Category: Artikel

Artikel terdahulu dari serial artikel minggu ini telah menjabarkan empat usulan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan dalam era JKN yang disarikan dari policy brief bertema “Quality of Care: What are effective policy options for governments in low-and middle-income countries (LMIC) to improve and regulate the quality of ambulatory care?”.

Policy brief  tersebut juga menambahkan dua strategi peningkatan mutu layanan rawat jalan melalui pendekatan finansial, yaitu melalui “social franchising” dan “pay for performance“. Kedua strategi ini diajukan karena: 1) banyak diterapkan di LMIC, 2) memiliki dasar teori yang kuat terutama untuk meningkatkan mutu pelayanan rawat jalan yang kompleks, dan 3) dapat digunakan sebagai alat dalam kerangka kerja JKN untuk mengukur dampak mutu pada level sistem.

Strategi pertama adalah “social franchising“, mirip dengan model franchise di berbagai lembaga usaha (supermarket misalnya) namun franchise jenis ini lebih bertujuan untuk mendapatkan keuntungan sosial, bukan keuntungan finansial. Franchisor biasa merupakan not-for-profit organization (NGO), atau lembaga pemerintah atau bisa juga lembaga for-profit, sedangkan lembaga pemberi franchise umumnya adalah sebuah lembaga pemberi pelayanan tertentu.

Penerapan “social franchising” antara lain seperti sebuah RS yang membuka jaringan pelayanan rawat jalan baik di perkotaan maupun di pedesaan, jaringan tersebut dapat berupa sarana pelayanan kesehatan primer dalam bentuk klinik dokter umum, dokter gigi, bidan/perawat praktek mandiri atau bisa juga dalam bentuk sarana pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologi). Jaringan tersebut tidak dimiliki oleh RS sebagai franchisor, namun demikian franchiser mungkin membayar jasa/fee kepada RS tersebut sebagai timbal balik penggunaan merek dan logo RS serta penggunaan berbagai sumber daya secara bersama (misalnya peralatan dan juga pembelian bersama) sehingga dapat meningkatkan pendapatan dan efisiensi biaya.

Di sisi lain RS tersebut ikut bertanggung jawab atas mutu yang diberikan dan konsistensi pelaksanaan prosedur yang ditetapkan melalui penilaian berdasarkan kunjungan dan laporan rutin bahkan melalui audit klinik sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan.

Strategi kedua adalah “pay for performance” atau insentif berdasarkan kinerja dapat diterapkan oleh institusi asuransi/pembiayaan (seperti BPJS) kepada fasilitas pelayanan kesehatan dan juga dapat diterapkan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada para staf mereka.

Ada beragam model “pay for performance”, itu tergantung dari para pihak yang membayar dan yang dibayar, cara menetapkan dan mengukur kinerja, bagaimana cara insentif digunakan dan cara mengukur dampaknya terhadap kinerja. Efektivitas metode ini tergantung dari dukungan regulasi, sistem informasi dan pelaporan yang baik, kemungkinan untuk perbaikan dan inovasi, kemampuan manajemen untuk menerapkan, keleluasaan untuk mobilisasi sumber daya (termasuk SDM) dan kebebasan untuk membuat desain pelayanan yang sesuai dengan target mutu dan kuantitas.

Kedua strategi ini dapat diuji cobakan oleh BPJS antara lain dengan mendorong klinik pratama untuk membuat jejaring bersama klinik pratama lain dengan tujuan meningkatkan mutu dan efisiensi biaya atau memberikan insetif dalam bentuk finansial atau bentuk lain bagi fasyankes yang menunjukan kinerja yang baik.

Oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Sumber : Hort K dan Dayal P, 2015, Policy Brief Quality of Care: What are effective policy options for governments in low-and middle-income countries to improve and regulate the quality of ambulatory care?, Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, Vol. 4 No. 1.
http://www.jointlearningnetwork.org/uploads/files/resources/WPRO_Quality_of_Care_Brief_2015-02.pdf

{module [150]}

Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dilaksanakan di Indonesia, mulai menunjukkan dampak berarti bagi kehidupan masyarakat. Program ini memudahkan masyarakat mengakses layanan kesehatan. Masyarakat juga terjamin secara finansial bila menderita sakit. Namun, selama program bergulir, perhatian pemerintah baru tertuju pada peningkatan jumlah peserta, jumlah provider, maupun kendali biaya. Urusan mutu layanan kesehatan belum menjadi prioritas. Dampaknya, masyarakat bisa saja mengakses fasilitas kesehatan dengan mutu layanan yang tidak baik.

Selain Indonesia, negara-negara berpendapatan rendah dan menengah lainnya di kawasan Asia Pasifik juga mengalami kondisi serupa. Akreditasi rumah sakit memang telah dilakukan sebagai upaya meningkatkan mutu layanan kesehatan secara umum. Namun, di negara-negara Asia Pasifik ini, layanan rawat jalan disinyalir merupakan jenis layanan yang menyebabkan sharing biaya paling besar. Jenis layanan ini pula yang membawa beban ganda untuk penyebaran penyakit menular dan tidak menular. Situasi ini patut menjadi perhatian utama pemerintah setempat.

Apa saja yang dapat dilakukan pemerintah untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan? Berikut empat usulan strategi yang disebutkan dalam policy brief bertema Quality of Care: What are effective policy options for governments in low-and middle-income countries to improve and regulate the quality of ambulatory care?: Pertama, menginvestasikan sumber daya untuk membangun definisi operasional dan pengukuran mutu layanan kesehatan. Semua standar yang diperlukan untuk menjamin mutu layanan perlu dikembangkan lengkap dengan metode pengukurannya. Pemerintah dapat bekerja sama dengan organisasi profesi dan provider untuk melakukan hal ini.

Kedua, menyediakan sumber daya dan panduan strategi peningkatan mutu di pusat layanan kesehatan publik. Strategi ini terbukti dapat meningkatkan mutu layanan di fasilitas kesehatan umum di Singapura dan Thailand. Pemerintah di kedua negara tersebut berinvestasi cukup besar untuk menjalankan strategi ini dan melakukan pengawasan berkala. Peningkatan mutu layanan kesehatan publik dapat mendorong fasilitas kesehatan swasta untuk meningkatkan mutu layanannya.

Ketiga, memperbaiki pemanfaatan pembiayaan dan strategi berbasis pasar untuk menghasilkan insentif bagi perbaikan mutu layanan kesehatan. Upaya yang dapat dilakukan dalam strategi ini diantaranya adalah mengaitkan pengukuran indikator mutu dengan sistem pembayaran provider. Investasi secara simultan untuk peningkatan kapasitas dan pelatihan juga perlu dilakukan agar provider dapat memberi layanan bermutu sesuai standar. Implementasi strategi ini juga dapat berupa pembuatan definisi operasional untuk tiap layanan dan melakukan pengawasan berkala. Keempat, kombinasi pelaksanaan berbagai strategi. Tidak ada strategi tunggal yang dapat berhasil optimal saat dijalankan. Implementasi berbagai strategi berdasar diagnosis masalah akan sangat dibutuhkan untuk memecahkan masalah mutu layanan kesehatan.

Di Indonesia, keempat usulan strategi ini masih relevan dilakukan walaupun tidak semuanya. Indonesia sudah memiliki standar layanan kesehatan dan metode pengukurannya. Namun, Indonesia belum banyak berinvestasi untuk pengembangan kapasitas sumber daya. Sistem pembayaran tenaga kesehatan juga belum dikaitkan dengan indikator mutu. Pemerintah Indonesia perlu memperhatikan dan mengimplementasikan usulan strategi-strategi ini untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan di era JKN.

oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Sumber : Hort K dan Dayal P, 2015, Policy Brief Quality of Care: What are effective policy options for governments in low-and middle-income countries to improve and regulate the quality of ambulatory care?, Asia Pacific Observatory on Health Systems and Policies, Vol. 4 No. 1.
http://www.jointlearningnetwork.org/uploads/files/resources/WPRO_Quality_of_Care_Brief_2015-02.pdf 

{module [150]}

Dalam kehidupan sehari-hari, seringkali kita mendengar pembicaraan terkait kualitas, baik itu mengenai kualitas produk barang maupun jasa, misalnya pada jasa pelayanan kesehatan, terkadang kita menilai kualitas antara pelayanan yang diberikan oleh RS swasta dan RS negeri di negeri kita ini. Namun sesungguhnya bagaimana kualitas itu? Tentu saja pertanyaan ini akan menimbulkan banyak jawaban-jawaban sesuai dengan pengalaman masing-masing, karena maknanya akan berlainan bagi setiap orang dan tergantung pada konteksnya. Kita akan sulit untuk menentukan kualitas karena ada ambiguitas dalam mendefinisikan kualitas itu sendiri. Tidak adanya definisi yang terukur secara umum dan dapat diterima karena ada beberapa perspektif kualitas yakni dari perspektif penyedia, pembayar dan pasien itu sendiri.

Meskipun sulit diukur, namun kerangka konsep kualitas sudah banyak digunakan dalam literatur yang dikembangkan oleh ahli mutu pelayanan yakni Donabedian (1996), kerangka ini mengidentifikasi tiga aspek kualitas yang dapat diukur yakni: input (fasilitas, staf, peralatan, perlengkapan); proses (kepatuhan terhadap protocol dan standar asuhan keperwatan) serta hasil (kesembuhan, angka pasien hidup, komplikasi maupun hasil yang buruk). Adapula dimensi kualitas yang di sorot oleh NHS yakni pengalaman pasiendan kepuasan pasien terhadap layanan. Masing-masing alat uji kualitas memiliki kekurangan masing-masing, misalnya pada konsep Donabedian (1996) mengenai input, meskipun input lebih mudah untuk diukur namun memiliki hubungan yang lemah terhadap kualitas, pada proses juga ada kesulitan dalam mengukur yakni waktu mengobservasi membutuhkan waktu yang lama dan sulit untuk diterapkan sedangkan menilai hasil juga membutuhkan biaya yang mahal dan lebih komplek karena faktor intervensi sulit diukur pada kondisi kronis yang membutuhkan tindak lanjut. Pada dimensi kualitas yang disorot NHS meskipun dalam penerapannya relatif lebih mudah karena mengukur melalui wawancara dengan klien, namun kualitas khususnya efektifitas dan keamanan cenderung diabaikan karena lebih mengukur kepada pemanfaatan, efisiensi serta tanggapan terhadap harapan pasien.

Terlepas dari adanya kekurangan-kekurangan dalam menilai kualitas, bukan berarti kualitas tidak dapat diukur, namun dapat dirinci aspek-aspek apa saja yang akan dinilai, seperti pada sebuah penelitian mengenai kualitas di sektor publik dan swasta yang dilakukan oleh Berenderas (2011) terungkap bahwa ketersediaan obat, respon terhadap pasien jauh lebih baik dibandingkan fasilitas publik, hal ini dikarenakan oleh sumber daya yang berkontribusi pada rendahnya kualitas layanan tersebut, namun di sisi lain ada pula penelitian Basu (2012) yang meneliti bahwa sektor swasta lebih buruk karena meresepkan obat dan tes yang tidak perlu sehingga dapat merugikan pasien, namun di sisi lain tingkat akurasi yang buruk terhadap diagnostik dan buruknya tingkat kompetensi pada standar medis lebih sering dilanggar oleh layanan publik.

Adapun faktor yang diasumsikan mendorong buruknya kualitas pelayanan di negara-negara skala menengah ke bawah (Low Midle Countries-LMICs) yakni berasal dari ketersediaan yang tidak memadai dari komponen structural seperti staf, fasilitas, dan peralatan. Meskipun struktur termasuk beban berat namun telah terbukti memiliki hubungan yang lemah terhadap kualitas layanan, dan yang menjadi perhatian adalah pentingnya perilaku penyedia (ketepatan saran baik dari kompetensi maupun upaya penyedia jasa layanan) dalam menentukan pelayanan kesehatan terutama dalam pengaturan rawat jalan. Adapula yang menjadi penyumbang buruknya kualitas yakni kompetensi tenaga kesehatan yang buruk, kesenjangan antara pengetahuan dan praktek, kepatuhan yang rendah terhadap standar profesional juga turut menjadi faktor buruknya kualitas pelayanan. Penelitian dari Barber dkk (2007) juga menemukan bahwa bahkan situasi dimana orang-orang miskin memiliki akses ke dokter yang sama namun orang miskin tersebut menerima kualitas perawatan yang rendah, hal ini menunjukkan bahwa penyediaan melakukan diskriminasi terhadap upaya kesehatan yang diberikan.

Hal tersebut di atas turut menjadi faktor penyumbang masalah buruknya kualitas layanan kesehatan dan kurangnya budaya organisasi yang ada di negara-negara LMICs yang mendorong pada akuntabilitas dan nilai-nilai kebersamaan.

Oleh : Andriani Yulianti, MPH.

Sumber : Policy Brief. Quality of Care. What are effective policy options for governments in low- and middle-income countries to improve and regulate the quality of ambulatory care? Dayal et.al. Policy Brief. Vol.4, No.1. Asia PacificObservatory on Health Systems and Policies. World Health Organization. 2015.
http://www.jointlearningnetwork.org/uploads/files/resources/WPRO_Quality_of_Care_Brief_2015-02.pdf 

{module [150]}

Negara dengan pendapatan menengah ke bawah umumnya jarang memiliki regulasi kuat yang mengatur pembagian sektor pelayanan kesehatan swasta dan pemerintah, sehingga mekanisme kerjanya lebih banyak diserahkan kepada mekanisme pasar. Hal ini mengakibatkan pihak swasta dengan modal besar dapat membuat layanan super mewah sementara pelayanan publik seringkali terbengkalai. Hal ini menimbulkan adanya gap pelayanan yang sangat bervariasi di negara-negara ini.  Mulai dari layanan kelas atas hingga pengobatan-pengobatan tradisional yang dilakukan oleh orang-orang kompeten di bidangnya. Belum lagi terdapat provider kesehatan yang menganut sistem dualisme, bekerja di pelayanan kesehatan swasta dan pemerintah, hal ini menimbulkan adanya perbedaan kualitas layanan antara swasta dan publik meskipun dilakukan oleh aktor yang sama, karena sektor swasta memberikan kompensasi yang jauh berbeda dibandingkan publik.

Layanan kesehatan seharusnya tidak mengenal dualisme tersebut, setiap warga masyarakat berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang prima, terlepas dari status sosio ekonomi warga tersebut. Layanan rawat jalan yang baik merupakan salah satu indikator kesehatan masyarakat yang signifikan, karena dapat meningkatkan status kesehatan secara cepat di tingkat populasi. Menurut WHO, anggaran kesehatan terbesar yang dikeluarkan sebuah keluarga di negara miskin adalah untuk berobat rawat jalan, mayoritas warga membayar melalui kantongnya sendiri. Hal ini tentu menimbulkan ketimpangan dimana warga yang miskin menghabiskan uangnya “hanya” sekedar untuk berobat. Berbeda dengan negara-negara maju, anggaran kesehatan banyak dihabiskan untuk mengobati pasien-pasien rawat inap dan banyak diantaranya ditanggung oleh negara atau asuransi swasta.

Adanya Universal Health Coverage (UHC) pada beberapa negara berkembang memberikan sedikit angin segar, dimana masyarakat dapat berobat secara murah. Namun, tentu masih memerlukan perbaikan dari sisi regulasi agar UHC tidak hanya digunakan oleh masyarakat perkotaan yang memiliki akses transportasi mudah ke layanan kesehatan. Bahasan terkait kebijakan perbaikan layanan rawat jalan di negara berkembang akan diuraikan lebih lanjut pada artikel berikutnya.

oleh Elisa Sulistyaningrum, S.Gz, Dietisien, MPH

Referensi:

Berman, Peter. 2000. Organization of ambulatory care provision: a critical determinant of health system performance in developing countries. Bulletin of the World Health Organization : the International Journal of Public Health, 78(6) : 791-802
http://www.who.int/bulletin/archives/78%286%29791.pdf 

{module [150]}

Kesalahan pemberian obat di tatanan rumah sakit memberikan dampak langsung yang besar terhadap keselamatan pasien dan mutu pelayanan. Sebuah bukti penting dari literatur internasional menunjukkan risiko yang ditimbulkan oleh kesalahan pengobatan dan mengakibatkan efek samping yang sebenarnya dapat dicegah. Di Amerika serikat, kesalahan pengobatan diperkirakan merugikan sedikitnya 1,5 juta pasien per tahun. Di rumah sakit Australia sekitar 1% dari semua pasien menderita efek samping sebagai akibat dari kesalahan pengobatan. Di Inggris, seribu klaim berturut-turut dilaporkan ke perlindungan Medical Society terkait dengan kesalahan pemberian resep dan obat-obatan.

Untuk pencegahan kesalahan pengobatan pada pasien ada banyak cara yang dapat digunakan dengan menggunakan teknologi informasi. Teknologi informasi memiliki potensi untuk mengurangi kesalahan pengobatan. salah satu yang dianjurkan adalah penggunaan Computerized Physician Order Entry ( CPOE). CPOE merupakan suatu sistem pencatatan perintah/order medikasi dari dokter yang berbasis teknologi komputer. Perintah ini kemudian ditransmisikan kepada berbagai departemen dan staf medis yang bertanggungjawab atas pelaksanaan perintah seperti laboratorium, farmasi, radiologi dan bidang keperawatan. Sistem ini mempunyai banyak keunggulan terutama di bidang efisiensi dan keamanan pengobatan. Melalui sistem ini dokter, perawat dan apoteker bekerja secara bersama-sama dalam proses medikasi untuk mengurangi kesalahan pengobatan (medication error). Hal ini terjadi karena dengan CPOE, setiap tenaga kesehatan dapat mengakses data riwayat medikasi seorang pasien. Perawat merupakan salah satu faktor kunci kesuksesan dari pelaksanaan CPOE. Oleh karena itu, perawatan pasien dengan CPOE merupakan sebuah proses tim, dimana semua anggotanya terlibat untuk meningkatkan kesehatan pasien maka perawat dituntut untuk lebih meningkatkan kemampuan kolaboratifnya terutama dibidang komunikasi, pengetahuan serta teknologi informasi.

Dalam sistem ini, CPOE ini memberikan keuntungan anatara lain 1) mengurangi tingkat keterlambaran dalam proses keperawatan, 2) mengurangi kesalahan interpretasi tulisan tangangan, 3) memungkinkan input data dariunit-unit pelayanan ataupun dari tempat lain, 4) menyediakan fasilitas pengecekan atas pemberian dosis yang tidak tepat, 5) menyederhanakan inventaris dan proses penagihan, 6) dengan penggunaan CPOE prescribing sistem sinyal dosis dan pemeriksaan interaksi terdeteksi secara otomatis, misalnya memberi tahu pengguna bahwa dosis yang digunakan terlalu tinggi dan berbahaya serta bisa juga memberi tahu pengguna bahwa obat-obat yang digunakan dapat mengganggu kesehatan. Selain itu, sistem ini juga meningkatkan efiseiensi dan keamanan dari proses pemberian obat serta mengurangi kesalahan pemberian obat oleh perawat.

Solusi teknologi informasi untuk meningkatkan proses tatacara pemberian obat dan mengurangi kejadian kesalahan pemberian obat adalah dengan Barcode Medication Administration System. Teknologi barcode secara otomatis akan melakukan cek 5 benar pada saat perawat melakukan scan tanda pengenal, dan mengidentifikasi tanda pengenal pasien (gelang pengenal) untuk mengakses profil pengobatan pasien dan memverifikasi nama obat, pasien, dosis, waktu dan cara pemberian yang tepat. Pengecekan ini dilakukan untuk satu kali pemberian obat, disamping tempat tidur pasien, sebelum obat diberikan. Proses kerja penggunaan barcode medication administration system meliputi: (1) scan tanda pengenal agar dapat mengakses sistem barcode, (2) mengambil obat di area penyimpanan, (3) cek label obat sesuai dengan BCMA, (4) scan medication barcode, (5) scan tanda pengenal pasien dipergelangan tangan, (6) memberikan obat, (7) dokumentasi.

Meskipun sistem IT menyediakan mekanisme yang jelas dan menarik untuk mengurangi kesalahan pengobatan dan meningkatkan mutu namun tantangan yang harus dihadapi adalah, hanya 10% dari rumah sakit AS yang menggunakan CPOE. Hambatan utama dalam proses adopsi adalah biaya yang tinggi dari sistem dan lingkungan, insentif sama, dimana rumah sakit dan dokter membayar untuk sistem, tetapi asuransi kesehatan meraup keuntungan finansial yang lebih besar. Salah satu mekanisme penting untuk menghapus rintangan ini adalah melalui insentif keuangan untuk organisasi kesehatan.

Oleh : Armiatin, SE., MPH.
Sumber : Medication errors: prevention using information technology systems. Agrawal, A. Journal compilation © 2009 The British Pharmacological Society.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723209/pdf/bcp0067-0681.pdf 

{module [150]}

Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Pemberian obat menjadi salah satu tugas seorang perawat yang paling penting karena perawat adalah mata rantai terakhir dalam proses pemberian obat kepada pasien. Peran ini sering dilalaikan oleh perawat.

Perawat mengantarkan obat pasien ke kamar setelah menerima obat dari bagian farmasi. Tugas perawat bukan hanya sekedar memberikan injeksi, pil dan memperhitungkan jumlah tetes infus, tapi perawat harus memastika bahwa obat yang diberikan enam benar yaitu benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar dokumentasi.

Sering kali dalam proses pengobatan menimbulkan kekeliruan maupun kesalahan. Ada beberapa kesalahan pengobatan yang terjadi karena salah pasien yaitu 1) kesalahan yang salah pasien selama administrasi; 2) kesalahan slah pasien selama penulisan; 3) kesalahan yang salah pasien selama peresepan; dan 4) kesalahan yang salah pasien selama pemberian obat. Insulin, heparin, dan vankomisin adalah tiga obat yang paling umum terlibat dalam kesalahan yang salah-pasien.

Hasil penelitian dari Pennsylvania Patient Safety Advisory yang dilakukan tahun 2011 menunjukkan bahwa kesalahan obat paling banyak teradi pada proses administrasi. Dari 123 laporan administration error yang diterima, 108 (88%) memenuhi kriteria administration error. Administration error yang paling sering dilaporkan adalah obat yang tidak tepat, dosis yang tidak tepat dan kelalaian dosis.

Berbagai langkah yang direkomendasikan oleh Pennsylvania Patient Safety Advisory untuk mengatasi kesalahan salah pasien dalam proses pengobatan yaitu meningkatkan verifikasi pasien, pastikan penyimpanan obat dan dokumen spesifik yang tepat, gunakan tekhnologi kesehatan dengan benar misalnya menggunakan computerized prescriber order entry (CPOE), batasi penggunaan pesan verbal dan memberdayakan pasien untuk mencegah dan mendeteksi kesalahan.

Solusi mengatasi kesalahan pasien dalam proses pengobatan ini dapat menjadi referensi bagi rumah sakit di Indonesia untuk memenuhi syarat akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012. Sebagaimana pada Sasaran keselamatan pasien rumah sakit, salah satunya sasaran ketepatan indentifikasi pasien. Selain itu World Health Organization (WHO) juga mendorong pasien dan keluarga untuk menjadi peserta aktif dalam melakukan identifikasi pasien.

Oleh : Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH
Sumber : Pennsylvania Patient Safety Advisory. 2013. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention
http://www.patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2013/Jun;10%282%29/documents/41.pdf 

{module [150]}

Medical error berbeda dengan Malpraktik, medical error adalah tenaga kesehatan atau dokter yang memberikan terapi atau tindakan yang tidak seharusnya dilakukan sedangkan malpraktikadalah suatu hal yang tidak seharusnya boleh diperbuat oleh seorang tenaga kesehatan, baik mengingat sumpah jabatannya maupun mengingat sumpah sebagai tenaga kesehatan . Keduanya seringkali dianggap sama menjadi bulan-bulanan media dan dituliskan dalam judul besar yang tendensius, “Apakah dokter XX melakukan malpraktik?” meskipun pada saat penyelidikan tidak ditemukan adanya kejadian malpraktik, namun bola salju yang digulirkan semakin besar sehingga menimbulkan isu tidak sedap dikalangan rumah sakit. Medical error merupakan sesuatu yang humanis, satu kesalahan dari ribuan tindakan, tetapi sedapat rumah sakit mencegah kejadian ini hingga mendekati angka 0%.

Dampak dari medical error sangatlah merugikanpasien akan menjalani hari rawat yang lebih lama serta peningkatan angka kecacatan serta kematian . Terdapat 7 teknik yang dapat digunakan untuk mendeteksi dan mencegah terjadinya medical error di lingkungan rumah sakit.

Tabel 1. Metode Deteksi dan Investigasi Medical Error

Metode	Keunggulan	Kelemahan	Efikasi	Biaya
Chart Review	Retroaktif, data dapat dihapus dan kriteria standar	Kesalahan latent tidak terungkap, sulit dilakukan, membutuhkan waktu serta indikator yang sulit	Standar emas untuk mendeteksi kejadian tidak diharapkan,	Pelatihan pada reviewer
Claim Data	Data lokal, dapat menangkap kesalahan yang sering terjadi	Implikasi hukum sulit dihindarkan	Dapat mendeteksi kejadian tidak diharapkan	Membutuhkan pelatihan pada reviewer
Laporan Insidental	Data yang dikumpulkan berkualitas	Hanya mendeteksi kejadian yang berat dan menimbulkan kematian, budaya menyalahkan dan mempermalukan	Medical error mudah untuk terdeteksi, dapat segera membuat rencana koreksi	Root cause analisis
Pemeriksaan Administratif	Data retroaktif dan terstandar	Absennya data-data klinis	Membuat data-data statistik	Evaluasi rutin
Monitoring komputer	Integrasi berbagai sumber data, real time	Software yang buruk, SDM yang kurang handal	Kesalahan penulisan resep dan kesalahan saat dispensing	Membutuhkan software canggih dan implementasi yang baik
Peninjauan Langsung	Akurat	Membutuhkan waktu, pelatihan yang sulit	untuk melaporkan kesalahan administrasi	Pelatihan Perawat
Monitoring pasien	Data dari pasien yang telah pulan	Tidak memiliki tools yang standar	Pengembangan masa depan	Pelatihan Perawat

Selain teknik diatas, interview dengan pasien dapat dikerjakan untuk dapat melihat secara langsung kualitas pelayanan keperawatan dan tindakan medis yang dilakukan, menggunakan form kepuasan pasien, atau format yang telah disusun sebelumnya. Cara ini efektif untuk dilakukan, mengingat medical error biasanya terjadi karena komunikasi yang buruk dengan pasien.

Penyusunan panitia audit medik internal dapat menemukan akar masalah kesalahan secara objective tanpa adanya implikasi hukum. Audit tidak dapat memastikan bahwa outcome pasien akan selalu baik, tetapi dapat memastikan apakah proses pengobatan telah dilakukan dengan baik sesuai dengan guideline yang ada. Tetapi audit medik memiliki kekurangan, yakni membutuhkan waktu dan usaha lebih serta fasilitator yang mengerjakan harus terlatih untuk tidak saling menyalahkan atau mempermalukan. Untuk membangun budaya proaktif didalam lingkungan organisasi penggunaan form FMEA atau Failure, Mode, Effect and Critical Analysis sangat direkomendasikan sebagai tindakan analisis poin-poin pelayanan yang kritis dan sensitif, seperti misalnya pemberian infus kalium klorida atau kemoterapi pasien kanker. Analisa resiko dapat dihitung dengan formulasi resiko prioritas dimana tingkat keparahan dikali tingkat kejadian dikali potensi deteksi. Formulasi resiko prioritas tertinggi akan menjadi prioritas utama tindakan pencegahan. Contoh aplikasi FMEA di rumah sakit dapat dilihat pada link berikut ini.

Dalam rangka pembentukan sebuah sistem yang aman dari medical error, penting untuk dilakukan setiap organisasi kesehatan adalah rencana pembelajaran dari kasus yang pernah terjadi sebelumnya serta deteksi dini potensi medical error melalui pertemuan pembahasan reportase kasus maupun data-data hasil penelitian yang pernah dilakukan. Berbagai rekomendasi pencegahan teknis telah dikeluarkan oleh berbagai organisasi, diantaranya, FDA (Food and Drug Administration, UK-NHS (National Health Service), dll.

Oleh : dr. M. Hardhantyo Puspowardoyo

Sumber :
Grober E., Bohnen J., 2005.Defining medical error. Can J Surg. 48(1): 39–44 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3211566/pdf/20050200s00009p39.pdf 
Undang-undang no. 23 Tahun 1992 tentang tenaga kesehatan.
http://hukum.unsrat.ac.id/uu/uu_23_92.htm 

deVries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ,Boermeester MA. 2008. The incidence and nature of in-hospitaladverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 17: 216–23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2723204/pdf/bcp0067-0651.pdf 
Montesi G., Lechi A., 2009. Prevention of medication errors: detection and audit. British Journal of Clinical Pharmacology. 67:651-655
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2569153/pdf/QHE-17-03-0216.pdf 

{module [150]}

Medication error atau kesalahan dalam pemberian obat merupakan hal yang banyak dijumpai di rumah sakit. Sekarang ini banyak berita dan headline yang mengupas secara tajam akan hal tersebut bahkan sampai menjadi masalah kesehatan nasional karena sudah membuat pasien kehilangan nyawa. Rumah sakit tidak lagi dipandang sebagai tempat yang aman untuk menyembuhkan penyakit, ada kekhawatiran dari masyarakat akan memburuknya kesehatan bahkan sampai kematian saat proses pengobatan berlangsung. Penelitian menunjukan bahwa medication error dan efek samping dari obat merupakan penyebab utama dari kerugian rumah sakit yang menjurus pada kecacatan dan bahkan kematian, jumlahnya mencapai 6.5% dari penerimaan rumah sakit.

Penelitian lain dengan metode observasi langsung kepada pemberi layanan pengobatan menunjukan bahwa proses pengemasan dan administrasi merupakan proses yang paling rentan menimbulkan kesalahan pemberian obat pada pasien, dengan kontribusi hampir 20%. Bates, dkk mendefinisikan medication error sebagai sebuah kesalahan dalam proses pengobatan yang mencakup pemesanan, transkripsi, pengemasan, administrasi, termasuk cacatan pemulangan pasien. Dean, dkk lebih lanjut membagi proses peresepan obat menjadi 2 yakni intelektual proses/pengambilan keputusan yang mencakup pengetahuan akan diagnosis, interaksi, dan kontradiksi; dan technical proses yang mencakup komunikasi seperti nama obat, dosis dan form administrasi.

Sebuah study oleh Lisby, dkk di Denmark yang berfokus pada technical proses, melakukan pengumpulan data pada ruang perawatan medis dan bangsal operasi pada 2005 menemukan ada 2467 kemungkinan error dan 43% atau 1067 diantaranya terindikasi sebagai medication error. Kesalahan pemberian dosis dan peresepan adalah kesalahan yang paling banyak dilakukan yakni mencapai 1209 di ruang perawatan dan 1258 di bangsal operasi. Secara statistik tidak ada perbedaan tingkat kesalahan yang terjadi di ruang perawatan dan bangsal operasi.

Lisby, dkk juga menganalisis medication error berdasarkan proses peresepan sampai dengan proses pencatatan pasien pulang. Lisby, dkk menemukan ada perbedaan jumlah error pada proses pemesanan dan transkripsi, hal ini disebabkan karena ada obat-obat yang tidak dipesan tetapi dimasukan dalam medication chart. Selain itu ada juga perbedaan pada proses pengemasan dan administrasi, hal ini disebabkan karena proses administrasi pasien yang kurang baik pada pemeriksaan medis. Kesalahan pada proses administrasi ini diantaranya adalah kurangnya kontrol terhadap identitas pasien, kesalahan waktu pemberian, dan kesalahan distribusi obat; hal ini sangat merugikan pasien karena bisa saja pasien menerima obat dengan dosis yang tidak sesuai.

Berdasarkan pada temuan-temuan tersebut, Lisby, dkk menyarankan beberapa hal diantaranya :

1. Pada proses pemesanan dan transkripsi diperlukan suatu sistem yang baku, yang mengatur proses pemesanan dan transkripsi. Medication chart, paper, ataupun dalam bentuk elektronik harus menjabarkan secara jelas komponen yang diperlukan adar tidak menimbulkan keraguan pada peresepan, terutama terkait bentuk obat dan rutenya. Hal ini sangat penting karena seringkali perawat salah menginterpretasikan resep dan formulasi obat pada rekam medis.
2. Kesalahan yang paling banyak terjadi pada proses pengemasan adalah pengurangan/penghilangan dosis, sedangkan pada proses administrasi adalah kurangnya kontrol terhadap identitas pasien dan kesalah waktu pemberian obat. Oleh karena itu hal ini menjadi sangat penting untuk diselsaikan, Lisby, dkk menyarankan untuk mengembangkan teknologi baru untuk mengontrol ketepatan identitas pasien seperti bar code medication untuk memastikan identitas pasien. Namun demikian teknologi ini harus betul-betul dipertimbangkan dalam proses peresepan obat.
3. Untuk proses pencatatan pasien pulang, Lisby, dkk menyarankan suatu guideline yang baku dan tidak menimbulkan keraguan dalam pencatatan resep. Hal ini didasarkan pada temuan mereka yakni dua per tiga error pada pencatatan pasien pulang terjadi karena kesalahan memasukan resep yang tidak memenuhi syarat pada pencatatan tersebut.

Rekomendasi dari Lisby, dkk bisa jadi merupakan solusi untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, terutama mutu peresepan. Agar ke depannya tidak ada lagi pasien yang dirugikan dan rumah sakit tidak dianggap sebagai tempat yang menakutkan ketelitian dalam setiap proses peresepan sangat dibutuhkan.

Oleh : Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran UNDANA

Sumber : Lisby, et all. 2005. Errors in the medication process: frequency, type, and potential. International Journal for Quality in Health Care, Vol. 17, Number I : pp. 15-22
http://intqhc.oxfordjournals.org/content/intqhc/17/1/15.full.pdf 

{module [150]}

Obat adalah salah satu jenis terapi yang diberikan kepada pasien. Tujuan dari terapi menggunakan obat adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan meminimalkan resiko yang akan terjadi kepada pasien. Dalam proses pengobatan kepada pasien ada beberapa kesalahan yang terjadi, diantaranya adalah kesalahan pemberian resep, kesalahan dalam pemberian dosis obat, kesalahan dalam rekomendasi waktu minum obat, kesalahan pemberian obat dan kepatuhan pasien.

Untuk mengurangi kesalahan dalam proses pengobatan, sebaiknya dibuat pedoman yang bisa dijadikan rekomendasi dalam pemberian obat yang tepat kepada pasien. Dalam hal ini perlu dibuat suatu badan atau departemen yang khusus bertugas menangani rekomendasi untuk mencegah kesalahan pemberian obat, departement ini bertugas untuk memberikan rekomendasi pengobatan kepada staff manajemen rumah sakit, dokter, apoteker, perawat dan lainnya. Isi rekomendasi untuk staff klinis diantaranya adalah menggunakan prinsip-prinsip formularium, menempatkan petugas yang tepat dibidang obat, adanya wewenang dan tanggung jawab yang jelas dalam administrasi, pemesanan dan pengeluaran obat, adanya evaluasi yang berkelanjutan dalam proses pengobatan.

Resep adalah bagian paling dasar dimana kesalahan dalam pemberian obat terjadi. Untuk mengatasi kesalahan dalam peresepan perlu dibuat rekomendasi untuk para pembuat resep. Adapun rekomendasi yang dibuat untuk mengatasi kesalahan dalam persepan yaitu sebaiknya resep dibuat mengikuti perkembangan obat, dalam hal ini harus ada kerjasama antar dokter dan apoteker, pembuat resep harus mengetahui kondisi keseluruhan pasien, resep yang ditulis harus jelas dan lengkap dari mulai nama pasien, jenis obat nama obat (merek dagang), dosis obat dan frekuensi pemberian obat. Selain itu tulisan yang dalam pembuatan resep harus jelas agar mudah dibaca. Dalam pemberian resep selain dalam bentuk tulisan pemberi resep pun bisa menyampaikan apa yang tertulis lewat lisan untuk memastikan bahwa pasien atau keluarga pasien sudah paham.

Apoteker memegang peran penting dalam proses mencegah kesalahan dalam pengobatan. Rekomendasi yang dibuat untuk apoteker yaitu , apoteker harus berpartisipasi penuh dalam pemantauan pengobatan (termasuk dalam kesesuain pemberian obat, data klinis, data laboratorium pasien). Seorang apoteker harus mampu bekerja sama dengan dokter, perawat atau pun staf medis dan pasien. Selain petugas administrasi, apoteker juga harus mengetahui ketersediaan obat. Jika terjadi kesalahan dalam proses pengobatan, apoteker harus cekatan dalam menganalisa penyebab kesalahan tersebut dan proses penyelesaiannya.

Dalam proses pengobatan staf medis lain yang terlibat adalah perawat, hal ini kaitannya dengan pasien rawat inap yang setiap saat membutuhkan tenaga perawat. Rekomendasi untuk perawat pun dibuat agar proses pengobatan berlangsung dengan baik, adapun rekomendasi untuk perawat yaitu seorang perawat harus mengetahui obat-obatan yang digunakan pasien (mulai dari isi resep sampai pemesanan obat), sebelum diberikan kepada pasien rawat inap, perawat harus mengecek obat terlebih dahulu apakah sudah tepat atau belum. Perawat juga sebaiknya memberikan informasi kepada pasien rawat inap atau pun keluarga pasien terkait obat yang dikonsumsi oleh pasien.

Selain petugas medis, pasien dan keluarga pasien diberikan rekomendasi dalam proses pengobatan. Rekomendasi yang diberikan kepada pasien yaitu pasien atau keluarga pasien harus memberikan informasi yang lengkap terkait dengan kondisi yang dialami saat ini, hal ini agar proses pemberian resep sesuai dengan kondisi pasien, selain itu pasien juga harus paham dengan obat yang diberikan (dalam hal pemahaman ini bisa dibantu dengan keluarga atau orang terdekat yang merawatnya) mulai darijenis obat yang diberikan, frekuensi pemberian, waktu minum obat serta efek samping dari konsumsi obat tersebut.

Dalam penyediaan obat di Rumah sakit atau pelayanan kesehatan lainnya, erat kaitannya dengan pabrik obat atau produsen farmasi. Berikut adalah rekomendasi untuk industri farmasi atau regulasi pemerintah terkait farmasi yaitu produsen obat dan makanan dalam pemberian nama, labeling dan kemasan sebaiknya melibatkan apoteker, perawat dan dokter. Informasi terkait obat tersebut (dosis, komposisi, frekuensi minum, pengenceran sebelum pemberian) harus ditulis jelas dalam kemasan obat. Produsen obat harus berkomunikasi dengan tenaga pelayanan kesehatan (dokter, perawat dan apoteker) terkait dengan perubahan dalam formulasi produk atau bentuk sediaan.

Pemantauan dalam kesalahan pengobatan perlu dilakukan secara berkelanjutan, karena kesalahan dalam pemberian obat harus diidentifikasi, didokumentasikan dan dipelajari penyebabnya. Beberapa pementauan kesalahan dalam pemberian obat bisa dalam bentuk laporan yang disesuaikan dengan tingkat kesalahan. Program pemantauan kesalahan dalam pengobatan haruslah memepertimbangkan faktor-faktor risiko yang terjadi.

Klasifikasi tingkat kesalahan pengobatan ada beberapa level, diantaranya :

• Level 0 : dalam level ini tidak ada kesalahan dalam pengobatan
• Level 1 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, tetapi tidak menimbulkan bahaya pada pasien
• Level 2 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, tetapi tidak ada perubahan tanda-tanda vital yang membahayakan pasien
• Level 3 : Dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan peningkatan pemantauan pasien dengan adanya perubahan tanda vital dan perubahan laboratorium
• Level 4 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, sehingga mengakibatkan kebutuhan akan obat lain dan menyebabkan bertambahnya lama rawat inap.
• Level 5 : dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan beberapa kerugian pada pasien
• Level 6 : Dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang menyebabkan kematian pada pasien.

Kesalahan dalam pengobatan mengakibatkan peningkatan program peningkatan mutu dalam pemberian obat kepada pasien dengan membuat panduan yang berisikan rekomendasi terhadap tenaga pelayanan kesehatan yang terkait dalam proses pengobatan.

Oleh : Elisa Sulistyaningrum
Sumber : American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals. Am J Hosp Pharm.1993; 50:305–14. http://www.ashp.org/s_ashp/docs/files/MedMis_Gdl_Hosp.pdf 

{module [150]}

Medication errors menjadi ‘musuh’ perawat sehingga diperlukan pelayanan terbaik dan profesional untuk mengurangi kesalahan pengobatan. Selain menjaga kualitas sistem pelayanan kesehatan, pelayanan terbaik mencegah kompleksitas keadaan memburuknya pasien dan peningkatan biaya kesehatan serta mencegah anggapan ketidak profesionalan kerja dan menumbuhkan kepercayaan diri. Di USA, dari tahun 1993 medication errors memberikan kerugian rumah sakit 10% sampai 18%, selain itu pasien meninggal karena medication errors berjumlah 7391 dan lama perawatan pasien meningkat 4-6 hari dengan peningkatan biaya $4685 setiap pasien.

Sulit membaca tulisan dokter, kesalahan penafsiran resep dokter, pembagian obat, perhitungan obat, pengawasan obat dan administrasi berimplikasi pada peningkatan medication errors. Hal ini membutuhkan peran serta semua pihak untuk mencegah kesalahan-kesalahan yang dimungkinkan terjadi. Di USA seorang pasien dapat menerima 18 resep setiap hari dan seorang perawat memberikan 50 resep setiap shift, hal ini menempatkan perawat di garis depan dalam menjaga akuntabilitas administrasi dan paling berpotensi melakukan medication errors.

Pengaruh negatif dan trauma psikologis adalah dampak negatif bagi perawat ketika melakukan medication errors, merasa marah, bersalah dan takut serta mengalami kehilangan kepercayaan diri dalam kemampuan praktek klinis. Penelitian Hume et al. di USA, menunjukan sebagian besar perawat tidak melaporkan medication errors secara sistematis menggunakan form insident reports sehingga berdampak pada beragamnya interpretasi laporan setiap kasus dan memberikan informasi yang minim sehingga berdampak pada kualitas sistem pelayanan dalam mengambil solusi untuk menghindari risiko.

Kualitas laporan medication errors tergantung perawat mengenali kesalahan, yakin akan kesalahan dan kesediaan mengatasi rasa malu dan siap tidak melakukan kesalahan yang sama. Menurut Osborne et al. hanya 25% dari semua medication errors dilaporkan menggunakan form insident reports. Laporan yang minim karena perawat menganggap pasien tidak dirugikan dalam situasi ini, selain itu perawat takut tindakan disipliner punishment, takut kehilangan pekerjaan, takut diberi label perawat yang membuat kesalahan dan takut akan memburuknya reputasi unit. Selain itu menurut Osborne et al . perawat mempunyai beragam definisi medication errors dan pentingnya laporan.

Diperlukan kesamaan persepsi dalam sebuah sistem pelayanan dalam mengidentifikasi dan melaporkan medication errors, ini membutuhkan kesamaan persepsi dan teknik penulisan laporan. Perawat sudah harus bisa mengidentifikasi medication errors, kapan dilaporkan dan kepada siapa laporannya disampaikan. Di setiap pelayanan kesehatan diperlukan unit mutu dan keselamatan pasien dalam mengontrol, mengawasi dan mengintervensi terkait medication errors sehingga meminimalisir kelalaian dalam pembuatan insident report secara sistematik.

Kesenjangan definisi antara perawat dengan pengatahuan dan perawat dengan pengetahuan serta pengalaman mempengaruhi pencegahan terjadinya medication errors, diperlukan kesamaan persepsi sehingga tidak ada keberagaman interpretasi perawat dan berguna dalam sistematika pembuatan insident reports. Diperlukan capacity building sehingga perawat dengan tipe dan pemahaman berbeda bisa memiliki kesamaan persepsi tentang medication errors. Fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan memiliki panduan yang menggambarkan keadaan masing-masing unit dan situasi yang memungkinkan terjadinya medication errors, sehingga panduan ini bisa digunakan, mengantisipasi, mengenali dan kapan akan dilaporkan ke unit mutu keselamatan pasien.

Mencegah medication errors dilakukan juga dengan menerapkan monitoring, pengawasan dengan sistem online sehingga informasi yang dihasilkan komprehensif dan akurat serta sistem pelaporan yang tepat waktu serta mengevaluasi secara efektif dan efisien. Medication errors harus selalu dilaporkan agar bisa meningkatkan patient safety dan mengurangi secara berulang-ulang medication errors yang terjadi. Berikut beberapa pertanyaan bisa digunakan perawat dalam pembuatan laporan medication errors:

1. Bagaimana perawat menentukan medication errors?
2. Apakah ada definisi khusus dan berbeda antara medication errors yang dilaporkan dan tidak dilaporkan?
3. Mengapa ada perbedaan penilaian perawat antara laporan medication errors untuk dokter dan laporan medication errors menggunakan incident reports?
4. Apa yang dilakukan oleh organisasi untuk mempromosikan panduan medication errors?

Medication errors dapat dicegah secara akurat, tepat waktu dan komprehensif dengan menjunjung tinggi high patient safety kalau semua pihak mampu dan mau bekerja sama secara sistematik dan terpadu.

Oleh: Dedison Asanab, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana

Sumber : Ann M. Mayo, DNSc, RN:Denise Duncan, RN. 2003. Nurse Perceptions of Medication Errors What We Need to Know for Patient Safety. http://www.nursingcenter.com/lnc/pdfjournal?AID=514523&an=00001786-200407000-00007&Journal_ID=&Issue_ID= 

{module [150]}