Standar operasional prosedur (SOP) merupakan salah satu instrumen penting dalam menjamin mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan. SOP disusun berdasarkan bukti ilmiah, regulasi, serta praktik terbaik untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan kepada pasien berjalan secara konsisten, aman, dan berkualitas. Namun demikian, dalam praktik di lapangan, sering ditemukan adanya kesenjangan antara standar yang telah ditetapkan dengan pelaksanaan pelayanan sehari-hari.
Fenomena “SOP bagus, tetapi praktik berbeda” merupakan tantangan yang umum terjadi di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Kesenjangan ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti kurangnya pemahaman tenaga kesehatan terhadap SOP, keterbatasan sumber daya, budaya kerja yang belum mendukung, serta lemahnya sistem monitoring dan evaluasi. Akibatnya, mutu pelayanan menjadi tidak konsisten dan potensi risiko terhadap keselamatan pasien tetap ada.
Audit klinis merupakan salah satu pendekatan yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi kesenjangan antara standar dan praktik. Melalui audit klinis, fasilitas pelayanan kesehatan dapat menilai sejauh mana pelayanan yang diberikan telah sesuai dengan standar yang ditetapkan, mengidentifikasi area yang perlu diperbaiki, serta merancang intervensi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Namun dalam praktiknya, audit klinis seringkali belum dimanfaatkan secara optimal. Audit masih dipandang sebagai kegiatan administratif atau formalitas, bukan sebagai alat pembelajaran dan perbaikan. Selain itu, hasil audit sering tidak ditindaklanjuti secara sistematis, sehingga tidak menghasilkan perubahan yang signifikan dalam praktik pelayanan.
Untuk menjadikan audit klinis sebagai alat yang efektif dalam peningkatan mutu, diperlukan pemahaman yang lebih aplikatif mengenai konsep, proses, serta pemanfaatan hasil audit dalam perbaikan pelayanan. Audit klinis seharusnya tidak hanya berhenti pada pengukuran kepatuhan terhadap standar, tetapi juga menjadi dasar dalam siklus perbaikan berkelanjutan.
Melalui seri keenam Mutu Corner ini, peserta diharapkan dapat memahami bagaimana audit klinis dapat digunakan secara efektif untuk menutup kesenjangan antara standar dan praktik, serta mengembangkan langkah-langkah konkret dalam memanfaatkan hasil audit untuk perbaikan pelayanan yang berkelanjutan.
Tujuan
Meningkatkan pemahaman peserta mengenai peran audit klinis dalam mengidentifikasi kesenjangan antara standar dan praktik serta mendorong perbaikan mutu pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus
- Memahami konsep dan tujuan audit klinis dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan kesenjangan antara SOP dan praktik di lapangan.
- Memahami tahapan pelaksanaan audit klinis, mulai dari perencanaan, pengumpulan data, hingga analisis hasil audit di fasilitas pelayanan kesehatan.
- Mendorong peserta untuk mengembangkan strategi dalam memanfaatkan hasil audit klinis sebagai dasar perbaikan pelayanan yang berkelanjutan.
Sasaran
- Pengelola sarana pelayanan kesehatan: Direktur/Manajer/Ketua Komite Mutu/Kepala Instansi/Kepala Unit RS, Kepala Puskesmas, Pimpinan Balai Kesehatan, serta pimpinan klinik dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
- Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan (BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta/perusahaan), lembaga akreditasi fasyankes, LSM bidang kesehatan, dan sebagainya.
- Klinisi: dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
- Mahasiswa: S1, S2, pendidikan dokter spesialis, S3.
- Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: perguruan tinggi, peneliti, konsultan, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu pelayanan kesehatan.
Waktu dan Tempat
Hari/Tanggal : Senin, 31 Agustus 2026
Waktu : 13.00-15.00 WIB
Narasumber / Fasilitator
- Narasumber
- Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua (Konsultan PKMK & Dosen Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-KMK UGM)
- dr. Novi Zain Alfajri, MPH (Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan RS Akademik UGM)
- Moderator: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS – Peneliti PKMK FK-KMK UGM
Rundown Kegiatan
|
Waktu |
Agenda |
Narasumber/Fasilitator |
|
12.45 – 13.00 |
Registrasi peserta |
Panitia |
|
13.00 – 13.15 |
Pembukaan |
Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS |
|
13.15 – 13.45 |
Materi 1: “Audit Klinis sebagai Instrumen Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan” Cakupan Materi:
|
Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua |
|
13.45 – 14.15 |
Materi 2: “Mengimplementasikan Audit Klinis: Menjembatani SOP dan Praktik di Lapangan” Cakupan Materi:
|
dr. Novi Zain Alfajri, MPH |
|
14.15 – 14.45 |
Sesi diskusi dan tanya-jawab |
Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS |
|
14.45 – 15.00 |
Penutup |
Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS |
Reportase Kegiatan
PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan Webinar Mutu Corner 6 pada Senin (31/8/2026) dengan tema “Audit Klinis: Mengungkap Kesenjangan antara Standar dan Praktik Pelayanan”. Kegiatan ini menjadi ruang pembelajaran bagi tenaga kesehatan dan pemangku kepentingan pelayanan kesehatan untuk memahami audit klinis sebagai instrumen peningkatan mutu, sekaligus melihat bagaimana hasil audit dapat digunakan untuk menjembatani kesenjangan antara standar dan praktik di lapangan.
Sesi pertama menghadirkan Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua yang membahas audit klinis sebagai instrumen peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Audit klinis tidak semestinya dipahami hanya sebagai kegiatan untuk menemukan ketidakpatuhan atau dilakukan ketika terjadi kasus bermasalah. Audit perlu dilaksanakan secara sistematis sebagai proses pembelajaran untuk meningkatkan quality of care dan memperkuat akuntabilitas dalam clinical governance.
Dalam pemaparannya, audit klinis dijelaskan sebagai sebuah siklus yang dimulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria, pengumpulan dan analisis data, penetapan perubahan, hingga re-audit. Tahap perbaikan menjadi bagian penting karena audit tidak berhenti pada ditemukannya kesenjangan. Analisis perlu dilanjutkan dengan identifikasi akar masalah dan intervensi yang menghasilkan perubahan nyata dalam pelayanan.
Pembahasan kemudian dilanjutkan oleh dr. Novi Zain Alfajri, MPH, FISQua melalui pengalaman implementasi audit klinis di Rumah Sakit Akademik UGM. Dalam praktiknya, audit klinis membutuhkan keterlibatan lintas profesi sesuai dengan karakteristik kasus yang diaudit. Pengalaman tersebut menunjukkan bahwa rekomendasi perbaikan tidak selalu dapat diselesaikan hanya dengan sosialisasi, tetapi perlu melihat faktor yang lebih mendasar dan mendorong tim untuk bekerja bersama menemukan solusi.
Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan beberapa pertanyaan dari peserta. Diskusi membahas pelaksanaan audit klinis secara berkala, penyusunan kriteria audit, keterlibatan berbagai profesi, perbedaan audit klinis dengan audit medis maupun audit keperawatan, hingga pentingnya re-audit setelah intervensi dilakukan. Salah satu penekanan yang muncul adalah bahwa hasil audit seharusnya tidak berhenti sebagai laporan, melainkan perlu dilanjutkan hingga dapat dibuktikan adanya perbaikan.
Melalui Mutu Corner 6, peserta diajak melihat bahwa keberhasilan audit klinis bukan ditentukan oleh banyaknya audit yang dilakukan, melainkan oleh sejauh mana siklus audit dapat menghasilkan perubahan dan perbaikan berkelanjutan. Audit klinis pada akhirnya bukan sekadar instrumen administratif, tetapi bagian dari upaya membangun budaya belajar, clinical ownership, dan sistem pelayanan yang semakin bermutu.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono
Webinar diawali dengan pengantar oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS mengenai pentingnya memandang KMKB bukan sekadar sebagai upaya penghematan biaya atau kepatuhan terhadap regulasi. Kendali mutu dan kendali biaya perlu ditempatkan sebagai strategi untuk memastikan setiap sumber daya yang digunakan memberikan nilai bagi pasien dan menghasilkan outcome pelayanan yang optimal. Dengan demikian, peningkatan mutu dan efisiensi biaya tidak seharusnya diposisikan sebagai dua kepentingan yang berlawanan.
Sesi pertama menghadirkan dr. Lipin Tjung, MPH, FISQua yang membahas strategi KMKB dari perspektif rumah sakit swasta. Pembahasan menyoroti berbagai tantangan eksternal, seperti perubahan regulasi, kesenjangan tarif dan biaya riil, inflasi medis, serta meningkatnya ekspektasi pasien. Dari sisi internal, rumah sakit juga menghadapi tantangan berupa perbedaan kepentingan antara pemilik, manajemen, dan klinisi serta keterbatasan kapasitas SDM. Strategi yang ditawarkan mencakup penguatan Clinical Pathway, eliminasi pemborosan melalui pendekatan Lean Healthcare, pemanfaatan digitalisasi dan Clinical Decision Support System, penguatan patient experience, serta pembangunan budaya apresiasi bagi SDM.
Perspektif rumah sakit pemerintah kemudian disampaikan oleh Dr. dr. Darwito, S.H., Sp.B, Subsp.Onk. (K), yang berbagi pengalaman implementasi KMKB di Rumah Sakit Akademik UGM. Pembahasan menekankan pentingnya menjadikan tim KMKB sebagai bagian integral dari sistem rumah sakit, bukan sekadar pemenuhan formalitas. Pengendalian biaya dilakukan dengan tetap mempertahankan akses dan mutu pelayanan, didukung oleh clinical documentation, costing, Clinical Pathway, koordinasi lintas unit, serta keterlibatan dokter dalam proses perbaikan.
Materi pertama oleh dr. Novika membahas penguatan pelayanan laktasi melalui implementasi kontak laktasi dan 10 Langkah Menuju Keberhasilan Menyusui (10 LMKM). Pembahasan menekankan pentingnya kesinambungan kontak laktasi sejak masa antenatal hingga periode pascapersalinan untuk memastikan ibu memperoleh dukungan yang sesuai pada setiap tahap menyusui.
Materi kedua oleh dr. Aisyah, Sp.OG mengangkat optimalisasi konseling menyusui antenatal dan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD). Konseling sejak kehamilan dipaparkan sebagai fondasi penting untuk membangun pengetahuan, kepercayaan diri, dan kesiapan ibu serta keluarga dalam menghadapi proses menyusui. Peserta juga diajak memahami fisiologi laktasi, faktor risiko keterlambatan produksi ASI, pentingnya kontak kulit ke kulit, serta IMD sebagai bagian dari rangkaian pelayanan yang mendukung keberhasilan menyusui.
Pembahasan kemudian diperluas melalui materi mengenai kolaborasi multidisiplin dalam mengatasi tantangan menyusui. Dr. dr. Ekawaty, MPH, Sp.A(K) menekankan bahwa dukungan menyusui tidak cukup dilakukan oleh satu profesi. Dokter, bidan, perawat, konselor laktasi, ahli gizi, keluarga, komunitas, hingga tempat kerja perlu bekerja dalam satu tujuan dan rencana yang terintegrasi agar ibu memperoleh pesan, rujukan, dan dukungan yang konsisten.
Pada sesi pertama, Dr. dr. Hanevi membahas sistem akreditasi rumah sakit berdasarkan perspektif standar internasional ISQua. Akreditasi dipandang sebagai bagian dari rangkaian kebijakan peningkatan mutu, bukan instrumen yang berdiri sendiri maupun sekadar sarana pemenuhan regulasi. Sistem akreditasi yang ideal perlu memperhatikan keterkaitan antara input, proses, output, dan outcome serta didukung oleh standar yang relevan, penyurvei yang kompeten, dan mekanisme pengawasan serta evaluasi yang akuntabel.
Pemaparan kemudian dilanjutkan oleh dr. Eniarti mengenai strategi rumah sakit menghadapi arah baru akreditasi. Narasumber menekankan pergeseran paradigma dari sekadar memastikan kepatuhan menuju pembuktian hasil pelayanan. Input dan proses tetap menjadi fondasi, tetapi outcome menjadi bukti bahwa sistem yang dibangun benar-benar menghasilkan mutu. Pemanfaatan data mutu juga perlu bergerak dari sekadar pelaporan menuju pengambilan keputusan dan perbaikan berkelanjutan.
Sesi awal oleh Eva membahas pembelajaran dari hasil penelitian PKMK mengenai implementasi kebijakan KMKB dalam Program JKN. Dengan pendekatan realist evaluation, pembahasan menunjukkan bahwa pelaksanaan KMKB menghasilkan sejumlah manfaat, seperti proses verifikasi klaim yang lebih cepat dan berkurangnya klaim pending. Namun, pelaksanaan utilization review masih menghadapi keterbatasan akses dan kemampuan analisis data, sementara pelaksanaan audit medis juga dipengaruhi oleh dukungan dan kewenangan manajemen rumah sakit.
Pembahasan dilanjutkan oleh Prof. dr. Ascobat mengenai tata kelola KMKB dalam ekosistem rumah sakit. KMKB ditempatkan sebagai bagian dari manajemen strategis yang perlu mengintegrasikan kendali mutu, kendali biaya, core values, dan perspektif Balanced Scorecard. Ascobat menekankan pentingnya pembentukan Tim KMKB yang lintas unit dengan prinsip structure follows function. Berbagai strategi seperti clinical pathway, utilization review, audit medis, pencegahan komplikasi, pengendalian kasus berbiaya tinggi, continuous quality improvement, serta pemanfaatan teknologi digital dapat digunakan untuk menghubungkan mutu dan efisiensi secara lebih sistematis.
Sesi berikutnya oleh Dr. dr. Zulkarnain menyampaikan konsep VBHC yang menempatkan luaran kesehatan yang bermakna bagi pasien dibandingkan dengan biaya yang dikeluarkan sebagai dasar penciptaan nilai. Pembahasan mencakup pengorganisasian pelayanan melalui Integrated Practice Units, pengukuran outcome dan biaya sepanjang siklus pelayanan, hingga penerapan value-based bundled payment. Studi kasus pelayanan katarak juga menunjukkan bahwa capaian outcome yang baik dapat berjalan bersama dengan penggunaan sumber daya yang lebih efisien.
PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan Webinar Mutu Corner #5 bertajuk “Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan”. Webinar ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, MPH, peneliti PKMK FK-KMK UGM, dan menghadirkan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP serta dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP sebagai narasumber. Kegiatan ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk memperkuat pemahaman bahwa setiap insiden keselamatan pasien harus menjadi sumber pembelajaran yang mendorong perbaikan sistem pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.
Pada sesi pertama, dr. Tjahjono menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien sering kali berulang bukan semata karena kesalahan individu, melainkan akibat kelemahan sistem yang belum diperbaiki secara menyeluruh. Ia menyoroti berbagai faktor yang menghambat pembelajaran organisasi, mulai dari lemahnya monitoring, analisis akar masalah yang kurang mendalam, tindak lanjut yang tidak efektif, hingga belum optimalnya budaya keselamatan, dukungan manajemen, dan pendidikan keselamatan pasien. Menurutnya, organisasi perlu memanfaatkan data insiden sebagai dasar pembelajaran, memperkuat budaya keselamatan, serta memastikan setiap rekomendasi benar-benar diimplementasikan agar mampu mencegah kejadian serupa di masa mendatang.
Melanjutkan pembahasan tersebut, dr. Yael memaparkan bagaimana pembelajaran dari insiden dapat diterjemahkan menjadi perubahan sistem yang nyata. Ia menjelaskan bahwa sistem pelaporan insiden yang efektif tidak berhenti pada proses pelaporan, tetapi harus dilanjutkan dengan analisis, penyusunan rencana perbaikan, implementasi tindakan korektif, serta diseminasi hasil pembelajaran kepada seluruh organisasi. Narasumber juga menekankan pentingnya membangun budaya just culture, mengurangi budaya saling menyalahkan, memanfaatkan teknologi untuk mempermudah pelaporan, serta mengubah fokus organisasi dari sekadar mencari kesalahan menjadi mencari solusi yang mampu meningkatkan keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Pelatihan diawali dengan pemaparan perspektif global PCC oleh Eva. PCC diperkenalkan sebagai pendekatan yang menempatkan kebutuhan, nilai, preferensi, dan tujuan pasien sebagai bagian penting dalam proses pelayanan dan pengambilan keputusan. Penerapannya bukan hanya bergantung pada tenaga kesehatan, melainkan juga membutuhkan perubahan sistem, dukungan organisasi, pendidikan dan pelatihan, serta lingkungan yang memungkinkan tenaga kesehatan memberikan pelayanan yang berpusat pada pasien.
Selanjutnya, Dr. Fridawaty membahas konsep dan penerapan PCC di fasilitas pelayanan kesehatan. PCC tidak sekadar menambahkan fasilitas atau meningkatkan kenyamanan pasien, tetapi merupakan perubahan dalam cara organisasi memberikan pelayanan. Delapan prinsip PCC mencakup penghormatan terhadap nilai dan pilihan pasien, koordinasi pelayanan, informasi dan edukasi, kenyamanan fisik, dukungan emosional, keterlibatan keluarga dan teman, kesinambungan pelayanan, serta akses terhadap pelayanan. Penerapannya juga membutuhkan kolaborasi interprofesional dengan pasien sebagai pusat dari tim pelayanan.
Pembahasan kemudian dilanjutkan oleh Dr. dr. Zulkarnain mengenai pengukuran PCC di fasyankes. Peserta diperkenalkan pada berbagai instrumen pengukuran pengalaman dan penerapan PCC, antara lain Picker Patient Experience Survey (PPE-15), CAHPS, PCPCM, dan P-CAT. Narasumber menekankan pentingnya memilih instrumen yang sesuai dengan karakteristik fasilitas dan populasi pasien, melakukan pengujian validitas dan reliabilitas, serta menggunakan hasil pengukuran sebagai dasar perbaikan pengalaman pasien.
Pada sesi diskusi, peserta menyampaikan beberapa pertanyaan yang memperkaya pembahasan, termasuk mengenai kendala yang sering ditemui dalam penerapan PCC di fasilitas pelayanan kesehatan serta strategi menghadapi risiko dan hambatan implementasinya. Diskusi menjadi ruang untuk menghubungkan konsep PCC dengan tantangan nyata di lapangan.
PKMK-Yogyakarta. Sebagai respon atas terbitnya Permenkes Nomor 6 Tahun 2026, Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan webinar “Menghadapi Risiko Sanksi Keselamatan Pasien dan Perubahan Fungsi Komite-Komite Rumah Sakit: Bagaimana Menata Ulang Sistem Mutu dan Tata Kelola Klinis Pasca Permenkes Nomor 6 Tahun 2026”. Webinar tersebut menghadirkan Dr. Rimawati, S.H., M.Hum. dan Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua sebagai narasumber, dengan dr. H. Nanang Widodo, Sp.B., S.H., M.Sc., M.P.H., M.H.Kes. dan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP sebagai pembahas, serta dimoderatori oleh dr. M. Hardhantyo P.W., MPH, Ph.D, FRSPH.
Pada sesi pertama, Dr. Hanevi membahas perubahan struktur organisasi rumah sakit pasca Permenkes Nomor 6 Tahun 2026. Narasumber menekankan bahwa meskipun regulasi baru memberikan fleksibilitas dalam pembentukan komite, tim, atau penanggung jawab sesuai kebutuhan organisasi, fungsi-fungsi utama seperti peningkatan mutu, keselamatan pasien, kredensial, audit klinis, pengendalian infeksi, pendidikan, serta manajemen risiko tetap harus berjalan. Perubahan tersebut perlu dimaknai sebagai kesempatan untuk mendesain ulang sistem tata kelola klinis yang lebih efektif tanpa menghilangkan fungsi-fungsi esensial. Narasumber juga menyoroti pentingnya penyesuaian peraturan internal rumah sakit, termasuk corporate bylaws dan clinical staff bylaws, agar selaras dengan ketentuan baru sekaligus tetap mendukung penerapan clinical governance dan budaya mutu yang berkelanjutan.
Selanjutnya, Dr. Rimawati memaparkan implikasi hukum Permenkes Nomor 6 Tahun 2026 terhadap penyelenggaraan rumah sakit. Narasumber menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak lagi dipandang bukan hanya sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu, melainkan juga sebagai aspek kepatuhan terhadap regulasi yang dapat berimplikasi pada sanksi administratif. Rumah sakit dituntut mampu membuktikan bahwa sistem mutu, pelaporan insiden, manajemen risiko, audit klinis, serta tindak lanjut perbaikan telah berjalan secara efektif. Selain menjelaskan tahapan sanksi administratif yang bersifat progresif, narasumber juga mengingatkan adanya kondisi tertentu yang memungkinkan sanksi dijatuhkan secara tidak berjenjang apabila pelanggaran menimbulkan dampak serius bagi pasien. Oleh karena itu, penguatan tata kelola, dokumentasi, dan kepatuhan regulasi menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari upaya menjaga keselamatan pasien.
Pada sesi pertama, Prof. Adi Utarini menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien masih menjadi tantangan global. Berbagai laporan menunjukkan bahwa kejadian yang merugikan pasien masih banyak terjadi, sementara hanya sebagian kecil insiden yang berhasil terdeteksi dan dilaporkan. Kondisi tersebut menyebabkan banyak peluang pembelajaran hilang. Oleh karena itu, organisasi pelayanan kesehatan perlu bergeser dari sekadar learning about incidents menuju learning from incidents, yaitu memanfaatkan setiap insiden maupun near miss sebagai dasar untuk memperbaiki sistem pelayanan. Narasumber juga menekankan bahwa rendahnya pelaporan sering dipengaruhi oleh hambatan praktis maupun budaya, seperti kekhawatiran terhadap sanksi, minimnya umpan balik, serta belum terbentuknya budaya pelaporan yang aman. Membangun sistem yang mampu menghasilkan pembelajaran berkelanjutan menjadi salah satu langkah penting dalam mewujudkan budaya keselamatan pasien.
Sesi berikutnya disampaikan oleh dr. Mahatma yang membagikan pengalaman implementasi sistem pelaporan insiden di RS Akademik UGM. Narasumber menjelaskan bahwa pelaporan insiden merupakan bagian dari sistem manajemen keselamatan pasien yang harus diikuti dengan proses analisis, investigasi, penyusunan rekomendasi, serta pemantauan tindak lanjut. Investigasi dilakukan dengan prinsip no blaming, berfokus pada pencarian akar masalah dan perbaikan sistem, bukan mencari pihak yang harus disalahkan. Melalui contoh penerapan di rumah sakit, peserta memperoleh gambaran mengenai mekanisme pelaporan berbasis sistem elektronik, proses investigasi sederhana maupun Root Cause Analysis sesuai tingkat risiko, hingga pentingnya monitoring terhadap implementasi rekomendasi agar insiden serupa tidak terulang kembali.