Category: Artikel

Upaya menurunkan AKI masih harus melalui jalan yang terjal. Terlebih bila dikaitkan dengan target Millenium Development Goals (MDGs) 2015 karena waktu yang tersisa hanya tinggal satu tahun ini. Sehingga diperlukan upaya-upaya yang luar biasa dan perbaikan kualitas layanan agar dapat menekan tingginya AKI. Kualitas pelayanan bayi baru lahir tidak terlepas dari dukungan dan ketersediaan peralatan esensial neonatal care, kelengkapan obat-obatan, ketersediaan staf, pelatihan dan keterampilan staf. Sama seperti yang terjadi di negara yang berpenghasilan rendah seperti Ghana. Hal yang sama juga terjadi di Indonesia terutama di wilayah sulit seperti di Nusa Tenggara Timur (NTT).

Di prediksikan bahwa hanya sekitar 33,2%1 bayi yang lahir dengan akses fasilitas yang baik. Demikian pula dengan pelatihan penggunaan fasiltas pelayanan dasar yang diprediksikan hanya berdampak kecil terhadap penyediaan kualitas layanan. Artikel yang disajikan oleh Linda Vesel dkk lebih cenderung melihat bagaimana kualitas pelayanan bayi baru lahir dilihat dari pemberi layanan yang dibagi menjadi tujuh tipe yakni: Regional Hospital, RSUD, RS lainnya, RS Swasta, Puskesmas, Klinik dan rumah bersalin.

Dalam penelitiannya, tim peneliti ingin melihat apakah aspek-aspek dibawah ini tersedia pada tujuh level pelayanan yang ada di Ghana, seperti:

1. Aspek infrastrukutur
   Pelayanan ini lebih fokus untuk melihat (1) ketersediaan air bersih, (2) Ketersediaan listrik, (3) Tempat untuk menyimpan alat kesehatan (kulkas), (4) Bak cuci dan sabun pencuci tangan. Semua indikator di atas sudah tersedia pada level Region hospital, RSUD dan RS Swasta.
   Berbeda dengan yang terjadi di Indonesia khususnya di wilayah NTT. Di level RSUD masih sering ditemukan permasalahan terkait dengan ketersediaan air bersih maupun kecukupan listrik yang masih menjadi kendala. listrik yang digunakan oleh RSUD bukanlah dari gardu tersendiri sehingga ketika lampu mati pada wilayah tersebut akan langsung berpengaruh ke rumah sakit, sedangkan respon time untuk menyalakan getset terbilang masih cukup lama. hal ini akan langsung berpengaruh terhadap keawetan alat-alat kesehatan yang dimiliki. Demikian pula halnya dengan kulkas yang digunakan sebagai tempat untuk menyimpan alat kesehatan juga masih sering disalahgunakan oleh beberapa RSUD sebagai tempat untuk menyimpan makanan dll. Wastafel sudah mulai di modifikasi oleh pihak RSUD untuk menggunakan wastafel dari ember namun masih terkendala pada kesadaran petugas kesehatan untuk mencuci tangan untuk mencegah infeksi, hal ini terbukti dari tingginya angka sepsis di beberapa RSUD di NTT 2.

2. Aspek kemampuan pelayanan dasar untuk bayi baru lahir untuk semua level pelayanan dibagi menjadi 3 bagian yakni:
   1. Ketersediaan pelayanan resusitasi yakni tersedianya tas dan masker, oksigen silinder dan aspirator.
   2. Pelayanan bayi BBLR dan masalah pemberian makanan yakni tersedianya inkubator, timbangan bayi dan gelas untuk mengukur air susu.
   3. Umum yakni ketersediaan cairan intravena dan setelan infus. 

      Hasil yang didapatkan dalam penelitian1 menyatakan bahwa kecuali RSUD dan RS swasta selain itu tidak memiliki tas dan penutup wajah untuk resusitasi. Berbeda halnya dengan rumah bersalin yang memiliki peralatan resusitasi yang lebih spesifik dibandingkan dengan klinik meskipun terlepas dari itu mereka sama-sama memiliki timbangan bayi BBLR. Meskipun demikian 1 dari 4 RSUD di sana tidak memiliki inkubator yang dapat berfungsi dan 2 RSUD tidak memiliki cups untuk mengukur air susu. Dan untuk ketersediaan cairan intravena dan setelan infus tersedia pada semua jenis fasilitas pelayanan yang ada.

      Hampir sama dengan ketersediaan alat esensial seperti Inkubator, di wilayah NTT terutama di kabupaten masih kekurangan bahkan lebih ekstrim karena ada RSUD yang menaruh 2 bayi kedalam 1 inkubator, hal ini pernah terjadi karena minimnya peralatan kesehatan. Dalam penelitian lain2 juga dikemukakan bahwa ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan untuk menunjang pelayanan dasar ponek di RSUD yakni penyediaan alat emergency yang memadai, penyediaan CPAP/ ventilator, penyediaan inkubator, penyediaan oksigen sentral, penyediaan injeksi phenobarbital.

3. Aspek ketersediaan obat dasar untuk bayi baru lahir yang sakit dibagi menjadi 3 bagian yakni:
   1. Manajemen sepsis yakni dengan penyediaan intramuscular ampicillin dan intramuscular gentacimicin
   2. Manajemen convulsion yakni dengan penyediaan intravenous diazepam
   3. Pencegahan permasalahan pernafasan yakni dengan penyediaan intramuscular dexametazon.

      Pada pelayanan regional hospital dan RSUD sudah menyiapkan semua jenis obat yang dibutuhkan untuk pelayanan anak namun hanya 1 RSUD saja yang tidak memiliki dexametazon. Untuk ketersediaan diazepam juga sudah di stok bahkan oleh rumah bersalin maupun klinik. Bahkan untuk pelayanan dengan fasilitas yang rendah sudah memiliki kecukupan ampicillin sebagai antibiotika namun berbeda halnya dengan di Indonesia dimana kecukupan obat masih menjadi kendala baik dari ketersediaan obat maupun cara pemeliharaan obat. Pentingnya melakukan pengawalan dalam pengadaan obat di RSUD perlu diperhatikan agar obat-obat yang sudah dipesan benar-benar digunakan dan bermanfaat bagi pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Referensi:

1. Linda vessel, Alexander Manu, Terhi J Lahela etc, Quality Of Newborn Care: A health facility assessment in rural Ghana using survey, vignette and surveillance data.
2. Laksono Trisnantoro, Hanevi Djasri, Puti A Rahma, Muhammad Hardhantyo, Evaluasi Mendalam Hasil Audit Maternal Perinatal di 3 RSUD Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Penulis : Andriani Yulianti SE.,MPH

{module [150]}

Telah terbit Keputusan Menteri Kesehatan No 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan. Dalam putusan tersebut menjelaskan bahwa Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), Asosiasi Dinas Kesehatan Seluruh Indonesia (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN), Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI) merupakan Forum asosiasi fasilitas kesehatan yang akan melakukan negosisasi dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.

Keputusan ini menjadi pembahasan seluruh organisasi profesi di Indonesi karena di dalam proses tersebut, hampir tidak melibatkan organisasi profesi dalam menyusunnya. Sehingga Organisasi profesi mempertanyakan mengapa tidak organisasi profesi yang betul-betul sudah jelas, jelas organisasinya, legalitasnya, alamatnya dari pusat sampai cabang dibandingkan organisasi tersebut yang baru di awal,” Ujar Drs. Saleh Rustandi selaku wakil IAI Pusat.

Forum asosiasi fasilitas kesehatan bertugas (1) melakukan negosiasi dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan mengenai besaran pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan penyelenggara jaminan kesehatan nasional dan (2) mensosialisasikan hasil kesepakatan besaran pembayaran kepada anggota masing-masing.

Dan Forum ini mempunyai fungsi (1) memberikan masukan dan pertimbangan kepada Menteri Kesehatan tentang besaran pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan dan (2) menyelenggarakan rapat forum sesuai kebutuhan.

Dalam acara Seminar peran sektor farmasi dalam jaminan kesehatan nasional yang diadakan pada 21 Desember 2013, Drs. Bayu Tedja Muliawan, M.Farm, MM, Apt selaku Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan mengatakan “permenkes 455 itu menjadi usulan juga dari Prof budi yaitu asosiasi fasilitas kesehatan dalam berdiskusi yang diajak berdiskusi adalah faskes. itu mengajak organisasi profesi. Jadi sudah agak diubah yaitu mengajak organisasi profesi dalam membuat kebijakannya”. (NAS)

Keputusan Menteri Kesehatan No 455 Tahun 2013 bisa di Download disini

{module [150]}

Penerapan Kartu Jakarta Sehat yang mengakibatkan lonjakan kunjungan RS di ibukota menjadi sesuatu yang menarik. Di satu sisi hal ini menjadi cerminan “keberhasilan” program ini yang membuat tidak ada lagi pihak (baca: orang miskin) yang takut datang berobat karena tingginya pembiayaan kesehatan. Tetapi di sisi lain ini juga masih menjadi gambaran buruknya sistem rujukan berjenjang. Puskesmas dianggap kurang bisa memenuhi sebagian harapan masyarakat sehingga dalam hal ini Puskesmas seakan tidak menjadi bagian penting dalam sistem pelayanan kesehatan di Jakarta. Padahal kondisi puskesmas kecamatan di DKI yang semuanya sudah meraih sertifikasi international dalam manajemen mutunya (ISO 9001:2000 maupun ISO 9001 :2008).

Bila kondisi di ibukota negara dalam penerapan KJS mempunyai masalah seperti ini, maka bagaimana gambaran saat diterapkannya Sistem Jaminan Kesehatan Nasional di pedalaman Kalimantan, Papua, Maluku serta berbagai daerah lain yang masuk kategori daerah perbatasan, terpencil dan kepulauan (DPTK)? Bagaimana kira-kira tools yang tepat dalam meng-upgrade mutu pelayanan kesehatan di tempat-tempat tersebut?

Untuk daerah terpencil, kepulauan dan perbatasan masalah mutu juga tetap harus dipikirkan walaupun tentu saja agak berbeda pendekatannya. Tools yang dipakai disesuaikan dengan anggaran yang ada walaupun tentu saja input minimal juga harus dipenuhi. Dalam hal ini maka penerapan sistem 5R bisa menjadi alternatif, di samping sistem lain yang tidak terlalu butuh anggaran yang besar seperti sistem berbasis keluhan pelanggan.

Dalam hal 5R maka penulis pernah melihat secara langsung penampilan puskesmas yang menerapkan hal tersebut. Penampilan fisiknya tidak berbeda jauh dengan penampilan puskesmas yang sudah menerapkan Sistem Manajemen Mutu di sekitarnya. Pada tahun 2012, Puskesmas Gamping II serta Puskesmas Berbah di Kabupaten Sleman, provinsi DIY sudah membuktikan bahwa puskesmas yang belum menerapkan SMM pun mampu tampil sejajar dengan puskesmas lain yang sudah menerapkan SMM di sekitarnya.

Tentu saja ada beberapa perbedaan yang cukup signifikan dalam hal dokumentasi antara dua model puskesmas yang sudah menerapkan SMM dan yang belum. Tetapi dalam hal kenyamanan, keteraturan ruang kerja serta lingkungan secara sekilas tidak banyak bedanya. Dalam hal 5R justru yang dibutuhkan adalah komitmen manajemen puncak dalam hal ini adalah kepala puskesmas.

Sistem 5 R

Dalam bahasa Indonesia 5R ialah Ringkas , Rapi, Resik, Rawat dan Rajin. Sebenarnya 5R adalah sebuah manajemen yang mengatur dan mengurus terkait kerapian dan keteraturan rumah (housekeeping). Sebuah kaidah yang sederhana yang cukup bagus dari negeri Jepang dalam pengaturan, pemeliharaan sebuah rumah yang dapat juga dipakai untuk tempat lain maupun kantor. Dalam bahasa aslinya kaidah ini berasal dari kata-kata : Seiri, Seiton, Seiso, Seiketsu dan Shitsuke (yang disingkat 5 S) dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Ringkas (Seiri), yaitu memilah barang berdasarkan kegunaannya apakah masih layak pakai atau tidak. Menyisihkan barang yang sudah tidak layak untuk dibuang maupun disingkirkan. Pada Seiri, terdapat satu tempat untuk semua barang dan setiap barang dianggap mempunyai tempatnya masing-masing;
2. Rapi (Seiton),Barang akan disusun berdasarkan fungsi. Semua barang harus diberi label untuk memudahkan identifikasi. Seiton juga mengharuskan barang yang dipinjam harus dikembalikan pada tempat semula;
3. Resik / Bersih (Seiso), Pada kegiatan ini prinsipnya adalah kebersihan harus dijaga. Untuk menjaga kebersihan ini ada 3 tahap yaitu tahap pertama dimana kebersihan akan dilakukan secara menyeluruh. Pada tahap keduanya tahap pemeliharaan yaitu harian yang dikerjakan kurang lebih 5 menit dalam sehari. Tahap ketiga adalah berkala seperti mingguan (Jumat atau Minggu Bersih) atau bulanan. Pada Seiso terlihat bahwa kebersihan tempat kerja bukan hanya tangung jawab seorang petugas Cleaning Service saja. Tetapi tanggung jawab semua petugas termasuk manajemen puncak;
4. Rawat (Seiketsu), yaitu memperbaiki dari segi visual dan juga adanya standarisasi ;
5. Rajin (Shitsuke) yaitu pembentukan kebiasaan petugas yang berdisiplin dan taat pada ketentuan yang telah disepakati.

Beberapa negara yang mengadop kaidah ini cukup sukses dalam penerapannya, seperti di Malaysia dan Philippine. Belajar dari negara Malaysia, sistem 5 S itu menjadi standar mutu tersendiri. Di sana 5S diterjemahkan ke dalam bahasa Melayu berurutan menjadi Sisih, Susun, Sapu, Seragamkan, dan Senatiasa amalkan. Di sana semua instansi kesehatan sudah mengamalkan 5 R ini bahkan pada klinik desa di tengah perkebunan sawit sekalipun maupun di pedalaman negara bagian Sabah. 5 R membuat kantor yang dari luar terlihat sederhana atau bahkan bangunan lama tetapi didalamnya justru sangat teratur, bersih, rapi dan yang jelas akan memuaskan pelanggan.

Selain menjadi bagian dari mutu tersendiri, ternyata 5R juga diperlombakan baik di tingkat negeri /negara bagian maupun tingkat Negara. Sehingga dengan adanya kompetisi tersebut akan memacu semua fasilitas kesehatan baik klinik kesehatan, rumah sakit dan kantor dinas kesehatan untuk berbenah dan mengikuti lomba dan dengan sendirinya proses 5R di instansi tersebut juga akan diusahakan untuk diterapkan.

Efeknya sungguh sangat luar biasa. Di negara tetangga semua fasilitas kesehatan di berbagai tingkatan mempunyai penampilan yang sangat standar : bersih, indah dan rapi. Sehingga tidak heran juga bahwa banyak pasien di daerah perbatasan kita lari mencari pengobatan ke negeri tetangga karena bagi sebagian pasien situasi faskes yang demikian akan menjadi sugesti tersendiri bagi kesembuhannya.

Sebaliknya di negara kita sendiri walaupun beberapa waktu yang lalu jargon 5 R banyak terlihat di fasilitas kesehatan namun entah mengapa hal ini sekarang ini seakan menjadi kata-kata biasa yang cenderung kehilangan makna. Di sisi lain banyak yang menganggap mutu layanan hanya dapat diraih dengan sertifikasi dan akreditasi. Jangankan di DPTK, upaya menjadikan world class health care juga masih banyak terkendala di RS di kota-kota besar.

Mudah dan Murah

5R adalah pekerjaan yang “ketok mata” – istilah dalam bahasa Jawa yang secara leksikal berarti “kelihatan oleh mata” – yang menggambarkan hal atau pekerjaan yang sangat mungkin untuk dilakukan karena tidak ada kesulitan yang berarti. Semua tergambar dengan jelas. Sehingga sangatlah mudah untuk dilakukan. 5R juga relatif tidak memakan biaya / murah. Padahal banyak sistem penerapan mutu di lingkungan pelayanan kesehatan yang rata-rata berbiaya mahal seperti sertifikasi internasional dan akreditasi sejatinya tetap membutuhkan 5 R dalam implementasinya. Masalahnya masyarakat kita masih cenderung menghargai sesuatu yangmahal dan bergengsi. Sehingga 5R yang sesungguhnya relatif murah dan mudah penerapannya, menjadi “tidak laku”.

Di samping itu mindset lama bahwa, bahwa fasilitas standar milik pemerintah dianggap sudah cukup untuk tampil seadanya dengan WC nya yang bau, ruangan yang kurang terawat serta halaman yang masih penuh dengan sampah. Kerapian, kebersihan dan kenyamanan seringkali masih ditafsirkan bahwa kondisi itu hanya menjadi hak pasien yang menikmati fasilitas mahal saja (poor quality for poor people). Dalam hal iniseringkali disebabkankurangnya komitmen petugas sendiri. Komitmen untuk berubah ke arah yang lebih baik.

Dalam perjalanan menuju era JamKesNas maka mindset yang kurang pas seharusnya pelan-pelan harus dikikis. Saat JKN diterapkan maka keluhan pelanggan bisa jadi akan meningkat sebagai konsekuensi naiknya jumlah kunjungan secara drastis. Penerapan 5R setidaknya akan mengurangi keluhan pelanggan di sisi yang selalu dilihat pasien saat pertama kali datang ke puskesmas atau fasilitas kesehatan lain seperti kebersihan dan kerapian. Menurut hemat penulis sudah saatnya perlu dilakukan percepatan rekayasa mutu fasilitas kesehatan khususnya di DTPK. 5R bisa menjadi salah satu alternatifnya.

Penulis : Tri Astuti Sugiyatmi (Dinas Kesehatan Kota Tarakan dan Peneliti di Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Manajemen Asuransi Kesehatan, FK UGM)

{module [150]}

Kasus dr. Ayu dkk merupakan fenomena yang terjadi di Indonesia karena hal ini jarang terjadi. Tidak ada satu pun dokter yang dengan sengaja ingin menyelakai pasiennya. Namun Indonesia merupakan negara hukum. Negara juga menjamin adanya prinsip persamaan di muka hukum yang artinya tidak ada satu pun warga Indonesia yang dapat kebal hukum. Namun sebenarnya prinsip equality before the law tidak berlaku mutlak yang artinya prinsip tersebut dapat dibuat pengecualian melalui peraturan perundangan-undangan.” Ujar Supriyadi, SH, M.Hum

Dasar Putusan kasasi MA adalah pasal 359 KUHP yang mengandung tiga unsur yaitu barangsiapa, karena kealpaannya, menyebabkan orang lain mati dan ancaman pidana penjara paling lama 5 tahun atau 1 tahun kurungan. Maksud unsur “barangsiapa” adalah menunjuk pada orang/manusia bukan badan usaha atau korporasi. Sehingga bila yang didakwahkan adalah pasal 359 KUHP maka tidak mungkin bila rumah sakit yang ingin dipidanakan. Untuk melihat unsur “kealpaan” adalah tidak mudah dan pembuktiaannya tidak mungkin dilakukan secara fisik maupun psikis karena menyangkut sikap batin maka dilakukan secara normatif.

Pada kasus dr. Ayu dkk terjadi disparitas (perbedaan putusan) antara Pengadilan Negeri (PN) Manado dan Mahkamah Agung (MA). PN Manado memutus bebas dan MA memutus dipidana. Yang menarik dalam kasus ini adalah penuntut umum tidak menempuh upaya banding karena aturan main di KUHP, putusan bebas tidak bisa dimintakan banding. Melainkan penuntut umum menempuh kasasi langsung ke MA. Sebenarnya putusan bebas tidak bisa dimintakan kasasi (pasal 244 KUHP) tetapi praktek yang berjalan ternyata MA menerima kasasi putusan bebas. Akhirnya, pasal 244 dimintakan judicial review ke MK. Dan pada tanggal 28 Maret 2013 menyatakan putusan bebas bisa dimintakan kasasi.

Menurut Dosen Bagian Hukum Pidana FH UGM ini, upaya yang dapat dilakukan untuk melindungi seluruh tenaga kesehatan di Indonesia yaitu mendorong DPR RI untuk merevisi UU Kesehatan atau UU Praktek Kedokteran untuk memasukkan dua hal meliputi

1. Ketentuan pasal 359 KUHP direformulasi kembali di dalam UU Praktek Kedokteran atau UU Kesehatan agar kejadian seperti kasus dr. Ayu dkk merupakan tindak pidana khusus. Harapannya agar masuk dalam peraturan perundang-undangan khusus supaya nantinya bisa ditangani oleh orang yang memang ahlinya
2. Mengenai pengadilannya bisa menggunakan majelis khusus yaitu dengan hakim khusus yang paham tentang medis dan hukum. Sebagai contoh di UU Pemilu, tindak pidana pemilu yang mengadili adalah majelis khusus (hakim khusus yang mengetahui persoalan mengenai pemilu).

Dosen Fakultas Hukum UGM ini tidak sependapat bila dibentuk pengadilan khusus karena biayanya terlalu mahal dan prosesnya tidak mudah. Karena harus ada UU dan untuk membuat UU prosesnya tidak mudah (biaya besar dan waktu lama).

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Dasar Putusan kasasi MA terkait kasus dr. Ayu dkk adalah pasal 359 KUHP. Hasil keputusan kasus dr. Ayu berbunyi bahwa dr. Ayu dkk dihukum selama sepuluh bulan dikarenakan dua hal yaitu dr. Ayu dkk tidak melakukan pemeriksaan jantung dan rontgen paru-paru sebelum operasi. Dan tidak memberikan informasi yang memadai bahwa operasi tersebut bisa berbahaya sampai merenggut nyawa,” Ujar dr. Nurdadi Saleh, SpOG yang mengikuti kasus dr. Ayu dkk dari tahun 2011.

Pemeriksaan jantung pra operatif pada keadaan emergency bukan merupakan SOP dan jelas bahwa hal itu bukan standar pada pemeriksaan. Selain itu, tidak boleh ibu hamil di rontgen walaupun menggunakan timah hitam karena akan ada pantulan sinar rontgen yang bila mengenai sel gonad atau sel seksual dari bayi maka dikemudian hari akan menjadi kanker.

Ketua Persatuan Obgyn Indonesia (POGI) ini juga menjelaskan bahwa kejadian yang sebenarnya terjadi adalah sebelum operasi, pasien mengalami gawat janin. Janin tersebut memberikan sinyal bahwa janin tidak sehat lagi yaitu keluarnya feses di dalam rahim atau bahasa medisnya disebut mekonium. Kejadian tersebut pertanda bahwa adanya hipoksi (kekurangan oksigen) karena adanya emboli. Sehingga terjadinya emboli bukan karena operasinya melainkan sudah terjadinya emboli sebelum operasi.

Supriyadi, SH, M.Hum menyatakan bahwa upaya hukum masih bisa di tempuh oleh dr. Ayu dkk yaitu peninjauan kembali (PK) supaya ada kemungkinan keputusan kasasi yang dijatuhkan oleh Mahkamah Agung bisa dianulir. Dan peninjauan kembali telah dilakukan oleh organisasi profesi Obgyn (POGI). POGI merasa keberatan dengan keputusan kasasi dengan empat alasan yaitu

1. Putusan bebas murni (Vrijspraak)
   Bila sudah dinyatakan bebas murni maka tidak bisa dilakukan kasasi.
2. Majelis Kehormatan Etik Kedokteran mengatakan tidak ada kesalahan prosedur dan pelanggaran profesi
3. Saksi ahli yang dalam hal ini adalah dr. Nurdadi Saleh, SpOG mengatakan bahwa seluruh dokter obgyn akan melakukan hal yang sama seperti yang dilakukan oleh dr. Ayu dkk yaitu melakukan seksio
4. Sebab kematian pasien adalah terdapatnya udara di bilik kanan jantung yang berjumlah setengah liter sampai satu liter.

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Dalam acara lintas ilmu dan lintas disiplin, Prof. Dr. dr. Herkuntanto, Sp.F, SH, LL.M (Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) menekankan bahwa istilah malpraktek adalah istilah sosiologi bukan istilah hukum. Kekeliruan utama, tidak ada satu pasal pun di dunia ini yang mengatur perbuatan malpraktek. Dan banyak orang mengganggap bahwa informed consent merupakan perjanjian. Hal tersebut SALAH. Informed consent bukanlah dokumen melainkan perikatan yang searah.” Ujar Dokter Spesialis Forensik yang mencintai hukum pidana.

Di dalam tindakan medis apabila terjadi kejadian yang tidak dikehendaki maka kita mengenal adanya risiko dan kelalaian. Dan yang bisa dipertanggungjawabkan dan diatur secara hukum adalah kelalaiannya bukan malprakteknya.

Perlukah hukum pidana bagi praktik Kedokteran?

Layakkah seorang dokter dipidana karena clinical judgment (pengambilan keputusan medis)? Pasal 359 KUHP berbunyi “barangsiapa karena kelalaiannya menyebabkan orang lain mati, dipidana dengan pidana penjara paling lama lima tahun penjara”. Bila pasal tersebut di terapkan di kedokteran, terdapat satu kekeliruan yang mendasar.

Penerapan hukum pidana pasal 359 KUHP diterapkan untuk kecelakaan lalu lintas yaitu seorang pengemudi lalai lalu menabrak korban dan meninggal. Artinya seandainya korban tidak ditabrak oleh pengemudi yang lalai maka korban masih sehat. Sedangkan yang dihadapi oleh dokter, korban bukanlah orang yang sehat melainkan orang yang sudah atau menuju ke arah meninggal kemudian dokter mencoba untuk mencegah. Hasilnya bisa berhasil bisa tidak. Bila berhasil mencegah, itu wajar dan bila tidak berhasil mencegah, apakah pidana?. Jadi bila korban dilepas oleh dokter maka akan mortalitas (kematian). Dan hal tersebut dinamakan pre-existing condition (keadaan yang awal). Itu yang harus diperhitungkan,” Kata dokter yang mengambil Master of Laws di La Trobe University Australia.

Lalu apa yang akan terjadi bila professional judgment dipidana? Sebagai contoh hakim salah mengambil keputusan yang menyebabkan orang di hukum mati atau pada waktu membubarkan demonstran, seorang polisi melepaskan tembakan peringatan dan pelurunya jatuh mengenai seseorang, apakah akan dipidana pasal 359 KUHP? Bila ya, maka akibatnya ada hak dari seseorang untuk non-self incrimination (tidak untuk memaparkan dirinya untuk dipidana). Maka mungkin polisi akan membiarkan saja demontrans mengamuk dan mati.

Aplikasi culpa dalam profesi selain dokter

Untuk culpa lata di profesi kedokteran, seorang dokter tidak dapat dipersalahkan karena kelalaiannya menghilangkan nyawa kecuali bila ia tidak memeriksa, tidak tahu atau tidak berbuat sebagaimana seorang dokter yang baik sehingga culpa lata menjadi suatu pegangan.
Untuk membuktikan suatu kelalaian :

1. Tentukan adanya penyimpangan atas tindakan medis
2. Bila menyimpang, tentukan adanya damage / cedera
3. Bila ada akibat, tentukan adanya kausalitas.
   Menurut MA tahun 1969 tentang causaliteit menyatakan bahwa dalam mencari hubungan sebab dan akibat harus dipergunakan metode secara inductief. Dan sejawat dari hukum, logika yang digunakan adalah deduktif. Namun klinisi, induktif yaitu pasien datang dengan keluhan lalu diperiksa kemudian diketahui diagnosis. Proses ini yang harus dipatuhi.
4. Apabila ada kausalitas, tentukan foreseeability (apakah bisa diduga atau tidak)
   Bila sesuatu tidak bisa di duga, tidak pantas untuk dibebankan. Sehingga harus dipertimbangkan oleh hakim. Bila bisa di duga pun, sudah dilakukan pencegahan atau tidak.

Kesimpulannya : mencoba untuk membuka suatu wacana yang mungkin bisa dikembangkan di hukum yang baru yaitu bagaimana penerapan hukum pidana 359 KUHP di dalam suatu clinical judgment.

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Berkembangnya pemberitaan di media elektronik dan media cetak mengenai kasus dr. Ayu dkk menggelitik Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc, Ph.D untuk menelusur kasus tersebut dari perspektif manajemen rumah sakit. Ketua Magister Manajemen Rumah Sakit FK UGM ini menjelaskan bahwa keputusan dari MA (Mahkamah Agung) tidak mencerminkan apa yang diajarkan di manajemen rumah sakit yaitu harus team work. Dan dalam kasus tersebut, yang terjadi adalah hanya tiga residen yang terkena hukum pidana.

Fakta yang terjadi pada kasus dr. Ayu dkk adalah adanya kegagalan operasi SC yaitu pasien tidak selamat. Dalam konteks manajemen rumah sakit, kegagalan bukan merupakan kesalahan per orang atau kelompok melainkan kesalahan kolektif (tim). Dan residen adalah pihak yang lemah bila dilihat dari sisi hukum yaitu sebagai siswa atau pekerja.

Profesor yang mengajar juga di S2 hukum kesehatan fakultas hukum UGM ini menjelaskan bahwa team work yang ideal dalam rumah sakit pendidikan adalah dokter penanggungjwab (DPJ) Obgyn, DPJ anestesi, residen obgyn, residen anestesi, direksi RS Pendidikan dan Dekanat Fakultas Kedokteran. Dalam kasus dr. Ayu dkk, yang berada di ruang operasi adalah tiga residen obgyn dan penata anestesi. Sedangkan DPJ Obgyn dan DPJ Anestesi tidak ada.

Bila dilihat dari rantai mutu rumah sakit menurut konsep Berwick, kegagalan tim terjadi pada :

1. Pasien & Masyarakat
   Dari kejadian ini, terjadi adanya kegagalan dalam hubungan pasien dan dokter atau yang biasa disebut miscommunication (keluarga pasien marah yang berujung pada kasus hukum). Selain itu, tidak adanya sanksi administratif dari RS Pendidikan bagi dokter yang gagal membina hubungan (keberadaan DPJ yang tidak ada dalam pelaksanaan operasi melainkan adanya keberadaan penata anestesi)
2. Sistem Mikro
   RS Dr. Kandou adalah RS Pendidikan yang logikanya selalu ada DPJ dan residen sehingga perlu dipertanyakan dimana tanggungjawab DPJ. Selain itu, dalam peraturan tidak diperbolehkan ada penata anestesi melainkan dokter anestesi.
3. Konteks Organisasi (Rumah Sakit)
   Tidak jelas dan perlu dipertanyakan mengapa tidak ada SIP, mengapa RS gagal mengadakan dokter spesialis anestesi dalam operasi tersebut, mengapa tidak ada staf RS yang membantu tanda tangan informed consent
4. Konteks Lingkungan
   Perlu dipertanyakan apakah dinas kesehatan setempat tidak mengawasi mutu pelayanan RS tersebut, dimana SIP Residen, tidak terlihat sistem pemantauan kerja residen oleh FK dan RS, Pihak FK tidak melindungi residen karena residen bagian dari FK (apakah tidak ada penugasan dari FK ke RS Pendidikan dengan rincian kompetensi tertentu)

Sehingga kesimpulannya bahwa pada saat pertanggungjawaban, team work yang ideal menurut teori tidak terpakai oleh hukum yaitu yang terkena pidana hanya tiga orang residen. Kedepannya jangan sampai menjadi pengalaman dimana hanya tiga residen yang dipersalahkan melainkan sistem di rumah sakit, sistem di dinas kesehatan, dan sistem di Fakultas kedokteran harus diperbaiki.

Langkah kedepannya adalah memberikan perlindungan hukum untuk residen dan seluruh tenaga kesehatan. Prof. Laksono menghimbau bagi kolegium dan profesi untuk tidak menarik diri dari kegiatan pelayanan namun bagaimana mencari strategi untuk perlindungan hukum.

Policy Brief Memperkuat perlindungan hukum di RS Jejaring Pendidikan: Sebagai Respon Keputusan MA Terhadap Kasus Dr.A , di Manado

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Oleh : dr. Triharnoto SpPD (Tim Leader Sisiter Hospital RS Panti Rapih Yogyakarta – RSUD Ende NTT)

Kasus hukum dr. Ayu dan kawan-kawan di Manado ternyata berdampak pada program sister hospital di NTT. Beberapa Rumah sakit mitra A berhenti melakukan pengiriman dokter residen senior ke rumah sakit mitra B. Hal ini dikarenakan adanya keraguan RS Mitra A mengenai perlindungan hukum bagi dokter yang bertugas dalam rangka sister hospital. Dokter residen senior menjadi takut bekerja di NTT karena statusnya sebagai residen yang bertugas sementara dan pada akhirnya tidak bersedia ditugaskan. RS mitra A tentu saja juga tidak akan mau menanggung akibatnya.

Keinginan untuk membantu yang sangat kuat dan keinginan untuk bermitra menurunkan angka kematian berubah menjadi ketakutan. Ketakutan ini bisa sangat dimengerti apabila misalnya karena kegagalan dalam menolong pasien ternyata dapat menyebabkan mereka dibui, seperti layaknya pencuri, perampok, pembunuh atau koruptor yang dianggap melakukan tindakan kriminal dan harus dipidanakan.

Disatu sisi, jiwa melayani para dokter-dokter ini tidak terbantahkan, seperti dokter-dokter lain dalam program-program kerja sama sejenis lainnya, yang menempatkan residen senior bertugas di rumah sakit-rumah sakit daerah dan terpencil lainnya. Termasuk dokter-dokter umum yang bekerja di daerah-daerah sulit diseluruh wilayah Indonesia. Tapi apa daya, merekapun menjadi takut seandainya kasus dr. Ayu menimpa mereka. Hal itu bisa saja terjadi dimanapun, kapanpun bahwa dokter bisa gagal dalam menolong pasiennya, sehingga berakibat cacat atau bahkan meninggal. Ketakutan itu tidaklah berlebihan dan manusiawi, sehingga memicu solidaritas dokter di seluruh Indonesia pada kasus dr. Ayu yang dianggap sebagai kriminalisasi terhadap dokter.

Pembaca yang budiman, saya hanyalah seorang dokter yang sangat peduli dengan masalah kesehatan, saya tidak akan membahas kasus hukumnya. Tetapi saya ingin mengajak semua pihak untuk melakukan refleksi secara jujur dengan menggunakan nalar sehat dan hati jernih. Saya percaya semua orang mempunyai nurani. Nurani itu akan berbicara sama, yaitu cinta kasih. Tidak ada satu orang dokterpun dalam melayani pasiennya bertujuan jahat, apalagi ingin membunuh. Dia hanya ingin menolong sesuai keahliannya. Tetapi bisa saja terjadi seorang dokter gagal menolong pasien dan akhirnya pasien meninggal, meskipun telah berjuang keras sekuat tenaga.

Fakta menunjukkan bahwa sebaik-baiknya dan sehebat-hebatnya dokter TIDAK MUNGKIN bisa menjamin 100% keberhasilan yaitu kesembuhan atau nyawa seseorang selamat. Oleh karena itu secara hukum jaminan yang diberikan dokter kepada pasien adalah jaminan upaya pengobatan, bukan jaminan kesembuhan. Jaminan upaya pengobatann ini diberikan oleh dokter dengan menangani pasien sesuai dengan apa yang disebut Standard Operating Procedure (SOP) dan Standar Pelayanan Medik (SPM) yang sudah ditetapkan.

Setiap disiplin ilmu kedokteran mempunyai SOP dan SPM-nya masing-masing. Pada prinsipnya SOP dan SPM ini mengacu pada bukti ilmiah pengetahuan kedokteran, yang sudah dipilih oleh profesi sebagai upaya terbaik dalam menolong pasien. Suatu SOP dan SPM memberi pedoman bagaimana menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya.

Sebagai contoh adalah kasus saya sendiri. Pada bulan Juli 2012 lalu, kornea mata kiri saya mengalami kebocoran akibat luka yang terjadi saat saya berenang disalah satu hotel tempat saya menginap di Ende, saat saya melakukan tugas saya dalam sister hospital dengan RSUD Ende. Selanjutnya luka itu tidak kunjung sembuh, sehingga kornea bocor. Singkat cerita, saya ditolong oleh seorang dokter ahli mata di Jakarta. Kemudian dilakukan operasi emergensi, dan dilanjutkan tranplantasi korena. Hasilnya gagal, kornea donor tidak berfungi dan mata saya tidak bisa melihat. Sebelum dilakukan operasi/transplantasi dijelaskan prosedur penanganan, bahwa dengan diagnosis “perforasi kornea”, tidak ada pilihan lain selain transplantasi. Kemungkinan bila berhasil akan bisa melihat lagi, dan bila gagal kornea tidak bisa hidup, ditolak tubuh saya dan tidak akan bisa melihat. Dalam hal ini, perforasi kornea adalah diagnosis, dan transplantasi adalah penanganan. Saya tahu dan percaya bahwa dokter Mata yang menangani saya sudah melakukan penanganan sesuai SOP dan SPM dengan baik, tetapi hasilnya gagal. Sampai sekarang mata kiri saya tidak bisa melihat. Apakah saya akan menuntut?. Jawabnya tidak. Melainkan saya bersyukur. Meski saya tdak bisa melihat lagi, tapi bola mata saya masih utuh. Saya tahu dan merasakan dr. Mata yang menangani saya sudah melakukan yang terbaik, sesuai SOP dan SPM.

Seorang dokter dalam bekerja, pertama dan yang utama mendasarkan suatu prinsip Primum Non Nocere, atau First Do No Harm atau pertama-tama tidak boleh merugikan orang lain (pasien). SOP dan SPM disusun sebagai pegangan yang terperinci bagaimana dokter melaksanakan prinsip tersebut. Sehingga bila seorang dokter sudah melakukan tindakannya sesuai SOP dan SPM, maka secara esensial dia sudah melakukan yang terbaik buat pasiennya. Dan di sinilah seorang dokter tidak bisa dipidanakan bila dokter gagal menolong pasiennya.

Dinegara yang menganut hukum “good samaritan law” dalam keadaan emergensi, seorang dokter yang menolong pasien tidak bisa dipidanakan, karena dalam kategori emergensi maka bila tidak dilakukan pertolongan segera orang tersebut akan meninggal, dan bila dilakukan pertolongan mungkin akan bisa menyelamatkan pasien.

Sebagai penutup, saya berharap kasus ini tidak menyurutkan sejawat dokter untuk melakukan tugas-tugas mulianya melayani pasien, dengan tetap patuh pada SOP dan SPM masing-masing dengan lebih mengutamakan komunikasi yang baik dengan pasiennya. Masyarakat tetap harus lebih kritis tanpa menghilangkan respek terhadap dokter. Para penegak hukum saya harap mau belajar dengan bijak, khusunya Hakim MA yang tidak perlu merasa gengsi, malu, merasa wibawanya akan jatuh untuk meninjau kembali, bila memang ada yang kurang pas, harus jujur memperbaikinya secara adil. Terakhir kepada pemerintah, supaya lebih peduli, lebih adil dalam menjalankan amanat Undang-undang khususnya bidang kesehatan. Saya percaya, bahwa kita semua menginginkan wajah pelayanan kesehatan yang manusiawi. Mari kita sambut era baru pelayanan BPJS yang akan dimulai 1 januari 2014.

Penulis adalah Pemerhati Medical Humanity.
Team leader Sisiter Hospital RS Panti Rapih Yogyakarta – RSUD Ende NTT.

Dokter Spesialis Penyakit Dalam sedang menempuh pendidikan Spesialis
Konsultan Ginjal Hipertensi di FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
Penulis buku The Doctor Catatan hati Seorang Dokter

 

{module [150]} 

PKMK, Bangkok – Hari terakhir pelaksanaan Exchange and Study Program on “Universal Health Coverage and Hospital Accreditation Program Realization” diisi dengan paparan dan diskusi singkat kesimpulan-kesimpulan hasil workshop. Narasumber pada sesi ini adalah Dr. Suwit Wilbulpolprasert, Dr. Viroj Tangcharoensathien, serta Anuwat Supachutikul, MD. Materi paparan dan diskusi diringkas menjadi satu sesi, karena para narasumber memiliki jadwal kegiatan berbeda di tempat lain.

Dalam paparannya Dr. Suwit Wilbulpolprasert menekankan kembali bahwa pelaksanaan Universal Health Coverage (UHC) tidak semata-mata terkait biaya atau status kaya dan miskin suatu negara. “When we’re poor it’s time to move and when rich it’s time to share. Justru saat terjadi krisis ekonomi di negara kita, kita dapat menghasilkan inovasi yang lebih baik,” tegasnya. Dr. Suwit menghimbau kembali bagi negara-negara yang akan atau sedang melaksanakan UHC untuk memperhatikan aspek kesehatan dalam pelaksanaan UHC. “Lihat sistemnya untuk menyediakan layanan yang bermutu bagi masyarakat. Lalu, memikirkan kemudahan akses bagi masyarakat di daerah terpencil. Pikirkan tentang tenaga kesehatan. Uang bisa dicari dari mana saja,” tutur penasehat senior Kementrian Kesehatan Masyarakat (MoPH) Thailand ini.

Dr. Suwit juga menekankan kembali mengenai mutu pelayanan kesehatan dalam skema UHC. “Quality is the spirit of health worker. It’s the spirit to give good health care to people,” tegasnya lagi. Jika hanya memikirkan uang, maka spiritual akan turun. Jika tingkat spiritual turun, maka mutu pelayanan kesehatan juga akan menurun. Jadi dalam UHC ini penting sekali untuk mengutamakan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien. “Kita harus melakukan segala hal untuk meningkatkan motivasi, moral dan passion tenaga kesehatan dalam memberi layanan kesehatan,” demikian Dr. Suwit.

Terkait dengan mutu layanan kesehatan, Anuwat Supachutikul, MD memberikan paparan tentang upaya mengaitkan konsep akreditasi dalam skema UHC. Anuwat menekankan perhatian pada tingkat nasional dan tingkat rumah sakit. “Di tingkat nasional, kita harus melihat standar umum apa yang paling berdampak pada pasien, misalnya patient safety, kemudian lakukan pengembangan standar,” terang Anuwat. Dalam pengembangan standar ini, perlu juga diperhatikan mekanisme pemberian insentif bagi pihak-pihak yang sudah melaksanakan standar tersebut. Selain itu perlu juga ditetapkan sebuah sistem untuk menilai efektivitas penggunaan dana pada skema UHC.

Di tingkat rumah sakit, Anuwat menekankan perlunya motivasi kepada staf RS untuk memberi pelayanan yang berkualitas bagi pasien. Tidak mengapa bila RS ingin memberi insentif bagi staf yang telah bekerja keras, namun insentif hendaknya tidak dijadikan penekanan utama dalam memberi pelayanan. Hampir senada dengan paparan Anuwat, Dr. Viroj Tangcharoensathien mengungkapkan tentang upaya mencari keuntungan yang umumnya dilakukan oleh RS swasta. “Tidak selamanya private sector for profit, buruk. Ini tergantung kekuatan pemerintah untuk membuat regulasi,” terang Dr. Viroj. Selain itu, perlu juga adanya solidaritas tinggi untuk meminimalisir gap antara orang kaya dan miskin.

Oleh : drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

{module [150]}

PKMK, Bangkok – Pada sesi visitasi RS Siriraj, tidak semua bagian rumah sakit dikunjungi peserta. Peserta hanya diajak menuju dua bagian yakni divisi layanan primer dan departemen pediatrik. Menurut penjelasan seorang perawat, fungsi divisi ini seperti fungsi UGD di rumah sakit, yaitu untuk menyaring pasien sebelum mendapat perawatan lanjutan. Namun, karena fokus utamanya adalah memberi layanan primer bagi pasien, fungsi divisi ini hampir mirip juga dengan fungsi Puskesmas di Indonesia. Bedanya, bila di Indonesia Puskesmas terletak terpisah dari RS, “puskesmas” ini terletak dalam satu gedung RS Siriraj.

Ini membawa keuntungan sendiri bagi pasien RS Siriraj. Pasien tidak perlu jauh-jauh dirujuk bila ada kasus yang tidak bisa ditangani di divisi layanan primer. Tinggal pindah ke bagian lain yang ada di RS Siriraj. Pasien dapat ditangani oleh dokter spesialis maupun subspesialis di RS Siriraj ini. Dengan demikian, layanan primer, sekunder dan tersier jadi satu di RS Siriraj.

Pasien-pasien yang datang ke RS Siriraj umumnya merupakan peserta jaminan kesehatan Thailand. Pasien-pasien dengan jaminan kesehatan tidak akan dipungut biaya sepeser pun setelah melakukan pemeriksaan. Masyarakat tanpa jaminan kesehatan juga dapat berobat ke RS Siriraj. Biaya berobatnya pun murah, hanya 30 TBH untuk semua jenis perawatan.

Seperti RS pemerintah pada umumnya, RS Siriraj didesain tidak terlalu mewah namun tetap tertata rapi. Saat menginjakkan kaki di pintu masuk divisi layanan primer, peserta disambut dengan lautan pasien yang duduk teratur di kursi yang telah disediakan di depan meja pendaftaran. Ada juga pasien yang tidur di brangkar di dekat area pendaftaran. Pasien yang berkunjung tidak hanya pasien lokal tetapi juga turis asing yang membutuhkan perawatan. Jumlah pasien yang banyak dan berlalu lalang, ditambah gerombolan peserta yang berkunjung membuat area ruang pendaftaran menjadi semakin terasa sempit.

Peserta kemudian masuk ke area ruang tunggu. Di area ini, bangku-bangku pasien disusun menghadap ruang-ruang pemeriksaan. Di sini ada televisi sehingga pasien tidak bosan menunggu. Di atas meja televisi ada hiasan-hiasan dari kertas lipat. Ruangan ini sedikit lebih besar dari ruang pendaftaran. Sayangnya karena banyak pasien, area ruang pendaftaran maupun ruang tunggu tidak boleh di foto.

Di divisi layanan primer terdapat pula layanan pengobatan tradisional Thailand. Untuk menuju ruang pengobatan tradisional, kita tinggal masuk menuju lorong yang agak sempit di dekat ruang tunggu. Aroma jamu tercium sejak dari pintu masuk ruang pengobatan tradisional ini. Ruangan ini tidak terlalu luas. Di samping kiri pintu masuk, terdapat lemari berisi obat-obatan tradisional yang sudah diracik. Di depan pintu, terdapat meja tempat mengukus bahan-bahan untuk melakukan “Thai Massage”. Di samping meja terdapat sekat untuk memisahkan ruang pijat. Layanan “Thai Massage” juga dapat dipanggil ke rumah.

Setelah selesai berkeliling divisi layanan primer, peserta menuju Departemen Pediatrik. Departemen pediatrik RS Siriraj hanya buka dari pukul 09.00 waktu setempat hingga pukul 12.00 siang. Lepas pukul 12.00, pasien anak akan diterima di klinik khusus di RS Siriraj. Dinding di ruang pediatrik digambari beraneka ragam hewan dan tumbuhan berwarna-warni. Pasien-pasien anak yang ditangani di departemen pediatrik umumnya memiliki kelainan berat. Dalam sehari, sekitar 200-250 pasien anak yang masuk ke dapartemen pediatrik.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 {module [150]}