Category: Uncategorized

  DESKRIPSI

Setelah anda mempelajari mengenai apa yang disebut dengan fraud dan kebutuhan pembentukan Tim Pencegahan Fraud di rumah sakit anda, maka Modul 2 akan menggambarkan situasi yang terjadi di sistem kesehatan Indonesia. Ternyata memang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud belum ada atau belum tertata dengan jelas di Indonesia. Dengan demikian Tim Pencegahan Fraud di RS melakukan kegiatan dalam suasana lingkungan luar yang belum tertata. Aturan hukum mengenai fraud di bidang kesehatan masih sangat sedikit, atau boleh dikata hanya bertumpu pada KUHP.

Belum ada aturan yang jelas mengenai fraud di sector kesehatan. Dalam hal ini Kementerian Kesehatan telah melakukan respon dengan cepat dan sedang mengembangkan pedoman mengenai pencegahan fraud di dalam rumah sakit. Sementara itu untuk sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di bidang kesehatan yang melibatkan banyak actor pelaku masih dalam tahap pengembangan. Modul 2 berusaha membahas mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud yang ada di luar negeri dan berusaha memaparkan draft usulan mengenai Sistem Pencegahan dan Penindakan fraud di Indonesia.

  TUJUAN MODUL II

Modul ini bertujuan untuk:

1. Mempelajari Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di berbagai Negara
2. Mempelajari berbagai pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Luar Negeri
3. Mendiskusikan usulan tentang Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud kesehatan di Indonesia

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul II adalah:

1. Mempelajari kembali berbagai artikel yang ada di Modul I.
2. Mempelajari berbagai web para pelaku di Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud Kesehatan di berbagai negara:
   1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)

      Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

      Misi GHCAN bertujuan untuk: 

      1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
      2. Mengumpulkan dan membagi informasi tentang tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
      3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
      4. Mengembangkan program pelatihan bersama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud. Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
   2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association – USA
      
      Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat, sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

      NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misai dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan, dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.nhcaa.org/resources/health-care-anti-fraud-resources/the-challenge-of-health-care-fraud.aspx

   3. Pembelajaran dari FBI – USA
      
      FBI merupakan organisasi keamanan nasional Amerika Serikat yang berbasis intelijen dan beertanggung jawab terhadap pelaksanaan undang-undang. FBI memiliki misi untuk melindungi dan mempertahankan Amerika Serikat dari ancaman teroris dan serangan asing, untuk menegakkan dan melaksanakan undang-undang kriminal, dan untuk menyediakan panduan dan layanan keadilan kriminal bagi agen di pemerintah pusat, negara bagian, kota dan internasional. Salah satu “ancaman” yang ditangani dan diinvestigasi oleh FBI adalah fraud dalam layanan kesehatan. FBI sudah berhasil menetapkan beberapa pelaku fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut hasil investigasi FBI di http://www.fbi.gov/about-us/investigate/white_collar/health-care-fraud 

   4. Pembelajaran dari America’s Health Insurance Plans (AHIP)
      
      America’s Health Insurance Plan merupakan lembaga pusat kebijakan dan penelitian yang rutin membahas isu-isu terkait layanan kesehatan. Publikasi ini ditujukan untuk mempengaruhi masyarakat dan kebijakan. Salah satunya adalah isu mengenai fraud dalam layanan kesehatan.

      Silakan pelajari lebih lanjut di http://www.ahip.org/Issues/Fighting-Health-Care-Fraud-and-Abuse.aspx.

   5. Pembelajaran dari Medicare Australia
      
      Dalam rangka pencegahan dan penindakan aktivitas fraud dalam lamayan kesehatan, Medicare Australia memiliki investigator di masing-masing negara bagian. Investigator ini bertugas untuk menginvestigasi aktivitas fraud yang dilakukan oleh praktisi dan masyarakat terhadap Medicare, Pharmaceutical Benefits Scheme, dan program pemerintah lain yang dijalankan oleh Medicare Australia. Pada beberapa kasus, investigasi dilakukan bersama dengan polisi di negara bagian atau pemerintah pusat. Wewenang Medicare Australia untuk melaksanakan investigasi fraud didapat dari The Medicare Australia Act 1937.

      Silakan pelajari lebih lanjut bagaimana Medicare Australia melakukan investigasi fraud di http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/business/audits/fraud.jsp.

3. Mempelajari berbagai Rencana Pertemuan Internasional mengenai Fraud di bidang kesehatan yang akan berjalan di tahun 2014 (klik):
   1. 2014 Global Healthcare Fraud Prevention Summit – Durban (24 Agustus 2014)

      The Global Summit will provide a platform for delegates to network and gain insight from various industry leaders and experts in addressing and mitigating fraud in healthcare. These experts are being drawn from medical schemes, healthcare insurers, law enforcement and other professional organizations across South Africa, SADC, Canada, the USA, UK, Europe, Australia and the Middle East.

   2. 2014 Annual Training Confernce – Dallas, Texas (18 – 21 November 2014)

      The NHCAA Institute for Health Care Fraud Prevention’s Annual Training Conference (ATC) is NHCAA’s premiere annual event, recognized industry-wide as the nation’s leading health care anti-fraud forum.

 

  DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok untuk membahas:

1. Tindakan fraud di pelayanan kesehatan, misalnya:
   1. Pemalsuan kartu sakit
   2. Fraud di Puskesmas
   3. Fraud di BPJS
   4. …. (silakan ditambahkan lagi)
2. Tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim.
   Pada minggu ini mulai dibahas mengenai daftar tindakan fraud dalam billing klaim. Secara ringkas para peserta akan diajak memahami apa saja nama-nama tindakan yang dapat dikategorikan sebagai fraud dalam billing klaim dan batasan operasionalnya.

   Metode diskusi:

   1. Silahkan diskusikan apa yang ada dalam batasan operasional
   2. Mohon dicermati apakah tindakan ini kemungkinan terjadi di rumah sakit Anda
   3. Harap cari berbagai tindakan dalam konteks klaim yang mungkin menjadi fraud dan tidak masuk daftar di Amerika Serikat

Sumber: Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp. B, Sp. BTKV, Proposal Tesis: Deteksi Potensi Fraud Klaim Pasien Penyakit Kardiovaskular pada implementeasi INACBG Jaminan Kesehatan Nasional, Bab II sub Bab A1. Fraud, halaman 25  

No.	Nama Kegiatan	Batasan Operasional	Sudah Terjadi di RS Saya	Berpotensi Terjadi di RS Saya	Keterangan
1.	Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya
2.	Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap
3.	Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan
4.	Inflated bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan
5.	Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien
6.	Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi
7.	Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali
8.	Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim
9.	Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien
10.	Time in OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.
11.	Keystroke mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil
12.	Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan
13.	No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.
14.	Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku
15.	Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien
16.	…
17.	…

 

  KEGIATAN WEBINAR

Sebagai bahan diskusi kegiatan webinar pada Selasa, 1 Juli 2014 Pukul 12.00 – 13.30, kami mohon Bapak dan Ibu menyiapkan diri dengan melakukan diskusi internal dengan topik:

1. Usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia. Apakah mungkin disusun?  Bagaimana kalau tidak ada sistemnya?
2. Pembahasan mengenai daftar yang diduga fraud dalam billing.

Video	Mengapa perlu sistem pencegahan & penindakan Fraud yg lebih rinci di JKN? – Prof. dr. Laksono Trisnantoro
Materi Presentasi
Video	Potensial Fraud di Rumah sakit – DR. drg. Yulita Hendrartini, AAK
Materi Presentasi

 

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Ada tiga pertanyaan yang harus dijawab:

1. Apakah RS anda sudah siap memiliki Tim/Unit Pencegahan Fraud? Uraikan tugas dan personilnya.
2. Apakah ada anggaran dan dana untuk operasional?
3. Apakah mungkin ada satu orang dari RS anda untuk berangkat ke Dallas, Texas untuk mengikuti Pelatihan pada bulan November 2014?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Rabu, 2 Juli 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

B. Tanggapan perorangan

Untuk peserta perorangan, ada 3 pertanyaan yang harus dijawab:

1. Mengapa system anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
2. Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari system bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan dan menggunakan klaim berdasarkan INA-CBG.
3. Bagaimana komentar anda terhadap usulan Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Indonesia?

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Tugas perorangan ini kami harap dapat dikumpulkan kepada kami dalam bentuk file word paling lambat hari Jumat, 5 Juli 2014 ke e-mail blfraudpkmkugm@gmail.com 

  REFERENSI

Report to Congress Fraud Prevention System Second Implementation Year June 2014 Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Laboratory Payments to Referring Physicians Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Special Fraud Alert: Physician Owned Entities Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
Overview of healthcare fraud, Investigation in the US Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Electronic Fraud Detection in The U.S Medicaid Healthcare Program  Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH	Medicare advantage and Part D Fraud Handbook  Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
		Succesive Ontario goverments forced to grapple withproblem of healthcare fraud Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

Para peserta blanded learning, setelah minggu lalu kita mempelajari mengenai dasar-dasar pengertian fraud dan mekanisme pencegahan dan pengurangan fraud, maka pada minggu II ini (10-16 Februari) kita memasuki Modul 2: Memahami Apa Yang Terjadi di Luar Negeri dalam Pencegahan dan Pemberantasan Fraud.

Modul ini memiliki beberapa tujuan agar setelah mengikuti modul ini para peserta mampu untuk :

1. Memahami apa yang terjadi di negara yang menggunakan sistem asuransi kesehatan seperti Amerika Serikat
2. Memahami apa yang terjadi di negara yang menggunakan sistem berbasis National Health Service (bukan asuransi), seperti di Inggris
3. Memahami berbagai intervensi pencegahan fraud di negara-negara tersebut.

Bentuk pelatihan pada minggu ini terdiri dari self learning dengan mempelajari berbagai materi yang tersedia dari berbagai website lembaga anti fraud di beberapa negara dan diskusi secara online antar peserta dan narasumber yaitu Prof. Laksono Trisnantoro.

 

  Materi

Berikut ini adalah link ke berbagai website lembaga anti fraud sebagai bahan pembelajaran kita:

1. Pembelajaran dari Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN)

   Di dunia terdapat jaringan internasional untuk mencegah dan memerangi fraud di sektor kesehatan. Jaringan tersebut bernama: Global Health Care Anti-Fraud Network (GHCAN). Misi jaringan ini adalah untuk meningkatkan kemitraan dan komunikasi berbagai lembaga internasional untuk mengurangi dan memberantas fraud di seluruh dunia.

   Misi GHCAN bertujuan untuk:

   1. Meningkatkan kesadaran internasional tentang isu fraud di bidang pelayanan kesehatan.
   2. Mengumpulkan dan membagi informasi tnetnag tren, isu, fakta-fakta dan angka-angka terkait dengan problem fraud.
   3. Bekerja bersama untuk meningkatkan standar internasional dalam pencegahan, deteksi, investigasi, dan penuntutan.
   4. Mengembangkan program pelatihan besama untuk menyiapkan sumber daya kesehatan yang ahli anti fraud.
      Silakan pelajari lebih lanjut di: http://www.ghcan.org/
2. Pembelajaran dari National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) – USA

   Amerika Serikat merupakan negara yang pelayanan kesehatannya bertumpu pada sistem asuransi kesehatan pemerintah (Medicare dan Medicaid) dan askes swasta. Di Amerika Serikat sejak tahun 1985 didirikan the National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) oleh beberapa lembaga asuransi kesehatan swasta, pemerintah federal, dan pemerintah negara bagian.

   NHCAA merupakan satu-satunya lembaga di Amerika Serikat yang mengkhususkan diri untuk bertempur melawan fraud dalam bidang kesehatan. Misi dari NHCAA untuk melindungi dan melayani masyarakat umum dengan meningkatkan kewaspadaan dan peningkatan kemampuan untuk deteksi, investigasi, penuntutan dan pencegahan fraud pelayanan kesehatan.
   Silakan pelajari lebih lanjut di www.nhcaa.org

3. Pembelajaran dari Health Insurance Counter Fraud Group (HICFG) – UK

   Berbeda dengan Amerika Serikat, Inggris merupakan negara yang pelayanan kesehatannya berdasarkan sistem kesehatan yang bukan asuransi kesehatan. Seluruh penduduk Inggris, kaya dan miskin, mendapat lindungan dari National Health Service (NHS). Di Inggris, terdapat lembaga anti fraud yang disebut sebagai The Health Insurance Counter Fraud Group UK (HICFG).

   HICFG merupakan lembaga yang digagas oleh industri kesehatan untuk mencegah, dan mendeteksi fraud di dalam pelayanan kesehatan dan industri asuransi kesehatan. Mengapa ada industri asuransi kesehatan? Walaupun Inggris menggunakan sistem NHS, ternyata masih banyak masyarakat yang tidak cocok dengan NHS dan bersedia membayar untuk asuransi kesehatan swasta serta memperoleh pelayanan dari sistem ini. Oleh karena itu, keanggotaan HICFG tediri atas berbagai perusahaan asuransi kesehatan dan didukung oleh the Association of British Insurers. Hal menarik ternyata sudah ada partisipasi dari City of London Police dan NHS Counter Fraud.

   HICFG dibentuk untuk beberapa bentuk dedikasi, antara lain:

   • Mengembangkan pendekatan berbasis intelijen yang profesional untuk meminimalisasi fraud dalam industri asuransi kesehatan swasta;
   • Meningkatkan kemampuan professional di industri asuransi kesehatan untuk mencegah fraud.
   • Meningkatkan pemahaman masyarakat mengenai fraud di pelayanan kesehatan dan asuransi kesehatan.
     Silakan pelajari lebih lanjut di www.hicfg.com
4. Pembelajaran dari lembaga lain

   Di samping ketiga website utama tersebut, masih terdapat lembaga lain sebagai sumber pembelajaran, silakan kunjungi website-website tersebut, diantaranya:

   • FBI – USA
   • America’s Health Insurance Plans (AHIP)
   • Medicare Australia 

 

  Diskusi online

Selain mempelajari berbagai upaya pemberantasan dan pencegahan dari website luar negeri, pembelajaran juga dilakukan melalui diskusi antar peserta dengan fasilitator melalui mailing-list desentraliasai kesehatan di http://www.yahoogroups.com/group/desentralisasi-kesehatan

Alamat e-mail para peserta akan didaftarkan dalam mailing-list tersebut dan akan menerima reminder untuk bergabung dalam diskusi untuk setiap topik fraud.

Pada minggu II ini, ada beberapa topik diskusi yang akan dilontarkan oleh Prof. Laksono Trisnantoro

 

 Penugasan:

Setelah mempelajari website dari berbagai lembaga anti fraud dan mengikuti diskusi online, maka para peserta diharapkan dapat menjawab pertanyaan berikut ini:

1. Mengapa sistem anti fraud di Inggris belum terlalu besar seperti yang ada di Amerika Serikat? Mohon jawaban disusun dengan mengacu pada modul 1.
2. Berdasarkan pengalaman di kedua negara tersebut, apa relevansinya untuk Indonesia yang sedang mengalami perubahan besar dari sistem bukan jaminan menjadi jaminan berbasis prinsip asuransi kesehatan.
3. Mengidentifikasi berbagai metode pencegahan dan pemberantasan fraud dari berbagai negara maju yang cocok diterapkan di Indonesia
   

Jawaban diharapkan dapat diterima oleh sekretariat blended learning melalui e-mail (hendriana.anggi@gmail.com) sebelum tanggal 16 Februari 2014 dengan subject “Penugasan II blended learning fraud“

 

  DESKRIPSI

Modul 4 memberikan keterampilan bagi anggota Tim Anti Fraud di rumah sakit untuk menjadi pelatih bagi para klinisi dan manajer mengenai fraud. Dalam pelatihan ini tim dirancang untuk memberikan pemahaman ke seluruh staf rumah sakit, ataupun ke rumah sakit lain. Peningkatan kompetensi tim ini berupa pelatihan untuk melakukan presentasi dan komunikasi lainnya. Dalam modul 4 ini akan ada 3 bagian yaitu: materi untuk klinisi, materi untuk manajer, dan materi bersama mengenai teknik presentasi dan persuasi.

  TUJUAN MODUL IV

Modul ini bertujuan secara umum untuk:

Meningkatkan keterampilan para klinisi dan manajer yang tergabung dalam Tim Anti Fraud di rumah sakit untuk melakukan sosialisasi dan edukasi mengenai pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan. Sedangkan secara khusus bertujuan untuk:

1. Memperluas pemahaman tentang fraud dalam layanan kesehatan
2. Menyusun materi sosialisasi dan edukasi tentang fraud dalam layanan kesehatan
3. Memperdalam pemahaman mengenai peran masing-masing klinisi dan manajer dalam pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan
4. Meningkatkan keterampilan klinisi dan manajer untuk melakukan presentasi materi sosialisasi dan edukasi termasuk dengan menggunakan teknologi website
5. Meningkatkan keterampilan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan edukasi baik internal maupun eksternal

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul IV adalah:

Modul 4a. Materi untuk Klinisi

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai fraud dalam layanan kesehatan secara umum dan materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud bagi klinisi:

1. Materi modul I, II, dan III
2. Cara Mencegah Fraud dalam Layanan Kesehatan Bagi Para Klinisi
3. Research Brief: Insurers’ Efforts to Prevent Health Care Fraud

Modul 4b. Materi untuk Manajer

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai fraud dalam layanan kesehatan secara umum dan materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud bagi manajer:

1. Materi modul I, II, dan III
2. Menyusun Program Pencegahan Fraud: Belajar dari Lembaga Asuransi Kesehatan (hasil riset tahun 1997)
3. Menyusun Program Pencegahan Fraud: Belajar dari Lembaga Asuransi Kesehatan (hasil riset tahun 1999)
4. Menyusun Program Pencegahan Fraud: Belajar dari Dunia Bisnis
5. Contoh Strategi Rumah Sakit untuk Mencegah dan Meminimalisir Fraud Layanan Kesehatan

Modul 4c. Materi Cara Mempersiapkan dan Menyampaikan Presentasi Edukasi Anti Fraud Menggunakan Power Poin Generik

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari teknik-teknik presentasi dan komunikasi persuasif yang akan digunakan dalam kegiatan sosialisasi dan edukasi mengenai fraud dalam pelayanan kesehatan:

1. Format Telaah Diri
2. Teknik Presentasi
3. Tips Mempersiapkan Materi Presentasi
   
4. Contoh Video Presentasi yang Baik:
   a. http://www.ted.com/talks/hans_rosling_the_good_news_of_the_decade
   b. http://www.ted.com/talks/hans_rosling_on_global_population_growth
5. Cara Mempersiapkan dan Menyampaikan Presentasi Menggunakan Power Poin Generik:
   1. Silabus Program Pelatihan
   2. Panduan Penggunaan Power Poin Generik
   3. Power Poin Generik untuk Program Edukasi Anti Fraud:
      1. Pengantar Program Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS
      2. Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Sektor Kesehatan
      3. Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan
      4. Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS bagi Klinisi
      5. Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS bagi Manajer
      6. Pencegahan dan Pengurangan Fraud di RS bagi Pengawas Rumah Sakit
6. Cara Menggunakan Webinar (sebagai presenter) untuk Program Edukasi Anti Fraud
7. Format Penilaian Praktikum

 

  PENUGASAN

A. Tugas Tim

Setelah Anda mempelajari materi-materi tersebut maka kami harapakan tim Anda dapat:

1. Menyusun proposal kegiatan sosialisasi dan edukasi untuk staf internal (rumah sakit)
2. Menyusun proposal kegiatan sosialisasi dan edukasi untuk staf rumah sakit lain
3. Menyiapkan materi sosialisasi dan edukasi yang menarik bagi staf internal maupun staf rumah sakit lain (seperti leaflet, poster, atau website)

Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas nomer 1 paling lambat pada hari Jumat, 15 Agustus 2014. Sedangkan tugas nomer 2 – 4 selambatnya dikumpulkan pada Jumat, 22 Agustus 2014. Semua tugas dikumpulkan  ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  PRAKTEK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga akan melakukan praktek penyampaian materi-materi tentang pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud baik untuk klinisi atau untuk manajer rumah sakit baik internal maupun eksternal. Dalam kegiatan praktek ini peserta akan melakukan simulasi edukasi anti fraud sebagai presenter (narasumber) dengan menggunakan teknologi webinar. Tim PKMK FK UGM tetap akan berperan sebagai organizer dalam kegiatan simulasi via webinar ini. Dalam simulasi ini peserta juga akan berlatih mempersiapkan item-item pendukung untuk kegiatan tersebut.

Berikut tahapan-tahapan yang harus dikerjakan untuk simulasi kegiatan edukasi anti fraud:

No.	Kegiatan	Waktu yang Diperlukan	Deadline
Tahap Persiapan (11 – 16 Agustus 2014)
1.	Membagi anggota tim dimasing-masing RS menjadi: tim IT, presenter dan peserta. Peserta dibagi menjadi dua kelompok yaitu berperan sebagai tokoh protagonis dan antagonis. Tim IT akan berperan dalam menyiapkan setting laptop untuk webinar, audio dan video. Peserta yang berperan sebagai tokoh protagonis akan berpartisipasi aktif dalam kegiatan diskusi dengan santun, tidak membuat keonaran, menyampaikan tanggapan/ pertanyaan dengan baik dan tenang, tidak ribut sendiri selama diskusi, serta aktivitas baik lainnya. Peserta yang berperan sebagai tokoh antagonis akan berpartisipasi dalam kegiatan diskusi dengan tidak antusias, membuat keributan saat sesi diskusi, tidak santun dalam menyampaikan pendapat/ tanggapan, serta aktivitas buruk lainnya.	30 menit	11 Agustus 2014
2.	Menyusun materi berdasar power poin generik dan latihan mandiri menyampaikan materi presentasi (bagi presenter)	4 hari	15 Agustus 2014
3.	Memilih ruangan diskusi yang nyaman: Tidak bising Cukup cahaya Bukan area publik Memiliki cadangan listrik (ada genset)	1 jam	15 Agustus 2014
4.	Mempersiapkan laptop dan jaringan internet dengan kecepatan minimal 512 Kbps	1 jam	15 Agustus 2014
5.	Mempersiapkan pencahayaan: Usahakan berada dalam ruangan yang terang dengan pencahayaan yang memadai Posisi kamera tidak melawan cahaya agar tidak terjadi backlight/ siluet Usahakan menggunakan lampu sorot agar wajah terlihat jelas	30 menit	15 Agustus 2014
6.	Mempersiapkan kamera: Gunakan handycam agar lebih fleksibel untuk menyorot presenter dan peserta Gunakan handycam yang memiliki memory card untuk merekam proses webinar Siapkan DVD maker dan lakukan instalasi DVD maker di laptop Sambungkan DVD maker dengan laptop Posisikan kamera sejajar dengan mata	1 jam	15 Agustus 2014
7.	Mempersiapkan audio: Gunakan microphone dengan kabel (bukan wireless) dan speaker yang bagus agar suara lebih jernih Siapkan minimal 2 microphone untuk presenter dan peserta Gunakan mixer untuk memasukkan suara dari speaker ke laptop	1 jam	15 Agustus 2014
8.	Menentukan busana yang akan digunakan: Gunakan busana yang polos atau bercorak Hindari busana dengan tidak bergaris agar tidak mengganggu kualitas gambar video	30 menit	16 Agustus 2014
9.	Melakukan pengecekan dan ujicoba alat-alat pendukung: Laptop Koneksi internet Pencahayaan Kamera Audio	2 jam	16 Agustus 2014
Tahap Pelaksanaan (19 – 21 Agustus 2014)
10.	Memastikan kesiapan ruangan yang akan digunakan (termasuk kesediaan listrik)	90 menit (sebelum jadwal simulasi)	19 – 21 Agustus 2014
11.	Memastikan alat-alat pendukung berfungsi baik
12.	Mendownload link webinar yang dikirimkan oleh PKMK
13.	Dalam mempersiapkan penampilan, gunakan make-up yang natural (baik bagi pria dan wanita)
14.	Memastikan presenter dapat berkomunikasi dengan organizer (tim PKMK FK UGM)
15.	Memulai sesi presentasi	20 menit (tidak semua materi perlu disampaikan)	19 – 21 Agustus 2014
16.	Dilanjutkan dengan sesi diskusi dan tanya jawab	10 menit	19 – 21 Agustus 2014

Pada simulasi ini, tahap pelaksanaan akan dilaksanakan pada tanggal 19 – 21 Agustus 2014 dengan detail jadwal sebagai berikut:

1. Selasa, 19 Agustus 2014: RSUP Dr. Kariadi (pukul 10.00 – 10.30 WIB) dan RSUD Dr. Moewardi (pukul 11.00 – 11.30 WIB)
2. Rabu, 20 Agustus 2014: RSUP Dr. Soeradji (pukul 10.00 – 10.30 WIB), RSUP Sanglah (pukul 11.00 – 11.30 WIB) dan RSUP Dr. Wahidin Soedirohusodo (pukul 12.00 – 12.30 WIB)
     Video RSUP Dr. Soeradji 
3. Kamis, 21 Agustus 2014: RSUP Dr. Sardjito (09.30 – 10.00 WIB) dan RSCM (pukul 10.30 – 11.00 WIB)

Kami mohon peserta dapat mempersiapkan diri dengan baik untuk kegiatan simulasi ini. Materi presentasi yang akan bapak ibu sampaikan selambatnya dapat dikumpulkan pada Jumat, 15 Agustus 2014.

 

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar dalam modul IV akan diselenggarakan sebanyak 2 kali yaitu:

Senin, 18 Agustus 2014 pukul 12.00 – 13.30 WIB. Pada kegiatan webinar ini peserta akan diberikan teori tentang komunikasi efektif dan teknik penggunaan webinar.

Video	Teori tentang komunikasi efektif dan teknik penggunaan webinar
Materi Presentasi

Jumat, 22 Agustus 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB. Pada kegiatan webinar ini peserta akan diberikan umpan balik dari hasil simulasi presentasi yang sudah dilaksanakan pada tanggal 19 – 21 Agustus 2014.

Video	Umpan balik dari hasil simulasi presentasi
Materi – Puti   Materi – Hanevi

 

  REFERENSI

1. Clinicians in management: a qualitative study of managers’ use of influence strategies in hospitals
   • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.kep, MPH
2. Medicare Managed Care Manual Chapter 21 – Compliance Program Guideline
   • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH
3. Delivering an Effective Presentation
4. Deliver a Presentation like Steve Jobs
5. 18 Tips for Delivering a Memorable Presentation
6. Delivering Presentation
7. How to Deliver Effective Presentations

  

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

 

Latar Belakang

Kehadiran lembaga BPJS dalam sistem kesehatan Indonesia merupakan hal yang menarik. BPJS merupakan sebuah lembaga yang dalam konteks jenisnya bukan lembaga dalam sistem kesehatan. Berdasarkan UU, BPJS merupakan lembaga yang berada dalam kelompok lembaga keuangan yang diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. BPJS mempunyai cabang di dearah dalam bentuk kantor Regional dan Cabang yang jumlahnya tidak sama persis dengan jumlah propinsi dan kabupaten. Sebagai gambaran, Propinsi Jawa Tengah dan DIY berada dalam satu BPJS Regional.

 

MAKASSAR, FAJAR — Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Sulsel bersama empat organisasi profesi dan BPJS Kesehatan, membentuk Satuan Tugas (Satgas) yang akan mengawasi pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Organisasi profesi yang terlibat dalam Satgas ini, yakni Ikatan Dokter Indonesia (IDI), Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI), Ikatan Bidan Indonesia (IBI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), dan Ikatan Apoteker Indonesia (IAI).

Continue reading

Metrotvnews.com, Jakarta: Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah berlaku di Indonesia sejak 1 Januari 2014. Walaupun belum seluruh daerah di Tanah Air terjamah, nyatanya pelaksanaan JKN ini tengah menjadi sorotan dunia.

Continue reading

Liputan6.com, Jakarta : Dibandingkan dengan pelayanan kesehatan sebelumnya, pelayanan rumah sakit saat ini dinilai terlalu menyulitkan masyarakat. Apalagi dengan adanya kartu BPJS Kesehatan yang baru, banyak masyarakat harus mondar-mandir daftar dan mengantri lama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.

Continue reading

JAKARTA, KOMPAS.com – Wakil Menteri Kesehatan Ali Gufron mengatakan, sistem fee for service tidak mendidik karena dokter akan memberikan obat dan tindakan yang mungkin tidak dibutuhkan oleh pasien.

Continue reading

  DESKRIPSI

Cara pembayaran dalam pembiayaan pelayanan kesehatan dalam sistem asuransi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu “retrospective payment” dan “prospective payment“. “Retrospective payment” merupakan perhitungan pembayaran yang dihitung berdasarkan jumlah pelayanan yang sudah dilakukan (“fee for service“). Kelemahan sistem ini ialah dapat meningkatkan inefisiensi serta terjadinya “moral hazard” dari pihak pemberi pelayanan. Sedangkan pada “prospective payment” kesepakatan besarnya pembayaran ditentukan sebelum pelayanan dilakukan, yaitu dengan “capitation payment“, “global budget” dan “casemix payment“. Kelebihan dari sistem ini diantaranya biaya operiasional yang rendah, serta meningkatkan efisiensi. Kelemahannya antara lain masih lemahnya kemampuan teknis dalam implemantasinya, dan kemungkinan terjadinya fraud.

Perubahan sistem ini, walaupun sudah menjadi keputusan pemerintah yang harus dilaksanakan, namun masih merupakan hal yang dipertentangkan oleh banyak pihak, terutama oleh rumah sakit. Demikian juga dengan manajemen, dokter dan dokter gigi, petugas kesehatan lainnya di rumah sakit swasta Bali masih belum mendapat keterangan yang jelas tentang sistem INA CBG’s. Kompetensi dan pemahaman yang kurang tentang INA CBG’s, adanya perbedaan besaran tarif INA CBG’s dengan tarif rumah sakit serta ketidaktahuan terhadap resiko hukumnya, berpotensi memicu penyalahgunaan dalam pengajuan klaim. Hal ini dapat menjadi penyebab rumah sakit dan atau petugas terkait terjebak dalam kasus-kasus fraud.

Oleh karena itu, dalam modul pertama pelatihan dan pendampingan tentang koding dalam INA CBG’s akan diberikan penjelasan, latar belakang dan prinsip INA CBG’s serta kaitannya dengan resiko terjadinya fraud serta tidak maksimalnya penagihan.

 

  TUJUAN 

Modul 1 bertujuan membuka wawasan baru tentang sistem pembayaran dengan INA CBG’s kepada manajemen, dokter penanggung jawab pelayanan, petugas koding dan petugas klaim di rumah sakit.

Tujuan khusus:

Meningkatkan pemahaman tentang:

1. Prinsip INA CBG’s
2. Cara kerja INA-CBG’s
3. Pencegahan dan penindakan fraud.

 

  KEGIATAN PEMBELAJARAN

1. Melakukan Pre-tes
2. Kegiatan dengan tatap muka mealui presentasi dan diskusi dengan narasumber
3. Membaca beragam referensi mengenai fraud  yang ada di website selama satu minggu.

 

   KEGIATAN TATAP MUKA: 6 Desember 2014

Sesi 1:  Perkembangan Sistem Pembiayaan Kesehatan, INA-CBG, dan Potensi Fraud. Pembicara: Prof. Laksono Trisnantoro, MSc, PhD   Video Rekaman  Materi Presentasi Deskripsi Saat ini, sejarah pembiayaan RS Indonesia mengalami perkembangan menarik. Sejak 1 Januari 2014 berjalan kebijakan JKN dengan BPJS sebagai lembaga baru yang berfungsi sebagai pembayar. Dalam hal ini, terjadi perubahan  sistem pembayatan untuk RS dan tenaga kesehatan. Perubahan ini membawa berbagai konsekuensi dalam sistem pelayanan rumah sakit. Sesi ini membahas mengenai perubahan sistem pembiayaan dan dampaknya pada perilaku rumah sakit dan tenaga kesehatan.  Ketika pembiayaan beralih ke BPJS dengan model pembayaran yang bersifat klaim di pelayanan sekunder, terjadilah berbagai ekses negatif termasuk fraud. Di samping itu, kurangnya pengetahuan mengenai INA-CBG dan teknik koding dapat menjadikan penagihan tidak baik dan RS mungkin tidak dapat menerima pembayaran sesuai dengan yang seharusnya.

Sesi 2: Case-Mix dan INA-CBG Pembicara: dr. Endang Suparniati, M.Kes   Video Rekaman  Materi Presentasi Deskripsi: Output pelayanan rumah sakit sangat beragam dan heterogen, secara umum dapat dikelompokkan dalam pasien rawat jalan, pasien rawat inap dan tindakan pembedahan. Demikian juga dengan outcome pelayanan rumah sakit sulit untuk diukur karena heterogenitas pasien. Sesi ini akan membahas 2 hal: INA-CBG Sistem Case Mix. Indonesian Case Base Group (INA CBG’s) merupakan turunan dari sistim case-mix yang dibuat dan digunakan khusus untuk Indonesia dengan berbagai pertimbangan dan kebijakan lokal. Di awal penyusunannya disebut INA DRG’s, namun dalam perjalanan waktu, saat ini diberi nama INA CBG’s. Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper. Dasar pengelompokan dalam INA-CBGs menggunakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, dengan acuan ICD-10 untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk tindakan/prosedur. Pengelompokan menggunakan sistem teknologi informasi berupa Aplikasi INA-CBG.

Sesi 3: Tarif dan Costing INA-CBG Pembicara: dr. Endang Suparniati, MKes   Video Rekaman  Materi Presentasi   Template Costing RS download Template Costing RS Deskripsi: Sesi ini membahas penghitungan tarif INA CBGs berbasis pada data costing dan data koding rumah sakit. Data costing didapatkan dari rumah sakit terpilih (rumah sakit sampel) representasi dari kelas rumah sakit, jenis rumah sakit maupun kepemilikan rumah sakit (rumah sakit swasta dan pemerintah), meliputi seluruh data biaya yang dikeluarkan oleh rumah sakit, tidak termasuk obat yang sumber pembiayaannya dari program pemerintah (HIV, TB, dan lainnya). Aplikasi INA-CBGs merupakan salah satu perangkat entri data pasien yang digunakan untuk melakukan grouping tarif berdasarkan data yang berasal dari resume medis. Proses entri data pasien ke dalam aplikasi INA-CBGs dilakukan setelah pasien selesai mendapat pelayanan di rumah sakit (setelah pasien pulang dari rumah sakit), data yang diperlukan berasal dari resume medis.

Sesi 4: Membahas tugas-tugas untuk persiapan pertemuan berikutnya, serta teknik menggunakan Blended Learning.

 

  JADWAL ACARA

JAM	MATERI	NARASUMBER
08.00 – 08.30	Registrasi dan pembukaan	Panitia
08.30 – 10.30	Topik: Pre-Tes Perkembangan sistim pembiayaan kesehatan, INA-CBG dan potensi fraud Cara Belajar Blended-Learning. Peserta: Direktur RS (10 orang) Peserta RS (30 orang) Tim IT RS (10 orang)	Prof Laksono Trisnantoro MSc, PhD
10.30 – 11.00	Coffe break Setelah break, direktur RS dapat meninggalkan tempat. Tim IT RS akan menuju ke ruang lain untuk membahas sistem Webinar.
11.00 – 13.00	Topik: Case mix dan INA CBG’s	dr. Endang Suparniati, M.Kes
13.00 – 14.00	Ishoma	Panitia
14.00 – 15.30	Tarif dan costing INA CBG	dr. Endang Suparniati, M.Kes
15.30 – 16.00	Plan of Action dan Penutupan	Prof. Laksono Trisnantoro MSc PhD

 

 

  PENUGASAN

1. Apa keuntungan rumah sakit dengan penggunaan sistem pembayaran INA-CBG’s?
2. Kendala apa yang mungkin dihadapi oleh rumah sakit ?
3. Solusi apa yang harus dipersiapkan agar pelayanan rumah sakit tetap berjalan baik dan pengajuan klaim dapat berjalan lancar?
4. Kumpulkan potensi atau kemungkinan-kemungkinan terjadinya fraud oleh rumah sakit Anda.

  REFERENSI

1. Fetter R. Shin Y, Freeman J and Averil R (1980). Case-mix definition by Diagnosis – related Groups. Medical care 18: 1-53.
2. Permenkes no 27 tahun 2014 tentang petunjuk tehnis tentang sistem INA-CBG’s.
3. Permenkes no 28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional.

 

Selamat Belajar

dr. Endang Suparniati, M.Kes