Category: Artikel

Managed care adalah sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan penyediaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan. Penyediaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan yang disiapkan oleh provider ke members tidak membatasi platfon keuangan (unlimitted) dan tidak mengurangi kualitas pelayanan yang diberikan tetapi semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan lebih bermutu, selain itu dokter sebagai pemberi pelayanan diberi kesempatan seluas-luasnya untuk meminta jasa medis sesuai kinerja tanpa intervensi dari direktur atau manajer dan pasien dibayar pengobatannya secara menyeluruh tentunya mengacu pada standar pelayanan medis yang ditentukan. Ciri Rumah sakit yang menerapkan “managed care” antara lain ada insentif untuk dokter dan juga pasien yang menggunakan provider, menyesuaikan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kasus-kasus spesifik, meningkatkan pembagian keuangan atau mengendalikan biaya tetapi tetap menjaga mutu pelayanan, mengontrol serta memberikan hak-hak pasien misalnya lama menginap di RSUD serta menyeleksi kontrak yang dilakukan dengan provider sesuai dengan perhitungan yang matang.

Mengukur baik buruknya sistem managed care dalam penerapannya di rumah sakit biasanya memakai acuan garis-garis besar pelayanan yang disebut managed care tools. Managed care tools terdiri dari gate-keeping yaitu pemanfaatan pelayanan kesehatan yang tepat oleh pasien, abbreviated as guidelines yaitu aturan untuk praktek klinik, health care networks yaitu partisipasi dokter bekerja sama dalam dalam jaringan untuk kepuasan pasien, utilization review yaitu mengontrol kelayakan biaya dan kelayakan pelayanan yang diberikan dan beberapa persyaratan baik persyaratan kasus ringan maupun berat (memerlukan opname) yang memerlukan biaya mahal. Selain itu ada tools lain yang mengatur pembayaran insentif: pembayaran insentif dokter sesuai jasanya atau fee-for-service payment dan insurers menyeleksi dokter yang cocok atau berpotensi melayani dengan baik (selective contracting).

Managed care tools bermula dari amerika utara dan menyebar luas sampai ke beberapa negara eropa. Pada tahun 1996 Swiss membuat hukum asuransi kesehatan yang mengesahkan managed care plans dan memberikan bermacam-macam biaya sesuai jasa dokter. Selain swiss ada juga Prancis yang membuat governmental agency untuk memperkuat panduan pelayanan klinik.

Sistem pelayanan di swiss adalah campuran antara praktek pelayanan liberal dan publicly run hospital dimana semua orang berhak mendapatkan pelayanan bebas dan sama tanpa memandang bulu, suku, status, etnis dan golongan tetapi tentunya dikontrol dari aturan pemerintah. Reinhardt menggambarkan pelayanan kesehatan swiss sebagai “consumer directed health care” sistem dengan aturan pemerintah yang ketat. Rumah sakit-rumah sakit umum dan dokter yang bekerja dibayar dengan gaji dan hanya beberapa dokter senior yang diijinkan untuk melakukan praktek di Rumah sakit. Dokter yang melakukan praktek pribadi dibayar kembali berdasarkan fee-for-service atau upah berdasarkan pelayanan yang disepakati antara caregivers dan insurers. Masyarakat diberi kebebasan oleh asuransi untuk memilih dan mengakses dokter yang mereka pilih. Premium asuransi kesehatan bagi orang dewasa (25+) pun bervariasi dari setiap wilayah dan sudah diatur oleh perusahaan asuransi sesuai kondisi daerah sedangkan anak dan remaja dibayar dengan lowers premium. Lower premium diatur setiap tahun dalam managed care plans oleh pemerintah, bukan hanya itu dalam managed care plans pemerintah memberikan tunjangan kepada masyarakat miskin dan berapa biaya yang harus diganti sesuai obat-obatan yang dipakai dan pelayanan yang diberikan.

Penelitian Marie Deom et al (2010) di Geneva Swiss menemukan bahwa managed care tools dimengerti dan memberikan peran aktif dalam sistem pelayanan kesehatan, selain itu memberikan motivasi lain kepada dokter dalam penambahan insentif sesuai kinerja, selain itu tools ini mengendalikan pembiayaan pelayanan kesehatan, praktek klinik yang terus menjaga kualitas pelayanan, dan kepuasan pasien menjadi tujuan pelayanan.

Di negara kita, tidak dipungkiri kalau semua orang menginginkan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi, fasilitas kesehatan yang mudah diakses dan memenuhi kebutuhan masyarakat. Pasca penerapan BPJS yang sudah meng-cover hampir semua penduduk dan penyakit baik yang rawat jalan dan rawat nginap sesuai indikasi medis, berprinsip equitas yaitu memperoleh pelayanan sesuai dengan indikasi medis terikat dan dengan besarnya biaya yang dibayarkan, tetapi bagaimana mengukur mutu pelayanan yang diberikan? Apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien? Apakah pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan? Bagaimana dengan kualitas primary health care sebagai ujung tombak pelayanan? Pertanyaan-pertanyaan ini tidak bisa dihindari dalam memenuhi kebutuhan dan kepuasan pasien, dalam penerapan managed care di BPJS harus menghitung kendali mutu dan kendali biaya, gate keeping hanya bisa diterapkan di kota-kota besar, sedangkan daerah-daerah terpencil tidak memiliki pilihan memilih fasilitas kesehatan (fasilitas kesehatan terbatas) hingga kualitas pelayanan diragukan (tidak ada saingan), praktek klinik pun ada di kota-kota sedangkan di desa-desa hanya ada puskesmas sehingga tidak ada pilihan masyarakat memilih fasilitas kesehatan (abbreviated as guidelines), Kelayakan biaya yang diberikan dan kelayakan pelayanan harus sesuai tetapi tidak ada indikator untuk mengetahui mutunya (utilization review), serta jumah dokter masih sedikit di daerah terpencil sehingga insurers belum bisa menyeleksi dokter yang berpotensi melayani dengan baik (selective contracting).

Belajar dari managed care tools yang diterapkan di Swiss, mari kita berbenah memperbaiki kualitas sistem pelayanan kesehatan lebih baik dengan indikator-indikator pengukuran mutu pelayanan kesehatan yang diberikan, mengendalikan biaya dan pelayanan yang diberikan, menambah jumlah praktek klinik dan dokter didaerah terpencil agar memberikan banyak pilihan masyarakat dalam memilih pelayanan dan meningkatkan daya saing dengan menjaga kualitas pelayanan, meningkatkan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah dengan meningkatkan daya saing pemberi pelayanan sehingga mengutamakan kualitas pelayanan personal dengan motivasi “semakin baik kinerja semakin banyak salary“

Sumber: Marie Deom, et all. 2010. What doctors think about the impact of managed care tools on quality of care, costs, autonomy and relations with patien. BMC Health services research.

Oleh: Dedison Asanab, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana

{module [150]}

Dari tahun ke tahun kasus medical error semakin banyak terjadi. Patient safety masih belum menjadi prioritas utama dalam pelayanan kesehatan, beberapa kesalahan yang dilakukan dianggap biasa dan kurang mendapat perhatian untuk segera diselesaikan. Oleh karena itu, pelaku-pelaku dalam organisasi kesehatan harus berpikir secara seksama dan mengerti keamanan dari pelayanan yang diberikan. Don Berwick berpendapat bahwa organisasi pemberi pelayanan kesehatan harus secara rutin mengumpulkan, menganalisis, dan merespon secepat mungkin masalah kualitas dan keamanan pelayanan kesehatan yang mana bisa berasal dari pendapat pasien/staf, kritik, dan pengukuran lainnya yang relevan sehingga hal ini bisa berfungsi sebagai “detector” sebelum masalah tersebut benar-benar terjadi.

Salah satu masalah yang sering dihadapi adalah bagaimana menyuarakan (speaking up) resiko/tanda bahaya seperti kesalahan, penyimpangan, pelanggaran, dan penanganan pasien yang tidak sesuai SOP. Dokter dan perawat sebagai frontline staff memegang peranan penting dalam hal ini. Speaking up dimaksudkan agar pelaku kesehatan di level atas bisa mendengar dan melakukan tindakan preventif sebelum terjadi medical error/human error yang berdampak pada keamanan pasien. Okuyama, et al dalam studinya menemukan bahwa sikap diam bisa disebabkan karena beberapa hal diantaranya takut, menghindari konflik, dan tekanan norma sosial dalam organisasi. Selain itu beberapa faktor lain yang juga mempengaruhi adalah tingginya disproporsi kewenangan, rasa hormat yang terlalu tinggi untuk atasan, dan kurangnya sumberdaya. Salah satu studi menemukan bahwa banyak petugas kesehatan yang ragu-ragu dalam menyuarakan patient safety walaupun mereka sadar bahwa pasien tersebut bisa saja dalam bahaya.

Membangun speaking up behavior sangat berguna untuk mendesain patient safety improvement yang bermuara pada perubahan perilaku yang sustainable dan peningkatan keamanan pasien. Kobe, et al menemukan bahwa level speaking up yang tinggi dari perawat dalam medical team merupakan salah satu faktor penentu dalam kualitas pelayanan yang diberikan oleh tim tersebut. Dalam studi yang lain, 74-78% residen dan dokter menaruh perhatian lebih pada kasus yang pernah disuarakan oleh mereka untuk dicegah kerugiannya. Okuyama, et al menyatakan bahwa dengan tetap diam maka kita membuang kesempatan untuk mencegah kerugian dan meningkatkan patient safety. Untuk itu perlu adanya pelatihan kemampuan komunikasi bagi para klinisi seperti penggunaan bahasa kritis, tuntutan, dan standarisasi communication tools agar mereka tahu bagaimana mengingatkan sesama anggota tim/staf manajerial tanda-tanda bahaya yang ditemui.

Salah satu cara yang bisa dilakukan untuk menjadikan patient safety menjadi prioritas adalah dengan melakukan pengukuran dan monitoring secara continue terhadap kebijakan patient safety yang diterapkan dalam organisasi pelayanan kesehatan. The Health Foundation dari UK menawarkan sebuah framework untuk mengukur dan memonitor patient safety sebagai berikut :

1. Past Harm – Apakah pelayanan yang diberikan pada masa lalu sudah aman?
   Mengidentifikasi berbagai tipe bahaya yang ada dalam sistem yang ada sejak masa lalu dengan mempertimbangkan kelebihan dan kekurangannya. Pastikan bahwa pengukuran yang dilakukan valid, reliable dan spesifik.
2. Reliability – Apakah clinical system dan proses yang dilaksanakan reliable?
   Tentukan level reliabilitas yang diharapkan dari proses standarisasi dengan menggunakan standar audit lokal maupun nasional. Mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi buruknya sistem pelayanan yang diterapkan.
3. Sensitivity to operations – Apakah pelayanan yang diberikan saat ini aman?
   Memilih mekanisme monitoring safety yang tepat baik secara formal maupun non formal. Gunakan informasi yang diperoleh untuk mencegah masalah yang mungkin bisa ditimbulkan. Apakah jajaran staf struktural atau komite Medic mempunyai waktu untuk melaksanakan rencana aksi atau tidak.
4. Anticipation and preparedness – Apakah pelayanan yang diberikan terjamin keamanannya di masa depan?
   Jangan tunggu sampai terjadi masalah, temukan berbagai cara untuk mengantisipasi masalah yang akan terjadi pada masa yang akan datang. Gunakan berbagai macam tool dan teknik untuk mengatasi faktor-faktor/isu resiko keamanan pasien.
5. Integrating and learning – Apakah ada respond an peningkatan pada pelayanan yang diberikan?
   Gunakan analisa kasus sebagai langkah awal untuk mengungkapkan isu yang lebih luas. Berikan penekanan lebih pada pembelajaran, pengelolaan feedback, dan rencana aksi. Pengelolaan data yang baik agar menghasilkan informasi yang berguna.

Sumber : Okuyama, et all. 2014. Speaking Up for Patient Safety by Hospital-Based Health Care Professionals : A Literature Review. BMC Health Service Reseach

The Health Foundation. 2014. Practical Guide : A Framework for Measuring and Monitoring Safety. Health Foundation UK

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran

{module [150]}

Rujukan merupakan proses yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan terutama untuk daerah dengan keterbatasan fasilitas. Dengan proses rujukan yang baik masyarakat atau pasien bisa mendapatkan pelayanan yang berkualitas serta komprehensif. Apalagi dalam era JKN telah ditetapkan system rujukan berjenjang sehingga proses rujukan merupakan salah satu hal yang perlu diperhatikan untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan. Masalah-masalah seperti administrasi, kepatuhan terhadap SOP rujukan, fasilitas, dan juga akses transportasi masih menjadi kendala dalam system rujukan kita. Masalah yang paling sering dijumpai adalah system rujukan balik yang tidak berjalan.

Rujukan balik merupakan bagian yang esensial dari system komunikasi dalam rujukan untuk memberikan pelayanan lanjutan yang tepat bagi pasien setelah mendapatkan pelayanan spesialis. Rujukan balik yang tepat selain meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien juga membentuk kerjasama yang solid antara penyedia layanan yang berbasis pada kepercayaan dan komunikasi.

Menurut Piterman dan Koritsas, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membangun komunikasi rujukan antara pemberi rujukan dan penerima rujukan adalah sebagai berikut :

1. Penerima rujukan menginginkan informasi yang mendetail terkait dengan masalah yang dihadapi sehingga pasien tersebut dirujuk. Mereka merasa bahwa pemberi rujukan kurang memberikan informasi yang cukup terkait masalah yang dihadapi. Informasi yang diharapkan oleh dokter spesialis antara lain detail pengobatan yang sudah diberikan kepada pasien, pemeriksaan lanjutan yang diperlukan, dan masalah medis lain yang perlu didiskusikan.
2. Pemberi rujukan mengharapkan respons yang jelas dari penerima rujukan, seperti jawaban yang spesifik untuk masalah yang ditangani, diagnosa yang jelas, rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut, follow-up yang diperlukan, pengobatan yang sudah diberikan, serta nama jelas dan tujuan kepada siapa rujukan balik diberikan untuk ditindaklanjuti.

Bisa dilihat disini bahwa komunikasi merupakan bagian yang penting dalam proses rujukan baik itu dalam memberikan rujukan maupun rujukan balik. Untuk rujukan balik kita bisa belajar dari Guidelines on Feedback to General Practitioners for Community Health Services 2011 yang dikembangkan oleh pemerintah Negara Bagian Victoria, Australia, secara singkat sebagai berikut :

Mengapa perlu rujukan balik?	Memungkinkan support yang relevan dan efektif untuk primary health care; Mencegah kebingungan pada pasien; Meningkatkan manajemen perawatan tindak lanjut; Menjamin keselamatan pasien; Menghindari duplikasi manajemen perawatan, tes, dan personal informasi yang diberikan kepada pasien; Memastikan pelayanan yang diberikan kepada pasien tidak terfragmentasi; Meningkatkan standar pelayanan.
Kapan rujukan balik harus diberikan?	Rujukan balik harus diberikan baik untuk pasien yang dirujuk maupun yang datang sendiri, namun hal ini harus sesuai ijin pasien kecuali yang menyangkut keselamatan pasien dan kesehatan masyarakat.
Siapa yang harus memberikan rujukan balik?	Untuk pelayanan yang melibatkan multidisciplinary team, rujukan balik yang diberikan menjadi lebih kompleks, bisa dengan membuat laporan dengan input dari setiap provider pelayanan atau laporan komprehensif atau progress report.
Bagaimana rujukan balik diberikan?	Rujukan balik bisa diberikan secara lisan maupun tulisan, namun tulisan lebih disarankan. Apabila dalam keadaan urgent maka penerima rujukan bisa langsung mengontak pemberi rujukan, namun selalu harus diikuti dengan surat rujukan balik setelahnya.
Rujukan untuk kebutuhan pelayanan yang kompleks       Rencana koordinasi antar provider	Dalam rujukan balik harus memuat investigasi, tes, maupun assessment yang diterima oleh pasien; perawatan yang diberikan; dan rencana perawatan untuk penyakit yang diderita oleh pasien. Untuk pasien dengan kondisi yang kompleks dan membutuhkan perawatan dari beberapa provider maka perlu dikembangkan rencana koordinasi perawatan (care coordination plan) yang melibatkan provider-provider tersebut.

Komunikasi yang baik dalam rujukan tidak hanya penting bagi pemberi rujukan dan penerima rujukan tetapi juga bagi pasien. Komunikasi yang buruk antara pemberi dan penerima rujukan bisa merugikan pasien, diantaranya mengeluarkan biaya lebih untuk mengulangi kunjungan atau tes yang sebenarnya tidak perlu, memperlambat diagnosa atau perawatan, dan menurunkan kepercayaan pada sarana pelayanan kesehatan.

Sumber :

Piterman & Koritsas. 2005. Personal Viewpoint, Part II. Genaral Practitioner-Spesialist Referral Process. Internal Medicine Journal; 35 : 491-496

Department of Health, State Government Victoria. 2011. Guidelines on Feedback to General Practitioners for Community Health Services. Department of Health.

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran

{module [150]}

Banyaknya kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan medis mendorong kemunculan inisiatif sebagian pihak (pemerintah maupun swasta) untuk membangun dan menyediakan berbagai fasilitas dan bentuk pelayanan kesehatan. Masing-masing (pemerintah dan swasta) berangkat dari motivasi awal yang tentu saja berbeda. Jika pemerintah menyediakan berbagai bentuk fasilitas dan jasa pelayanan kesehatan/medis sebagai bentuk pengejawantahan amanat konstitusi, maka sebagian besar fasilitas dan pelayanan kesehatan/medis yang dikelola oleh swasta berorientasi kepada bisnis (profit oriented).

Sulit dipungkiri bahwa terdapat prospek bisnis yang menjanjikan keuntungan besar dalam dunia kesehatan dan medis, hal ini yang kemudian berdampak pada dualisme motivasi bagi hampir seluruh pihak yang terlibat didalamnya. Disatu sisi, keterlibatan dalam dunia kesehatan dan medis dapat merupakan dorongan rasa pengabdian terhadap kemanusiaan, namun dilain sisi tidak jarang pula keinginan untuk terlibat dalam dunia kesehatan dan medis termotivasi oleh peluang bisnis dan keuntungan materil yang mungkin bisa didapatkan bagi masing-masing pribadi atau kelompok. Bias dualisme motivasi inilah yang pada gilirannya dapat membuat siapapun (pelaku dan tenaga medis) berpotensi untuk melakukan berbagai bentuk kecurangan (fraud) dalam praktiknya.

Fraud (kecurangan medis) di Indonesia meskipun belum tersedia dalam data yang valid, telah menjadi desas-desus yang sudah cukup lama terdengar disemua kalangan. Selain itu ditemukan berbagai kondisi (baik sistem pengelolaan organisasi kesehatan/medis dan sistem pelaporan administrasi) yang belum tertangani secara maksimal sehingga berdampak pada munculnya potensi kecurangan yang cukup besar. Mengingat bahwa kesehatan dan medis merupakan dua hal krusial karena menyangkut kepentingan orang banyak, tentunya menjadi penting untuk segera dirumuskan berbagai strategi guna mengantisipasi praktik fraud yang beresiko merugikan negara dan masyarakat.

Salah satu pendekatan strategis yang dapat ditempuh sebagai langkah antisipatif adalah melalui pendekatan kebijakan. Beberapa hal yang berkaitan dengan kebijakan pemerintah (baik kebijakan hukum maupun kebijakan kesehatan secara umum) pada kenyataannya belum secara keseluruhan dijalankan secara maksimal.

Di beberapa negara maju seperti halnya Inggris, lembaga pemerintah yang berkaitan dengan perlindungan konsumen, obat-obatan dan makanan turut mengambil peran dalam memberikan edukasi kepada masyarakat agar memiliki kemampuan kritis dalam menilai sejauh mana pelayanan medis yang diterima, resep obat yang diberikan serta fasilitas medis yang ia/keluarganya gunakan berkesesuaian dengan penyakit yang diderita dan jumlah biaya yang harus dibayarkan. Dengan demikian pasien yang dalam hal ini juga berposisi sebagai konsumen setidaknya memiliki pemahaman yang dapat digunakan untuk memastikan bahwa ia diberikan pelayanan dan penanganan medis yang prima serta membayar dengan harga yang pantas.

Beberapa desas-desus yang terdengar tentang sering terjadinya kerjasama ilegal antara tenaga kerja medis (dokter) dengan vendor tertentu (perusahan produsen obat atau alat-alat medis) yang dapat berdampak pada kerugian pasien/konsumen setidaknya dapat diminimalisir apabila masyarakat telah diberikan pendidikan dan pemahaman yang memadai seputar dunia obat dan medis. Meskipun tentu saja upaya ini tidak dapat diandalkan sebagai satu-satunya strategi dalam mengantisipasi terjadinya kecurangan medis (fraud), mengingat pemahaman dan daya kontrol masyarakat yang terbatas.

Upaya lain yang dapat dilakukan adalah menggunakan legal policy approach (pendekatan kebijakan hukum). Semisal jika merujuk pada pasal 33 UUD 1945 tentang berbagai sektor produksi yang menyangkut hajat hidup orang banyak harus dikuasai negara. Dalam kasus kecurangan medis yang disebabkan oleh adanya kerjasama antara tenaga medis dengan vendor, pemerintah dapat saja mengambil langkah untuk memonopoli kegiatan produksi obat dan alat kesehatan agar permainan semacam itu tidak lagi terjadi. Monopoli negara dalam sudut pandang para penganut pasar bebas memang bukan sesuatu yang dapat dikatakan baik, namun sebenarnya permasalahan pokoknya adalah pada sistem manajemen dan administrasi yang diterapkan. Bukan pada soal “siapa yang menguasai apa”. Kecendrungan sikap dan kebijakan kita selama ini yang melakukan swastanisasi atas Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang mengalami kerugian sebenarnya merupakan cara berfikir yang reaksioner dan cukup gegabah. Selain itu kita seolah mengabaikan opsi reformasi sistem pengelolaan dan sistem pelaporan administratif agar lebih transparan dan akuntabel.

Riskan jika tetap membiarkan kegiatan produksi obat-obatan dan alat kesehatan dibiarkan tetap didominasi oleh pihak swasta. Motivasi perusahaan swasta yang tentunya lebih memperioritaskan profit dalam kenyataannya sangat berpengaruh pada terjadinya praktik kecurangan dalam dunia medis. Oleh karena itu salah satu tawaran penulis adalah pemerintah sebaiknya memiliki peran yang juga signifikan dalam kegiatan produksi obat dan kesehatan melalui BUMN. Agar setidaknya program pemerintah dibidang kesehatan tidak lagi dikacaukan oleh kasus-kasus kerjasama ilegal antara tenaga medis dengan perusahaan obat swasta yang memang hanya bertujuan mengejar keuntungan semata dengan cara apapun.

Singkatnya persoalan kesehatan memang memerlukan campur tangan pemerintah dari mulai hulu hingga ke hilir. Disamping membangun kesadaran pengabdian yang kuat bagi para praktisi dan tenaga medis, tidak boleh juga di abaikan tentang pentingnya menyusun dan melengkapi perangkat aturan dan hukum yang berkaitan dengan praktik fraud (kecurangan medis).

Contoh lain yang dapat dijadikan referensi dalam menyusun perangkat aturan dan hukum guna mengantisipasi terjadinya kecurangan medis adalah bentuk-bentuk sanksi hukum perdata seperti halnya yang telah diterapkan di Amerika. Tentunya dengan tidak mengabaikan adanya disparitas situasi dan kondisi antara Indonesia dan Amerika. Apa yang diterapkan di Amerika dan dikenal sebagai False Calims Act (FCA) sangat mungkin relevan dengan upaya antisipasi berbagai macam tindak kecurangan yang dapat terjadi dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). False Calims Act bertujuan melindungi pemerintah atas adanya kemungkinan-kemungkinan tagihan palsu yang dibuat dengan merekayasa data laporan pasien (resep obat atau fasilitas yang digunakan). Adapun jika hal tersebut terjadi, maka sanksi yang diberlakukan dapat berupa sanksi perdata hingga pidana.

Oleh: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep.,MPH

Referensi:

Pusat Pelayanan Medicare dan Medicaid (2010). Menghindari Kecurangan dan Penyalahgunaan Medicare : Sebuah Peta untuk Para Dokter. Washington, DC: Department of Health & Human Services

{module [150]}

Melihat dilema yang dihadapi perumahsakitan di Negeri ini dengan diberlakukan JKN melalui BPJS awal Januari 2014, banyak Rumah sakit yang akan dijual dan RS pemerintah yang bakal bangkrut. “Perubahan dunia luar dengan diberlakukan JKN sangat cepat,”ujar DR Hana permana Subanegara, MARS pada acara rakernas ARSADA pada 11 Juni 2014 yang lalu.

Sekarang ini perumahsakitan Nasional tengah memasuki masa transisi ada perubahan paradigma antara retrospective payment dengan prospective payment di dalam jasa pelayanan kesehatan. Para dokter di tekan dari berbagai penjuru, para direktur RS pemerintah maupun swasta mitra BPJS juga terbebani harus bisa untung dengan kondisi pembayaran klaim yang minim dan tersendat.

Sembari bergurau, Dewan Penasehat ARSADA Pusat itu menuding para anggota ARSADA itu orang-orang yang menderita dan tertekan. Namun demikian dia juga menghibur dengan melontarkan kata bijak,”Barangsiapa yang paling tertekan dan mampu bertahan dia akan menang,” selorohnya, yang disambut gelak tawa pesera seminar.

Kondisi yang gonjang-ganjing yang dialami komunitas perumahsakitan, menurut Hana, akan membuat peta organisasi perumahsakitan menjadi tiga zona, antara lain: comfort zone (karyawan yang menikmati kondisi saat ini, sulit berubah dan tak mau bertransisi), disconfort zone (karyawan yang tidak pasti, ingin berubah, menjadi pembelajar) dan panic zone (karyawan yang sudah beku panik, tidak bisa belajar lagi).

Untuk mereka yang ingin berubah dan mau belajar, Hana selaku konsultan manajemen RS menyarankan agar pihak rumah sakit –salahsatunya melakukan penghematan- efisiensi di semua bidang, mulai dari menekan biaya operasional, misal mengurangi penggunaan listrik, menekan biaya pembelian obat dan alat yang berlebihan- misal membeli semua barang hanya satu merk, dll.

Sedangkan komunitas perumahsakitan yang enggan berubah –menerima JKN, menurut mantan Direktur RS Swasta itu, dikarenakan sejumlah alasan, antara lain: sulit bertransisi terhadap perubahan, sulit meninggalkan masa lalu, khawatir rugi (manajemen), khawatir jasa medis menurun (tenaga medis).

Padahal kebijakan JKN sudah diberlakukan, penilaian Hana, kita harus melihat kedepan – we can return, jadi pilihannya melakukan transformasi perubahan atau terlindas oleh perubahan. Untuk melakukan transformasi, jelas Dosen FKM UI itu, harus dilakukan secara bertahap. Dimulai dengan tranformasi mental, kemudian transformasi system, diikuti tranformasi aplikasi, baru yang terakhir transformasi aturan main.

Di akhir persentasinya Hana mengutip kata bijak ilmuwan kondang Albert Einstein,”Menginginkan hasil yang berbeda, dengan melakukan cara-cara yang sama adalah tindakan orang gila”.

Seorang direksi RSUD Jombang, dr.Puji setuju dengan langkah perumahsakitan menghadapi era kebijakan JKN dengan melakukan serangkaian transformasi tersebut, hanya saja ia mohon saran –TIPS untuk mensosialisasikan perubahan itu agar bisa berjalan baik- diterima oleh para dokter di RS.

“Lakukan pendekatan secara pribadi dengan si dokter, jangan secara institusional,” Kata Hana mengakhiri.

Sumber: Jurnal Rakernas ARSADA, 11 Juni 2014 

{module [150]}

“Ada JKN atau tidak, pasien harus selamat,” tandas Dr. Adip Abdullah Yahya, MARS mengawali presentasinya atas makalahnya yang mengangkat tema “keselamatan pasien dalam implementasi JKN”, yang dipaparkan dalam seminar hari pertama, Rabu 11 Juni 2014, dengan judul “Heboh JKN: Kendali Mutu & Biaya, Peluang Atau Bencana?” di Humaya Tower Hotel – Semarang.

Keselamatan pasien yang dimaksud Direktur RS MMC yang juga purnawiraan Brigadir Jenderal TNI AD itu adalah proses di dalam rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya antara lain asesmen resiko, identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk menindaklanjuti insiden, serta menerapkan solusi untuk mengurangi timbulnya resiko –sesuai bunyi pasal 43 UU No 44 tentang RS.

Sedangkan versi WHO, jelas mantan Direktur RSGS itu, definisi yang simpel dari keselamatan pasien adalah melindungi dari error –kesalahan dan efek yang ditimbulkan yang dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan. “sejak dulu kala keselamatan pasien itu sudah diingatkan oleh filosuf kondang Hypocrates agar dalam praktiknya dokter tidak boleh menceredai pasien, “jelas Adip lagi.

Di dalam interaksi dokter dan pasien sehubungan pelayanan kesehatan pasien harus selamat / safety dan dokter juga harus selamat. “untuk itu perlunya dibangun system yang akan membuat asuhan pasien menjadi aman, karena ada pengakuan dokter itu bisa salah,” tegas mantan Direktur Kesehatan – TNI AD.

Di dalam catatan sejarah, tutur Adib lagi, rumah sakit itu bukan tempat yang aman. Dari hasil penelitian Donaldson, Corrigan, Kohn asal US Institute Medicine, tahun 2000, diketahui jumlah kematian karena kelalaian dokter di Rumah sakit di AS jumlahnya mencapai 98 ribu / per tahunnya, lebih banyak ketimbang kematian disebabkan oleh AIDS (16 ribu/tahun), Kanker payudara (42 ribu/tahun), dan kecelakaan lalulintas (43,5 ribu/tahun).

Di Negara maju saja, diketahui keselamatan pasien saja tidak terjaga dengan baik –banyak korban akibat kesalahan dokter saat memberikan pelayanan kesehatan. Apalagi di Indonesia, ungkap mantan Direktur RSGS itu, banyak sekali kasus salah bedah, kasus salah mengobati, kasus-kasus human error si dokter- akibatnya kelalaiannya menyebabkan kematian.

Implementasi keselamatan di Rumah sakit, menurut Eks Ketua Umum PERSI itu, memiliki dasar hukum, yang memayungi standar keselamatan pasien, tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, serta sasaran keselamatan pasien rumah sakit.

Menutup presentasinya Adip mengutip kata bijak yang perlu dicamkan oleh para dokter dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. “Kesembuhan pasien ada di tangan Allah tetapi keselamatan pasien ada di tangan kita,” Kata mantan Presiden Rumah Sakit Se-Asia itu mengakhiri.

Sumber: Jurnal Rakernas Arsada, 11 Juni 2014

{module [150]}

Banyak ahli mengemukakan bahwa Primary Care merupakan tulang punggung dari system pelayanan kesehatan. Tidak hanya sebagai “pintu” masuk pasien/masyarakat untuk menerima pelayanan kesehatan (kuratif), Primary Care juga mengemban fungsi preventif demi menjamin status kesehatan masyarakat. Sebagai level pertama dari pelayanan kesehatan, primary care harus mampu menjadi gatekeeping/filter bagi pasien untuk menemukan pelayanan kesehatan yang paling tepat sesuai dengan kebutuhan mereka.

Dengan mengoptimalkan fungsi Primary Care sebagai gatekeeping, biaya pelayanan kesehatan bisa ditekan menjadi lebih rendah dengan mengurangi angka patient self-referred. Dengan begitu biaya yang tidak perlu bisa diminimalisir. Selain itu fungsi gatekeeping juga bisa menjadi semacam control untuk mengurangi demand kepada spesialis. Forest membandingkan 2 negara dengan kualitas Primary Care yang berbeda yakni United Kingdom (UK) dan United States of America (USA), dimana UK dengan penyebaran spesialis yang masih relatif minim namun mempunyai Primary Care yang kuat dan USA yang punya banyak spesialis dengan Primary Care yang lemah.

Forest menemukan bahwa Primary Care merupakan salah satu cara yang sangat tepat untuk mengatasi kelangkaan dokter spesialis di sebuah wilayah dimana Primary Care berfungsi sebagai gatekeeping, seperti yang terjadi di UK. Sedangkan untuk Negara dengan jumlah spesialis yang melimpah fungsi gatekeeping ini tidak bisa berjalan dengan baik, kebanyakan pasien dengan kemampuan membayar (ability to pay) yang tinggi biasanya langsung melakukan self-referred ke spesialis sehingga demand untuk spesialis menjadi tinggi, hal ini akan berdampak pada mekanisme dari Sistem Kesehatan Nasional (National Health System) untuk menyediakan demand tersebut yang tentu saja berdampak pada biaya.

Dalam penelitiannya Forest menemukan bahwa jumlah kunjungan ke spesialis di USA 2 kali lebih tinggi daripada di UK dalam periode 12 bulan, hal ini disebabkan karena tingginya angka self-referred dari pasien itu sendiri walaupun telah tersedia Primary Care dengan fungsi gatekeeping-nya dan bahkan dengan langsung mengunjungi spesialis mereka harus mengeluarkan biaya lebih untuk membayar pelayanan yang mungkin saja tidak mereka butuhkan. Dengan kemampuan membayar yang tinggi memang bukan menjadi masalah di USA, oleh karena itu Forest menekankan bahwa mengoptimalkan kualitas Primary Care sangat membantu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama di Negara berkembang dengan ketersediaan/penyebaran spesialis yang tidak merata. Apakah hal ini bisa menjadi salah satu solusi bagi Indonesia?

Lebih jauh lagi Kringos, dkk melalui project Primary Health Care Activity di 31 negara di Eropa, menemukan bahwa Primary Care yang kuat di negara-negara Eropa berpengaruh pada derajat kesehatan masyarakat. Negara dengan Primary Care yang kuat mempunyai trend kenaikan pengeluaran yang lebih lambat, namun yang menarik ada studi lain yang menyebutkan bahwa untuk memperkuat Primary Care memerlukan biaya yang cukup tinggi. Hal ini bisa dimaklumi karena penguatan Primary Care memerlukan pengembangan kebijakan, program perlindungan pasien, implementasi manajemen keuangan yang tepat, serta pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang terlibat yang mana memerlukan dukungan dana yang tidak sedikit.

Selain itu Kringos, dkk juga membuktikan bahwa dengan keberadaan layanan Primary Care yang kuat mencakup struktur, akses, koordinasi, dan kelengkapan mampu mengurangi kejadian rawat inap yang tidak perlu. Dengan kualitas layanan yang memadai sebagian besar pasien mampu ditangani di Primary Care sehingga bisa mengurangi beban RS sekaligus menekan biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien. Lebih jauh lagi Kringos, dkk mengemukakan bahwa hubungan yang baik antara pasien dengan Primary Care Provider memberikan akses yang baik untuk penyebaran informasi kesehatan. Dengan hubungan yang baik ini pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan sehingga bisa menekan angka kesenjangan social ekonomi.

Dari paparan diatas bisa dikatakan bahwa Primary Care merupakan salah satu cara yang tepat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya di negara dengan penyebaran sumberdaya kesehatan yang tidak merata seperti Indonesia. Namun begitu pembangunan layanan Primary Care yang kuat membutuhkan banyak dukungan secara continue baik itu dari segi kebijakan, akses, pengelolaan keuangan, koordinasi lintas sector, sistem informasi, dan masih banyak lagi.

Sumber :

Forest, Christopher B. 2003. Primary Care Gatekeeping and Referrals : Effective Filter or Failed Experiments?. British Medical Journal.

Kringos, Dionne S, et all. 2013. Europe’s Strong Primary Care Systems Are Linked to Better Population Health But Also to Higher Health Spending. Health Affairs, No. 4

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran

{module [150]}

Sektor pelayanan penting dalam perubahan ekonomi dunia. Pelayanan suatu organisasi menentukan kualitas organisasi, baik kualitas interpersonal maupun intrapersonal. Kualitas interpersonal antara lain skill, leadership, problem solving dll. Sedangkan kualitas intrapersonal berhubungan dengan bagaimana organisasi itu mengelola sistem agar berjalan dengan baik. Kualitas sistem manajemen dapat diukur dengan standar internasional antara lain keuntungan produksi, banyaknya pengguna, banyaknya konsumen dan peran regulator. Semuanya itu dapat dicapai jika organisasi menggunakan tolok ukur ISO 9000.

Di Lithuania, pada akhir Juli 2010, ISO 9001 mendekati 1.022 sertifikat pada semua sektor produksi, pelayanan dan pemerintahan. Hal ini mengalami peningkatan dari tahun-tahun sebelumnya. Meskipun terbilang sukses, namun sertifikat ISO 9000 banyak di kritik, diantaranya sertifikat ISO 9000 tidak memberikan peningkatan jaminan hasil baik secara implisit maupun eksplisit, misalnya lebih mahal, banyak waktu yang digunakan, tidak mengenal orang tertentu dan implementasi harga lebih tinggi daripada keuntungan yang didapat.

Karena implementasi kualitas sistem manajemen adalah sebuah proses sukarela yang didukung oleh strategi organisasi, motivasi, kebijakan dan tujuan. Maka sertifikat ISO 9000 memberikan kualitas sistem manajemen yang lebih baik, strategi organisasi yang lebih baik, ukuran dan struktur organisasi yang lebih ramping dan handal, lingkungan organisasi yang mendukung, perubahan organisasi kearah yang lebih baik.

Organisasi yang bersertifikat ISO memiliki kesempatan untuk memperbaiki proses internal dan sistemnya. Selain itu terbukti organisasi yang bersertifikat lebih kuat, lebih untung, lebih nyata dampaknya dan lebih jelas prosedur kerja dan pertanggung jawabannya.

White et al (2009) menyimpulkan hasil penelitiannya tentang rasionalisasi penetapan kualitas sistem manejemen yang bersertifikat ISO 9000 pada organisasi non profit kecil sampai medium di UK terlihat dari kualitas sistem manajemen organisasi yang bisa menghasilkan bottom line saving dan perbaikan bussiness performance. selain itu proses persiapan sertifikasi juga berdampak pada perkembangan kualitas sistem manajemen sebagai bagian dari hubungan inisiasi, kemajuan pelayanan yang terjangkau.

Organisasi yang bersertifikasi memiliki bobot kualitas sistem manajemen yang berbeda-beda. Hal ini tergantung dari cara implementasinya, dan dapat dicapai bila gaya kepemimpinan mengutamakan kualitas pelayanan organisasi, memotivasi staff mengupdate ilmu pengetahuan terkini dan selalu mengambil keputusan memberikan keuntungan organisasi.

Implementasi kualitas sistem manajemen yang bersertifikasi memberikan keuntungan yang intangible (tidak bisa diraba) misalnya perubahan tanggung jawab, kewajiban staff, komunikasi yang lebih baik dan peningkatan efisiensi.

Ada 2 dimensi yang menyokong standar ISO 9000 yakni dimensi kontrol dan dimensi kreatifitas. Kedua dimensi ini sangat berpengaruh dalam menyokong strategi manajemen organisasi. Dimensi kontrol tidak berbeda dengan sistem birokrasi yakni organisasi sebagai pusat, banyak rumus, downward komunikasi, menggunakan proses orientasi strategi, disiplin yang tinggi dan mengerjakan sesuatu secara struktural (perintah atasan). Standar yang dipakai untuk mengukur dimensi control antara lain dokumen (manual, prosedur, instruksi, protokol dll) dan sistimatika (hirarki, kerapian, keteraturan, proses interaksi dll).

Dimensi kreatifitas menggunakan cross-hierarchical artinya mengutamakan fleksibilitas dan mengutamakan kerjasama tim. Ciri-cirinya adalah sedikit rumus, sistem komunikasi yang upward dan downward, selalu mencari peluang pasar dan yang paling utama adalah struktur yang fleksibel dan berpengalaman.

Bagaimana dengan biaya kualitas sistem manajemen pasca sertifikasi? Organisasi melakukan perubahan secara terus menerus sesuai dengan perkembangan zaman dan selalu mendapat keuntungan dari kualitas perubahan manajemen. Pasca sertifikasi kualitas sistem manajemen menjadi lebih baik dan aktifitas seperti proses manajemen, perbaikan manajemen, audit internal dan eksternal, pengumpulan dan analisis data, pengukuran dan perbaikan secara terus menerus menjadi lebih baik dan merupakan kunci pasca sertifikat. Hal ini perlu kerja sama dari semua tim manajemen (top management dan employee management), dalam memberikan keuntungan organisasi.

Menurut terziovski dan power (2007), efektifitas kualitas sistem organisasi dapat dicapai secara terus menerus jika organisasi itu sudah memiliki sertifikat ISO 9000. Proses manajemen selalu diukur, audit internal dan eksternal membantu meningkatkan kualitas manajemen dan meningkatkan motivasi kualitas kerja, serta kualitas auditor dalam mengumpulkan dan menganalisis data memegang peranan penting dalam meningkatkan nilai kualitas sistem manajemen.

Bagaimana di Indonesia? Peraturan pemerintah No. 72 tahun 2012 pada poin 2 mengatakan bahwa: “Pembinaan dan pengawasan upaya kesehatan dilakukan secara berjenjang melalui standarisasi, sertifikasi, lisensi, akreditasi dan penegakan hukum yang dilakukan oleh pemerintah bersama dengan profesi dan masyarakat”. Hal ini harus dilakukan karena pemerintah berkewajiban dalam memberikan pelayanan publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat, selain itu puskesmas sebagai ujung tombak dan pilar dasar dalam bidang kesehatan belum mampu menjawab tuntutan reformasi birokrasi, serta penilaian kualitas pelayanan di puskesmas belum mampu memberikan kualitas yang baik dengan menggunakan tolok ukur target penurunan AKI dan AKB, hal ini mungkin dipengaruhi oleh proses yang tidak diukur dengan baik, tidak dimonitor dengan baik, tidak dikendalikan dengan baik, bahkan tidak selalu mengikuti arus perubahan zaman yang serba modern, selain itu persaingan fasilitas pemerintah (puskesmas ) dan fasilitas swasta (klinik) tidak seimbang, fasilitas pemerintah mengikuti arus birokrasi yang ada sedangkan fasilitas swasta mencari strategi manajemen untuk menangkap peluang pasar, dan memenuhi kebutuhan dan kepuasan pasar.

Belajar dari kualitas sistem manajemen di Lithuania dengan menjangkau tujuan dari organisasi pelayanan terutama di sektor public, puskesmas harus memberikan perspektif strategi, mengutamakan kualitas pelayanan, mengutamakan kepuasan pasien dan kualitas sistem manajemen kesehatan di tingkat dasar dengan tolok ukur standar ISO 9000. Jika puskesmas sudah berstandar ISO 9000, dengan sendirinya puskesmas akan termotivasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan untuk meningkatkan pendapatan, selain itu puskesmas akan selalu merubah kualitas pelayanan sesuai dengan tuntutan zaman sebagai reaksi dari tuntutan pelanggan, proses manajemen akan lebih baik, perbaikan performance akan dilakukan secara terus menerus, audit internal , audit eksternal, pengumpulan data, analisis data dan evaluasi pelayanan juga akan dilakukan secara terus menerus.

Sumber : Adolfas Kaziliunas. 2010 The implementation of quality management systems in service organization. Ateities 20, LT-08303 Vilnius, Lituania ISSN 2029-2872.

Oleh: Dedison Asanab, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana

{module [150]} artikel

Resume pasien pulang/RPP (discharge summary) adalah laporan klinis dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada akhir perawatan di rumah sakit atau pelayanan medis. Resume pasien pulang memuat keluhan utama, temuan diagnosis, terapi, perkembangan pasien, dan rekomendasi saat pasien pulang. Pada saat perampingan berkas rekam medis, RPP adalah salah satu berkas yang tetap disimpan. Saat ini, RPP mempunyai nilai ekonomis sebagai sarana utama penagihan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS-Kes) dan penanggung biaya lain.

Kelengkapan RPP juga menjadi salah satu indikator mutu pelayanan medis di rumah sakit. Dokumen RPP yang lengkap akan merampingkan rangkaian prosedur sehingga meningkatkan efisiensi. Namun demikian, dokumen RPP sangat jarang terisi dengan lengkap sehingga informasi bermanfaat rawan terbuang. Dokumen RPP yang tidak lengkap ini sering disebut RPP defisien. Dalam kerangka pikir penagihan BPJS-Kes, RPP defisien mengakibatkan pemborosan waktu dan sumber daya. Selain itu, RPP sebenarnya merupakan dokumen yang penting untuk kontinuitas pelayanan antar penyedia layanan kesehatan.

Penelitian di berbagai negara menemukan masalah yang melatarbelakangi kurangnya mutu RPP (1–7). Sebagian besar masalah ini berkaitan dengan pengisian oleh DPJP, baik karena kurangnya waktu sampai dengan kurangnya kemauan. Dokumen RPP defisien dikembalikan kepada DPJP yang bersangkutan oleh petugas rekam medis, sekali atau lebih, sampai dengan lengkap dan bisa dikoding dalam sistem pelaporan maupun sistem penagihan pihak pembayar (8,9).

Inefisiensi ini sebenarnya tidak perlu terjadi apabila faktor-faktor yang melandasi RPP defisien bisa dikenali dan diintervensi. Sebuah penelitian di Afrika (1) menemukan DPJP kompeten dalam mengisi, hanya tidak mempunyai cukup kemauan. Prosedur evaluasi kelengkapan RPP pada beberapa rumah sakit di Thailand cukup bervariasi (8) namun sepakat mengembalikan RPP dengan data klinis yang tidak lengkap kepada DPJP. Prosedur pengembalian RPP kepada DPJP memperlama proses penagihan kepada pihak pembayar sehingga rumah sakit di Thailand merasa perlu untuk melakukan audit kelengkapan RPP ini.

Hampir dua dekade lalu, Kanada meneliti defisiensi RPP ini pada dua rumah sakit pendidikan besar. Defisiensi RPP yang terjadi mirip dengan apa yang sering ditemukan pada RPP di Indonesia, yaitu ketidaklengkapan penulisan diagnosis masuk, diagnosis, keluar, hasil laboratorium yang penting, pengobatan, dan lain-lain. Walaupun penelitian ini memakai sampel yang cukup kecil, namun memberikan pemahaman mengenai tata cara pengisian RPP pada rumah sakit pendidikan. Hirarki yang ada pada rumah sakit pendidikan menyisakan pengisian RPP pada dokter magang atau residen yunior.

Pada pengisian oleh dokter yunior/residen, defisiensi RPP dikaitkan dengan tingginya beban kerja (2) dan ketiadaan pemberian materi spesifik mengenai pengisian RPP (6). Tingginya beban kerja sering dijadikan alasan bagi para DPJP tidak melengkapi RPP. Dalam konteks pelayanan murni, perlu diteliti dengan objektif apakah pengurangan beban kerja DPJP berkontribusi dalam pengurangan defisiensi RPP. Ini penting, karena dalam berbagai diskusi, defisiensi isi berkas rekam medis selain RPP menjadi masalah di banyak tempat.

Ketiadaan rasionalisasi yang adekuat mengenai RPP lebih menarik dibahas. Selama pendidikan dokter dan dokter spesialis, tidak ada alokasi khusus pemberian materi yang spesifik mengenai RPP. Selama ini, dokter yunior mengisi RPP karena penugasan dan cara pengisiannya secara “turun temurun” diberikan oleh seniornya. Ada ide menarik untuk menjadikan pengisian RPP ini sebagai proses reflektif sebagai bagian dari pembelajaran. Proses ini diharapkan menjadi awal sintesis pengetahuan baru dan dapat menambah kualitas dan kepedulian dalam kontinuitas pelayanan pasien (2).

Temuan lain yang juga berpengaruh pada RPP defisien adalah waktu pengisian RPP. Semakin besar jarak waktu pasien pulang dan pengisian berkontribusi pada peningkatan defisiensi RPP (4,6). Beberapa rumah sakit telah berupaya mengurangi jeda waktu pengisian ini dengan mengimplementasikan sistem pengisian RPP secara elektronik. Pengisian dilakukan oleh DPJP secara mandiri atau dibantu staf lain memakai sistem rekam medis elektronik ini.

Sebuah randomized controlled trial di Kanada mengukur implementasi pengisian RPP secara elektronik ini, bukan dari sisi kelengkapan namun dari sisi kepuasan dokter layanan primer (10). Kepuasan dokter layanan primer terhadap RPP penting dinilai dalam skema kontinuitas pelayanan antar pelayanan kesehatan. Informasi klinis dalam RPP sangat diperlukan oleh dokter layanan primer untuk mengintegrasikan pelayanannya dengan kondisi klinis pasien paska pelayanan di rumah sakit.

Penelitian di Kanada tersebut membuktikan bahwa pengisian RPP secara elektronik tidak meningkatkan kepuasan dokter layanan primer terhadap kelengkapan, kualitas, dan ketepatan waktu datangnya RPP. Walau demikian, kemudahan dan kepuasan justru lebih tergambar di sisi dokter yang menuliskan RPP. Sebagian besar RPP dalam penelitian ini ditulis oleh residen atau dokter magang. Cara elektronik dianggap lebih mudah walaupun tidak mempersingkat durasi pengisiannya (10).

Sistem RPP elektronik juga mempunyai manfaat lain seperti penyimpanan basis data yang bisa dicari, integrasi dengan sistem pengingat, dan sarana transfer pasien (10). Pengembangan sistem penulisan RPP elektronik dapat menjadi bagian dari pengembangan sistem rekam medis elektronik. Alternatif lain, program RPP elektronik dapat difinalisasi terlebih dahulu untuk memudahkan DPJP mengisi RPP sambil mengembangkan sistem rekam medis elektroniknya.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa walaupun sistem RPP elektronik tidak mengubah kualitas RPP, namun memungkinkan staf untuk mempunyai persiapan yang lebih baik ketika akan menerima pasien (11). Ini menunjukkan bahwa sistem RPP elektronik menjanjikan integrasi yang lebih tinggi dalam kontinuitas pelayanan pasien.

Apakah sistem RPP elektronik akan membawa manfaat di rumah sakit mungkin masih akan diperdebatkan. Nampaknya, tetap lebih baik untuk memastikan dulu bahwa para DPJP merasa perlu untuk mengisi RPP dengan baik dan lengkap.

Sebagai penutup, perlu disepakati bahwa RPP defisien menghambat peningkatan mutu dan mengurangi efisiensi. Perlu dicari faktor yang menyebabkan RPP defisien untuk diintervensi dengan strategi yang tepat. Tidak perlu terburu-buru berpindah ke RPP elektronik bila selama kemanfaatannya untuk rumah sakit belum terlalu jelas. Sebagai sarana standar, penyelenggaraan audit dan pemberian umpan balik terhadap DPJP dengan RPP defisien dapat dilakukan. Dengan RPP yang berkualitas, lebih banyak keuntungan dari sisi klinis dan manajemen rumah sakit.

Penulis

dr. Robertus Arian Datusanantyo (Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih)
Tulisan ini adalah opini pribadi

Daftar Pustaka

1. Adeleke IT, Adekanye AO, Onawola KA, Okuku AG, Adefemi SA, Erinle SA, et al. Data quality assessment in healthcare: a 365-day chart review of inpatients’ health records at a Nigerian tertiary hospital. J Am Med Inform Assoc [Internet]. 2012 [cited 2014 May 22];19(6):1039–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3534461&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
2. Coit MH, Katz JT, McMahon GT. The effect of workload reduction on the quality of residents’ discharge summaries. J Gen Intern Med [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 May 21];26(1):28–32. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3024111&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Dinescu A, Fernandez H. Audit and feedback: an intervention to improve discharge summary completion. J Hosp … [Internet]. 2011 [cited 2014 May 21];6(1):28–32. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhm.831/full 
4. Kind AJH, Thorpe CT, Sattin J a, Walz SE, Smith M a. Provider characteristics, clinical-work processes and their relationship to discharge summary quality for sub-acute care patients. J Gen Intern Med [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May 21];27(1):78–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3250552&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
5. Harel Z, Wald R, Perl J, Schwartz D, Bell CM. Evaluation of deficiencies in current discharge summaries for dialysis patients in Canada. J Multidiscip Healthc [Internet]. 2012 Jan;5:77–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3333802&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
6. Legault K, Ostro J, Khalid Z, Wasi P, You JJ. Quality of discharge summaries prepared by first year internal medicine residents. BMC Med Educ [Internet]. BMC Medical Education; 2012 Jan [cited 2014 May 13];12(1):77. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3532338&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
7. Van Walraven C, Weinberg a L. Quality assessment of a discharge summary system. CMAJ [Internet]. 1995 May 1;152(9):1437–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1337907&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
8. Pongpirul K, Walker DG, Winch PJ, Robinson C. A qualitative study of DRG coding practice in hospitals under the Thai Universal Coverage scheme. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 Apr 29];11(1):71. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3083332&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
9. Pongpirul K, Walker DG, Rahman H, Robinson C. DRG coding practice: a nationwide hospital survey in Thailand. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 May 21];11(1):290. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3213673&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
10. Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, Arnott C, Mourad O, Chow C-M, et al. Electronic versus dictated hospital discharge summaries: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 May 15];24(9):995–1001. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2726886&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
11. Melby L, Helleso R. Electronic exchange of discharge summaries between hospital and municipal care from health personnel ‘ s perspectives. Int J Integr Care. 2010;10(April).

{module [150]}

Rumah sakit yang sedang berproses untuk menyiapkan akreditasi mengenal prinsip koordinasi pelayanan yang diterjemahkan dalam peran case manager. Alangkah lebih baik jika kita mencari istilah bahasa Indonesia saja, yaitu pengelola kasus. Pembimbing akreditasi menyukai definisi pengelola kasus menurut American Case Management Association (AMCA) ialah:

Pengelolaan kasus di rumah sakit dan sistem pelayanan kesehatan adalah model praktek kolaboratif yang mencakup pasien, perawat, pekerja sosial, dokter, tenaga kesehatan lain, pemberi pelayanan, dan komunitas. Pengelolaan kasus ini mencakup komunikasi dan memfasilitasi pelayanan menjadi satu kontinuum melalui koordinasi sumber daya yang efektif. Tujuan pengelolaan kasus mencakup pencapaian kesehatan yang optimal, akses ke pelayanan kesehatan, dan utilisasi sumber daya yang tepat, seimbang dengan hak pasien untuk menentukan nasibnya sendiri (1).

Di Indonesia, pengelolaan kasus mulai diperkenalkan pada program pemberantasan penyakit menular seperti HIV/AIDS dan tuberkulosis. Berbagai rumah sakit yang mengelola penyakit kronis maupun keganasan memperkenalkan konsep integrasi perawatan dengan komunitas penyakit sejenis untuk memberikan daya dukung bagi pasien. Contoh komunitas ini adalah komunitas penderita kanker pada anak, komunitas lupus, klub diabetes melitus, komunitas stroke, dan lain-lain.

Sebagian besar contoh yang disebutkan di atas melibatkan pelayanan di rawat jalan dan sebagian rawat inap. Penekanan peran lebih pada koordinasi antar pelayanan kesehatan dan komunitas. Dalam akreditasi, pengelola kasus memegang peran penting dalam koordinasi antara dokter penanggung jawab pasien (DPJP), profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, pasien, keluarga, dan pihak lain yang berkepentingan.

Pengelola kasus bisa berasal dari kalangan perawat senior, atau dokter, atau profesi lain. Dengan pola pendidikan dan budaya sistem kesehatan Indonesia, rasanya agak mustahil bila pengelola kasus ini non perawat atau non dokter. Profesi lain akan sulit berkomunikasi dengan tenaga kesehatan di dalam rumah sakit. Pengelola kasus bukan merupakan pemberi pelayanan langsung namun mengetahui dan menguasi proses pelayanan pada pasien dan dapat menjadi orang terdekat pasien selama perawatan di rumah sakit.

Lebih lanjut, ACMA menjelaskan bahwa dalam melaksanakan tugasnya, pengelola kasus mempunyai lima kategori dalam ruang lingkup pelayanannya, meliputi pendidikan, koordinasi pelayanan, kepatuhan, pengelolaan transisi, dan pengelolaan utilisasi. Sementara itu, standar pelayanan pengelola kasus menurut ACMA adalah akuntabilitas, profesionalisme, kolaborasi, koordinasi pelayanan, advokasi, pengelolaan sumber daya, dan sertifikasi.

Pertanyaan yang relevan diajukan di Indonesia adalah: apakah pengelolaan kasus oleh pengelola kasus ini benar dapat meningkatkan mutu pelayanan? Jawabannya belum bisa disimpulkan pada saat ini, karena pengelolaan kasus belum dilakukan di sebagian besar rumah sakit Indonesia. Beberapa rumah sakit yang melakukannya terbatas pada kriteria yang khusus, misalnya pasien BPJS PBI, pasien kanker, dan pasien dengan kasus high risk, high cost, dan problem prone.

Beberapa studi pustaka memberikan variasi hasil pada penerapan pengelolaan kasus di rumah sakit. Sebagai contoh, penelitian Chen et al. (2013) di Taiwan menyimpulkan bahwa ada keuntungan melakukan pengelolaan kasus oleh perawat dibandingkan pemberian pelayanan reguler seperti biasa pada pasien kanker. Penelitian ini mengambil secara acak 600 pasien kanker yang dimasukkan ke dalam program pengelolaan kasus, dibandingkan dengan 600 pasien kanker lain dari register rawat inap yang diterapi dengan pelayanan reguler. Penelitian ini mengukur efektivitas pelayanan termasuk tingkat pasien yang melanjutkan pengobatan, tidak patuh pada pengobatan, perawatan inap yang panjang, readmisi tanpa rencana, dan admisi terencana untuk pengobatan aktif. Pada penelitian ini, proses pengeloaan kasus direduksi hanya pada faktor efektivitas saja.

Sebuah systematic review (3) yang dilakukan di Eropa beberapa tahun sebelumnya memberikan hasil yang berbeda. Systematic review terhadap tujuh penelitian berbasis pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker dan gagal menemukan manfaat pengelolaan kasus. Target populasi yang sangat heterogen dan metodologi penelitian yang sangat beragam dianggap sebagai kontributor gagalnya pengambilan kesimpulan manfaat pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker.

Tahun 2012 diwarnai dengan sebuah penelitian kualitatif menarik mengenai pengaruh pengelolaan kasus pada populasi tunawisma berpenyakit kronis (4). Wawancara mendalam dilakukan pada 14 tunawisma di Amerika Serikat. Kesimpulan penelitian ini mencengangkan, karena ditulis dengan memanfaatkan situasi emosional tunawisma yang bersyukur ada orang yang peduli pada mereka. Para subjek yang diwawancarai mengatakan dengan mantap bahwa keberadaan pengelola kasus yang mengelola penyakit kronis dan melakukan pendampingan yang menyeluruh sungguh meningkatkan derajat kesehatan mereka.

Menarik untuk mendalami penelitian tersebut. Para tunawisma yang menjadi subjek penelitian mengawali dengan menggambarkan keterasingan sebelum mereka bertemu dengan para pengelola kasus. Keterasingan atau isolasi ini ternyata bagi mereka membawa konsekuensi tingkat kesehatan yang lebih rendah. Kesendirian, mereka asosiasikan dengan rasa nyeri, tekanan darah yang naik, dan keluhan-keluhan lain.

Dua hal penting yang bisa dipelajari dari penelitian ini adalah keterikatan hubungan interpersonal yang erat antara pasien dan pengelola kasus dan bagaimana pengelola kasus dapat memfasilitasi peserta kepada pelayanan sosial dan pelayanan medis. Para subjek menyampaikan proses mengakses pelayanan kesehatan yang jauh lebih mudah dan tidak berbelit-belit ketika mereka mempunyai pengelola kasus.

Dalam era sistem jaminan sosial nasional, peran pengelola kasus ini tetap penting. Sistem rujukan berjenjang dan sistem rujukan balik mudah dipahami di kalangan pemberi layanan kesehatan, namun sulit diterima para penerima layanan kesehatan. Rujukan berjenjang dikeluhkan sebagai penyulit dalam mengakses pelayanan medis spesialistik. Peran pengelola kasus mulai diimplementasikan sehingga pasien setelah rawat inap lebih mudah mengakses pelayanan kesehatan dalam level yang tepat.

Fungsi inilah yang oleh ACMA digambarkan sebagai pengelolaan transisi dan utilisasi. Pengelolaan transisi dimulai ketika pasien berada dalam fase post akut. Dalam tahap ini, pengelola kasus mulai dapat berkontribusi untuk penempatan pasien sesuai dengan level kebutuhan mereka. Setelah pasien keluar dari rawat inap, pengelola kasus dapat berkomunikasi dengan komunitas dan masyarakat termasuk keluarga pasien mengenai hal-hal penting terkait kebutuhan kesehatan pasien. Koordinasi saat transisi ini juga dilengkapi dengan tindak lanjut, bila nanti pasien membutuhkan readmisi (1).

Pengelolaan utilisasi menjadi pekerjaan yang lebih teknis dan administratif bagi pengelola kasus. Pengelolaan ini mencakup cara pasien mengakses pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya, namun juga memastikan bahwa pihak ketiga yang menanggung pembiayaan mengerti kebutuhan ini dan memberikan pembiayaan yang perlu. Semua hal ini akan menjadi tanggung jawab pengelola kasus, termasuk ketika pihak pembayar tidak dapat melaksanakan fungsinya dan terpaksa memakai sistem lain untuk pembiayaan pasien tersebut.

Dengan berbagai fungsi ini, jelaslah bahwa pengelolaan kasus di rumah sakit dapat berkontribusi pada keselamatan, efektivitas, dan efisiensi pelayanan. Dalam tugas dan wewenangnya, dapat pula ditambahkan peran sebagai penjaga mutu dan sebagai pengawas utilisasi layanan kesehatan. Tantangan yang dihadapi antara lain sertifikasi dan pendidikan berkala. Berbeda dengan profesi lain yang telah mempunyai asosiasi profesi, pengelola kasus sampai saat ini belum mempunyai organisasi profesi sehingga belum ada kesepakatan mengenai pendidikan dan sertifikasinya.

Daftar Pustaka
dr. Robertus Arian Datusanantyo
Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih
Tulisan ini merupakan opini pribadi

Daftar Pustaka

1. ACMA. Standards of Practice & Scope of Services for Health Care Delivery System Case Management and Transitions of Care (TOC) Professionals. Little Rock, AR: American Case Management Association; 2013.
2. Chen Y-C, Chang Y-J, Tsou Y-C, Chen M-C, Pai Y-C. Effectiveness of nurse case management compared with usual care in cancer patients at a single medical center in Taiwan: a quasi-experimental study. BMC Health Serv Res [Internet]. BMC Health Services Research; 2013 Jan [cited 2013 Nov 1];13(1):202. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3673875&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Wulff CN, Thygesen M, Søndergaard J, Vedsted P. Case management used to optimize cancer care pathways: a systematic review. BMC Health Serv Res [Internet]. 2008 Jan [cited 2013 Nov 1];8:227. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2596122&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
4. Davis E, Tamayo A, Fernandez A. “Because somebody cared about me. That’s how it changed things”: homeless, chronically ill patients’ perspectives on case management. PLoS One [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Nov 1];7(9):e45980. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3461032&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 

{module [150]}