Pelatihan Optimalisasi Koding Berbasis RME untuk Mendukung Akurasi Klaim

Transformasi digital pelayanan kesehatan mendorong fasilitas pelayanan kesehatan untuk menerapkan Rekam Medis Elektronik (RME) dalam mendokumentasikan dan mengelola informasi kesehatan pasien. RME memungkinkan informasi pelayanan tersedia secara elektronik dan lebih mudah diakses untuk mendukung kesinambungan pelayanan, pengelolaan informasi, serta pengambilan keputusan berbasis data.

Dalam proses pembiayaan pelayanan kesehatan, penerapan RME turut mengubah cara informasi klinis dikumpulkan dan digunakan dalam proses koding dan klaim. Informasi yang sebelumnya diperoleh melalui dokumen rekam medis manual kini tersedia melalui berbagai komponen RME, baik dalam bentuk data terstruktur maupun dokumentasi naratif. Kondisi tersebut memberikan peluang untuk meningkatkan efisiensi proses koding, tetapi sekaligus menuntut kemampuan untuk menelaah informasi klinis secara tepat agar dapat diterjemahkan menjadi koding yang akurat.

Ketepatan koding diagnosis dan tindakan merupakan salah satu komponen penting dalam mendukung proses klaim. Kesalahan seperti up-coding, under-coding, ketidaksesuaian antara diagnosis dan prosedur, maupun koding yang tidak didukung dokumentasi klinis dapat berkontribusi terhadap terjadinya pending claim dan dispute claim. Permasalahan juga dapat terjadi ketika istilah klinis yang digunakan dalam RME belum cukup spesifik, informasi klinis tersebar pada berbagai bagian rekam medis, atau terdapat perbedaan interpretasi antara tenaga medis, koder, casemix, dan verifikator.

Oleh karena itu, optimalisasi koding berbasis RME tidak hanya membutuhkan kemampuan dalam menentukan kode, tetapi juga kemampuan untuk menelusuri informasi klinis yang tersedia, menilai kecukupan dan konsistensi dokumentasi, serta memvalidasi kesesuaian antara dokumentasi, diagnosis, tindakan, dan hasil koding.

Berdasarkan kebutuhan tersebut, pelatihan ini mengintegrasikan pemahaman konsep dengan penerapan praktis. Peserta akan menggunakan kasus berbentuk mock-up rekam medis elektronik untuk mempraktikkan telaah dokumentasi, penentuan diagnosis dan tindakan, koding, validasi hasil koding, identifikasi potensi masalah klaim, serta penyusunan rekomendasi perbaikan.

Tujuan

Meningkatkan pemahaman dan keterampilan peserta dalam melakukan telaah, koding, dan validasi berbasis informasi pada Rekam Medis Elektronik (RME) untuk mendukung akurasi koding dan proses klaim pelayanan kesehatan.

Kompetensi

Setelah mengikuti kegiatan, peserta diharapkan mampu:

1. Menjelaskan karakteristik proses koding dalam lingkungan RME serta peluang dan tantangannya terhadap akurasi koding.
2. Mengidentifikasi informasi klinis yang relevan untuk kebutuhan koding dari dokumentasi RME.
3. Menilai kecukupan dan konsistensi dokumentasi klinis dalam mendukung koding diagnosis dan tindakan.
4. Menentukan diagnosis utama, diagnosis sekunder, dan tindakan/prosedur yang dapat dikodekan berdasarkan dokumentasi yang tersedia.
5. Melakukan koding diagnosis dan tindakan sesuai dengan kaidah koding.
6. Memvalidasi kesesuaian antara dokumentasi klinis, diagnosis, tindakan, dan kode.
7. Mengidentifikasi ketidaksesuaian koding dan dokumentasi yang berpotensi menyebabkan masalah dalam proses klaim.
8. Menyusun rekomendasi perbaikan dokumentasi dan/atau proses koding berdasarkan hasil telaah kasus.

Sasaran

1. Tenaga rekam medis dan informasi kesehatan, khususnya coder yang terlibat dalam proses koding.
2. Tim casemix dan tenaga yang terlibat dalam pengelolaan klaim.
3. Verifikator internal fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Tenaga kesehatan yang terlibat dalam pelayanan klinis: DPJP, dokter, dan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam dokumentasi klinis.
5. Pengelola mutu dan manajemen fasilitas pelayanan kesehatan yang terlibat dalam pengelolaan kualitas data klinis dan klaim.

Output

Peserta menghasilkan:

1. Lembar Telaah Dokumentasi RME, yang memuat informasi klinis relevan yang ditemukan dalam mock-up RME serta identifikasi informasi yang belum lengkap atau belum jelas.
2. Hasil Koding Kasus, yang mencakup diagnosis, tindakan/prosedur, kode, dan dasar dokumentasi yang mendukung penetapan kode.
3. Hasil Validasi Koding, berupa penilaian kesesuaian antara dokumentasi klinis, diagnosis, tindakan, dan kode.
4. Identifikasi Potensi Risiko Klaim, berdasarkan ketidaksesuaian atau kekurangan dokumentasi dan/atau koding yang ditemukan.
5. Rekomendasi Perbaikan, berupa usulan perbaikan dokumentasi klinis dan/atau proses koding untuk meningkatkan akurasi koding dan mengurangi risiko pending claim atau dispute claim.

Waktu dan Tempat

Hari/Tanggal : Rabu, 14 Oktober 2026
Waktu : 09.00-13.00 WIB

Narasumber / Moderator

1. Narasumber: Bonny Pranayuda, A.Md.PK, S.K.M., M.M. – Praktisi Rekam Medis, Koding, INA-CBG, & Klaim JKN RSUP Persahabatan
2. Moderator: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS – Peneliti PKMK FK-KMK UGM

Narahubung: Helen (085117448499), Eva (082324332525).

Rundown Kegiatan

*Untuk praktikum, peserta akan diberikan kasus dalam bentuk mock-up RME dan template praktik yang telah disiapkan oleh panitia.

Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Pelatihan “Optimalisasi Koding Berbasis RME untuk Mendukung Akurasi Klaim” diselenggarakan oleh Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM pada Rabu (14/10/2026) dan diikuti oleh 32 peserta dari berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Kegiatan dibuka dan dimoderatori oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH, CQIPS, peneliti PKMK FK-KMK UGM. Dalam pembukaannya, Eva menyampaikan tujuan pelatihan untuk meningkatkan akurasi koding dan mendukung kelancaran proses klaim melalui optimalisasi rekam medis elektronik (RME).

Bonny Pranayuda, A.Md.PK, S.K.M., M.M., praktisi rekam medis, koding, INA-CBG, dan klaim JKN di RSUP Persahabatan, menyampaikan materi tentang koding di era RME serta tantangan akurasi. Pihaknya menekankan bahwa RME dapat meningkatkan keterbacaan dan integrasi informasi, tetapi tidak otomatis menjamin kualitas dokumentasi klinis. Ketepatan koding tetap bergantung pada kelengkapan dan kejelasan dokumentasi serta komunikasi antara dokter dan koder. Ketidaksesuaian diagnosis, prosedur, dan bukti klinis dapat memengaruhi hasil pengelompokan tarif serta memicu klaim pending atau sengketa.

Pada materi berikutnya, Bonny membahas alur dari dokumentasi RME hingga koding dan klaim. Peserta diajak memahami pentingnya ketepatan diagnosis utama dan sekunder, pencatatan prosedur, serta kelengkapan bukti pendukung. Beberapa penyebab klaim pending yang dibahas meliputi anamnesis dan dokumen yang tidak lengkap, bukti klinis yang kurang memadai, prosedur yang belum tercatat, serta diagnosis yang ambigu atau tidak spesifik. Koding harus didasarkan pada dokumentasi yang tersedia, bukan asumsi.

Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan beberapa pertanyaan peserta mengenai penanganan klaim pending yang berulang, penulisan diagnosis medis atau kode ICD dalam resume, serta pengalaman penerapan klaim berbasis RME. Diskusi menegaskan pentingnya koordinasi antara dokter, koder, tim casemix, dan pihak terkait untuk mengurangi ketidaksesuaian dokumentasi dan interpretasi koding. Pembahasan juga menyoroti pentingnya koordinasi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan untuk menyamakan pemahaman serta mengurangi perbedaan interpretasi dalam penyelesaian klaim.

Sesi praktik berlangsung melalui latihan koding berbasis kasus secara interaktif melalui Zoom. Peserta diajak menelaah resume medis dan informasi kasus, menentukan kode berdasarkan dokumentasi yang tersedia, serta menyampaikan jawaban untuk dibahas bersama. Melalui latihan dan pembahasan tersebut, peserta didorong untuk lebih teliti menerapkan kaidah koding dan memahami hubungan antara kualitas dokumentasi, ketepatan kode, serta kelancaran proses klaim.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono