Category: Artikel

Sektor pelayanan penting dalam perubahan ekonomi dunia. Pelayanan suatu organisasi menentukan kualitas organisasi, baik kualitas interpersonal maupun intrapersonal. Kualitas interpersonal antara lain skill, leadership, problem solving dll. Sedangkan kualitas intrapersonal berhubungan dengan bagaimana organisasi itu mengelola sistem agar berjalan dengan baik. Kualitas sistem manajemen dapat diukur dengan standar internasional antara lain keuntungan produksi, banyaknya pengguna, banyaknya konsumen dan peran regulator. Semuanya itu dapat dicapai jika organisasi menggunakan tolok ukur ISO 9000.

Di Lithuania, pada akhir Juli 2010, ISO 9001 mendekati 1.022 sertifikat pada semua sektor produksi, pelayanan dan pemerintahan. Hal ini mengalami peningkatan dari tahun-tahun sebelumnya. Meskipun terbilang sukses, namun sertifikat ISO 9000 banyak di kritik, diantaranya sertifikat ISO 9000 tidak memberikan peningkatan jaminan hasil baik secara implisit maupun eksplisit, misalnya lebih mahal, banyak waktu yang digunakan, tidak mengenal orang tertentu dan implementasi harga lebih tinggi daripada keuntungan yang didapat.

Karena implementasi kualitas sistem manajemen adalah sebuah proses sukarela yang didukung oleh strategi organisasi, motivasi, kebijakan dan tujuan. Maka sertifikat ISO 9000 memberikan kualitas sistem manajemen yang lebih baik, strategi organisasi yang lebih baik, ukuran dan struktur organisasi yang lebih ramping dan handal, lingkungan organisasi yang mendukung, perubahan organisasi kearah yang lebih baik.

Organisasi yang bersertifikat ISO memiliki kesempatan untuk memperbaiki proses internal dan sistemnya. Selain itu terbukti organisasi yang bersertifikat lebih kuat, lebih untung, lebih nyata dampaknya dan lebih jelas prosedur kerja dan pertanggung jawabannya.

White et al (2009) menyimpulkan hasil penelitiannya tentang rasionalisasi penetapan kualitas sistem manejemen yang bersertifikat ISO 9000 pada organisasi non profit kecil sampai medium di UK terlihat dari kualitas sistem manajemen organisasi yang bisa menghasilkan bottom line saving dan perbaikan bussiness performance. selain itu proses persiapan sertifikasi juga berdampak pada perkembangan kualitas sistem manajemen sebagai bagian dari hubungan inisiasi, kemajuan pelayanan yang terjangkau.

Organisasi yang bersertifikasi memiliki bobot kualitas sistem manajemen yang berbeda-beda. Hal ini tergantung dari cara implementasinya, dan dapat dicapai bila gaya kepemimpinan mengutamakan kualitas pelayanan organisasi, memotivasi staff mengupdate ilmu pengetahuan terkini dan selalu mengambil keputusan memberikan keuntungan organisasi.

Implementasi kualitas sistem manajemen yang bersertifikasi memberikan keuntungan yang intangible (tidak bisa diraba) misalnya perubahan tanggung jawab, kewajiban staff, komunikasi yang lebih baik dan peningkatan efisiensi.

Ada 2 dimensi yang menyokong standar ISO 9000 yakni dimensi kontrol dan dimensi kreatifitas. Kedua dimensi ini sangat berpengaruh dalam menyokong strategi manajemen organisasi. Dimensi kontrol tidak berbeda dengan sistem birokrasi yakni organisasi sebagai pusat, banyak rumus, downward komunikasi, menggunakan proses orientasi strategi, disiplin yang tinggi dan mengerjakan sesuatu secara struktural (perintah atasan). Standar yang dipakai untuk mengukur dimensi control antara lain dokumen (manual, prosedur, instruksi, protokol dll) dan sistimatika (hirarki, kerapian, keteraturan, proses interaksi dll).

Dimensi kreatifitas menggunakan cross-hierarchical artinya mengutamakan fleksibilitas dan mengutamakan kerjasama tim. Ciri-cirinya adalah sedikit rumus, sistem komunikasi yang upward dan downward, selalu mencari peluang pasar dan yang paling utama adalah struktur yang fleksibel dan berpengalaman.

Bagaimana dengan biaya kualitas sistem manajemen pasca sertifikasi? Organisasi melakukan perubahan secara terus menerus sesuai dengan perkembangan zaman dan selalu mendapat keuntungan dari kualitas perubahan manajemen. Pasca sertifikasi kualitas sistem manajemen menjadi lebih baik dan aktifitas seperti proses manajemen, perbaikan manajemen, audit internal dan eksternal, pengumpulan dan analisis data, pengukuran dan perbaikan secara terus menerus menjadi lebih baik dan merupakan kunci pasca sertifikat. Hal ini perlu kerja sama dari semua tim manajemen (top management dan employee management), dalam memberikan keuntungan organisasi.

Menurut terziovski dan power (2007), efektifitas kualitas sistem organisasi dapat dicapai secara terus menerus jika organisasi itu sudah memiliki sertifikat ISO 9000. Proses manajemen selalu diukur, audit internal dan eksternal membantu meningkatkan kualitas manajemen dan meningkatkan motivasi kualitas kerja, serta kualitas auditor dalam mengumpulkan dan menganalisis data memegang peranan penting dalam meningkatkan nilai kualitas sistem manajemen.

Bagaimana di Indonesia? Peraturan pemerintah No. 72 tahun 2012 pada poin 2 mengatakan bahwa: “Pembinaan dan pengawasan upaya kesehatan dilakukan secara berjenjang melalui standarisasi, sertifikasi, lisensi, akreditasi dan penegakan hukum yang dilakukan oleh pemerintah bersama dengan profesi dan masyarakat”. Hal ini harus dilakukan karena pemerintah berkewajiban dalam memberikan pelayanan publik yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat, selain itu puskesmas sebagai ujung tombak dan pilar dasar dalam bidang kesehatan belum mampu menjawab tuntutan reformasi birokrasi, serta penilaian kualitas pelayanan di puskesmas belum mampu memberikan kualitas yang baik dengan menggunakan tolok ukur target penurunan AKI dan AKB, hal ini mungkin dipengaruhi oleh proses yang tidak diukur dengan baik, tidak dimonitor dengan baik, tidak dikendalikan dengan baik, bahkan tidak selalu mengikuti arus perubahan zaman yang serba modern, selain itu persaingan fasilitas pemerintah (puskesmas ) dan fasilitas swasta (klinik) tidak seimbang, fasilitas pemerintah mengikuti arus birokrasi yang ada sedangkan fasilitas swasta mencari strategi manajemen untuk menangkap peluang pasar, dan memenuhi kebutuhan dan kepuasan pasar.

Belajar dari kualitas sistem manajemen di Lithuania dengan menjangkau tujuan dari organisasi pelayanan terutama di sektor public, puskesmas harus memberikan perspektif strategi, mengutamakan kualitas pelayanan, mengutamakan kepuasan pasien dan kualitas sistem manajemen kesehatan di tingkat dasar dengan tolok ukur standar ISO 9000. Jika puskesmas sudah berstandar ISO 9000, dengan sendirinya puskesmas akan termotivasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan untuk meningkatkan pendapatan, selain itu puskesmas akan selalu merubah kualitas pelayanan sesuai dengan tuntutan zaman sebagai reaksi dari tuntutan pelanggan, proses manajemen akan lebih baik, perbaikan performance akan dilakukan secara terus menerus, audit internal , audit eksternal, pengumpulan data, analisis data dan evaluasi pelayanan juga akan dilakukan secara terus menerus.

Sumber : Adolfas Kaziliunas. 2010 The implementation of quality management systems in service organization. Ateities 20, LT-08303 Vilnius, Lituania ISSN 2029-2872.

Oleh: Dedison Asanab, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran Undana

{module [150]} artikel

Resume pasien pulang/RPP (discharge summary) adalah laporan klinis dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada akhir perawatan di rumah sakit atau pelayanan medis. Resume pasien pulang memuat keluhan utama, temuan diagnosis, terapi, perkembangan pasien, dan rekomendasi saat pasien pulang. Pada saat perampingan berkas rekam medis, RPP adalah salah satu berkas yang tetap disimpan. Saat ini, RPP mempunyai nilai ekonomis sebagai sarana utama penagihan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS-Kes) dan penanggung biaya lain.

Kelengkapan RPP juga menjadi salah satu indikator mutu pelayanan medis di rumah sakit. Dokumen RPP yang lengkap akan merampingkan rangkaian prosedur sehingga meningkatkan efisiensi. Namun demikian, dokumen RPP sangat jarang terisi dengan lengkap sehingga informasi bermanfaat rawan terbuang. Dokumen RPP yang tidak lengkap ini sering disebut RPP defisien. Dalam kerangka pikir penagihan BPJS-Kes, RPP defisien mengakibatkan pemborosan waktu dan sumber daya. Selain itu, RPP sebenarnya merupakan dokumen yang penting untuk kontinuitas pelayanan antar penyedia layanan kesehatan.

Penelitian di berbagai negara menemukan masalah yang melatarbelakangi kurangnya mutu RPP (1–7). Sebagian besar masalah ini berkaitan dengan pengisian oleh DPJP, baik karena kurangnya waktu sampai dengan kurangnya kemauan. Dokumen RPP defisien dikembalikan kepada DPJP yang bersangkutan oleh petugas rekam medis, sekali atau lebih, sampai dengan lengkap dan bisa dikoding dalam sistem pelaporan maupun sistem penagihan pihak pembayar (8,9).

Inefisiensi ini sebenarnya tidak perlu terjadi apabila faktor-faktor yang melandasi RPP defisien bisa dikenali dan diintervensi. Sebuah penelitian di Afrika (1) menemukan DPJP kompeten dalam mengisi, hanya tidak mempunyai cukup kemauan. Prosedur evaluasi kelengkapan RPP pada beberapa rumah sakit di Thailand cukup bervariasi (8) namun sepakat mengembalikan RPP dengan data klinis yang tidak lengkap kepada DPJP. Prosedur pengembalian RPP kepada DPJP memperlama proses penagihan kepada pihak pembayar sehingga rumah sakit di Thailand merasa perlu untuk melakukan audit kelengkapan RPP ini.

Hampir dua dekade lalu, Kanada meneliti defisiensi RPP ini pada dua rumah sakit pendidikan besar. Defisiensi RPP yang terjadi mirip dengan apa yang sering ditemukan pada RPP di Indonesia, yaitu ketidaklengkapan penulisan diagnosis masuk, diagnosis, keluar, hasil laboratorium yang penting, pengobatan, dan lain-lain. Walaupun penelitian ini memakai sampel yang cukup kecil, namun memberikan pemahaman mengenai tata cara pengisian RPP pada rumah sakit pendidikan. Hirarki yang ada pada rumah sakit pendidikan menyisakan pengisian RPP pada dokter magang atau residen yunior.

Pada pengisian oleh dokter yunior/residen, defisiensi RPP dikaitkan dengan tingginya beban kerja (2) dan ketiadaan pemberian materi spesifik mengenai pengisian RPP (6). Tingginya beban kerja sering dijadikan alasan bagi para DPJP tidak melengkapi RPP. Dalam konteks pelayanan murni, perlu diteliti dengan objektif apakah pengurangan beban kerja DPJP berkontribusi dalam pengurangan defisiensi RPP. Ini penting, karena dalam berbagai diskusi, defisiensi isi berkas rekam medis selain RPP menjadi masalah di banyak tempat.

Ketiadaan rasionalisasi yang adekuat mengenai RPP lebih menarik dibahas. Selama pendidikan dokter dan dokter spesialis, tidak ada alokasi khusus pemberian materi yang spesifik mengenai RPP. Selama ini, dokter yunior mengisi RPP karena penugasan dan cara pengisiannya secara “turun temurun” diberikan oleh seniornya. Ada ide menarik untuk menjadikan pengisian RPP ini sebagai proses reflektif sebagai bagian dari pembelajaran. Proses ini diharapkan menjadi awal sintesis pengetahuan baru dan dapat menambah kualitas dan kepedulian dalam kontinuitas pelayanan pasien (2).

Temuan lain yang juga berpengaruh pada RPP defisien adalah waktu pengisian RPP. Semakin besar jarak waktu pasien pulang dan pengisian berkontribusi pada peningkatan defisiensi RPP (4,6). Beberapa rumah sakit telah berupaya mengurangi jeda waktu pengisian ini dengan mengimplementasikan sistem pengisian RPP secara elektronik. Pengisian dilakukan oleh DPJP secara mandiri atau dibantu staf lain memakai sistem rekam medis elektronik ini.

Sebuah randomized controlled trial di Kanada mengukur implementasi pengisian RPP secara elektronik ini, bukan dari sisi kelengkapan namun dari sisi kepuasan dokter layanan primer (10). Kepuasan dokter layanan primer terhadap RPP penting dinilai dalam skema kontinuitas pelayanan antar pelayanan kesehatan. Informasi klinis dalam RPP sangat diperlukan oleh dokter layanan primer untuk mengintegrasikan pelayanannya dengan kondisi klinis pasien paska pelayanan di rumah sakit.

Penelitian di Kanada tersebut membuktikan bahwa pengisian RPP secara elektronik tidak meningkatkan kepuasan dokter layanan primer terhadap kelengkapan, kualitas, dan ketepatan waktu datangnya RPP. Walau demikian, kemudahan dan kepuasan justru lebih tergambar di sisi dokter yang menuliskan RPP. Sebagian besar RPP dalam penelitian ini ditulis oleh residen atau dokter magang. Cara elektronik dianggap lebih mudah walaupun tidak mempersingkat durasi pengisiannya (10).

Sistem RPP elektronik juga mempunyai manfaat lain seperti penyimpanan basis data yang bisa dicari, integrasi dengan sistem pengingat, dan sarana transfer pasien (10). Pengembangan sistem penulisan RPP elektronik dapat menjadi bagian dari pengembangan sistem rekam medis elektronik. Alternatif lain, program RPP elektronik dapat difinalisasi terlebih dahulu untuk memudahkan DPJP mengisi RPP sambil mengembangkan sistem rekam medis elektroniknya.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa walaupun sistem RPP elektronik tidak mengubah kualitas RPP, namun memungkinkan staf untuk mempunyai persiapan yang lebih baik ketika akan menerima pasien (11). Ini menunjukkan bahwa sistem RPP elektronik menjanjikan integrasi yang lebih tinggi dalam kontinuitas pelayanan pasien.

Apakah sistem RPP elektronik akan membawa manfaat di rumah sakit mungkin masih akan diperdebatkan. Nampaknya, tetap lebih baik untuk memastikan dulu bahwa para DPJP merasa perlu untuk mengisi RPP dengan baik dan lengkap.

Sebagai penutup, perlu disepakati bahwa RPP defisien menghambat peningkatan mutu dan mengurangi efisiensi. Perlu dicari faktor yang menyebabkan RPP defisien untuk diintervensi dengan strategi yang tepat. Tidak perlu terburu-buru berpindah ke RPP elektronik bila selama kemanfaatannya untuk rumah sakit belum terlalu jelas. Sebagai sarana standar, penyelenggaraan audit dan pemberian umpan balik terhadap DPJP dengan RPP defisien dapat dilakukan. Dengan RPP yang berkualitas, lebih banyak keuntungan dari sisi klinis dan manajemen rumah sakit.

Penulis

dr. Robertus Arian Datusanantyo (Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih)
Tulisan ini adalah opini pribadi

Daftar Pustaka

1. Adeleke IT, Adekanye AO, Onawola KA, Okuku AG, Adefemi SA, Erinle SA, et al. Data quality assessment in healthcare: a 365-day chart review of inpatients’ health records at a Nigerian tertiary hospital. J Am Med Inform Assoc [Internet]. 2012 [cited 2014 May 22];19(6):1039–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3534461&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
2. Coit MH, Katz JT, McMahon GT. The effect of workload reduction on the quality of residents’ discharge summaries. J Gen Intern Med [Internet]. 2011 Jan [cited 2014 May 21];26(1):28–32. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3024111&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Dinescu A, Fernandez H. Audit and feedback: an intervention to improve discharge summary completion. J Hosp … [Internet]. 2011 [cited 2014 May 21];6(1):28–32. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jhm.831/full 
4. Kind AJH, Thorpe CT, Sattin J a, Walz SE, Smith M a. Provider characteristics, clinical-work processes and their relationship to discharge summary quality for sub-acute care patients. J Gen Intern Med [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May 21];27(1):78–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3250552&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
5. Harel Z, Wald R, Perl J, Schwartz D, Bell CM. Evaluation of deficiencies in current discharge summaries for dialysis patients in Canada. J Multidiscip Healthc [Internet]. 2012 Jan;5:77–84. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3333802&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
6. Legault K, Ostro J, Khalid Z, Wasi P, You JJ. Quality of discharge summaries prepared by first year internal medicine residents. BMC Med Educ [Internet]. BMC Medical Education; 2012 Jan [cited 2014 May 13];12(1):77. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3532338&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
7. Van Walraven C, Weinberg a L. Quality assessment of a discharge summary system. CMAJ [Internet]. 1995 May 1;152(9):1437–42. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1337907&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
8. Pongpirul K, Walker DG, Winch PJ, Robinson C. A qualitative study of DRG coding practice in hospitals under the Thai Universal Coverage scheme. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 Apr 29];11(1):71. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3083332&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
9. Pongpirul K, Walker DG, Rahman H, Robinson C. DRG coding practice: a nationwide hospital survey in Thailand. BMC Health Serv Res [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2014 May 21];11(1):290. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3213673&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
10. Maslove DM, Leiter RE, Griesman J, Arnott C, Mourad O, Chow C-M, et al. Electronic versus dictated hospital discharge summaries: a randomized controlled trial. J Gen Intern Med [Internet]. 2009 Sep [cited 2014 May 15];24(9):995–1001. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2726886&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
11. Melby L, Helleso R. Electronic exchange of discharge summaries between hospital and municipal care from health personnel ‘ s perspectives. Int J Integr Care. 2010;10(April).

{module [150]}

Rumah sakit yang sedang berproses untuk menyiapkan akreditasi mengenal prinsip koordinasi pelayanan yang diterjemahkan dalam peran case manager. Alangkah lebih baik jika kita mencari istilah bahasa Indonesia saja, yaitu pengelola kasus. Pembimbing akreditasi menyukai definisi pengelola kasus menurut American Case Management Association (AMCA) ialah:

Pengelolaan kasus di rumah sakit dan sistem pelayanan kesehatan adalah model praktek kolaboratif yang mencakup pasien, perawat, pekerja sosial, dokter, tenaga kesehatan lain, pemberi pelayanan, dan komunitas. Pengelolaan kasus ini mencakup komunikasi dan memfasilitasi pelayanan menjadi satu kontinuum melalui koordinasi sumber daya yang efektif. Tujuan pengelolaan kasus mencakup pencapaian kesehatan yang optimal, akses ke pelayanan kesehatan, dan utilisasi sumber daya yang tepat, seimbang dengan hak pasien untuk menentukan nasibnya sendiri (1).

Di Indonesia, pengelolaan kasus mulai diperkenalkan pada program pemberantasan penyakit menular seperti HIV/AIDS dan tuberkulosis. Berbagai rumah sakit yang mengelola penyakit kronis maupun keganasan memperkenalkan konsep integrasi perawatan dengan komunitas penyakit sejenis untuk memberikan daya dukung bagi pasien. Contoh komunitas ini adalah komunitas penderita kanker pada anak, komunitas lupus, klub diabetes melitus, komunitas stroke, dan lain-lain.

Sebagian besar contoh yang disebutkan di atas melibatkan pelayanan di rawat jalan dan sebagian rawat inap. Penekanan peran lebih pada koordinasi antar pelayanan kesehatan dan komunitas. Dalam akreditasi, pengelola kasus memegang peran penting dalam koordinasi antara dokter penanggung jawab pasien (DPJP), profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, pasien, keluarga, dan pihak lain yang berkepentingan.

Pengelola kasus bisa berasal dari kalangan perawat senior, atau dokter, atau profesi lain. Dengan pola pendidikan dan budaya sistem kesehatan Indonesia, rasanya agak mustahil bila pengelola kasus ini non perawat atau non dokter. Profesi lain akan sulit berkomunikasi dengan tenaga kesehatan di dalam rumah sakit. Pengelola kasus bukan merupakan pemberi pelayanan langsung namun mengetahui dan menguasi proses pelayanan pada pasien dan dapat menjadi orang terdekat pasien selama perawatan di rumah sakit.

Lebih lanjut, ACMA menjelaskan bahwa dalam melaksanakan tugasnya, pengelola kasus mempunyai lima kategori dalam ruang lingkup pelayanannya, meliputi pendidikan, koordinasi pelayanan, kepatuhan, pengelolaan transisi, dan pengelolaan utilisasi. Sementara itu, standar pelayanan pengelola kasus menurut ACMA adalah akuntabilitas, profesionalisme, kolaborasi, koordinasi pelayanan, advokasi, pengelolaan sumber daya, dan sertifikasi.

Pertanyaan yang relevan diajukan di Indonesia adalah: apakah pengelolaan kasus oleh pengelola kasus ini benar dapat meningkatkan mutu pelayanan? Jawabannya belum bisa disimpulkan pada saat ini, karena pengelolaan kasus belum dilakukan di sebagian besar rumah sakit Indonesia. Beberapa rumah sakit yang melakukannya terbatas pada kriteria yang khusus, misalnya pasien BPJS PBI, pasien kanker, dan pasien dengan kasus high risk, high cost, dan problem prone.

Beberapa studi pustaka memberikan variasi hasil pada penerapan pengelolaan kasus di rumah sakit. Sebagai contoh, penelitian Chen et al. (2013) di Taiwan menyimpulkan bahwa ada keuntungan melakukan pengelolaan kasus oleh perawat dibandingkan pemberian pelayanan reguler seperti biasa pada pasien kanker. Penelitian ini mengambil secara acak 600 pasien kanker yang dimasukkan ke dalam program pengelolaan kasus, dibandingkan dengan 600 pasien kanker lain dari register rawat inap yang diterapi dengan pelayanan reguler. Penelitian ini mengukur efektivitas pelayanan termasuk tingkat pasien yang melanjutkan pengobatan, tidak patuh pada pengobatan, perawatan inap yang panjang, readmisi tanpa rencana, dan admisi terencana untuk pengobatan aktif. Pada penelitian ini, proses pengeloaan kasus direduksi hanya pada faktor efektivitas saja.

Sebuah systematic review (3) yang dilakukan di Eropa beberapa tahun sebelumnya memberikan hasil yang berbeda. Systematic review terhadap tujuh penelitian berbasis pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker dan gagal menemukan manfaat pengelolaan kasus. Target populasi yang sangat heterogen dan metodologi penelitian yang sangat beragam dianggap sebagai kontributor gagalnya pengambilan kesimpulan manfaat pengelolaan kasus pada pasien-pasien kanker.

Tahun 2012 diwarnai dengan sebuah penelitian kualitatif menarik mengenai pengaruh pengelolaan kasus pada populasi tunawisma berpenyakit kronis (4). Wawancara mendalam dilakukan pada 14 tunawisma di Amerika Serikat. Kesimpulan penelitian ini mencengangkan, karena ditulis dengan memanfaatkan situasi emosional tunawisma yang bersyukur ada orang yang peduli pada mereka. Para subjek yang diwawancarai mengatakan dengan mantap bahwa keberadaan pengelola kasus yang mengelola penyakit kronis dan melakukan pendampingan yang menyeluruh sungguh meningkatkan derajat kesehatan mereka.

Menarik untuk mendalami penelitian tersebut. Para tunawisma yang menjadi subjek penelitian mengawali dengan menggambarkan keterasingan sebelum mereka bertemu dengan para pengelola kasus. Keterasingan atau isolasi ini ternyata bagi mereka membawa konsekuensi tingkat kesehatan yang lebih rendah. Kesendirian, mereka asosiasikan dengan rasa nyeri, tekanan darah yang naik, dan keluhan-keluhan lain.

Dua hal penting yang bisa dipelajari dari penelitian ini adalah keterikatan hubungan interpersonal yang erat antara pasien dan pengelola kasus dan bagaimana pengelola kasus dapat memfasilitasi peserta kepada pelayanan sosial dan pelayanan medis. Para subjek menyampaikan proses mengakses pelayanan kesehatan yang jauh lebih mudah dan tidak berbelit-belit ketika mereka mempunyai pengelola kasus.

Dalam era sistem jaminan sosial nasional, peran pengelola kasus ini tetap penting. Sistem rujukan berjenjang dan sistem rujukan balik mudah dipahami di kalangan pemberi layanan kesehatan, namun sulit diterima para penerima layanan kesehatan. Rujukan berjenjang dikeluhkan sebagai penyulit dalam mengakses pelayanan medis spesialistik. Peran pengelola kasus mulai diimplementasikan sehingga pasien setelah rawat inap lebih mudah mengakses pelayanan kesehatan dalam level yang tepat.

Fungsi inilah yang oleh ACMA digambarkan sebagai pengelolaan transisi dan utilisasi. Pengelolaan transisi dimulai ketika pasien berada dalam fase post akut. Dalam tahap ini, pengelola kasus mulai dapat berkontribusi untuk penempatan pasien sesuai dengan level kebutuhan mereka. Setelah pasien keluar dari rawat inap, pengelola kasus dapat berkomunikasi dengan komunitas dan masyarakat termasuk keluarga pasien mengenai hal-hal penting terkait kebutuhan kesehatan pasien. Koordinasi saat transisi ini juga dilengkapi dengan tindak lanjut, bila nanti pasien membutuhkan readmisi (1).

Pengelolaan utilisasi menjadi pekerjaan yang lebih teknis dan administratif bagi pengelola kasus. Pengelolaan ini mencakup cara pasien mengakses pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya, namun juga memastikan bahwa pihak ketiga yang menanggung pembiayaan mengerti kebutuhan ini dan memberikan pembiayaan yang perlu. Semua hal ini akan menjadi tanggung jawab pengelola kasus, termasuk ketika pihak pembayar tidak dapat melaksanakan fungsinya dan terpaksa memakai sistem lain untuk pembiayaan pasien tersebut.

Dengan berbagai fungsi ini, jelaslah bahwa pengelolaan kasus di rumah sakit dapat berkontribusi pada keselamatan, efektivitas, dan efisiensi pelayanan. Dalam tugas dan wewenangnya, dapat pula ditambahkan peran sebagai penjaga mutu dan sebagai pengawas utilisasi layanan kesehatan. Tantangan yang dihadapi antara lain sertifikasi dan pendidikan berkala. Berbeda dengan profesi lain yang telah mempunyai asosiasi profesi, pengelola kasus sampai saat ini belum mempunyai organisasi profesi sehingga belum ada kesepakatan mengenai pendidikan dan sertifikasinya.

Daftar Pustaka
dr. Robertus Arian Datusanantyo
Wakil Ketua Tim Akreditasi RS Panti Rapih
Tulisan ini merupakan opini pribadi

Daftar Pustaka

1. ACMA. Standards of Practice & Scope of Services for Health Care Delivery System Case Management and Transitions of Care (TOC) Professionals. Little Rock, AR: American Case Management Association; 2013.
2. Chen Y-C, Chang Y-J, Tsou Y-C, Chen M-C, Pai Y-C. Effectiveness of nurse case management compared with usual care in cancer patients at a single medical center in Taiwan: a quasi-experimental study. BMC Health Serv Res [Internet]. BMC Health Services Research; 2013 Jan [cited 2013 Nov 1];13(1):202. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3673875&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Wulff CN, Thygesen M, Søndergaard J, Vedsted P. Case management used to optimize cancer care pathways: a systematic review. BMC Health Serv Res [Internet]. 2008 Jan [cited 2013 Nov 1];8:227. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2596122&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
4. Davis E, Tamayo A, Fernandez A. “Because somebody cared about me. That’s how it changed things”: homeless, chronically ill patients’ perspectives on case management. PLoS One [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Nov 1];7(9):e45980. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3461032&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 

{module [150]}

Sebagai bagian persiapan akreditasi versi baru, rumah sakit memperbaiki sistem triase di instalasi gawat darurat (IGD). Kondisi IGD yang padat dan tidak terprediksi kerap menjadikan sumber daya yang ada terbenam dalam kepadatan pasien yang masuk (1). Kepadatan ini menurut Institute of Medicine (IOM) di Amerika Serikat dianggap sebagai krisis nasional. Kepadatan pasien IGD selain mengupayakan keselamatan pasien, juga mengancam privasi pasien, dan membuat frustasi staf IGD (2) sehingga proses triase dirasa sebagai kebutuhan dan bukan sekedar pemenuhan standar.

Triase adalah tingkatan klasifikasi pasien berdasarkan penyakit, keparahan, prognosis, dan ketersediaan sumber daya (3). Definisi ini lebih tepat diaplikasikan pada keadaan bencana atau korban masal. Dalam kegawatdaruratan sehari-hari, triase lebih tepat dikatakan sebagai metode untuk secara cepat menilai keparahan kondisi, menetapkan prioritas, dan memindahkan pasien ke tempat yang paling tepat untuk perawatan (1).

Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih menggunakan sistem triase “klasik”. Sistem triase ini sebenarnya mengadaptasi sistem triase bencana, dengan membuat kategori cepat dengan warna hitam, merah, kuning, dan hijau. Hitam untuk pasien meninggal, merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan nafas, pernafasan, atau sirkulasi), kuning untuk pasien darurat, dan sisanya hijau. Sistem tiga level ini tidak cocok bagi IGD rumah sakit modern yang perlu mempertimbangkan evidence-based medicine atau kedokteran berbasis bukti.

Sejauh penelusuran yang bisa dilakukan penulis, ada beberapa sistem triase berbasis bukti yang bisa diacu. Sistem tersebut antara lain Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) dari Canada, Manchester Triage Scale (MTS) dari Inggris, Austraian Triage Scale (ATS) dari Australia, dan Emergency Severity Index (ESI) dari Amerika Serikat. Berbeda dengan sistem triase “klasik”, sistem-sistem ini mengelompokkan pasien ke dalam lima level berjenjang. Sistem penjenjangan lima level ini lebih terpercaya dibanding dengan pengelompokan tiga level seperti pada sistem triase “klasik” (1,3).

Emergency Severity Index (ESI) dikembangkan sejak akhir tahun sembilan puluhan di Amerika Serikat. Sistem ESI bersandar pada perawat dengan pelatihan triase secara spesifik. Pasien yang masuk digolongkan dalam ESI 1 sampai ESI 5 sesuai pada kondisi pasien dan sumber daya rumah sakit yang diperlukan oleh pasien (1,3,4). ESI tidak secara spesifik mempertimbangkan diagnosis untuk penentuan level triase dan tidak memberikan batas waktu tegas kapan pasien harus ditemui dokter.

Menarik untuk membahas ESI dalam konteks IGD rumah sakit di Indonesia. Ada sedikitnya tiga alasan mengapa ESI lebih cocok diterapkan di sebagian besar IGD di Indonesia. Pertama, perawat triase dipandu untuk melihat kondisi dan keparahan tanpa harus menunggu intervensi dokter. Alasan kedua, pertimbangan pemakaian sumber daya memungkinkan IGD memperkirakan utilisasi tempat tidur. Ketiga, sistem triase ESI menggunakan skala nyeri 1-10 dan pengukuran tanda vital yang secara umum dipakai di Indonesia.

Triase ESI bersandar pada empat pertanyaan dasar (4) algoritme pada gambar 1. Kategorisasi ESI 1, ESI 2, dan ESI 5 telah jelas. Kategori ESI 2 dan ESI 3 mensyaratkan perawat triase mengetahui secara tepat sumber daya yang diperlukan. Contoh sumber daya adalah pemeriksaan laboratorium, pencitraan, pemberian cairan intravena, nebulisasi, pemasangan kateter urine, dan penjahitan luka laserasi. Pemeriksaan darah, urine, dan sputum yang dilakukan bersamaan dihitung satu sumber daya. Demikian pula CT Scan kepala, foto polos thorax, dan foto polos ekstremitas bersamaan dihitung sebagai satu sumber daya.

Anak-anak adalah populasi yang perlu mendapatkan perhatian dalam triase. Bila pada sistem yang lain belum jelas mengenai kriteria triase pasien pediatri, ESI mempunyai satu bagian tersendiri mengenai triase pada anak-anak. Bagian ini memberikan petunjuk yang jelas mengenai apa saja yang harus diperiksa ketika melakukan triase pasien anak-anak. Inilah yang tidak dijumpai pada sistem triase yang lain.

Aslinya, ESI dibuat dalam konteks IGD sebagai antar muka EMS dan pelayanan rumah sakit. Sebuah penelitian di Eropa (5) juga menambahkan fakta menarik mengenai ESI pada pasien yang datang sendiri ke IGD, kondisi yang lebih mirip dengan Indonesia. Penelitian ini menemukan bahwa sistem triase ESI ini dapat dipercaya dan diandalkan pada pasien-pasien yang datang sendiri ke IGD. Tidak ada modifikasi yang perlu dilakukan pada algoritme sistem triase ESI untuk pasien-pasien yang datang sendiri ke IGD.

Berbagai fakta di atas meyakinkan kita bahwa sistem triase ESI berpotensi diaplikasi di IGD rumah sakit di Indonesia untuk meningkatkan keselamatan pasien dan efisiensi pelayanan. Kepala IGD perlu merencanakan waktu dan strategi untuk dapat berpindah dari sistem triase “klasik” menjadi sistem triase ESI ini. Namun, alasan efisiensi sumber daya dan keselamatan pasien sudah cukup bagi IGD rumah sakit untuk merencanakan sistem yang lebih baik. Salam!

Penyusun
Robertus Arian Datusananatyo (Kepala Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rapih)
Tulisan ini adalah opini pribadi.

Daftar Pustaka

1. Christ M, Grossmann F, Winter D, Bingisser R, Platz E. Modern triage in the emergency department. Dtsch Arztebl Int [Internet]. 2010 Dec [cited 2013 Aug 8];107(50):892–8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3021905&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
2. Oredsson S, Jonsson H, Rognes J, Lind L, Göransson KE, Ehrenberg A, et al. A systematic review of triage-related interventions to improve patient flow in emergency departments. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2011 Jan [cited 2013 Aug 16];19:43. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3152510&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 
3. Mace SE, Mayer TA. Chapter 155 Triage. In: Jill M. Baren, Rothrock SG, Brennan JA, Brown L, editors. Pediatric Emergency Medicine. 1st ed. Philadephia: Elsevier Health Sciences; 2008. p. 1087–96.
4. Gilboy N, Tanabe P, Debbie T, Rosenau AM. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care Version 4 Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ Publi. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011.
5. Elshove-Bolk J, Mencl F, van Rijswijck BTF, Simons MP, van Vugt AB. Validation of the Emergency Severity Index (ESI) in self-referred patients in a European emergency department. Emerg Med J [Internet]. 2007 Mar [cited 2013 Sep 12];24(3):170–4. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2660021&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 

{module [150]} 

Tono Rustiono, Direktur Perencanaan dan Pengembangan BPJS Indonesia, dalam paparannya di Seminar Nasional Perumahsakitan Surabaya Hospital Expo “Perubahan Konsep Bisnis Pelayanan Rumah Sakit Setelah Pemberlakuan Akreditasi Versi 2012 dan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)” menjelaskan progress pelaksanaan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia. Menurut data terbaru Maret 2014 menunjukkan bahwa berdasarkan jenis kepesertaan, jumlah peserta aktif yang berasal dari Penerima Bantuan Iuran (PBI) adalah 91.405.279 dan peserta aktif Non PBI sebesar 27.402.580. Sementara peserta yang menunggak adalah 2.194.721 peserta, jadi total kepesertaan BPJS adalah 121.002.583 peserta.

Dari sisi tantangan kepesertaan, harapan pemerintah adalah penambahan peserta yang signifikan sebagai tanda suksesnya implementasi cakupan layanan kesehatan semesta, selain itu diharapkan juga terjadi risk pooling dan subsidi silang antar peserta. Data kepesertaan di atas menunjukkan adanya tingkat kepesertaan yang cukup tinggi pada triwulan 1 tahun 2014 sebagai awal berjalannya BPJS, dan ditengarai munculnya potensi Adverse Selection pada peserta mandiri. Untuk mengatasi hal itu, BPJS telah melakukan upaya-upaya berikut, pertama dengan memperbaiki risk pooling dengan mengadvokasi pendaftaran peserta mandiri sehat dan meningkatkan taraf kesehatan peserta existing dengan menggalakkan program promotif preventif selain dengan meningkatkan kualitas social marketing.

Terkait masalah distribusi serta kecukupan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan, hal yang menjadi harapan BPJS adalah tercukupinya fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan serta yang terpenting adalah terdistribusi merata sehingga diperoleh equity of access terhadap layanan kesehatan yang bermutu. Khusus untuk masalah fasilitas dan tenaga kesehatan, fakta yang dihadapi sekarang adalah peningkatan cakupan peserta yang tidak diimbangi dengan pemerataan peningkatan jumlah faskes dan distribusi tenaga kesehatan. Hal ini menjadi sorotan terutama di daerah perifer. Sementara ini menurut Tono, yang dilakukan adalah dengan meningkatkan kerjasama dengan dokter praktek perorangan sebagai PPK tingkat 1, pengaturan sistem rujukan, serta upaya peningkatan mutu pelayanan dengan kerjasama organisasi profesi.

Ketika disampaikan pertanyaan, apakah BPJS mempunyai upaya yang terstruktur dan sistematis terhadap pencegahan fraud dalam upaya kendali mutu dan kendali biaya, mengingat potensinya yang besar dalam implementasi JKN di Indonesia. Tono menjelaskan, bahwa upaya itu dilakukan dengan meneruskan kebijakan PT Askes dalam hal validitas peserta, pengendalian oleh Verifikator BPJS, dan saat ini sedang disusun pola baru kendali biaya BPJS.

BPJS terlihat belum mempunyai upaya khusus yang terstruktur dan sistematis dalam kendali biaya khususnya dalam pencegahan fraud. Faktanya, hal ini sudah menjadi tugas kita bersama dalam membantu dan mengingatkan stakeholder di dalam BPJS untuk meningkatkan kendali mutu dan kendali biaya dalam implementasi JKN di Indonesia.

Selain itu, sistem rujukan merupakan satu hal penting dimana saat ini masih terjadi kebingungan di kalangan fasilitas kesehatan karena tidak mempunyai pedoman yang jelas tentang mekanisme dan sistem rujukan, sehingga diperlukan penelitian, pengaturan, dan penerapan yang efisien sebagaimana diamanatkan Undang-Undang.

Oleh: Moh. Ainul Yaqin, dr, MARS (nulyabalya@gmail.com)

{module [150]}

Salah satu tantangan dalam pengelolaan rumah sakit menghadapi akreditasi sistem yang baru adalah masalah keselamatan. Gerakan keselamatan pasien menjadi urat nadi sistem akreditasi rumah sakit. Walau mengadopsi sistem dari Joint Comission International (JCI), nampak bahwa Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) ingin mengedepankan mutu dan keselamatan pasien sebagai panglima dalam akreditasi rumah sakit.

Selain keselamatan pasien, kewaspadaan terhadap kebakaran dan kebencanaan adalah bagian dari sistem akreditasi dan berkaitan langsung dengan keamanan, keselamatan, pengelolaan limbah, pengelolaan sistem utilitas (listrik, air, gas, pengatur suhu, dan lain-lain), dan pengelolaan alat medis. Berbagai titik tangkap mengenai keselamatan ini menunjukkan bahwa sarana gedung, lokasi bangunan, dan sistem pendukung kebencanaan yang ada di rumah sakit sering kali belum layak. Banyak rumah sakit di Indonesia dibangun tanpa mempertimbangkan faktor keselamatan dalam rancangannya. Dalam persiapan akreditasi, rumah sakit kemudian menyiasati berbagai kekurangan ini.

Salah satu perencanaan yang komprehensif dalam hal kebencanaan sering disebut sebagai hospital disaster plan atau sering disingkat dengan HDP. Dokumen HDP sering hanya berhenti pada penyusunannya saja dan lupa diuji coba untuk melihat kelayakan penerapannya. Banyak yang lupa, bahwa perencanaan sering kali berbeda dengan kenyataan di lapangan. Simulasi bencana, dengan demikian, sebenarnya adalah bagian tidak terpisahkan dari penyusunan HDP.

Rumah Sakit Panti Rapih, tempat penulis berkarya, juga memiliki HDP. Kami menyebutnya rencana penanggulangan bencana rumah sakit, atau kami singkat sebagai RPBRS. Dokumen RPBRS ini merupakan kerja bersama seluruh unit kerja di RS Panti Rapih dikoordinasi oleh panitia pembina keselamatan dan kesehatan kerja (P2K3) dan tim manajemen risiko. Dalam penyusunannya, tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) dan komite pengendalian infeksi rumah sakit (KPIRS) juga ikut berkiprah.

Dalam menyusun RPBRS, seluruh unit kerja diminta membuat perencanaan apa yang akan dilakukan ketika terjadi bencana. Setelah perencanaan unit terkumpul, dibantu suatu draft, dokumen disusun. Penyusunan dokumen diikuti dengan rapat dan diskusi. Rapat dan diskusi menghasilkan kesepakatan bersama. Salah satu contoh kesepakatan bersama yang dicapai lewat rapat dan diskusi adalah penetapan jalur evakuasi, pembukaan titik kumpul aman, dan zona pelayanan triase. Pendek kata, RPBRS kami merupakan pemberdayaan seluruh unit.

Dokumen RPBRS mengatur perencanan sistem komando saat bencana, evakuasi pasien rawat inap, kelanjutan perawatan pasien di titik kumpul aman, pengelolaan pengunjung dan keluarga pasien, prioritisasi penanganan korban dari luar rumah sakit, aktivasi sistem pendukung pelayanan, dan asesmen bangunan dan sistem utilitas. Rencana tersebut kemudian disosialisasikan ulang kepada seluruh unit kerja, dengan dua cara. Cara pertama dilakukan di unit kerja masing-masing. Tim RPBRS berkeliling ke seluruh unit kerja untuk bicara mengenai RPBRS dan tugas secara spesifik apa yang dibebankan pada unit kerja tersebut. Cara kedua adalah dengan cara klasikal. Cara klasikal diberikan kepada para kepala unit kerja saat pertemuan dan pada karyawan baru atau baru diangkat.

Setelah fase sosialisasi selesai, kami adakan simulasi. Simulasi besar yang diadakan 6 April 2014 yang lalu bekerja sama dengan Akademi Keperawatan Panti Rapih (memperagakan pasien internal dan eksternal) dan Detasemen Perbekalan dan Angkutan (Denbekang) IV-44-02 di bawah Pangdam IV Diponegoro. Simulasi ini bertujuan menguji RPBRS dan menetapkan perencanaan untuk perbaikan di masa depan. Pada simulasi ini, kami memilih bencana gempa dan memakai situasi gempa tahun 2006.

Dalam simulasi ini, tim manajemen risiko menempatkan evaluator-evaluator di berbagai titik penting di RS Panti Rapih dan membuat asesmen mengenai jalannya simulasi. Ada beberapa catatan penting paska simulasi yang telah dibuat, misalnya mengenai kualitas triase, waktu yang dibelanjakan untuk identifikasi pasien, alur pasien saat evakuasi, pelayanan pasien di titik kumpul aman, dan lain-lain.

Salah satu contoh masalah dalam perencanaan adalah mengenai identifikasi pasien eksternal. Kami merencanakan untuk menuliskan dua identitas (nama dan tanggal lahir) pada gelang dan memberikan label triase. Kami mengingat bahwa identifikasi yang benar adalah sasaran pertama dari keenam sasaran keselamatan pasien. Logikanya, akan lebih aman bagi pasien bila identitas tersebut telah dibereskan sebelum pasien dilayani di zona pelayanan triase merah, kuning, dan hijau.

Pada kenyataannya, sistem ini ternyata memakan waktu lama pada waktu triase. Akibatnya, aliran pasien eksternal sangat terhambat, dan pasien menumpuk banyak di zona pelayanan triase. Kami masih berupaya mencari solusi agar identifikasi dapat dilakukan dengan cepat dan sedini mungkin tanpa harus membebani zona triase dengan antrian pasien yang sedemikian panjang.

Pengalaman RS Panti Rapih dalam menyusun dan mensimulasikan RPBRS dapat menjadi pelajaran berharga bagi rumah sakit lain. Tentunya bukan demi keberhasilan akreditasi rumah sakit saja. Lebih penting untuk memastikan sistem keselamatan di rumah sakit dapat berjalan dengan baik lewat perencanaan yang matang. Ingat kata Benjamin Franklin, salah satu founding fathers negeri Paman Sam yang pernah menasihati kita, “By failing to prepare, you are preparing to fail”. Gagal mematangkan rencana berarti kita merencanakan kegagalan. Salam keselamatan!

Robertus Arian Datusanantyo
Kepala Instalasi Gawat Darurat RS Panti Rapih
Catatan: Tulisan ini adalah opini pribadi.

{module [150]}

John Moxham dan James Mountford, keduanya dari Inggris, mengatakan pada konfrensi internasional BMJ baru lalu bahwa pada saat ini pelayanan kesehatan dituntut tidak saja dapat memberikan pelayanan yang efektif, aman dan efisien, namun juga pelayanan kesehatan yang sesuai dengan nilai-nilai yang diharapkan oleh pasien.

Value dalam pelayanan kesehatan didefinisikan sebagai outcome pelayanan kesehatan (baik outcome klinis dan kepuasan pasien) dibagi dengan biaya untuk menyedikan pelayanan tersebut.

Pada saat ini sarana pelayanan kesehatan tidak memiliki data yang memadai terkait dengan outcome dan biaya pelayanan yang diberikan. Disisi lain juga tidak ada dorongan dari sistem pembiayaan kesehatan untuk mendorong sarana pelayanan kesehatan meningkatkan nilai yang didapatkan oleh pasien.

Seperti banyak dilakukan oleh RS kita dalam menghadapi JKN, maka pengendalian biaya yang sering dilakukan adalah dalam bentuk penghematan biaya, namun perlu dipahami bahwa menurut rumus diatas pengehematan biaya hanyalah merupakan sebagian dari upaya meningkatkan value.

Pemotongan biaya (cost-cutting) selain sulit dilakukan juga sering justru menurunkan value. Kegiatan cost-cutting juga sering bertolak belakang dengan kegiatan untuk melakukan inovasi dan meningkatkan outcome dan value.

Disisi lain meningkatkan outcome sering sekaligus menurunkan biaya, misalnya memberikan pelayanan yang tepat sejak awal atau melakukan upaya deteksi dini sehingga tatalaksana yang baik sering sekali lebih murah dari pada tatalaksana yang tidak tepat.

Hal tersebut seperti yang dikatakan oleh Prof. Michael Potter dari Havard: “The most powerful way to drive costs down is to improve outcomes (early and correct diagnosis and treatment, fewer complications, faster and sustained recovery)”

Bagaimana menggabungkan indikator mutu dengan indikator biaya?

Cleveland Clinic di USA memberikan contoh bagaimana mereka menggabungkan kedua indikator tersebut untuk menggasilkan indikator value. Pertama mereka menetapkan dahulu indikator outcome berdasarkan apa yang mereka anggap penting bagi pasien. Penetapan indikator outcome tersebut mereka gali dari review literatur, diskusi kelompok terarah dan survey yang melibatkan pasien sebelum masuk kedalam pembahasan oleh sekelompok klinisi untuk menghasilkan indikator outcome. Secara umum indikator outcome yang mereka gunakan terdiri dari: survival, recovery, time to recovery, sustainability of recovery dan long-term consequences of therapy.

Untuk penyusunan indikator biaya lebih sulit karena secara tradisional data biaya yang ada di RS umumnya terkait dengan biaya pelayanan yang hanya digunakan/diperlukan oleh manajer RS dan sering klinisi tidak merasa memiliki atau mempercayai data biaya tersebut. Atas dasar ini maka Claveland Clinic berusaha untuk membahas indikator biaya ini bersama klinisi dengan menggunakan pengertian bahwa biaya adalah seluruh biaya yang dikeluarkan untuk seluruh ‘cycle of care‘ dan berdasarkan pada ‘particular medical condition‘.

Berdasarkan pendekatan tersebut maka didapatkan bahwa klinisi kemudian dapat mempercayai data biaya, memandang bahwa data biaya terkait dengan aspek klinis serta mereka dapat mengidentifikasi upaya efiensi biaya dari sisi pelayanan klinis.
Langkah terakhir adalah menggabungkan antara indikator outcome dengan indikator biaya untuk menghasilkan indikator value

Contoh yang mereka tunjukan adalah value yang didapat dari indikator outcome dan biaya dari penatalaksanaan endokarditis yang membandingkan antara biaya rata-rata penatalaksanaan endokarditis dengan LOS, serta antara breakdown biaya penatalaksanaan endokarditis dengan waktu tunggu operasi, sebagai berikut:

Mudah-mudahan ada RS di Indonesia yang dapat memulai mengukur value pelayanan kesehatan yang mereka berikan seperti di Cleveland Clinic ini.

Dilaporkan oleh: Hanevi Djasri dari BMJ International Forum for Quality and Safety, Paris.

{module [150]}

Maureen Bisognano, President and CEO Institute for Healthcare Improvement dari USA mengingatkan bahwa para pemimpin dalam bidang pelayanan kesehatan seharusnya telah menggunakan cara berpikir yang berbeda dari cara berpikir tahun 1980an, dia menjelaskan perubahan cara berpikir yang terkait dengan kepuasan pasien, keterlibatan klinisi, pengendalian biaya dan pengukuran kinerja.

Pada tahun 1980an, isu kepemimpinan di dalam pelayanan kesehatan tentang kepuasan pasien terkait dengan upaya peningkatan fasilitas dan tehnologi, kemudian bergeser ke peningkatan customer service pada tahun 1990an dan lalu tahun 200an ke peningkatan pengalaman pasien (patient experience). Sedangkan pada saat ini (tahun 2010an) mengarah ke keterlibatan pasien dan keluarga dalam pelayanan kesehatan.

Mencermati hal tersebut mau tidak mau memang diakui bahwa di Indonesia perkembangan isu kepuasan pasien masih terjadi di ke 4 area tersebut. Sebagian RS banyak yang masih dalam “era tahun 1980an” (dan memang mungkin masih memerlukan tahap tersebut), hal ini terlihat dari RS yang baru mengandalkan upaya peningkatan kepuasan pasien dengan menambah fasilitas dan juga tehnologi, misalnya memberikan fasilitas kamar super mewah bagi kelas VIP, menyediakan layanan pendaftaran melalui website ataupun telefon dan sebagainya termasuk mengadakan survey kepuasan pasien melalui kuesioner.

Sangat sedikit RS yang telah berupaya meningkatkan pengalaman pasien saat mendapatkan layanan kesehatan, hal ini tercermin dari sedikitnya RS yang menggali pengalaman pasien sesaat akan pulang atau sesaat setelah mendapatkan layanan. RS sering menganggap pelayanan yang diberikan telah berjalan dengan baik karena menggunakan sudut pandang manajemen/klinisi RS bukan sudut pandang pasien.

Melibatkan pasien dalam pelayanan kesehatan bahkan lebih jarang lagi dilakukan oleh RS di Indonesia. Pengelola RS dan klinisi sering berpendapat bahwa pasien dan keluarga sulit memahami dan terlibat aktif dalam pelayanan kesehatan, sehingga nuansa “paternalistik” masih cukup kental terasa. RS Indonesia yang bercita-cita menjadi world class hospital (bukan hanya sekedar terakreditasi internasional) perlu benar-benar berupaya memberdayakan pasien/keluarga serta melibatkan mereka dalam pelayanan kesehatan.

Perubahan mental model kedua dalam peningkatan mutu terkait dengan keterlibatan klinisi. Kalau dulu tahun 1980an klinisi sering hanya dianggap sebagai pelanggan (bahkan sering dikatakan bahwa pelanggan ekternal RS ada 2, yaitu pasien dan dokter) kemudian bergeser menjadi klinisi sebagai partner bekerja (sehingga ada MOU antara RS dengan dokter) lalu bergeser lagi pada tahun 2000an kearah upaya meningkatkan engagement para klinisi (ini antara lain dengan melibatkan klinisi dalam penyusunan rencana stratejik RS hingga pengaturan remunerasi para dokter). Pada era 2010an maka isu tersebut bergeser kearah kepemimpinan klinisi.

Clinical leadership meski sudah sering diungkapkan dalam pertemuan/seminar RS di Indonesia, namun semuanya masih dalam tataran konsep, sangat jarang berbagai hal tehnis clinical leadership yang dibahas di pertemuan-pertemuan tersebut telah diterapkan, misalnya penyusunan rencana stratejik RS (termasuk rencana stratejik peningkatan mutu) lebih sering diarahkan oleh manajemen RS (bahkan sering hanya diarahkan oleh isu/aspek keuangan) tidak diarahkan dari visi para klinisi tentang perkembangan dunia kedokteran/keperawatan.

Menjamurnya RS dengan pusat-pusat keunggulan di RS baik RS khusus maupun RS umum ternyata hanya sebatas jargon, tidak benar-benar diarahkan menjadi pusat unggulan. Hal ini sedikit banyak karena hanya mendapatkan arahan dari sisi manajemen RS tidak dari para klinisi. Kadang hal ini sudah disadari oleh manajemen RS namun ternyata untuk mendapatkan perhatian dan keterlibatan klinisi sebagai leader yang juga menentukan arah perkembangan RS juga sulit (sering dengan dalih tidak punya waktu).

Perubahan mental model ketiga terkait dengan upaya pengandalian biaya, sering dikatakan bahwa meningkatkan mutu otomatis akan menurunkan biaya (yang tidak perlu), pada era tahun 1980an upaya pengendalian biaya dilakukan dengan mengelola sumber daya yang dimiliki (SDM, sarana-prasarana, keuangan dsb), kemudian tahun 1990an bergeser ke pengelolaan Length of Stay lalu bergeser lagi menjadi pengelolaan waste (misalnya dengan menerapkan green hospital ataupun lean hospital), pada tahun 2010an isu pengelolaan biaya bergeser kearah redesain pelayanan (redesign care).

Berbagai RS yang telah mempersiapkan akreditasi JCI ataupun KARS versi 2012 tentu telah mengenal cara melakukan redesign pelayanan dengan melakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), ini dilakukan untuk meningkatkan keselamatan pasien, namun sebenarnya pada era tahun 2010an seharusnya RS sudah mampu melakukan redesign untuk mengendalikan biaya.

Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) per tanggal 1 Januari 2014 lalu ternyata tidak disikapi oleh RS dengan merubah/meredesign pelayanannya, pelayanan yang diberikan secara umum masih sama (bahkan sering dikatakakan hanya berganti nama dari pelayanan untuk peserta Askes atau Jamkesmas menjadi untuk peserta BPJS). Padahal seharusnya berlakunya JKN harus membuat RS melakukan perubahan fundamental dalam pelayanan kesehatanya, misalnya memberlakukan sistem remunerasi dokter berdasarkan kinerja (pay per performance) tidak lagi berdasarkan fee for service, mengembangkan manual rujukan antara RS dengan PPK I yang ada diareanya, membuat sistem reminder bagi pasien dan juga klinisi agar tetap dapat mematuhi standar pelayanan klinisi yang telah ditetapkan dan sebagainya.

Perubahan mental model terakhir menurut Bisognano adalah terkait dengan pengukuran kinerja, kalau dulu pada tahun 1980an kinerja hanya diukur sebatas kepatuhan terhadap standar akreditasi (sayangnya di Indonesia masih pada era ini), maka pada tahun 1990an sudah bergeser kepada pelaporan kinerja RS bagi publik termasuk pengukuran kepatuhan terhadap berbagai regulasi, lalu pada tahun 200an bergeser ke penggunaan data sebagai upaya peningkatan mutu (ini sudah dimulai di Indonesia dengan sistem akreditasi yang baru), serta pada tahun 2010an dengan mengkaitkan antara besarnya pembayaran dengan mutu yang dicapai.

Indonesia masih tertinggal jauh untuk isu pengukuran kinerja, seperti disebutkan diatas, kita masih seperti pada era tahun 1980an dimana kinerja RS seperti hanya dinilai dari memenuhi atau tidak standar akreditasi. Meski ada regulasi terkait dengan Sistem Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah dan juga ada Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit namun laporan-laporan tersebut tidak dapat diakses oleh masyarakat, bahkan dewan pengawas RS sebagai wakil dari pemilik RS sering kesulitan membaca laporan tahunan RS karena minimnya telaah dari berbagai data yang disajikan. Mengkaitkan antara besarnya pembayaran dengan mutu yang dicapai juga sama sekali belum dilakukan, sebagai contoh tarif INA-CBGs ditentukan berdasarkan regional dan kelas RS yang tidak mencerminkan mutu RS, sehingga RS yang bermutu belum tentu mendapatkan tarif yang lebih tinggi dari pada RS yang tidak bermutu.

Meskipun berbagai contoh yang diungkapkan diatas lebih banyak diambil dari RS namun sebenarnya semua hal tersebut diatas juga berlaku untuk sarana pelayanan kesehatan lain, seperti Puskesmas, praktek dokter mandiri, rumah-bersalin, apotik, laboratorium dan sebagainya.

Berbagai perkembangan mental model tersebut direkam oleh Bisognano selama menjalani kariernya sebagai pengelola RS dan juga saat ini sebagai konsultan RS, meski diambil dari pengalaman negara maju namun setidaknya bagi RS Indonesia yang ingin benar-benar menjadi world class hospital berbagai perkembangan tersebut perlu dicermati, perlu dilakukan lompatan jauh kedepan (quantum leap) bagi RS yang ingin mengejar ketertinggalannya dari era 1980an menjadi ke era 2010an. Selamat ber-quantum leap.

(Hanevi Djasri, Paris 9 April 2014)

{module [150]}

Maureen Bisognano, President and CEO Institute for Healthcare Improvement dari USA menggunakan istilah “Escape Velocity” untuk menggambarkan upaya yang diperlukan agar tingkat mutu pelayanan kesehatan dapat melejit tinggi tidak hanya sekedar naik secara bertahap. Istilah tersebut diambil dari penerbangan roket di luar angksa, yaitu batas kecepatan yang dibutuhkan sebuah roket untuk dapat keluar dari orbitnya.

Dalam mutu pelayanan kesehatan, pendekatan tersebut digunakan untuk mencari upaya yang dapat membuat tingkat mutu melejit keluar orbit yang biasa-biasa saja menjadi excelent, sebuah peningkatan mutu yang bukan sekedar naik 10% namun peningkatan mutu yang bisa mencapai 10 x lipat.

Bagaimana cara mendapatkan escape velocity? Berikut usulan dari Bisognano:

Upaya luar biasa untuk melejitkan mutu pelayanan kesehatan memerlukan ide-ide baru, inspirasi dan kerjasama kolektif dari semua komponen dalam sistem pelayanan kesehatan. Kita harus sama-sama berani menatap langit (maksudnya berani menetapkan standar tertinggi dan bertekad bulat mencapainya).

Keberanian dan kebulatan tekad tersebut akan mempercepat perubahan, mendorong kerjasama antar masyarakat untuk membuat sesuatu yang mustahil menjadi mungkin. Hal ini diperlukan karena banyak hal yang membuat kita tetap pada “orbit” yang sama, seperti permainan atau kebuntuan politis, keterbatasan pemikiran, tarik menarik antara peningkatan volume dengan value, dan berbagai tantangan kompleks lainnya.

Contoh keberanian dan kebulatan tekad dari IHI adalah untuk: 1) Menciptakan suatu kontrak sosial tentang kesehatan yang dapat menjadi pedoman pengambil keputusan dalam setiap sektor dalam masyarakat. 2) Mendorong bergesernya anggaran kesehatan ke pelayanan kesehatan primer/masyarakat sebesar 20% pada tahun 2020. 3) Membuat 100 juta penduduk miskin dan tidak berdaya dapat kembali sehat dan sejahtera. 4) Menciptakan 10.000 komunitas yang dapat meng-eliminasi masalah kesehatan yang dapat dicegah (preventable health).

Dalam konteks di Indonesia jika kita ingin melejitkan mutu pelayanan kesehatan, maka terlebih dahulu perlu ditetapkan lompatan mutu pelayanan kesehatan seperti apa yang diinginkan dan standar setinggi apa yang dicapai. Menggunakan berbagai dimensi mutu, maka standar mutu tersebut dapat ditetapkan seperti: Membuat seluruh masyarakat di Indonesia terjamin akses kepada pelayanan kesehatan primer, sekunder dan tersier; Menyediakan pelayanan world class untuk 10 penyakit terbanyak (dibuktikan dengan tercapainya indikator klinis baik proses maupun outcome); Menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan; Membuat keseimbangan antara biaya kuratif dengan biaya perventif dan promotif; dan sebagainya.

Setelah itu perlu ditetapkan 4-5 strategi yang dapat mencapai tujuan yang telah ditetapkan, menyebarluaskan visi tentang lompatan mutu tersebut, lalu menghimpun para “pemain” yang tepat yang dapat mengatasi masalah.

Pertanyaan utama bila ini akan diterapkan di Indonesia adalah: Siapa yang akan memulai? Dan mungkin yang terpenting adalah siapa yang akan menjadi follower awal?

Pertanyaan tersebut penting karena sering sekali berbagai inovasi untuk melejitkan mutu pelayanan kesehatan telah dimulai namun sayangnya tidak dilanjutkan oleh barisan follower, misalnya program Sister Hospital yang bertujuan untuk melejitkan mutu pelayanan obstetri dan neonatal emergency komprehensif (PONEK) telah dimulai oleh FK-UGM dan telah diikuti (dalam bentuk kerjasama) oleh berbagai sentra pendidikan kedokteran lain, namun saat ini belum menjadi gerakan masal dimana sentra pendidikan kedokteran ataupun RS besar dapat melakukan kegiatan ini secara mandiri.

Contoh lain adalah penyusunan manual rujukan KIA yang telah dimulai di Provinsi NTT dan DIY yang bertujuan untuk menata agar rujukan ibu dan bayi dapat terselenggara dengan mulus dan dapat memberikan dampak penurunan kematian ibu dan bayi karena keterlambatan atau ketidaktepatan merujuk.

(Hanevi Djasri, Paris 9 April 2014)

{module [150]}

“Striving for excellence” adalah bagian penting dari sikap profesional, yaitu berusaha sekuat tenaga untuk mengutamakan mutu, bekerja sebaik mungkin meski terdapat berbagai hambatan, berupaya mencapai yang terbaik (bukan nomor dua terbaik), bekerja dengan semangat dan dengan perasaan senang dan bangga serta juga ikut senang dan bangga kepada orang lain yang bekerja dengan excellence.

Pemahaman ini penulis dapatkan ketika mendengarkan sesi keynote 1 dari Maureen Bisognano, President and CEO, Institute for Healthcare Improvement, USA. Sesinya penuh dengan semangat menyelesaikan masalah, tidak hanya berbicara teori dan identifikasi masalah namun lebih banyak kepada solusi baik yang telah dilakukan maupun yang masih dalam bentuk usulan. Sesinya penuh dengan “striving for excellence”

Tanpa bermaksud mengecilkan para pembicara serupa didalam negeri, para pembicara di forum ini yang sebagian besar berasal dari Eropa dan Amerika, memang terbiasa dengan budaya kerja keras untuk mencapai sesuatu yang luar biasa. Budaya ini mempengaruhi gaya pembicara dimana pada forum ini sebagian besar pembicara mengungkapkan berbagai inovasi dan hasil yang didapat. Hal ini (mungkin) berbeda dengan budaya kita yang sering menerima pencapaian rata-rata sehingga sering pembicara kita sekedar menceritakan teori ataupun permasalahan.

Bisognano mengusulkan berbagai inovasi yang relatif baru dalam upaya peningkatan mutu, namun sebelumnya ia menyampaikan perubahan mental model yang seharusnya sudah dialami bagi para pemimpin bidang kesehatan dari tahun 1980an hingga tahun 2010an baik yang terkait dengan kepuasan pasien, keterlibatan klinisi, pengendalian biaya dan pengukuran kinerja (penulis akan menyusun artikel mengenai hal ini dan akan segera dimuat di web www.mutupelayanankesehatan.net )

Perubahan mental model para leadership tersebut sepertinya diusulkan oleh Bisognano dengan latar belakang yang sama dengan terbitnya Affordable Care Act atau juga sering disebut sebagai Obamacare, yaitu masalah mutu dan biaya (pada titik ini penulis merasa bangga juga sebagai bangsa Indonesia yang sudah memiliki Jaminan Kesehatan Nasional, yang akan mencakup seluruh rakyat indonesia, yang memiliki nasional single payer healthcare“, yang memiliki sistem pembayaran prospektif payment yang seharusnya dapat mendorong mutu dan efisiensi).

Untuk keluar dari masalah tersebut IHI telah mengajukan konsep Triple Aim, dimana para profesional dibidang kesehatan diharapkan dapat menempatkan diri pada titik ditengah segitiga IHI yaitu sebagai koordinator yang dapat membuat keseimbangan antara status kesehatan masyarakat, kepuasan pasien dalam pelayanan kesehatan dan biaya kesehatan (penulis akan menyusun artikel mengenai hal ini dan akan segera dimuat di web www.mutupelayanankesehatan.net )

Untuk dapat mencapai Triple Aim tersebut Bisognano mengusulkan agar pengelola pelayanan kesehatan menggunakan pendekatan “Escape Velocity”, sebuah istilah yang diambil dari penerbangan roket di luar angksa, yaitu batas kecepatan yang dibutuhkan sebuah roket untuk dapat keluar dari orbitnya. Dalam mutu pelayanan kesehatan, pendekatan ini digunakan untuk mencari upaya yang dapat membuat tingkat mutu melejit keluar orbit yang bisa-bisa saja menjadi excelent, sebuah peningkatan mutu yang bukan sekedar naik 10% namun peningkatan mutu yang bisa mencapai 10 x lipat (metode ini diadopsi dari dunia pendidikan, baca lebih lanjut pada berita-berita dengan kata kunci “turning classroom upside down” atau “flipped education“).

Usulan inovasi lain dari Bisognano adalah mengkaitkan mutu dengan keuangan melalui Time-Driven Activity Based Costing (TD-ABC) yang saat ini sedang diujicobakan oleh IHI bekerjasama dengan Prof Kaplan dari Havard University untuk operasi penggantian sendi untuk meningkatkan outcome sekaligus menurunkan biaya (catatan: Banyak sekali metode-metode quality improvement yang disampaikan dalam forum ini oleh pembicara dari atau yang berafiliasi dengan IHI, penulis menangkap kesan bahwa IHI menggunakan forum ini juga sebagai media promosi untuk membangun “bisnis” mereka yaitu sebagai partner quality improvement. Mungkin IHQN dan PKMK bisa menggunakan pendekatan IHI ini terutama untuk memastikan seluruh kegiatan tercatat dan tersosialisasi dengan baik).

Berbagai usulan tersebut kemudian dijabarkan dalam bentuk implementasi oleh berbagai pembicara lain yang penulis ikuti, yaitu:

1. Peningkatan Outcome Pelayanan Kasus-Kasus Kronis.

Vickie Kaminski, President and CEO, Eastern Health, Newfoundland and Labrador and Chair, Atlantic Healthcare Collaboration (AHC) Executive Committee, Canadian Foundation for Healthcare Improvement, Canada menyampaikan mengenai membangun kolaborasi untuk tatalaksana diabetes melitus antara keluarga dengan sistem kesehatan. Kaminski menjelaskan bahwa model yang mereka kembangkan terdiri dari Integrated Chronic Care Service, Community Health Teams dan Diabetes Management Centre.

Peningkatan outcome untuk diabetes juga disampaikan oleh Claes-Göran Östenson, Professor, Endocrinology, Karolinska Institutet, Sweden. Ostenson mengatakan ada 7 faktor yang dapat membuat tatalaksana diabetes berhasil, yaitu: fokus pada target outcome pasien (HbA1c, BP, Lipid), upaya segera untuk membantu pasien dengan outcome yang tidak baik, kinerja unit diabetes selalu dipantau, akses yang mudah kesumber informasi bagi pasien, ada tindak lanjut dan umpan balik dari hasil pengukuran mutu, peningkatan mutu berkelanjutan serta membangun rasa memiliki untuk program diabetes.

Sedangkan Wendy Nicklin, President and CEO, Accreditation Canada, Canada menyampaikan program akreditasi untuk unit stroke. Nicklin menyatakan Kanada telah mengembangkan sistem akreditasi untuk penyakit stroke. Program akreditasi ini dikembangkan bersama dengan Canadian Stroke Network dangan fokus kepada Canadian Best Practice Recommendation for Stroke Care (ini seperti Pedoman Nasional Praktek Kedokteran/PNPK yang dikeluarkan oleh organisasi profesi. catatan: memang merupakan tantangan tersendiri untuk memastikan PNPK benar-benar dijalankan dilapangan, sehingga akreditasi seperti ini mungkin dapat membantu). Program akreditasi ini difokuskan untuk menilai clinical excellence, mutu, keselamatan dan inovasi. Penilaian dilakukan tiap 2 tahun. (informasi lebih lengkap dapat dilihat di www.strokebestpractices.ca 

Pembicara berikutnya adalah Kathy Elliott, Programme Director, NHS Improving Quality, England. Elliott menyampaikan mengenai Achieving improved cancer outcomes – a pathway approach, engaging primary care and partners. Elliot mengatakan bahwa Inggris cukup berhasil meningkatkan outcome pasien dengan cancer karena beberapa upaya berikut: Shared purpose, clinical leadership, open approches, relationships and networking, patien and public focus serta sustaining a focus.

Keempat pembicara ini seakan menegaskan bahwa untuk mencapai mutu yang telah mereka capai memang diperlukan sikap “strive for excellent” tidak saja dari leader tapi dari seluruh staf, sebuah budaya bersama.

2. Deliver Value by Desain

Pembica pertama adalah Anthony M. DiGioia III, MD, Medical Director, PFCC Innovation Center and the Bone and Joint Center, Magee-Womens Hospital of UPMC, USA yang membahas mengenai Deliver value by design with PFCC (Patient and Family Center Care): improve outcomes while reducing costs. DiGioia mengatakan bahwa value pelayanan kesehatan adalah outcome pelayanan kesehatan (yang penting bagi pasien) dibagi dengan biaya.

DiGioia juga menggunakan TDABC yang dapat menghitung biaya dengan tepat dengan mengidentifikasi baik biaya personal, ruangan, peralatan dan bahan habis pakai (TDABC ini dapat dipelajari lebih lanjut “How to Solve the Cost Crisis in Health Care di Havard Business Review 2011).

Pembicara selanjutnya adalah Beverley Fitzsimons, Fellow in Health Policy, the King’s Fund, England yang membawakan presentasinya dengan judul Deliver value by design – Patient and family centred care. FItzsimons menceritakan pengalamannya menggunakan konsep PFCC bahwa untuk mencapai outcome yang luar biasa, diperlukan leadership dan budaya, perhatian dari staff, partnership, realibility care dan evidenced based care.

Fitzsimons kemudian menjelaskan 6 langkah dari PFCC yang juga sudah disampaikan oleh DiGioia yaitu: mengidentifikasi pengalaman pasien, menetapkan pedoman, mengevaluasi kondisi dilapangan, mengembangkan working group, menyebarluaskan visi tentang pengalaman pasien yang ideal serta mengidentifikasi project PFCC untuk dijalankan.

3. Indikator Mutu Nasional.

Sesi ini menghadirkan pembicara dari 2 negara yaitu Belanda dan Swedia yang diposisikan untuk beradu argumentasi, yaitu Ian Leistikow, MD PhD, dan Jan Maarten van den Berg, keduanya adalah Senior Inspector, Dutch Healthcare Inspectorate, the Netherlands serta Fredrik Westander, Consultant, Regional Health Care Quality Comparisons, Swedish Association of Local Authorities and Regions (SALAR), National Board of Health and Welfare, Sweden.

Perdebatan terkait dengan berbagai opsi: apakah memilih prioritas menetapkan daftar indikator yang ideal atau membangun sistem pengukuran indikator dahulu, apakah tercapainya indikator yang terpenting atau proses peningkatan mutu yang lebih baik, apakah fokus kepada beberapa indikator dulu atau langsung menyediakan daftar lengkap indikator, apakah fokus kepada benchmarking atau pada quality improvement.

Kedua negara mengambil opsi yang berbeda, namun tentunya mereka mengambil kesimpulan bahwa dua kutub perbedaan opsi tersebut sebenarnya sama-sama penting.