Category: Artikel

Dalam acara lintas ilmu dan lintas disiplin, Prof. Dr. dr. Herkuntanto, Sp.F, SH, LL.M (Guru Besar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia) menekankan bahwa istilah malpraktek adalah istilah sosiologi bukan istilah hukum. Kekeliruan utama, tidak ada satu pasal pun di dunia ini yang mengatur perbuatan malpraktek. Dan banyak orang mengganggap bahwa informed consent merupakan perjanjian. Hal tersebut SALAH. Informed consent bukanlah dokumen melainkan perikatan yang searah.” Ujar Dokter Spesialis Forensik yang mencintai hukum pidana.

Di dalam tindakan medis apabila terjadi kejadian yang tidak dikehendaki maka kita mengenal adanya risiko dan kelalaian. Dan yang bisa dipertanggungjawabkan dan diatur secara hukum adalah kelalaiannya bukan malprakteknya.

Perlukah hukum pidana bagi praktik Kedokteran?

Layakkah seorang dokter dipidana karena clinical judgment (pengambilan keputusan medis)? Pasal 359 KUHP berbunyi “barangsiapa karena kelalaiannya menyebabkan orang lain mati, dipidana dengan pidana penjara paling lama lima tahun penjara”. Bila pasal tersebut di terapkan di kedokteran, terdapat satu kekeliruan yang mendasar.

Penerapan hukum pidana pasal 359 KUHP diterapkan untuk kecelakaan lalu lintas yaitu seorang pengemudi lalai lalu menabrak korban dan meninggal. Artinya seandainya korban tidak ditabrak oleh pengemudi yang lalai maka korban masih sehat. Sedangkan yang dihadapi oleh dokter, korban bukanlah orang yang sehat melainkan orang yang sudah atau menuju ke arah meninggal kemudian dokter mencoba untuk mencegah. Hasilnya bisa berhasil bisa tidak. Bila berhasil mencegah, itu wajar dan bila tidak berhasil mencegah, apakah pidana?. Jadi bila korban dilepas oleh dokter maka akan mortalitas (kematian). Dan hal tersebut dinamakan pre-existing condition (keadaan yang awal). Itu yang harus diperhitungkan,” Kata dokter yang mengambil Master of Laws di La Trobe University Australia.

Lalu apa yang akan terjadi bila professional judgment dipidana? Sebagai contoh hakim salah mengambil keputusan yang menyebabkan orang di hukum mati atau pada waktu membubarkan demonstran, seorang polisi melepaskan tembakan peringatan dan pelurunya jatuh mengenai seseorang, apakah akan dipidana pasal 359 KUHP? Bila ya, maka akibatnya ada hak dari seseorang untuk non-self incrimination (tidak untuk memaparkan dirinya untuk dipidana). Maka mungkin polisi akan membiarkan saja demontrans mengamuk dan mati.

Aplikasi culpa dalam profesi selain dokter

Untuk culpa lata di profesi kedokteran, seorang dokter tidak dapat dipersalahkan karena kelalaiannya menghilangkan nyawa kecuali bila ia tidak memeriksa, tidak tahu atau tidak berbuat sebagaimana seorang dokter yang baik sehingga culpa lata menjadi suatu pegangan.
Untuk membuktikan suatu kelalaian :

1. Tentukan adanya penyimpangan atas tindakan medis
2. Bila menyimpang, tentukan adanya damage / cedera
3. Bila ada akibat, tentukan adanya kausalitas.
   Menurut MA tahun 1969 tentang causaliteit menyatakan bahwa dalam mencari hubungan sebab dan akibat harus dipergunakan metode secara inductief. Dan sejawat dari hukum, logika yang digunakan adalah deduktif. Namun klinisi, induktif yaitu pasien datang dengan keluhan lalu diperiksa kemudian diketahui diagnosis. Proses ini yang harus dipatuhi.
4. Apabila ada kausalitas, tentukan foreseeability (apakah bisa diduga atau tidak)
   Bila sesuatu tidak bisa di duga, tidak pantas untuk dibebankan. Sehingga harus dipertimbangkan oleh hakim. Bila bisa di duga pun, sudah dilakukan pencegahan atau tidak.

Kesimpulannya : mencoba untuk membuka suatu wacana yang mungkin bisa dikembangkan di hukum yang baru yaitu bagaimana penerapan hukum pidana 359 KUHP di dalam suatu clinical judgment.

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Berkembangnya pemberitaan di media elektronik dan media cetak mengenai kasus dr. Ayu dkk menggelitik Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc, Ph.D untuk menelusur kasus tersebut dari perspektif manajemen rumah sakit. Ketua Magister Manajemen Rumah Sakit FK UGM ini menjelaskan bahwa keputusan dari MA (Mahkamah Agung) tidak mencerminkan apa yang diajarkan di manajemen rumah sakit yaitu harus team work. Dan dalam kasus tersebut, yang terjadi adalah hanya tiga residen yang terkena hukum pidana.

Fakta yang terjadi pada kasus dr. Ayu dkk adalah adanya kegagalan operasi SC yaitu pasien tidak selamat. Dalam konteks manajemen rumah sakit, kegagalan bukan merupakan kesalahan per orang atau kelompok melainkan kesalahan kolektif (tim). Dan residen adalah pihak yang lemah bila dilihat dari sisi hukum yaitu sebagai siswa atau pekerja.

Profesor yang mengajar juga di S2 hukum kesehatan fakultas hukum UGM ini menjelaskan bahwa team work yang ideal dalam rumah sakit pendidikan adalah dokter penanggungjwab (DPJ) Obgyn, DPJ anestesi, residen obgyn, residen anestesi, direksi RS Pendidikan dan Dekanat Fakultas Kedokteran. Dalam kasus dr. Ayu dkk, yang berada di ruang operasi adalah tiga residen obgyn dan penata anestesi. Sedangkan DPJ Obgyn dan DPJ Anestesi tidak ada.

Bila dilihat dari rantai mutu rumah sakit menurut konsep Berwick, kegagalan tim terjadi pada :

1. Pasien & Masyarakat
   Dari kejadian ini, terjadi adanya kegagalan dalam hubungan pasien dan dokter atau yang biasa disebut miscommunication (keluarga pasien marah yang berujung pada kasus hukum). Selain itu, tidak adanya sanksi administratif dari RS Pendidikan bagi dokter yang gagal membina hubungan (keberadaan DPJ yang tidak ada dalam pelaksanaan operasi melainkan adanya keberadaan penata anestesi)
2. Sistem Mikro
   RS Dr. Kandou adalah RS Pendidikan yang logikanya selalu ada DPJ dan residen sehingga perlu dipertanyakan dimana tanggungjawab DPJ. Selain itu, dalam peraturan tidak diperbolehkan ada penata anestesi melainkan dokter anestesi.
3. Konteks Organisasi (Rumah Sakit)
   Tidak jelas dan perlu dipertanyakan mengapa tidak ada SIP, mengapa RS gagal mengadakan dokter spesialis anestesi dalam operasi tersebut, mengapa tidak ada staf RS yang membantu tanda tangan informed consent
4. Konteks Lingkungan
   Perlu dipertanyakan apakah dinas kesehatan setempat tidak mengawasi mutu pelayanan RS tersebut, dimana SIP Residen, tidak terlihat sistem pemantauan kerja residen oleh FK dan RS, Pihak FK tidak melindungi residen karena residen bagian dari FK (apakah tidak ada penugasan dari FK ke RS Pendidikan dengan rincian kompetensi tertentu)

Sehingga kesimpulannya bahwa pada saat pertanggungjawaban, team work yang ideal menurut teori tidak terpakai oleh hukum yaitu yang terkena pidana hanya tiga orang residen. Kedepannya jangan sampai menjadi pengalaman dimana hanya tiga residen yang dipersalahkan melainkan sistem di rumah sakit, sistem di dinas kesehatan, dan sistem di Fakultas kedokteran harus diperbaiki.

Langkah kedepannya adalah memberikan perlindungan hukum untuk residen dan seluruh tenaga kesehatan. Prof. Laksono menghimbau bagi kolegium dan profesi untuk tidak menarik diri dari kegiatan pelayanan namun bagaimana mencari strategi untuk perlindungan hukum.

Policy Brief Memperkuat perlindungan hukum di RS Jejaring Pendidikan: Sebagai Respon Keputusan MA Terhadap Kasus Dr.A , di Manado

Penulis: Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH

{module [150]}

Oleh : dr. Triharnoto SpPD (Tim Leader Sisiter Hospital RS Panti Rapih Yogyakarta – RSUD Ende NTT)

Kasus hukum dr. Ayu dan kawan-kawan di Manado ternyata berdampak pada program sister hospital di NTT. Beberapa Rumah sakit mitra A berhenti melakukan pengiriman dokter residen senior ke rumah sakit mitra B. Hal ini dikarenakan adanya keraguan RS Mitra A mengenai perlindungan hukum bagi dokter yang bertugas dalam rangka sister hospital. Dokter residen senior menjadi takut bekerja di NTT karena statusnya sebagai residen yang bertugas sementara dan pada akhirnya tidak bersedia ditugaskan. RS mitra A tentu saja juga tidak akan mau menanggung akibatnya.

Keinginan untuk membantu yang sangat kuat dan keinginan untuk bermitra menurunkan angka kematian berubah menjadi ketakutan. Ketakutan ini bisa sangat dimengerti apabila misalnya karena kegagalan dalam menolong pasien ternyata dapat menyebabkan mereka dibui, seperti layaknya pencuri, perampok, pembunuh atau koruptor yang dianggap melakukan tindakan kriminal dan harus dipidanakan.

Disatu sisi, jiwa melayani para dokter-dokter ini tidak terbantahkan, seperti dokter-dokter lain dalam program-program kerja sama sejenis lainnya, yang menempatkan residen senior bertugas di rumah sakit-rumah sakit daerah dan terpencil lainnya. Termasuk dokter-dokter umum yang bekerja di daerah-daerah sulit diseluruh wilayah Indonesia. Tapi apa daya, merekapun menjadi takut seandainya kasus dr. Ayu menimpa mereka. Hal itu bisa saja terjadi dimanapun, kapanpun bahwa dokter bisa gagal dalam menolong pasiennya, sehingga berakibat cacat atau bahkan meninggal. Ketakutan itu tidaklah berlebihan dan manusiawi, sehingga memicu solidaritas dokter di seluruh Indonesia pada kasus dr. Ayu yang dianggap sebagai kriminalisasi terhadap dokter.

Pembaca yang budiman, saya hanyalah seorang dokter yang sangat peduli dengan masalah kesehatan, saya tidak akan membahas kasus hukumnya. Tetapi saya ingin mengajak semua pihak untuk melakukan refleksi secara jujur dengan menggunakan nalar sehat dan hati jernih. Saya percaya semua orang mempunyai nurani. Nurani itu akan berbicara sama, yaitu cinta kasih. Tidak ada satu orang dokterpun dalam melayani pasiennya bertujuan jahat, apalagi ingin membunuh. Dia hanya ingin menolong sesuai keahliannya. Tetapi bisa saja terjadi seorang dokter gagal menolong pasien dan akhirnya pasien meninggal, meskipun telah berjuang keras sekuat tenaga.

Fakta menunjukkan bahwa sebaik-baiknya dan sehebat-hebatnya dokter TIDAK MUNGKIN bisa menjamin 100% keberhasilan yaitu kesembuhan atau nyawa seseorang selamat. Oleh karena itu secara hukum jaminan yang diberikan dokter kepada pasien adalah jaminan upaya pengobatan, bukan jaminan kesembuhan. Jaminan upaya pengobatann ini diberikan oleh dokter dengan menangani pasien sesuai dengan apa yang disebut Standard Operating Procedure (SOP) dan Standar Pelayanan Medik (SPM) yang sudah ditetapkan.

Setiap disiplin ilmu kedokteran mempunyai SOP dan SPM-nya masing-masing. Pada prinsipnya SOP dan SPM ini mengacu pada bukti ilmiah pengetahuan kedokteran, yang sudah dipilih oleh profesi sebagai upaya terbaik dalam menolong pasien. Suatu SOP dan SPM memberi pedoman bagaimana menegakkan diagnosis dan penatalaksanaannya.

Sebagai contoh adalah kasus saya sendiri. Pada bulan Juli 2012 lalu, kornea mata kiri saya mengalami kebocoran akibat luka yang terjadi saat saya berenang disalah satu hotel tempat saya menginap di Ende, saat saya melakukan tugas saya dalam sister hospital dengan RSUD Ende. Selanjutnya luka itu tidak kunjung sembuh, sehingga kornea bocor. Singkat cerita, saya ditolong oleh seorang dokter ahli mata di Jakarta. Kemudian dilakukan operasi emergensi, dan dilanjutkan tranplantasi korena. Hasilnya gagal, kornea donor tidak berfungi dan mata saya tidak bisa melihat. Sebelum dilakukan operasi/transplantasi dijelaskan prosedur penanganan, bahwa dengan diagnosis “perforasi kornea”, tidak ada pilihan lain selain transplantasi. Kemungkinan bila berhasil akan bisa melihat lagi, dan bila gagal kornea tidak bisa hidup, ditolak tubuh saya dan tidak akan bisa melihat. Dalam hal ini, perforasi kornea adalah diagnosis, dan transplantasi adalah penanganan. Saya tahu dan percaya bahwa dokter Mata yang menangani saya sudah melakukan penanganan sesuai SOP dan SPM dengan baik, tetapi hasilnya gagal. Sampai sekarang mata kiri saya tidak bisa melihat. Apakah saya akan menuntut?. Jawabnya tidak. Melainkan saya bersyukur. Meski saya tdak bisa melihat lagi, tapi bola mata saya masih utuh. Saya tahu dan merasakan dr. Mata yang menangani saya sudah melakukan yang terbaik, sesuai SOP dan SPM.

Seorang dokter dalam bekerja, pertama dan yang utama mendasarkan suatu prinsip Primum Non Nocere, atau First Do No Harm atau pertama-tama tidak boleh merugikan orang lain (pasien). SOP dan SPM disusun sebagai pegangan yang terperinci bagaimana dokter melaksanakan prinsip tersebut. Sehingga bila seorang dokter sudah melakukan tindakannya sesuai SOP dan SPM, maka secara esensial dia sudah melakukan yang terbaik buat pasiennya. Dan di sinilah seorang dokter tidak bisa dipidanakan bila dokter gagal menolong pasiennya.

Dinegara yang menganut hukum “good samaritan law” dalam keadaan emergensi, seorang dokter yang menolong pasien tidak bisa dipidanakan, karena dalam kategori emergensi maka bila tidak dilakukan pertolongan segera orang tersebut akan meninggal, dan bila dilakukan pertolongan mungkin akan bisa menyelamatkan pasien.

Sebagai penutup, saya berharap kasus ini tidak menyurutkan sejawat dokter untuk melakukan tugas-tugas mulianya melayani pasien, dengan tetap patuh pada SOP dan SPM masing-masing dengan lebih mengutamakan komunikasi yang baik dengan pasiennya. Masyarakat tetap harus lebih kritis tanpa menghilangkan respek terhadap dokter. Para penegak hukum saya harap mau belajar dengan bijak, khusunya Hakim MA yang tidak perlu merasa gengsi, malu, merasa wibawanya akan jatuh untuk meninjau kembali, bila memang ada yang kurang pas, harus jujur memperbaikinya secara adil. Terakhir kepada pemerintah, supaya lebih peduli, lebih adil dalam menjalankan amanat Undang-undang khususnya bidang kesehatan. Saya percaya, bahwa kita semua menginginkan wajah pelayanan kesehatan yang manusiawi. Mari kita sambut era baru pelayanan BPJS yang akan dimulai 1 januari 2014.

Penulis adalah Pemerhati Medical Humanity.
Team leader Sisiter Hospital RS Panti Rapih Yogyakarta – RSUD Ende NTT.

Dokter Spesialis Penyakit Dalam sedang menempuh pendidikan Spesialis
Konsultan Ginjal Hipertensi di FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar,
Penulis buku The Doctor Catatan hati Seorang Dokter

 

{module [150]} 

PKMK, Bangkok – Hari terakhir pelaksanaan Exchange and Study Program on “Universal Health Coverage and Hospital Accreditation Program Realization” diisi dengan paparan dan diskusi singkat kesimpulan-kesimpulan hasil workshop. Narasumber pada sesi ini adalah Dr. Suwit Wilbulpolprasert, Dr. Viroj Tangcharoensathien, serta Anuwat Supachutikul, MD. Materi paparan dan diskusi diringkas menjadi satu sesi, karena para narasumber memiliki jadwal kegiatan berbeda di tempat lain.

Dalam paparannya Dr. Suwit Wilbulpolprasert menekankan kembali bahwa pelaksanaan Universal Health Coverage (UHC) tidak semata-mata terkait biaya atau status kaya dan miskin suatu negara. “When we’re poor it’s time to move and when rich it’s time to share. Justru saat terjadi krisis ekonomi di negara kita, kita dapat menghasilkan inovasi yang lebih baik,” tegasnya. Dr. Suwit menghimbau kembali bagi negara-negara yang akan atau sedang melaksanakan UHC untuk memperhatikan aspek kesehatan dalam pelaksanaan UHC. “Lihat sistemnya untuk menyediakan layanan yang bermutu bagi masyarakat. Lalu, memikirkan kemudahan akses bagi masyarakat di daerah terpencil. Pikirkan tentang tenaga kesehatan. Uang bisa dicari dari mana saja,” tutur penasehat senior Kementrian Kesehatan Masyarakat (MoPH) Thailand ini.

Dr. Suwit juga menekankan kembali mengenai mutu pelayanan kesehatan dalam skema UHC. “Quality is the spirit of health worker. It’s the spirit to give good health care to people,” tegasnya lagi. Jika hanya memikirkan uang, maka spiritual akan turun. Jika tingkat spiritual turun, maka mutu pelayanan kesehatan juga akan menurun. Jadi dalam UHC ini penting sekali untuk mengutamakan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien. “Kita harus melakukan segala hal untuk meningkatkan motivasi, moral dan passion tenaga kesehatan dalam memberi layanan kesehatan,” demikian Dr. Suwit.

Terkait dengan mutu layanan kesehatan, Anuwat Supachutikul, MD memberikan paparan tentang upaya mengaitkan konsep akreditasi dalam skema UHC. Anuwat menekankan perhatian pada tingkat nasional dan tingkat rumah sakit. “Di tingkat nasional, kita harus melihat standar umum apa yang paling berdampak pada pasien, misalnya patient safety, kemudian lakukan pengembangan standar,” terang Anuwat. Dalam pengembangan standar ini, perlu juga diperhatikan mekanisme pemberian insentif bagi pihak-pihak yang sudah melaksanakan standar tersebut. Selain itu perlu juga ditetapkan sebuah sistem untuk menilai efektivitas penggunaan dana pada skema UHC.

Di tingkat rumah sakit, Anuwat menekankan perlunya motivasi kepada staf RS untuk memberi pelayanan yang berkualitas bagi pasien. Tidak mengapa bila RS ingin memberi insentif bagi staf yang telah bekerja keras, namun insentif hendaknya tidak dijadikan penekanan utama dalam memberi pelayanan. Hampir senada dengan paparan Anuwat, Dr. Viroj Tangcharoensathien mengungkapkan tentang upaya mencari keuntungan yang umumnya dilakukan oleh RS swasta. “Tidak selamanya private sector for profit, buruk. Ini tergantung kekuatan pemerintah untuk membuat regulasi,” terang Dr. Viroj. Selain itu, perlu juga adanya solidaritas tinggi untuk meminimalisir gap antara orang kaya dan miskin.

Oleh : drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

{module [150]}

PKMK, Bangkok – Pada sesi visitasi RS Siriraj, tidak semua bagian rumah sakit dikunjungi peserta. Peserta hanya diajak menuju dua bagian yakni divisi layanan primer dan departemen pediatrik. Menurut penjelasan seorang perawat, fungsi divisi ini seperti fungsi UGD di rumah sakit, yaitu untuk menyaring pasien sebelum mendapat perawatan lanjutan. Namun, karena fokus utamanya adalah memberi layanan primer bagi pasien, fungsi divisi ini hampir mirip juga dengan fungsi Puskesmas di Indonesia. Bedanya, bila di Indonesia Puskesmas terletak terpisah dari RS, “puskesmas” ini terletak dalam satu gedung RS Siriraj.

Ini membawa keuntungan sendiri bagi pasien RS Siriraj. Pasien tidak perlu jauh-jauh dirujuk bila ada kasus yang tidak bisa ditangani di divisi layanan primer. Tinggal pindah ke bagian lain yang ada di RS Siriraj. Pasien dapat ditangani oleh dokter spesialis maupun subspesialis di RS Siriraj ini. Dengan demikian, layanan primer, sekunder dan tersier jadi satu di RS Siriraj.

Pasien-pasien yang datang ke RS Siriraj umumnya merupakan peserta jaminan kesehatan Thailand. Pasien-pasien dengan jaminan kesehatan tidak akan dipungut biaya sepeser pun setelah melakukan pemeriksaan. Masyarakat tanpa jaminan kesehatan juga dapat berobat ke RS Siriraj. Biaya berobatnya pun murah, hanya 30 TBH untuk semua jenis perawatan.

Seperti RS pemerintah pada umumnya, RS Siriraj didesain tidak terlalu mewah namun tetap tertata rapi. Saat menginjakkan kaki di pintu masuk divisi layanan primer, peserta disambut dengan lautan pasien yang duduk teratur di kursi yang telah disediakan di depan meja pendaftaran. Ada juga pasien yang tidur di brangkar di dekat area pendaftaran. Pasien yang berkunjung tidak hanya pasien lokal tetapi juga turis asing yang membutuhkan perawatan. Jumlah pasien yang banyak dan berlalu lalang, ditambah gerombolan peserta yang berkunjung membuat area ruang pendaftaran menjadi semakin terasa sempit.

Peserta kemudian masuk ke area ruang tunggu. Di area ini, bangku-bangku pasien disusun menghadap ruang-ruang pemeriksaan. Di sini ada televisi sehingga pasien tidak bosan menunggu. Di atas meja televisi ada hiasan-hiasan dari kertas lipat. Ruangan ini sedikit lebih besar dari ruang pendaftaran. Sayangnya karena banyak pasien, area ruang pendaftaran maupun ruang tunggu tidak boleh di foto.

Di divisi layanan primer terdapat pula layanan pengobatan tradisional Thailand. Untuk menuju ruang pengobatan tradisional, kita tinggal masuk menuju lorong yang agak sempit di dekat ruang tunggu. Aroma jamu tercium sejak dari pintu masuk ruang pengobatan tradisional ini. Ruangan ini tidak terlalu luas. Di samping kiri pintu masuk, terdapat lemari berisi obat-obatan tradisional yang sudah diracik. Di depan pintu, terdapat meja tempat mengukus bahan-bahan untuk melakukan “Thai Massage”. Di samping meja terdapat sekat untuk memisahkan ruang pijat. Layanan “Thai Massage” juga dapat dipanggil ke rumah.

Setelah selesai berkeliling divisi layanan primer, peserta menuju Departemen Pediatrik. Departemen pediatrik RS Siriraj hanya buka dari pukul 09.00 waktu setempat hingga pukul 12.00 siang. Lepas pukul 12.00, pasien anak akan diterima di klinik khusus di RS Siriraj. Dinding di ruang pediatrik digambari beraneka ragam hewan dan tumbuhan berwarna-warni. Pasien-pasien anak yang ditangani di departemen pediatrik umumnya memiliki kelainan berat. Dalam sehari, sekitar 200-250 pasien anak yang masuk ke dapartemen pediatrik.

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 {module [150]}

 

Oleh: dr. Nunang Yuliawan, RS Semen Gresik, Jawa Timur
Dipresentasikan pada Forum Mutu Pelayanan Kesehatan IHQN (Jakarta 19-20 November 2013)

Biaya pengobatan pegawai yang selalu meningkat menjadi isu yang terjadi di PT Semen Gresik (Persero) Tbk (PTSG), sekarang bernama PT Semen Indonesia (Pesero) Tbk.. Pada dasarnya PTSG menyadari bahwa peningkatan biaya ini wajar yang disebabkan faktor-faktor eksternal. Akan tetapi PTSG menghendaki ada peran aktif dari RS Semen Gresik (RSSG) atau PT Cipta Nirmala (PTCN) sebagai provider untuk ikut mengendalikan biaya pengobatan ini. Sejak 2006 wacana Managed Care sering dibahas dalam rapat-rapat pimpinan antara PTSG dan RSSG/PTCN.

Dalam tahap-tahap negosiasi belum pernah ada kesepahaman. Tahun 2012 mulai ada titik temu untuk melaksanakan Managed Care dengan konsekuensi-konsekuensinya. Secara umum akan menyulitkan pihak RSSG/PTCN, tetapi pilihan ini harus diambil atas dasar faktor-faktor efisiensi, era Jaminan Kesehatan Nasional, transparansi dan lain-lain.

Tahap awal berupa negosiasi tentang cakupan pelayanan yang diberikan oleh RSSG. Perusahaan PTSG pada dasarnya sudah memiliki regulasi tentang cakupan pelayanan kesehatan dan hak-hak pegawainya bila sakit. Akan tetapi aturan tersebut terlaksana dengan prosedur yang sangat fleksibel sehingga mengakomodir beberapa pegawai yang tidak tertib. Hal ini akan menjadi masalah bila diterapkan sistem Managed Care.

Setelah negosiasi dan mengacu pada aturan dan mekanisme yang dibuat oleh PTSG, akhirnya ada beberapa kategori penanggung biaya pengobatan, yaitu:

1. Pengobatan yang ditanggung RSSG/PTCN.
2. Pengobatan yang ditanggung PTSG,
3. Pengobatan yang ditanggung bersama PTCN dan PTSG dan
4. Pengobatan yang ditanggung pasien/ pegawai PTSG sendiri.

Pembayaran Managed Care dengan pra-upaya disepakati dibayar PTSG kepada PTCN dibayar tiap triwulan di awal dengan jumlah peserta (tertanggung) sekitar 6100-6300 orang. Nilai kontrak lebih rendah sekitar 10% dari biaya tahun sebelumnya. Cakupan pelayanan meliputi hampir semua kasus penyakit dengan perkecualian hampir sama dengan yang berlaku pada jaminan kesehatan oleh asuransi. Kasus yang mahal dibiayai dengan cost-sharing antara RSSG dan PTSG.

Tahap berikutnya sosialisasi kepada semua unit dan personal yang akan terlibat, seperti: dokter, speslalis, apoteker, perawat, front office, bendahara dan lain-lain. Sosialisasi tentang cakupan, hak dan kewajiban juga diberikan kepada semua pelanggan (peserta/ tertanggung).

Untuk menjalankan program ini dibentuk unit Verifikator Managed Care (3 orang). Untuk dokter dan spesialis ditetapkan nilai maksimal tiap lembar resep dan pilihan obat yang lebih ketat sesuai yang ditetapkan di FOSG (Formularium Obat Semen Gresik).selain Formularium RSSG. Penekanan terutaman untuk dokter umum, karena perannya sangat strategis dan menentukan besaran biaya yang akan terjadi. Kemampuan klinis ditingkatkan, sehingga jumlah rujukan ke spesialis, penunjang dan lain-lain dapat diturunkan. Standar Pelayanan Medis kasus rawat jalan dibuat khusus dan dipantau ketat.

Tahap implementasi dimonitor dengan prosedur manual seperti pemantauan oleh front office, unit terkait tentang alur dan prosedur dan melakukan verifikasi dokumen medis. Monitoring cara otomatis dengan Sistem Informasi Rumah Sakit yang memiliki fitur Decision Support System, seperti peringatan-peringatan tentang kuantum obat, interaksi obat, kunjungan yang berulang, biaya harian via SMS Gateway, dan lain-lain.

Setelah berlangsung satu tahun, indikator-indikator pelayanan kesehatan untuk pegawai PTSG dibandingkan tahun sebelumnya, didapatkan antara lain:

1. Kunjungan Poli Umum menurun 33%.
2. Kunjungan Poli gigi menurun 18%
3. Kunungan Spesialis Penyakit Dalam menurun 41%.
4. Kunjungan Spesialis Obsgyn menurun 44% .
5. Kunjungan Spesialis Anak 64%
6. Kunjungan Laboratorium menurun 26%.
7. Kunjungan X-ray menurun 22%
8. Kunjungan UGD menurun 35%
9. Kunjungan Rawat Inap menurun 19%
10. Angka kematian tetap.
11. Penanggung biaya oleh RSSG sebesar 97%.
12. Penanggung biaya oleh PTSG sebesar 1%
13. Penanggung biaya bersama RSSG dan PTCN 2%
14. Dana yang diterima dari PTSG untuk Managed Care, cukup (tidak rugi).

Dengan pencapaian ini, PTSG menghendaki kontrak baru sistem Managed Care periode 2013-2014.

{module [150]}

Oleh : Thomas Behrenbeck, MD (Cardiologist, Mayo Clinic, USA)
Dipresentasikan pada Forum Mutu Pelayanan Kesehatan IHQN (Jakarta 19-20 November 2013)

Both Indonesia and the United States of America are undergoing a paradigm shift in their models of health care delivery. Both countries are introducing Universal Health Care Coverage with mandated insurance for large parts of the population. Whereas the implicit goal of the American initiative is to contain the ever rising health care cost, Indonesia is in the enviable position to expand its health care expenditure from 1 – 2% of GDP (gross domestic product) to 11-12% of GDP to be more in line with health care expenditures of central European countries, whereas health care expenditure in America is one of the highest for any country, around 18% of GDP.

There are additional challenges evolving in parallel which make health care delivery ever more complex. Given the rising cost of health care, consumers, insurance companies and other payors are demanding better documentation both in regards to the practice of medicine as well as documented compliance with regulations and operations. This poses an additional burden on care givers, not just as an expense for personnel involved with the appropriate documentation, but also the integration of data to properly flow from the care provider domain into the administrative/operational domain. Knowledge accumulation, and practice differentiation have accelerated significantly over the past decades, yet the translation time from inception/innovation/invention to front-line practice is the longest for any industry. For example, the fact that beta blockers are beneficial in the treatment of coronary artery disease, particularly heart attacks has taken nearly 18 years to be embedded into best practice guidelines.

The electronic age had a profound impact on consumer behavior. The availability of data for nearly every sector has led to ever accelerating transparency, with health care providers being asked to publish performance parameters, which are universally (at least nationally) accepted and reported uniformly across a spectrum of disease and procedure outcomes.

These challenges have transformed the way medicine has been practiced in a way never seen before. Whereas the solo practice was commonplace in America as late as the 1980s, it has now been replaced by multi-specialty group practice to accommodate the rapid progress of medical practice over the past decades. Integration of care givers along various axis of knowledge, not just in their field, but across specialties are emerging with focus on disease related health care rather than specialty focused health care. Furthermore integration along the entire health care pathway (patient intake to discharge) has been shown to significantly improve patient outcomes.

Mayo Clinic early on anticipated the need for integration along its entire practice. This presentation will define the meaning of integrated practice based on the needs of the patient. It is important to understand the concept of integrated practice patterns to realize the implications for health care providers. The mechanism mentioned above tend to isolate health care providers by ever increasing demands on specialization, differentiation of tasks along the health care spectrum, and work performance which tends to diminish the exchange of information.

On the other hand, newly developed technologies also open up possibilities heretofore not available in the delivery of health care. This presentation will touch upon a number of these developments which will have a profound impact on health care delivery, yet dovetail well into the coming era of Universal Health Care and its unique challenges. Several changes cannot yet be anticipated and will evolve as the health care sector will become more familiar with UHC, but some developments are becoming evident which will have a profound impact. Among these are the vast amount of data that are being amassed and are currently only available in fractionated ways. The president of the United States signed into law a profound change how we will interact in the electronic environment in the future, the ‘Open Data’ legislation, requiring that all non-security and personal data be made available for people requesting to analyze them. Another aspect will be the telemedicine made crucial to ameliorate the gradient of medical expertise from larger tertiary health care centers like Mayo Clinic. Telemedicine in its ultimate form should make this expertise available in the farthest corners of the globe, which is particularly critical, since the number of health care providers is reducing and is anticipated to reach critical levels in the next decade. High level medical expertise can be leveraged by electronically tethering outreach sites to centers of excellence while avoiding the need for traveling which significantly reduces the efficiency of health care. High quality electronic transmission of critical data in real time through remote sensing devices will allow timely and critical decision making for patients in even the very remote areas.

Another change in medicine is the orientation of care centers around disease entities rather than practicing in specialty ‘silos’ which has been the norm for the past 40 years. Interestingly, medicine started with the individual physician consulting on every aspect of their patient’s health care needs. The explosion of medical therapeutic modalities has led to hyperspecialization and isolation among medical fields, yet the ever accelerating knowledge through research in medicine pointed to overarching physiological principles. For example, coronary artery disease has been recognized not just as a vascular phenomenon, but also as an inflammatory process, wherein experts with knowledge in immune disease, signal transmission, etc., play an ever increasing role in a field which was previously felt to be positioned in cardiology. Whereas in the past, cardiologists would try to acquire knowledge in these neighboring fields, it has been recognized that integrating experts from this field into the health care process is a more effective and successful way, resulting in formation of centers of excellence whose focus is the recruitment of experts along the disease spectrum, rather than along specialties alone.

The demand for outcomes data in the health care environment has led to the development of practice guidelines. These best practice models have been designed by boards of experts and are widely used by the medical industry to measure outcomes and determine reimbursement patterns dependent upon the compliance with these guidelines. Diffusing this best practice patterns into the everyday practice of medicine has proven to be challenging. This presentation will discuss several approaches to this problem.

The arrival of Universal Health Care Coverage has both strengthened the need for an integrated approach to the patients’ health care needs, but also created challenges to the process of integration which will need to be met if a state or country aspires to elevate its level of health care to the highest possible level.

{module [150]}

Menyambut Hari Kesehatan Nasional Tahun 2013 :
Masyarakat Sehat, JKN Bermanfaat

Oleh : dr. Sitti Noor Zaenab M.Kes

Selasa, 12 November 2013 bangsa Indonesia merayakan Hari Kesehatan Nasional (HKN) yang ke 49. Namun bagaimana gaung dari HKN ini bagi bangsa Indonesia keseluruhan? Setidaknya pada hari tersebut, masing-masing pribadi atau kelompok masyarakat melakukan instropeksi: Bagaimana kondisi kesehatan masyarakat pada saat ini? Apakah menjadi lebih baik atau lebih jelek dari tahun kemarin? Bagaimana pula prediksi untuk tahun yang akan datang? Bagaimana kita akan melakukan perubahan? Sehingga pada peringatan HKN tahun depan sudah banyak perbaikan yang didapat.

Sebagaimana diamanatkan UU No 36/2009 tentang Kesehatan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis . Mencermati definisi ini, rasanya sulit untuk mencapai sehat 100%, tetapi yang penting adalah bagaimana upaya untuk mencapai kondisi ideal tersebut.

Tema HKN tahun ini masih sama dengan tahun lalu yaitu INDONESIA CINTA SEHAT, tetapi dengan sub tema menitikberatkan pada jaminan kesehatan nasional (JKN), yaitu: MASYARAKAT SEHAT, JKN BERMANFAAT. Menurut Menkes, melalui tema ini diharapkan semua pihak termasuk tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan dapat berbenah dan mempersiapkan diri untuk memberikan pelayanan yang terbaik melalui kemudahan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat Indonesia.

Kita patut bersyukur bahwa pembiayaan kesehatan telah dipikirkan oleh para pengelola bangsa ini, dahulu berbicara tentang biaya seakan “tabu”, yang sering dibahas hanya pelayanan kesehatan saja, sehingga terjadi ketimpangan. Bagaimana bisa memberikan pelayanan yang bermutu tanpa disertai sistem pembiayaan yang jelas? Sekarang sistem pembiayaan telah mulai menampakkan bentuknya, tetapi bagaimana mutu pelayanan yang diberikan tenaga kesehatan dan sarana pelayanan kesehatan? Apakah juga akan meningkat secara bermakna?

Kita ambil contoh salah satu indikator derajad kesehatan masyarakat (DKM) adalah angka kematian ibu (AKI). Banyak upaya yang dilakukan untuk menekan AKI misalnya: mencetak tenaga dokter spesialis obstetri dan ginekologi, mencetak banyak bidan (di mana-mana ada akademi kebidanan), program bidan desa, berlomba-lomba mendirikan RS , pengadaan alat-alat canggih yang mahal-mahal, pengadaan obat-obatan, pengadaan ambulance, program Jamkesmas, Jampersal, program pemberdayaan masyarakat, dll.

Dalam program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) sangat terkenal konsep mencegah “3 T (Terlambat)” untuk mengurangi AKI yaitu: 1. Terlambat pengambilan kebijakan di tingkat keluarga/masyarakat; 2. Terlambat transportasi untuk mencapai sarana pelayanan kesehatan; 3. Terlambat mendapatkan pelayanan yang adekuat di sarana pelayanan kesehatan. Di daerah-daerah dengan tingkat pendidikan rendah dan relatif belum maju “Terlambat 1” mendominasi, di daerah dengan geografis sulit dan transportasi sulit “Terlambat 2” banyak terjadi. Kedua hal tersebut bisa dipahami tetapi bagi pasien yang sudah bisa mengakses sarana pelayanan dengan cepat dan tepat mengalami kematian juga karena di sarana pelayanan kesehatan tersebut (misal RS), dokter jaga tidak terampil menangani kasus kegawatdarutan obstetri, tidak ada dokter obsgyn yang siap memberi pelayanan yang cepat dan tepat, tim operasi tidak lengkap, tidak tersedia darah, dll (Terlambat 3).

Di daerah seperti Papua kematian ibu banyak terjadi di masyarakat (hulu) karena belum sempat dirujuk, di NTT kematian di masyarakat masih ada tetapi kematian di RS mulai banyak, sedang di Jawa seperti DIY kematian hampir semuanya terjadi di RS (97%, di hilir), dan sebanyak 60% kematian tersebut sebenarnya bisa dicegah (data: hasil AMP DIY 2012). Yang terjadi hanyalah perpindahan tempat kematian, seharusnya dengan banyaknya SDM dan sarana kesehatan seharusnya kematian yang bisa dicegah tersebut tidak perlu terjadi lagi. Ada apa sebenarnya? Sebuah sistem rujukan yang baik harus dibangun, dan “mutu pelayanan di RS” harus mendapat perhatian serius dan sungguh-sungguh dari semua pemangku kepentingan, bukan hanya menjadi slogan kosong yang mudah tertiup angin.

Kita harus percaya bahwa sudah banyak upaya yang dilakukan kemenkes, pemda, dan jajarannya untuk menurunkan/mencegah AKI, tentu dengan biaya yang tidak sedikit. Upaya-upaya tersebut mungkin tidak terintegrasi dan terkoneksi dengan baik satu sama lain dalam 1 konsep yang jelas mulai hulu ke hilir dan lintas fungsi. Masing-masing membangun sistem sesuai tupoksinya masing-masing (misal: sistem pembiayaan dibangun sendiri oleh yang mengurusi pembiayaan, sistem klinis dibangun sendiri oleh para klinisi, sistem manajemen dibangun oleh para manajer KIA, sistem informasi dibangun oleh bagian IT, dll) dan semuanya menghabiskan dana yang tiada sedikit. Sewaktu sistem-sistem tersebut diimplementasikan di lapangan terjadilah kekacauan karena tidak selalu seiring sejalan, yang pusing adalah para pelaksana di lapangan. Seharusnya sistem-sistem tersebut menjadi sub sistem dari sebuah konsep penurunan/pencegahan AKI, yang saling mendukung dan terkoneksi dengan baik satu sama lain.

Sesuai tujuan umum peringatan HKN Ke-49 adalah untuk mengenalkan JKN kepada seluruh rakyat Indonesia sehingga masyarakat dapat memperoleh manfaat kesehatan sekaligus sebagai momentum penekanan terhadap preventif dan promotif. Pada 1 Januari 2014 akan mulai diberlakukan JKN yang diselenggarakan oleh BPJS dengan jumlah dana tidak sedikit, tentu kita berharap akan berdampak pada perbaikan DKM seperti AKI, AKB, Gizi, Angka kesakitan, Umur Harapan Hidup (UHH), dll. Dimana dampak berikutnya adalah meningkatkan indeks pembanguan manusia (IPM) Indonesia.

Namun sangat mengejutkan pada launching hasil SDKI 2012 (25 September 2013) bahwa AKI nasional meningkat menjadi 359/100.000 KH, dari 228 pada pada SDKI 2007. Agak melegakan bahwa AKBayi sedikit menurun dari 34/1000 KH pada SDKI 2007 menjadi 32 pada SDKI 2012, dan AKBalita dari 44 pada SDKI 2007 menjadi 40 pada SDKI 2012 .Jauh panggang dari api, bagaimana mencapai target MDG’s 2015, yaitu AKI 102, AKBayi 23 dan AKBalita 32? Perlu upaya sungguh-sungguh dengan strategi luar biasa, dengan melihat permasalahan dan pemecahan masalah yang bersifat spesifik terintegrasi dan fokus, melibatkan semua stakeholders dari hulu ke hilir dan lintas fungsi.

Apa yang akan kita lakukan selama setahun ke depan? Sehingga pada HKN ke 50 tahun 2014, bangsa Indonesia bisa bernyanyi riang…tralala…. trilili…INDONESIA CINTA SEHAT.

 

Prof. dr. Paul Tahalele, SpB-TKV (Ketua Presidium PP IKABI) sebagai salah satu pembicara dalam Seminar XII PERSI menjelaskan bahwa peran utama dokter spesialis bedah dalam pelayanan pasien BPJS adalah dengan mematuhi Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang telah disusun oleh organisasi profesi.

Pernyataan tersebut dilatarbelakangi dengan adanya Permenkes no 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang menyatakan bahwa SPK adalah pedoman bagi dokter, bahwa SPK akan memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan kedokteran dan bahwa SPK terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) dimana PNPK merupakan pelayanan kedokteran yang bersifat nasional dan disusun oleh organisasi profesi serta disahkan oleh Menteri

Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Indonesia (IKABI) sendiri saat ini telah menyusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran untuk Penanganan Trauma. Pedoman nasional tersebut membagi pemberi pelayanan kesehatan (PPK) untuk menangani trauma menjadi 3 level, yaitu PPK I (Puskesmas), PPK II (RS Kelas D, C, B<18 spesialis) dan PPK III (RS Kelas B>18 spesialis dan kelas A). Masing-masing PPK memiliki kewenangan yang berbeda baik untuk standar: pengelolaan trauma, obat-obatan, pemeriksaan penunjang diagnostik, alat kesehatan.

Pedoman nasional tersebut kemudian dijadikan sumber rujukan utama pada saat IKABI menyusun pedoman yang lebih rinci, yaitu dalam bentuk clinical pathways dengan judul Clinical Pathways of Multiple Trauma. Penyusunan clinical pathways tersebut dilakukan dengan pendekatan patient safety. Didahului dengan mencari evidance based medicine, melakukan health technology assesment, menyusun guideline profesi, menyusun SPM rumah sakit dan dilanjutkan dengan menyusun clincal pathways. Ini semua dilakukan untuk dapat melakukan kendali mutu dan biaya. (Hanevi Djasri)

{module [150]}

Supriyantoro, dr, SpP, MARS (Sekertaris Jendral Kemenkes RI) sebagai salah satu pembicara dalam Seminar XII PERSI menjelaskan bahwa terdapat beberapa tahapan dalam penyiapan dan penetapan fasilitas kesehatan dalam JKN, yaitu: Mapping fasyankes di 33 Provinsi, Kredensialling Fasyankes, Penyusunan Kontrak antara Fasyankes dengan BPJS.

Pengertian tentang kredensialing dijelaskan sebagai: Merupakan kegiatan peninjauan dan penyimpanan data-data fasyankes berkaitan dengan pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi; Merupakan suatu kegiatan dari BPJS kesehatan untuk melakukan kualifikasi fasyankes; dan Merupakan proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak fasyankes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan BPJS kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan.

Kredensialing bermanfaat untuk: Menghindari penerimaan fasyankes yang tidak bermutu dan tidak memenuhi standar; Mendukung pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN; Mendukung persyaratan legal; dan Mendorong kompetisi antar fasyankes untuk menjadi provider JKN.

Proses kredensialing dalam JKN akan diatur dalam Permenkes tentang Pelayanan Kesehatan sebagai turunan dari Peraturan Presiden tentang JKN (saat ini dalam proses finalisasi), dimana kredensialing untuk fasyankes tingkat primer dan tingkat lanjut akan dilakukan oleh BPJS Kesehatan, namun pada pelaksanaan awal 2014 semua fasyankes yang sudah menjadi provider Jamkesmas, Jamsostek, Askes dan Asuransi TNI Polri otomatis akan menjadi provider BPJS Kesehatan. Sedangkan bagi fasyankes lain yang akan bekerjasama dengan BPJS akan dilakukan proses kredensialing.

Persyaratan kredensialing bagi klinik utama adalah: surat ijin operasional, surat ijin praktik tenaga kesehatan yang berpraktik, NPWP badan, perjanjian kerjasama dengan laboratorium, radiologi dan jejaring lain diperlukan, dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN.

Sedangkan persyaratan kredensialing bagi rumah sakit adalah: surat ijin operasional, surat penetapan kelas rumah sakit, surat ijin praktik tenaga kesehatan yang berpraktik, NPWP badan, perjanjian kerjasama dengan jejaring lain diperlukan, sertifikat akreditasi, dan surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN. (Hanevi Djasri)

{module [150]}