiatan pembinaan, didatangkan narasumber yang kompeten seperti dokter dan konselor laktasi. Perwakilan Mercy Corps Indonesia juga turut hadir seperti pada kegiatan Bimtek petugas KP Ibu di Kantor Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur, pada September 2014.

Dalam sistem mikro pelayanan kesehatan, petugas kesehatan dari puskesmas yang menjadi Pembina KP Ibu akan melatih dan mendampingi ibu-ibu dari PKK atau ibu-ibu yang menjadi kader kesehatan di wilayahnya untuk menjadi motivator KP Ibu. Dengan dibekali pengetahuan dan keterampilan, motivator akan berbagi ilmu dan membantu ibu menyusui dalam menghadapi kesulitan selama pemberian ASI Ekslusif di setiap pertemuan rutinnya. Dari kegiatan ini, diharapkan para peserta KP Ibu bisa menyebarkan informasi kepada ibu hamil dan menyusui lainnya mengenai ASI ekslusif.

Adanya pencapaian tingkat mutu yang diharapkan telah dibuktikan oleh salah satu penelitian yang menilai adanya peningkatan perilaku ASI eksklusif di kelompok dusun dengan program KP Ibu sebesar 17% (39% pada sebelum program dan 56% pada sesudah program) dibandingkan kelompok dusun tanpa program KP Ibu sebesar 8.8% di Kelurahan Banguntapan, Kecamatan Banguntapan, Kabupaten Bantul DIY pada tahun 2010.

Penulis: dr. Novika Handayani

Artikel ini merupakan resensi dari artikel pada link dibawah ini:

1. http://kpibu.blogspot.co.id/2014/09/latar-belakang-pembentukan-kp-ibu.html 
2. http://kpibu.blogspot.co.id/2014/09/kegiatan-bimtek-petugas-pembina.html 
3. https://www.mercycorps.org/articles/indonesia/mothers-supporting-mothers
4. http://puskesmas.bantulkab.go.id/srandakan/2012/11/28/kelompok-pendukung-ibu-kp-ibu-bantul-di-desa-trimurti-srandakan/ 

Referensi:

1. Morrow, A., Guerrero,m., Shults,J., Calva, J., Lutter, C., Bravo, J., Palacios, G., Morrow, R., Butterfoss, F. 1999. Efficacy of home-based peer counselling to promote exclusive breastfeeding: a randomised controlled trial. The Lancet.Vol 353.April 10, 1999
2. Lakshmi, T. 2011. Hubungan Kelompok Pendukung Ibu Terhadap Perubahan Perilaku Menyusui di Kelurahan Banguntapan, Kecamatan Banguntapan, Kabupaten Bantul di Yogyakarta (Analisa Data Sekunder KPC Healthy Start Yogyakarta Survey 2009 – 2010). Tesis, Mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia.
3. http://www.dinkes.kulonprogokab.go.id/?pilih=news&mod=yes&aksi=lihat&id=105
4. http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/10-langkah-menuju-keberhasilan-menyusui
5. http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/breastfeeding-family
6. https://www.mercycorps.org/articles/indonesia/promoting-early-and-exclusive-breastfeeding 
7. http://www.tensteps.org/pdf/breastfeeding-faqs-mtms.pdf 

{module [150]}

Kanker serviks menempati ranking kedua sebagai penyakit kanker yang paling banyak diderita oleh wanita di seluruh dunia, dan yang tidak kalah mengejutkan lebih dari 80% terjadi di negara berkembang. Hal ini sejalan dengan prediksi beberapa ahli diberbagai belahan dunia beberapa dekade belakangan bahwa tren penyakit tidak menular di negara berkembang akan semakin tinggi. Hal ini mengindikasikan adanya perubahan pola penyakit dari yang dulunya penyakit menular ke penyakit tidak menular.

Situasi ini bisa disebabkan karena perubahan gaya hidup dengan semakin berkembangnya industrialisasi dan teknologi yang mana merupakan suatu hal yang baik bahwa masyarakat di negara berkembang boleh dikatakan semakin maju. Namun hal ini juga bisa berarti tantangan baru, banyak negara berkembang masih kesulitan dengan penyakit tidak menular dan sekarang muncul “pendatang baru” yang pastinya akan membuat mereka lebih kesulitan. Salah satunya adalah meningkatnya health care cost karena penyakit tidak menular membutuhkan biaya yang tidak sedikit untuk perawatannya. Untuk itu pencegahan dan pendekatan berbasis kesehatan masyarakat sangat penting untuk menekan bertambahnya penyakit tidak menular.

Dalam salah satu review artikelnya, Scarinci et al. (2010) memaparkan pendekatan yang menarik dan mungkin bisa dipertimbangkan untuk pencegahan kanker serviks terutama untuk daerah dengan sumber daya kesehatan yang terbatas. Dalam artikel tersebut, Scarinci et al. (2010) memaparkan fenomena kanker serviks di Amerika Serikat yang mana lebih dari 60% terjadi pada kelompok minoritas (populasi Afrika-Amerika dan masyarakat miskin). Kelompok ini tidak memiliki akses yang baik pada pelayanan kesehatan (vaksin dan screening), ditambah lagi sebagai kelompok minoritas wanita pada kelompok ini merasa malu apabila menerima vaksin atau melakukan screening karena takut dianggap tidak bisa menjaga kesehatannya.

Scarinci et al. (2010) merekomendasikan 2 tindakan pencegahan yang dinilai efektif untuk mengatasi masalah ini, yakni :

1. Pencegahan tingkat pertama dengan menyediakan vaksin untuk wanita berusia kurang dari 18 tahun.
2. Pencegahan tingkat kedua dengan screening/deteksi dini untuk mengidentifikasi kejadian kanker sedini mungkin dan menentukan perawatan yang tepat untuk wanita usia 30 tahun ke atas.

Scarinci et al. (2010) berpendapat bahwa kedua pendekatan ini harus berfokus pada kelompok umur yang tepat sehingga perawatan yang diberikan akan tepat sasaran. Selain itu Scarinci et al. (2010) juga menekankan pentingnya community-based intervention untuk mengurangi ketimpangan dalam pencegahan kanker serviks. Sebuah studi kualitatif di negara bagian South Carolina menemukan bahwa kelompok minoritas lebih aktif berpartisipasi pada edukasi kanker serviks yang dilakukan oleh gereja setempat dibanding oleh organisasi lain.

Hal ini membuktikan pentingnya melibatkan organisasi kemasyarakatan untuk hasil yang lebih maksimal dalam mengedukasi masyarakat. Studi lain di negara bagian Alabama dan Mississippi menemukan adanya peningkatan angka screening untuk kanker payudara dan kanker serviks pada populasi wanita Afrika-Amerika dengan pendekatan Community-Based Participatory Research (CBPR) dan Empowerment Model dimana memanfaatkan komunitas setempat sebagai relawan/Community Health Workers (CHW).

Sudahkan kita mempersiapkan diri untuk menghadapi masalah penyakit tidak menular ini?

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe,
SKM-Master Student, The University of Alabama at Birmingham, Fulbright Scholar 2016

Scarinci, I. C., Garcia, F. A., Kobetz, E., Partridge, E. E., Brandt, H. M., Bell, M. C., Castle, P. E. (2010). Cervical Cancer Prevention: New Tools And Old Barriers. Cancer, 116(11), 2531-2542. doi:10.1002/cncr.25065
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2876205/pdf/nihms179540.pdf

{jcomments on}

Pendahuluan

Pada kesempatan yang lalu, penulis pernah membagikan ide mengenai penyusunan indikator mutu rumah sakit dan penyajian indikator mutu rumah sakit . Walaupun keduanya sudah cukup untuk karya sehari-hari, tidak ada salahnya bila para manajer dan pemimpin sistem mikro di rumah sakit menambahkan analisis secara statistika terhadap pengukuran indikator mutu tersebut.

Analisis ini diharapkan menjadi insight apakah intervensi yang dilakukan untuk memperbaiki nilai indikator mutu sudah adekuat. Analisis ini juga akan merangsang para pemimpin sistem mikro di rumah sakit beserta tim untuk terbiasa melakukan penelitian. Tim yang terbiasa melakukan penelitian akan mudah mengembangkan diri karena senantiasa menanyakan kepada dirinya sendiri, “Apakah usaha ini sudah cukup signifikan?”

Pada tulisan bagian kedua ini, penulis mengajak pembaca untuk menyimak salah satu contoh analisis data sebelum dan setelah intervensi pada indikator mutu rumah sakit dengan tipe data ordinal. Indikator yang dipakai dalam mengilustrasikan contoh analisis data ini adalah: kepuasan pasien instalasi gawat darurat.

Ilustrasi Kasus

Rumah Sakit “Puri Sejahtera” menetapkan salah satu indikator mutu instalasi gawat darurat (IGD) adalah “kepuasan pasien instalasi gawat darurat”. Rumah sakit ini membuat kuesioner singkat terkait tingkat kepuasan pasien IGD dengan skala 1-9. Skala satu artinya sangat tidak puas sementara angka 9 artinya sangat puas. Kuesioner ini diberikan pada akhir perawatan di IGD. Hasil pengukurannya disajikan dalam Tabel 1. asd

No. Sampel	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Tingkat Kepuasan (1-9)	4	5	7	2	3	9	3	4	3	5

Tabel 1 Hasil Pengukuran Sebelum Intervensi

Tim instalasi gawat darurat mendiskusikanhasil pengukuran ini. Setelah menggunakan berbagai alat bantu untuk mengidentifikasi faktor-faktor kontributor dan faktor penyebab, tim menyimpulkan bahwa tingkat kepuasan yang belum mencapai target tersebut adalah karena para pasien di IGD tersebut menunggu terlalu lama untuk diperiksa dokter. Dengan hanya satu dokter yang melayani 12 tempat tidur, seorang pasien dapat menunggu lebih dari 30 menit sampai diperiksa oleh dokter.

Untuk itulah tim kemudian mendiskusikan dengan kepala bidang pelayanan untuk menambah jumlah dokter jaga IGD dan menerapkan sistem triase baru. Dengan kedua intervensi ini, diharapkan waktu tunggu pasien berkurang dan kepuasan pasien kembali meningkat. Hasil pengukuran satu bulan setelah intervensi disajikan dalam Tabel 2.

Tabel 2 Hasil Pengukuran Satu Bulan setelah Intervensi

Analisis Statistik

Berbeda dengan statistik parametrik yang dibahas dalam tulisan bagian pertama mengenai analisis indikator, data indikator mutu ini memiliki tipe data ordinal. Data ordinal termasuk ke dalam tipe data kategorial, memiliki penjenjangan, namun jarak antara jenjang satu dan berikutnya tidak dapat diasumsikan sama. Artinya, seorang yang memilih tingkat kepuasan 8 belum tentu dua kali lebih puas daripada orang lain yang memilih tingkat kepuasaan 4.

Untuk menguji perbedaan antara kedua kelompok berdata ordinal ini digunakan uji statistik non parametrik. Nama uji yang sesuai adalah Mann-Whitney. Dalam statistik parametrik, uji ini setara dengan t-test yang kita pakai dalam ilustrasi pada tulisan bagian pertama yang lalu.

Sebelum melakukan uji beda, mari kita menetapkan hipotesis 0 (H0) dan hipotesis alternatif. Prinsipnya, uji normalitas membandingkan data yang akan diuji dengan data distribusi normal. Pada uji beda, kita akan membandingkan nilai p dengan nilai suatu konstanta. Pada tingkat kepercayaan 95%, kita akan membandingkan nilai p dengan angka 0,05. Apabila nilai p>0,05 maka hipotesis nol (H0) diterima. Sebaliknya, apabila nilai p<0,05 maka hipotesis nol (H0) ditolak dan otomatis hipotesis alternatif (Ha) yang diterima. Hipotesis ditetapkan seperti yang disajikan dalam Tabel 3

Hipotesis 0 (H0)	Tidak ada perbedaan antara data sebelum intervensi dan setelah intervensi.
Hipotesis Alternatif (Ha)	Ada perbedaan antara data sebelum intervensi dan setelah intervensi.

Tabel 3 Hipotesis dalam uji beda.

Jalankan uji non parametrik 2 sampel independen. Setelah melengkapi kotak dialog, maka akan muncul hasil seperti yang disajikan dalam Tabel 4.

Test Statisticsb
	Tingkat Kepuasan
Mann-Whitney U	20.000
Wilcoxon W	75.000
Z	-2.289
Asymp. Sig. (2-tailed)	.022
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]	.023a

Tabel 4 Hasil uji Mann-Whitney.

Perhatikan angka yang dicetak tebal (0,022). Nilai p tersebut <0,05 sehingga hipotesis nol (H0) ditolak dan hipotesis alternatif (Ha) diterima. Hal tersebut berarti ada beda secara signifikan pada kedua kelompok. Dengan kata lain, data setelah intervensi berbeda secara signifikan dengan data sebelum intervensi.

Interpretasi

Proses analisis yang dijelaskan di atas merupakan salah satu contoh penerapan statistika dalam pengelolaan rumah sakit. Meskipun demikian, karena pengelolaan rumah sakit bersandar pada sumber-sumber ilmiah tertentu, maka interpretasi atas apa yang telah diterapkan oleh statistika tidak boleh dilakukan secara serampangan. Sebelum melakukan interpretasi, perlu ditanyakan: apakah peningkatan kepuasan pasien IGD ini akibat intervensi yang dilakukan? Analisis statistik yang tadi dilakukan tidak sepenuhnya bisa menjelaskan walau secara logis bisa diterima.

Seperti juga dalam ilmu kedokteran, pengelola rumah sakit secara langsung maupun tidak langsung digiring untuk menggunakan bukti-bukti ilmiah yang sahih untuk mengelola rumah sakit, pun mutunya. Ilustrasi di atas cukup menarik karena di Indonesia, IGD disalahartikan oleh sebagian masyarakat sebagai pelayanan yang “ekspres” dibandingkan pelayanan rawat jalan. Instalasi rawat jalan (IRJ) di hampir semua rumah sakit selalu memiliki kursi tunggu jauh lebih banyak daripada di IGD. Hal ini membuat IRJ identik dengan menunggu.

Pada kenyataannya, pelayanan di IGD tidaklah selalu cepat karena digunakan suatu prioritisasi berbasis kebutuhan pasien yang disebut sebagai triase. Pasien yang lebih gawat dan/atau darurat akan didahulukan, sehingga pasien yang sebenarnya bisa berobat ke rawat jalan tetap harus menunggu. Di sinilah banyak sumber bukti mengenai implementasi triase yang dapat digunakan sebagai acuan tim mutu di IGD untuk memperbaiki mutu.

Kembali kepada ilustrasi kasus di atas, peningkatan kepuasan pasien sangat mungkin akibat intervensi. Akal sehat pasti mengatakan demikian. Namun bila menggunakan bukti-bukti ilmiah untuk menelaah masalah dan menyusun intervensi, bisa jadi kesimpulan akhir interpretasi tidak sepenuhnya demikian. Misalnya, intervensi memang meningkatkan kepuasan pasien, namun bukan akibat waktu tunggu yang semakin singkat namun akibat IGD yang lebih teratur pasca implementasi sistem triase baru.

Penutup

Analisis statistik seperti yang diuraikan dalam tulisan ini belum jamak diterapkan dalam pengelolaan mutu di rumah sakit. Bila diterapkan pun, seringkali didapatkan kekeliruan dalam pemilihan uji statistik sehingga hasilnya tidak sahih digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan oleh manajemen rumah sakit. Diharapkan setelah membaca tulisan ini, tim pengelola mutu di rumah sakit dapat secara rutin menerapkan statistika lebih dalam untuk menganalisis indikator mutu rumah sakit.

Penulis

Artikel ini merupakan pendapat pribadi penulis: dr. Robertus Arian Datusanantyo, M.P.H.. Penulis adalah dokter, pernah memimpin instalasi gawat darurat rumah sakit swasta di Yogyakarta. Saat ini penulis merupakan peserta pendidikan dokter spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.

{loadmodule mod_articles_latest,Artikel Lainnya}

{jcomments on}