Empat Rumah Sakit di Jatim Ini Buruk Pelayanannya

suarasurabaya.net – Soekarwo peringatkan empat rumah sakit milik pemerintah provinsi untuk lebih memperbaiki layanan. Warning ini disampaikan Soekarwo di sela-sela melakukan pergantian bagi beberapa pejabat di lingkungan pemerintahannya, Selasa (26/8/2014).

Continue reading

BPJS Kesehatan: Dominan Peserta Menunggak Bayar Premi

Pekanbaru (Beritasatu.com) – Peserta kategori mandiri dan perusahaan banyak yang menunggak membayar premi kepesertaan mulai satu bulan hingga empat bulan sehingga selain peserta terkait dirugikan juga mengancam keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional melalui BPJS Kesehatan itu.

 

Continue reading

BPJS Watch: Kinerja Menkes Lambat

Jakarta, HanTer – Koordinator BPJS Watch, Indra Munaswar menyakini kenaikkan tarif INA-CBGs atau tarif berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan (Faskes) tidak akan membuat BPJS Kesehatan defisit/bangkrut.

Continue reading

Reportase Sesi Keynote 1-3 IHQN X

Reportase Sesi Keynote 1-3 IHQN X

Reporter: Nusky Syaukani

Sesuai dengan tema seminar Forum Mutu X kali ini tentang Re-DesignSsistem Pelayanan Kesehatan Tingkat Primer dan Rujukan di Era Implementasi JKN, pada sesi Keynote dibahas tentang gambaran rancang bangun sistem pelayanan kesehatan primer, rancang bangun sistem pelayanan rujukan serta sistem renumerasi pelayanan kesehatan primer dan rujukan di era jaminan kesehatan nasional.

Sesi Keynote I berisi presentasi dari dr. Siti Wahyuningsih, Kepala Dinas Kesehatan Kota Surakarta, M.Kes, yang membahas tentang upaya yang dilakukan Dinas Kesehatan Kota Surakarta dalam menghadapi era JKN. Disampaikan bahwa Dinas kesehatan Kota Surakarta (DKK) memiliki peran ganda, baik sebagai regulator, maupun sebagai pelaku dalam pelayanan kesehatan di kota Surakarta. Wilayah yang harus ditangani Dinkes yaitu 44,4 km2 atau terpadat di Jawa tengah (±500 ribu penduduk). Sebagai regulator, Dinkes memiliki tanggung jawab untuk mengatur komponen pelayanan kesehatan, yang meliputi tenaga kesehatan dan sarana kesehatan baik pemerintah maupun swasta di kota Surakarta agar sejalan dengan ketentuan yang berlaku (antara lain: 14 RS, bidan praktek mandiri 178, izin dokter praktek kurang lebih ada 400). Sedangkan, peran Dinkes sebagai pelaku adalah mengupayakan agar seluruh Puskesmas (17 PKM) sebagai UPT Dinas Kesehatan dapat memberikan pelayanan yang aman dan bermutu kepada masyarakat kota Surakarta.

Upaya yang telah dilakukan dalam menyongsong JKN melalui beberapa tahapan, yaitu tahapan persiapan (tahun 2013) dan pelaksanaan (tahun (2014) dengan melakukan, a) Inventarisasi fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) yang ada di kota Solo agar dapat digunakan untuk menghitung kapitasi dan sistem rujukan. b) Advokasi kepada pimpinan (eksekutif dan legislatif). agar terbentuk persepsi yang sama tentang arah pembangunan kesehatan di Kota Surakarta, c) Mempersiapkan puskesmas dengan posisi setara, yaitu melalui perbaikan sarana dan prasarana, pemetaan SDM termasuk mutasi fungsional agar dapat setara dan merata terutama dalam hal penerimaan kapitasi, peningkatan kualitas pelayanan (melalui sertifikasi ISO), serta persiapan agar Puskesmas siap untuk credentials dari BPJS. Diharapkan pada tahun 2015 Puskesmas dapat menjadi BLUD, melalui APBD Perubahan tahun 2014.

Pada Keynote II, berisi pemaparan tentang rancang bangun sistem pelayanan kesehatan rujukan di era implementasi jaminan kesehatan nasional” oleh Dr. Bambang Wibowo, Sp.OG (RS Karyadi, Semarang). Disampaikan bahwa dalam menjalankan sistem rujukan, terdapat dasar-dasar hukum yang harus diperhatikan antara lain PMK no. 001/2012, PMK 71/2013, UU Praktik Kedokteran, PMK No. 5/2014.
Sistem rujukan ini terkait dua sisi, yaitu pembiayaan dan mutu pelayanan. Kedua sisi ini seharusnya dapat seimbang, sehingga biaya tidak membengkak namun mutu pelayanan tetap dipertahankan. Sistem rujukan saat ini, menunjukkan adanya ketidakadilan khususnya untuk daerah yang memiliki keterbatasan SDM dan sebagai implikasinya masih ada mutu pelayanan yang beragam. Seharusnya di era JKN ini tidak ada lagi warga negara yang tidak mampu membayar biaya pelayanan kesehatan.

Jenis sistem rujukan sampai saat ini masih dengan cara konvensional, belum mempersiapkan sistem modern misalnya telemedicine (medical, surgical, radiology, laboratory). Saat ini, implementasi sistem rujukan bersifat berjenjang sesuai PMK No. 001/2012, PMK 71/2013. Persoalan yang masih menyertai sistem rujukan antara lain masalah: akses rujukan tertinggi yang hanya di satu tempat (Jakarta), kelas rumah sakit yang menjadi basis tarif RS, perbedaan kelas perawatan, hak peserta yang jauh dari yankes, standar kompetensi kelas RS yang sangat kontras dan beragam, belum ada integrasi sistem pelayanan agar ada efisiensi.serta belum dilakukannya sistem rujukan balik.

Berdasarkan permasalahan yang ada, maka usulan yang ditawarkan untuk re-design sistem rujukan adalah: a) Mengembangkan RS rujukan nasional dan regional di berbagai daerah, b) Menyerahkan masing-masing RS untuk berkembang sesuai kemampuannya. Namun, harus ditentukan kompetensi umum untuk pengembangan tiap RS, c) Membangun RS tanpa kelas, berbasis pada kompetensi pelayanan. Tarifnya nantinya berbasis pada kompetensi pelayanan RS tersebut, d) Penyederhanaan kelas perawatan dalam RS dan pembayaran pelayanan kesehatan berbasis kompetensi pelayanan. Prasyarat yang harus dipenuhi antara lain: standar fasilitas, standar pelayanan, standar mutu dan patient safety, e) Penguatan dokter pelayanan primer. Kemudian, perlu ditentukan: standar kompetensi, sistem pendidikan, sistem pelayanan, sistem jasa pelayanan, sistem rujuk balik, f) Mengembangkan telemedicine.

Pada presentasi Keynote III tentang rancang bangun sistem remunerasi pelayanan kesehatan Primer dan rujukan di era jaminan kesehatan nasional oleh Dr. Andreasta Meliala, DPH, M.Kes, MAS (Fak. Kedokteran UGM). Disampaikan bahwa saat ini, eranya JKN tapi pelayanan kesehatan masih dikelola dengan cara yang lama. Dalam era JKN, mestinya financial problems bisa diminimalkan, kualitas pelayanannya ditingkatkan, efisiensi pelayanan, dan SDM terjamin. Era ini merupakan kesempatan untuk memperbaiki pelayanan kesehatan, sistemnya, maupun masyarakatnya. Namun faktanya. justru yang diperbaiki justru masih di sisi masyarakat.

Asuransi sudah ikut memperbaiki di sisi demand (masyarakat). Namun di sisi supply, masih belum tersentuh, antara lain jumlah tenaga kesehatan, kompetensi tenaga kesehatan, pembiayaan/gaji tenaga kesehatan. Berdasarkan beberapa penelitian (contoh dari beberapa negara), penerapan universal health coverage (UHC) akan meningkatkan demand pada yankes dan akan terjadi gap antara demand dan kesiapan supply. Jepang menerapkan sistem kendali mutu berupa pengetatan syarat klaim (berefek pada kualitas input dan proses namun outcome-nya bagus). Hal yang dapat kita pelajari dari pengalaman Jepang ialah meningkatkan income RS dan efisiensi.

Dampak JKN yang tampak saat ini antara lain: a) Adanya non-equity (ketidaksetaraan), di RS besar di kota besar cepat menghabiskan dana sedangkan RS di wilayah lain sangat sulit menyerap dana, b) Ada gap antara struktur biaya (cost-structure) dan pembiayaan: secara operasional, investasi tenaga kesehatan tidak diperhitungkan, maintenance alat dan sarana prasarana, re-investasi untuk SDM yang baru juga tidak diperhitungkan., c) Ada perbedaan sumber penghasilan (90% datang dari fee-for-service), d) Belum ada standar pendapatan bagi tenaga kesehatan padahal hal ini sangat dimungkinkan ketetapan dari organisasi profesi, f) Ada dual practice (praktek di beberapa tempat) tenaga kesehatan (terutama dokter), padahal BPJS cenderung pada dokter dengan loyalitas mono-practice.

Terkait dengan remunerasi disampaikan bahwa kepuasan kompensasi terhadap remunerasi, ditentukan dari dua hal, yaitu faktor organisasi dan faktor individu. Faktor organisasi antara lain pengenalan terhadap prestasi, keadilan internal, besaran kompensasi yang akan diterima, serta adanya transparansi dan kejelasan kebijakan. Sementara faktor individu antara lain persepsi SDM terhadap remunerasi sehingga bisa saja berapapun remunerasinya dirasa kurang, kompetensi, dan beban kerja (harus ada pembedaan, misalnya hi volume-hi risk). Porter-Lawler model menyebutkan suatu kompensasi akan dirasa cukup hanya tiga bulan saja.

Untuk ke depan ditawarkan tiga model remunerasi, yaitu: a) Fixed Salary, b) Fixed Salary + Incentive (Hybrid Performance-based), c) FFS a la JKN. Ketiga model tersebut dikaitkan dengan Performance Measurement yaitu di unit : individu dan tim, serta pada orientasi proses dan hasil: a) Compliance to CPG & Formulary, b) Surgical Site Infection, c) Readmission without planning, d) Patient’s complaints.

 

 

.

Seminar dan Workshop Pendekatan Keluarga dalam Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Seminar dan Workshop Pendekatan Keluarga
dalam Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Selasa, 19 Agustus 2014,
Gedung pascasarjana lantai 6 Universitas sebelas maret Surakarta

Pendahuluan

Untuk mewujudkan keadaan sehat banyak upaya yang harus dilaksanakan, salah satu diantaranya adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan, yang diharapkan dapat dilakukan oleh dokter keluarga,. Terlebih saat ini, kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau merupakan sesuatu yang esensial. Dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan model dokter keluarga diharapkan sebagai “ujung tombak” dalam pelayanan kedokteran tingkat pertama, yang dapat berkolaborasi dengan pelayanan kedokteran tingkat kedua dan yang bersinergi dengan sistem lain. Dokter keluarga dapat berperan secara aktif memberi pelayanan kesehatan primer terhadap kasus diabetes mellitus (DM) yang tanpa disertai dengan penyulit dan dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter keluarga.

Seminar dan Workshop sehari dengan tema Pendekatan dokter Keluarga dalam Penatalaksanaan Diabetes Mellitus ini merupakan rangkaian dari kegiatan Forum Mutu X yang diselenggarakan oleh Universitas Sebelas Maret Surakarta. Acara ini berlangsung meriah diikuti oleh para dokter berjumlah sekitar 150 orang. Kegiatan ini terbagi dua yaitu seminar dan workshop. Pada sesi seminar meznhadirkan 3 pembicara dan sesi workshop menghadirkan empat pembicara, dan di moderatori oleh dr. Andri Putranto, M. Kes.

SEMINAR

Update Prosedur Diagnosis dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Oleh Dr. dr. Sugiyarto Sp. PD, FINASIM

Seminar ini diawali dengan presentasi Dr. dr. Sugiyarno Sp. PD, FINASIM, beliau menjelaskan bahwa Diabetes Melitus adalah suatu penyakit kronik yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa didalam darah. Penyakit ini dapat menyerang segala lapisan umur dan sosial ekonomi, meski begitu di Indonesia saat ini penyakit DM belum menempati skala prioritas utama pelayanan kesehatan walaupun sudah jelas dampak negatifnya, yaitu berupa penurunan kualitas SDM, terutama akibat penyulit menahun yang ditimbulkan.

Dalam pemaparannya dr. Sugiyarno menyebutkan DM terbagi 4 jenis, yang pertama DM tipe 1, yang kedua DM tipe 2, DM tipe lain dan yang keempat DM gestasional, DM tipe ini dapat dialami oleh wanita selama masa kehamilan. Ub bagian endokrinologi dan metabolik UNS ini menyampaikan ada berbagai faktor resiko pencetus DM diantaranya: riwayat keluarga diabetes, penyakit kardiovaskuler, overweight atau abese, suku bangsa, gangguan toleransi glukosa atau gangguan glukosa puasa dan hipertensi yang ditandai adanya gejala klinis seperti asymtomatik, poLyuria, polydipsia, polypagie, berat badan yang tidak jelas dan ditemukan hiperglikemia.

Terdapat berbagai upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah DM dengan adanya penatalaksanaan yang dilakukan bertujuan untuk mencegah predabetes jangan menjadi diabetes dengan menghambat perkembangan pre diabetes menjadi diabetes), pencegahan dan terapi komplikasi dnegan menghambat untuk menurunkan resiko komplikasi diabetes yang meliputi deteksi awal, pencegahan dan perawatan medik.

Pendekatan Secara Holistik Tentang Diabetes Mellitus Praktek Dokter Keluarga
Oleh Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr, MM, M. Kes, PAK

Sesi ini menghadirkan Prof. Dr. Didik Tamtomo, dr MM, M. Kes, PAK dengan tema pendekatan secara holistik tentang diabetes melitus praktek keluarga, disampaikan oleh beliau bahwa didalam strategi pelayanan kesehatan bagi penderita DM, yang seyogyanya diintegrasikan kedalam pelayanan kesehatan primer, peran dokter keluarga adalah sangat penting, menurutnya kasus DM yang tanpa disertai dengan penyulit dapat dikelola dengan tuntas oleh dokter keluarga, apalagi kalau kemudian kadar glukosa darah ternyata dapat terkendali baik dengan pengelolaan ditingkat pelayanan kesehatan primer. Tentu saja harus ditekankan pentingnya tindak lanjut jangka panjang pada para pasien tersebut. Pasien yang potensial akan menderita penyulit DM perlu secara periodik dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait ataupun kepada tim pengelola DM pada tingkat lebih tinggi di rumah sakit rujukan. Kemudian mereka dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya.

Demikian pula pasien DM yang sukar terkendali kadar glukosa darahnya, pasien DM dengan penyulit, apalagi penyulit yang potensial fatal, perlu dan harus ditangani oleh instansi yang lebih mampu dengan peralatan yang lebih lengkap, dalam hal ini Pusat DM di Fakultas Kedokteran/RumahSakit Pendidikan/RS Rujukan Utama. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna bagi pasien DM dan untukmenekan angka penyulit, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagipenderita DM. Diabetes Melitus adalah penyakit menahun yang akandiderita seumur hidup, sehingga yang berperan dalam pengelolaannya tidakhanya dokter, perawat dan ahli gizi, tetapi lebih penting lagi keikutsertaan pasien sendiri dan keluarganya. Penyuluhan kepada pasien dan keluarganya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan merekadalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan DM.

Peran dokter Keluarga dalam Penatalaksanaan Penyakit Kronik pada Era JKN
Olej dr. Nurifansyah, MKM,AAK

Sesi ini mengundang narasumber dr. Nurifansyah, MKM,AAK dengan materi dokter keluarga dalam penatalaksanaan penyakit kronik pada era JKN. Tema ini sangat menarik perhatian peserta yang hadir karena membahas berbagai peran dokter dalam penatalaksanaan penyakit kronik, tentunya disadari oleh para dokter dimana dokter keluarga adalah dokter yang seharusnyan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya. Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum, ilmu kedokteran tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan faktor-faktor lingkungan,ekonomi dan sosial budaya.

WORKSHOP

Pemilihan OAD dan Pemilihan dan cara Penyuntikan Insulin
Oleh dr. Supriyanto Kartodarsono, Sp. PD., KEMD., FINASIM

Sesi selanjutnya adalah workshop yang diawali oleh pemaparan dr. Supriyanto mengenai pemilihan OAD dan pemilihan dan cara penyuntikan insulin pada penderita DM. Disampaikan bahwa tujuan utama dari pengobatan diabetes adalah untuk mempertahankan kadar gula darah dalam kisaran yang normal. Namun, kadar gula darah yang benar-benar normal sulit untuk dipertahankan. Dilanjutkan beliau bahwa pengobatan diabetes meliputi pengendalian berat badan, olah raga dan diet sebenarnya seseorang yang obesitas dan menderita diabetes tipe 2 tidak memerlukan pengobatan jika mereka menurunkan berat badannya dan berolah raga secara teratur. Namun, hampir sebagian besar penderita merasa kesulitan menurunkan berat badan dan melakukan olah raga yang teratur. Beberapa hal tersebut memicu pemberian rutin terapi sulih insulin atau obat hipoglikemik (penurun kadar gula darah) per-oral. Ada berbagai pembagian terapi farmakologi untuk diabetes salah satu contohnya adalah metformin, obat ini menurunkan kadar gula darah dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh pankreas dan meningkatkan efektivitasnya. Selain itu tidak mempengaruhi pelepasan insulin tetapi meningkatkan respon tubuh terhadap insulinnya sendiri. Akarbos bekerja dengan cara menunda penyerapan glukosa di dalam usus. Jika obat per-oral tidak dapat mengontrol kadar gula darah dengan baik, mungkin perlu diberikan suntikan insulin.

Diabetes tipe 1 hanya bisa diobati dengan insulin tetapi tipe 2 dapat diobati dengan obat oral. Jika pengendalian berat badan dan berolahraga tidak berhasil maka dokter kemudian memberikan obat yang dapat diminum (oral = mulut) atau menggunakan insulin.
Pada sesi ini dr. supriyanto Kartodarsono mempraktekkan contoh penyuntikan insulin.

Pemilihan Diet Diabetes Mellitus
Oleh dr. Eva Nia Muzisilawati, Sp.PD., M. Kes

Sesi selanjutnya disampaikan oleh, dengan tema pemilihan diet diabetes mellitus. Sama seperti pemaparan dr. Supriyanto Kartodarsono bahwa pengobatan diabetes meliputi pengendalian berat badan, olah raga dan diet , pengaturan diet ini sangat penting, penderita tidak boleh terlalu banyak mengkonsumsi makanan manis dan harus makan dalam jadwal yang teratur. Pasalnya, penderita diabetes cenderung memiliki kadar kolesterol yang tinggi, karena itu dianjurkan untuk membatasi jumlah lemak jenuh dalam makanannya. Sehingga cara terbaik untuk menurunkan kadar kolesterol adalah mengontrol kadar gula darah dan berat badan. Seluruh penderita hendaknya memahami bagaimana menjalani diet dan olah raga untuk mengontrol penyakitnya. Mereka harus memahami bagaimana cara menghindari terjadinya komplikasi.

Pemilihan Senam untuk Diabetes Mellitus
Oleh dr. Arifin,Sp.PD 

Penderita DM sangat dianjurkan untuk berolah raga untuk menjaga metabolisme gula (glukosa) dalam tubuh . Salah satu contoh olahraga yang baik untuk penderita DM yaitu senam. Pemilihan senam untuk DM menurut dr. Arifin,Sp.PD mempunyai efek menaikkan aksi insulin di jaringan sehingga kebutuhan akan insulin menurun, selain itu memberikan manfaat baik bagi jantung, pembuluh darah, paru-paru, otot, tulang .
Senam mampu menurunkan kadar glukosa dalam darah dalam jangka panjang, lalu senam juga mampu memperbaiki profil lemak, menurunkan tekanan darah dan menanggulangi kegemukan. Demikian yang disampaikan oleh dr. Arifin, Sp. PD

Perawatan Kaki Diabetik
Oleh Dr. dr. Sugiyarto, Sp. PD., FINASIM

Sesi selanjutnya dibahas oleh Dr. dr. Sugiyarto, Sp. PD., FINASIM mengenai perawatan kaki diabetik bagi penderita DM. Menurutnya selain diet dan pola hidup sehat penderita DM juga harus memberikan perhatian khusus terhadap infeksi kaki, karenanya kuku harus dipotong secara teratur. Penting juga untuk memeriksakan matasupaya bisa diketahui perubahan yang terjadi pada pembuluh darah di mata

 

 

Rancang Bangun Sistem Informasi Rumah Sakit di Era Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional

Rancang Bangun Sistem Informasi Rumah Sakit
di Era Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional

Rabu, 20 Agustus 2014, The Sunan Hotel
Reporter: Armiatin, SE, MPH

Pendahuluan

Salah satu topik yang diangkat pada forum mutu X ini adalah rancang bangun sistem informasi rumah sakit di era implementasi jaminan kesehatan nasional di Indonesia. Topik ini dirasa sesuai karena bertepatan dengan adanya berbagai isu-isu pada pelaksanaan JKN dan upaya untuk mencegah adanya penyalahgunaan dalam pelaksanaannya.

Sesi ini menghadirkan tiga narasumber dari Dinas kesehatan Prov DKI, FK UGM dan RS Pelni. Tentunya sangat menarik melihat dari latar belakang pembicara dan topik yang diangkat mengundnag antusiasme dari peserta yang memenuhi rungan ball room hotel The Sunan Surakarta.

Paralel B: Pengembangan Layanan Kesehatan di DKI Jakarta
oleh dr. Dien Ernawati-Dinkes Prov. DKI Jakarta)

Dalam pemaparannya dr. Dien Ernawati menyampaikan bahwa ada berbagai upaya yang dilakukan oleh pemerintah DKI Jakarta agar dapat membantu masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Pada masa pemerintahan Joko Widodo dilakukan kerjasama dengan FKUI melalui penempatan dokter PPDS ke Puskesmas di DKI Jakarta, dengan maksud untuk efisiensi karena diagnosis tidak perlu dirujuk ke luar untuk diagnosis. Selain itu terjadi transfer knowledge dari peserta PPDS dengan dokter umum Puskesmas. Selain itu ada kerjasama dengan FK UGM untuk pengembangan sistem rujukan, pengembangan ini dilakukan secara online di puskesmas dan RS, saat ini sudah ada 12 PKM yang sudah menggunakan sistem online. Melalui kerja sama ini angka rujukan dapat menurun. Dilanjutkan oleh dr. dien bahwa tidak hanya itu Prov. DKI juga akan mengembangkan puskesmas menjadi rumah sakit tipe D (18 puskesmas), tujuannya untuk memudahkan aksesibilitas, mengurangi macet karena transportasi ke yankes, serta menurunkan biaya sampingan yang dikeluarkan keluarga pasien. Berdasarkan pengalaman selama ini RS yang kerja sama dengan BPJS dengan jumlah peserta BPJS, terdapat gap yang sangat besar. Diharapkan hal ini dapat ditanggulangi dengan pengembangan 18 PKM menjadi RS tipe D. Pada akhir presentasi, dr. Dien menyampaikan bahwa perlu sekali untuk melakukan kerja sama dengan institusi pendidikan tinggi untuk membuat perbaikan sistem pelayanan kesehatan.

Paralel B: Integrasi Sistem Informasi Klaim dan Mutu dalam Program JKN
Oleh Anis Fuad-FK UGM

Pelayanan kesehatan di era Jaminan kesehatan nasional di tingkat primer, peserta mendapatkan pelayanan kesehatan kemudian pulang, pola pembayaran dengan sistem kapitasi yang disertai bukti. Untuk layanan yang sifatnya fee for service disertai bukti. Sementara di tingkat rujukan, pasien membawa surat rujukan yang kemudian mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai algoritma yang berlaku berdasarkan INA-CBG.

Dari sistem informasi INA-CBG, dapat diketahui kurang lebih empat puluh variabel yang dapat dikelompokkan menjadi Provider: karakteristik, individu: demografis,individu: klinis, Provider: biaya, Pelayanan: efisiensi, Pelayanan: continuity of care. Dengan sistem informasi ini timbul pertanyaan apakah bisa dipakai untuk menilai mutu? Jika iya, bagaimana caranya? Mengambil contoh dari suatu badan riset dan pengembangan di USA yang berusaha menyusun indikator mutu berdasarkan database klaim. Lalu, bagaimana prosesnya jika kita ingin melangkah ke sana? Hal ini diuraikan oleh Anis Fuad bahwa dengan sistem informasi klaim dapat digunakan untuk menilai mutu hanya memiliki keuntungan dan kelemahan diantaranya:

Keuntungan:

  • Low-cost, karena tidak perlu ada penelitian terlebih dahulu.
  • Ada kode yang seragam di berbagai yankes di seluruh Indonesia.
  • Pengumpulan data secara reguler
  • Mudah diakses
  • Memuat data seluruh peserta BPJS

Kelemahannya:

  • Detil klinis yang terbatas
  • Akurasi data
  • Data di luar RS yang tidak terjangkau, misalnya tidak ada data faktor risiko yang ada dalam sistem data kepesertaan BPJS.

Lesson learnt dari pengalaman di atas adalah adanya kesempatan untuk memanfaatkan data-data yang ada di lingkungan RS atau suatu region untuk menghasilkan indikator-indikator tersebut tsb. Langkah awal yang sangat baik adalah integrasi sistem informasi INA-CBGs dengan sistem informasi RS sehingga dapat lebih efisien. Di samping itu, integrasi akan memudahkan kita karena tidak diperlukan entry ulang. Hal ini juga memudahkan RS untuk menambahkan data-data lainnya terutama terkait data klinis. Integrasi ini nantinya dapat melengkapi database dan perbaikan akurasi data yang kemudian bisa dimanfaatkan untuk merumuskan indikator mutu pelayanan kesehatan. Berdasarkan penilaian HIMSS, hanya satu RS di Indonesia sampai pada stage 5 berdasarkan EMRAM (EMR Adoption Model).

Paralel B: Indikasi potensi Fraud melalui data klaim
Oleh Dr. dr. Fathema, Sp.B, Sp. BTKV-RS Pelni

Identifikasi ini dimaksudkan untuk pencegahan terjadinya fraud kata Dr. dr. Fathema, Sp.B, Sp. BTKV pada sesi paralel B dalam pemaparannya dengan tema potensi Fraud melalui data klaim, Fraud sendiri adalah perbuatan yang disengaja untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan atau kewenangan yang dimiliki atau menghilangkan bukti
Saat ini potensi fraud sudah mulai dikenali antara lain terkait:

  1. Kepesertaan (akurasi data, tumpang tindih data, proses migrasi peserta jamsostek)
  2. Sistem INA-CBG (koding, klaim)
  3. Kebijakan pengelolaan data kapitasi
  4. Konflik kepentingan BPJS – Faskes
  5. Audit layanan medis
  6. Ketidakadilan dalam distribusi manfaat

Selain fraud, dikenal juga abuse yang artinya praktek yang mengakibatkan klaim yang tidak perlu atas layanan kesehatan. Alur fraud dimulai dari error (salah koding) –> waste (servis yang tak perlu) –> abuse (billing yang dinaikkan dari nilai seharusnya) –> fraud (sengaja diklaim tapi tidak dilakukan).

Fraud dapat dilakukan oleh 3C (corporate (26%), clinicians (7%, misalnya phantom billing), coder (misal menambahkan risk factor untuk menaikkan nilai klaim), other (7%)).
Karakteristik fraud antara lain:

  • Misrepresentation –> janji yang menyesatkan
  • Intent atau kesengajaan
  • Trust atau kepercayaan yang rusak
  • Victim/korban
  • Injury/lost –> korban

Fraud di yankes misalnya dalam bentuk:

  • Janji palsu
  • Mengarahkan pada suatu layanan atau barang yang tidak diperlukan
  • Menagihkan layanan yang lebih mahal
  • Kick-back fee (fee setelah merujuk)
  • Mendapatkan fee dari RS di mana dokter juga berinfestasi
  • Adanya konspirasi beberapa dokter uuntuk kepentingan/keuntungan sendiri.

Identifikasi fraud:

  • internal verifikasi, eksternal verifikasi,
  • audit
  • pencegahan
  • investigasi

Sumber info:

  • Data mining (melalui neural network atau decision tree)
  • Follow up incident
  • Onsite investigation (melalui tools SOAP sebagai alat bantu mengubah data kualitatif menjadi data kuantitatif  10 langkah investigasi)
  • Pemanfaatan evidence dalam identifikasi fraud
  • whistleblower

Hasil penelitian identifikasi potensi fraud pada klaim INA-CBG: dengan menggunakan decision tree berdasarkan evidence based. Tercatat 549.137 klaim. Prov Jateng menunjukkan jumlah klaim kode I (penyakit jantung) yang cukup besar. Di samping itu, Jateng juga paling besar level rawat inapnya. Untuk regional II, yang tertinggi adalah Sumbar. Sedangkan untuk regional III, NAD yang cukup tinggi. Klaim rawat jalan tertinggi berdasar tipe RS, bersumber dari RS tipe B dan C. Demikian juga untuk klaim rawat inap, sumbangan terbesar dari RS tipe B dan C. Beberapa ‘red-flag’ muncul dari berbagai variasi diagnosis primer yang kemudian mendapatkan tindakan CABG, padahal dari diagnosis-diagnosis itu masih banyak yang ‘jauh’ dari diagnosis yang seharusnya mendapatkan tindakan CABG. Kesimpulannya ialah terdapat potensi fraud dalam implementasi JKN, tetapi masih dalam tahap error atau waste dalam pathway.