Pelayanan kesehatan merupakan sistem yang kompleks dan memiliki berbagai potensi risiko yang dapat berdampak pada keselamatan pasien. Risiko dapat muncul dari berbagai aspek, seperti proses klinis, komunikasi, penggunaan obat, maupun sistem organisasi. Oleh karena itu, pengelolaan risiko menjadi bagian penting dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan.
Dalam praktiknya, banyak fasilitas pelayanan kesehatan masih bersifat reaktif dalam menghadapi risiko. Risiko baru ditangani setelah terjadi insiden, sehingga upaya perbaikan cenderung bersifat responsif dan tidak mencegah kejadian serupa di masa depan. Pendekatan ini menyebabkan organisasi kehilangan peluang untuk mengidentifikasi dan mengelola risiko secara proaktif sebelum berdampak pada pasien.
Pendekatan yang lebih efektif adalah membangun budaya risiko yang mendorong organisasi untuk secara aktif mengidentifikasi, menganalisis, dan mengelola potensi risiko sebelum insiden terjadi. Budaya risiko tidak hanya berkaitan dengan sistem dan prosedur, tetapi juga melibatkan cara berpikir, perilaku, serta komitmen seluruh individu dalam organisasi untuk mengutamakan keselamatan.
Namun demikian, membangun budaya risiko bukanlah hal yang mudah. Tantangan yang sering dihadapi antara lain kurangnya pemahaman mengenai manajemen risiko, keterbatasan dalam identifikasi risiko, serta belum terintegrasinya pengelolaan risiko dalam proses pelayanan sehari-hari. Selain itu, budaya organisasi yang masih reaktif dan belum terbuka terhadap pembelajaran juga menjadi hambatan dalam mengembangkan pendekatan yang lebih proaktif.
Untuk itu, diperlukan pemahaman yang lebih komprehensif dan aplikatif mengenai bagaimana membangun budaya risiko di fasilitas pelayanan kesehatan. Hal ini mencakup kemampuan dalam mengenali risiko, menggunakan alat bantu analisis risiko, serta mengintegrasikan manajemen risiko dalam sistem mutu dan keselamatan pasien.
Melalui seri kedelapan Mutu Corner ini, peserta diharapkan dapat memahami konsep budaya risiko, mengidentifikasi tantangan dalam implementasinya, serta mengembangkan langkah-langkah strategis untuk membangun sistem pelayanan yang lebih aman dan proaktif.
Tujuan
Meningkatkan pemahaman peserta mengenai pentingnya membangun budaya risiko sebagai bagian dari sistem mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus
- Memahami konsep dan prinsip manajemen risiko dalam pelayanan kesehatan.
- Mengidentifikasi perbedaan pendekatan reaktif dan proaktif dalam pengelolaan risiko.
- Memahami tahapan dalam identifikasi, analisis, dan pengelolaan risiko.
- Mendorong peserta untuk mengembangkan langkah awal dalam membangun budaya risiko yang terintegrasi dalam sistem pelayanan.
Sasaran
- Pengelola sarana pelayanan kesehatan: Direktur/Manajer/Ketua Komite Mutu/Kepala Instansi/Kepala Unit RS, Kepala Puskesmas, Pimpinan Balai Kesehatan, serta pimpinan klinik dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
- Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan (BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta/perusahaan), lembaga akreditasi fasyankes, LSM bidang kesehatan, dan sebagainya.
- Klinisi: dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
- Mahasiswa: S1, S2, pendidikan dokter spesialis, S3.
- Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: perguruan tinggi, peneliti, konsultan, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu pelayanan kesehatan.
Waktu dan Tempat
Hari/Tanggal : Jumat, 30 Oktober 2026
Waktu : 13.00-15.00 WIB
Narasumber:
- dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP – Konsultan PKMK FK-KMK UGM
- dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp. THTBKL – Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Kinerja RS Akademik UGM 2024/2025
- Moderator: Andriani Yulianti, MPH – Peneliti PKMK FK-KMK UGM
Agenda Kegiatan
|
Waktu |
Agenda |
Narasumber/Fasilitator |
|
12.45 – 13.00 |
Registrasi peserta |
Panitia |
|
13.00 – 13.15 |
Pembukaan |
Andriani Yulianti, MPH |
|
13.15 – 13.45 |
Materi 1: Membangun Budaya Risiko di Fasilitas Kesehatan: Konsep, Kerangka, dan Pendekatan Antisipatif Cakupan Materi:
|
dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP |
|
13.45 – 14.15 |
Materi 2: Dari Risiko ke Aksi: Pengalaman Membangun Budaya Risiko dalam Praktik Pelayanan Kesehatan Cakupan Materi:
|
dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp. THTBKL |
|
14.15 – 14.45 |
Sesi diskusi dan tanya-jawab |
Andriani Yulianti, MPH |
|
14.45 – 15.00 |
Penutup |
Andriani Yulianti, MPH |
Biaya dan Fasilitas
Biaya pendaftaran: Rp 50.000,00.
Link pendaftaran peserta: bit.ly/RegMutuCorner8
Fasilitas yang akan didapatkan peserta:
- Sertifikat
- Materi dalam bentuk pdf
- Rekaman
Narahubung
Nadine (085117448499).




M. Hardhantyo, MPH., PhD membuka pembahasan dengan mengangkat fenomena Data Rich, Insight Poor, Action Poor dalam manajemen mutu. Banyaknya data yang tersedia belum selalu diikuti kemampuan menghasilkan insight dan tindakan perbaikan. Karena itu, data perlu dipandang sebagai aset strategis yang harus diolah dan diinterpretasikan agar dapat membantu organisasi memahami masalah serta menentukan keputusan yang tepat.
Sesi berikutnya menghadirkan Yusuf Afandi, S.T. yang membagikan pengalaman pemanfaatan data mutu di Rumah Sakit Akademik UGM. Pengalaman tersebut menunjukkan bahwa dashboard dapat membantu organisasi melihat kondisi dan menemukan area yang membutuhkan perhatian, tetapi dashboard saja belum cukup. Data perlu dihubungkan dengan kebutuhan pengguna, dianalisis secara lebih mendalam, serta dikomunikasikan kepada pihak yang berwenang agar dapat menjadi dasar tindakan.

engan menjelaskan posisi FMEA dan RCA dalam manajemen risiko. FMEA digunakan sebagai pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi potensi kegagalan sebelum insiden terjadi, sedangkan RCA lebih banyak digunakan secara reaktif untuk menganalisis akar penyebab setelah suatu kejadian terjadi. Melalui FMEA, fasilitas kesehatan tidak perlu menunggu insiden untuk melakukan perbaikan, tetapi dapat mengenali risiko dan memperbaiki proses sejak dini.
Andriani Yulianti, MPH, kemudian memfasilitasi praktik penerapan FMEA secara bertahap. Peserta berlatih menentukan proses yang akan dianalisis, mengidentifikasi potensi kegagalan, menghitung RPN, memilih risiko prioritas, hingga menyusun analisis akar masalah dan rancangan perbaikan. Proses latihan dilakukan secara interaktif dengan membahas lembar kerja peserta dan memberikan umpan balik terhadap hasil analisis yang disusun.

Bonny Pranayuda, A.Md.PK, S.K.M., M.M., mengawali pembahasan dari perspektif fasilitas pelayanan kesehatan. Narasumber menjelaskan potensi pending dan dispute dapat muncul pada berbagai tahapan, mulai dari dokumentasi medis, pengkodean, verifikasi, hingga pengajuan klaim. Kelengkapan dan ketepatan resume medis menjadi salah satu fondasi penting karena diagnosis dan tindakan yang dituliskan dokter harus dapat diterjemahkan secara tepat ke dalam kode ICD-10 dan ICD-9-CM.
Dari perspektif BPJS Kesehatan, dr. Elisa Adam, MPH, AAK, menjelaskan mekanisme pengelolaan klaim dalam Program JKN serta pentingnya akuntabilitas dan check and balance dalam proses verifikasi. Penyelesaian klaim pending perlu dilakukan berdasarkan identifikasi masalah dan prioritas, mulai dari pending administratif, permasalahan kaidah coding, hingga pending medis yang memerlukan pembuktian kesesuaian indikasi medis dengan standar pelayanan.

Pada sesi pertama, dr. Amelia Nur Vidyanti, Ph.D, Sp.N, Subsp.NGD(K) membawakan materi “Strategi Deteksi Dini Demensia & Stimulasi Kognitif: Mengapa Skrining di Layanan Primer Begitu Krusial?”. Amelia menjelaskan bahwa demensia merupakan sindrom penurunan fungsi kognitif yang berdampak pada kemampuan menjalankan aktivitas sehari-hari. Deteksi sejak fase awal menjadi penting karena perjalanan penyakit dapat berlangsung panjang sebelum pasien mengalami ketergantungan. Layanan primer memiliki peran dalam mengenali perubahan kognitif, melakukan skrining menggunakan instrumen sederhana seperti INA-AD8, Mini-Cog, MMSE, atau MoCA, serta menentukan kebutuhan evaluasi dan rujukan lebih lanjut.
Sesi berikutnya diisi dr. Subagya, Sp.N, Subsp.NGD(K) melalui materi “Navigasi Penyakit Parkinson: Dari Identifikasi Gejala Motorik Awal hingga Protokol Rujukan Spesialis”. Peserta diajak mengenali tanda motorik utama Parkinson, seperti tremor saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Pemeriksaan sederhana berupa observasi gaya berjalan, gerakan jari, ekspresi wajah, tulisan tangan, serta kemampuan bangkit dari kursi dapat membantu meningkatkan kewaspadaan klinis di layanan primer. Selain gejala motorik, perhatian diberikan pada gejala non-motorik seperti hiposmia, konstipasi, gangguan perilaku tidur REM, depresi, kecemasan, dan perubahan kognitif yang dapat muncul sebelum gejala motorik. Peserta juga dibekali pemahaman mengenai red flags dan kondisi yang dapat menyerupai Parkinson sehingga keputusan rujukan dapat dilakukan secara lebih tepat.
Sesi pertama menghadirkan Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua yang membahas audit klinis sebagai instrumen peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Audit klinis tidak semestinya dipahami hanya sebagai kegiatan untuk menemukan ketidakpatuhan atau dilakukan ketika terjadi kasus bermasalah. Audit perlu dilaksanakan secara sistematis sebagai proses pembelajaran untuk meningkatkan quality of care dan memperkuat akuntabilitas dalam clinical governance.
Pembahasan kemudian dilanjutkan oleh dr. Novi Zain Alfajri, MPH, FISQua melalui pengalaman implementasi audit klinis di Rumah Sakit Akademik UGM. Dalam praktiknya, audit klinis membutuhkan keterlibatan lintas profesi sesuai dengan karakteristik kasus yang diaudit. Pengalaman tersebut menunjukkan bahwa rekomendasi perbaikan tidak selalu dapat diselesaikan hanya dengan sosialisasi, tetapi perlu melihat faktor yang lebih mendasar dan mendorong tim untuk bekerja bersama menemukan solusi.
Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS, membuka sesi materi dengan membahas konsep efisiensi dan efektivitas dalam pelayanan kesehatan. Efisiensi dipahami sebagai optimalisasi penggunaan sumber daya untuk menghasilkan keluaran pelayanan, sedangkan efektivitas berkaitan dengan pencapaian hasil kesehatan yang diharapkan. Pembahasan juga menggunakan kerangka Donabedian yang menghubungkan input atau struktur, proses, dan outcome sebagai dasar pengukuran mutu pelayanan kesehatan.
Pada sesi CEA, Diah menjelaskan penggunaannya untuk membandingkan biaya dan hasil kesehatan dari berbagai alternatif intervensi. Peserta mempelajari komponen biaya dan efektivitas, serta cara membaca CER, ACER, ICER, dan cost-effectiveness plane. Latihan menggunakan studi kasus terapi antihipertensi membantu peserta memahami bagaimana hasil analisis dapat digunakan untuk menilai pilihan intervensi berdasarkan biaya dan efektivitasnya.