Webinar Mutu Corner 4: Insiden Keselamatan Pasien: Ancaman atau Kesempatan Belajar ?

Insiden keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses pelayanan kesehatan. Insiden dapat terjadi dalam berbagai bentuk, mulai dari kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), hingga kejadian tidak cedera (KTC). Setiap insiden pada dasarnya menyimpan informasi penting mengenai kelemahan sistem yang dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan pelayanan.

Namun dalam praktik di lapangan, insiden keselamatan pasien sering kali dipandang sebagai ancaman, baik bagi individu maupun institusi. Insiden dianggap sebagai bentuk kesalahan yang harus dihindari, ditutupi, atau bahkan disangkal. Cara pandang ini menyebabkan insiden tidak dilihat sebagai peluang pembelajaran, melainkan sebagai risiko yang harus diminimalkan eksposurnya.

Dampak dari cara pandang tersebut adalah rendahnya pelaporan insiden oleh tenaga kesehatan. Banyak tenaga kesehatan merasa takut untuk melaporkan insiden karena berbagai alasan, seperti kekhawatiran terhadap sanksi, stigma, penilaian negatif, hingga potensi konsekuensi hukum. Selain itu, budaya menyalahkan (blaming culture) yang masih ada di beberapa fasilitas pelayanan kesehatan semakin memperkuat rasa takut tersebut.

Tidak hanya faktor budaya, hambatan dalam pelaporan insiden juga dipengaruhi oleh sistem yang belum mendukung, seperti mekanisme pelaporan yang rumit, kurangnya umpan balik terhadap laporan, serta tidak adanya perubahan nyata setelah insiden dilaporkan. Kondisi ini membuat tenaga kesehatan merasa bahwa pelaporan insiden tidak memberikan manfaat yang jelas, sehingga motivasi untuk melapor menjadi rendah.

Padahal, dalam pendekatan keselamatan pasien modern, insiden merupakan sumber pembelajaran yang sangat berharga. Organisasi yang mampu mengelola insiden secara terbuka dan sistematis akan memiliki kemampuan lebih baik dalam mengidentifikasi risiko, mencegah kejadian berulang, serta meningkatkan mutu pelayanan secara berkelanjutan. Untuk mencapai hal tersebut, diperlukan perubahan cara pandang dari melihat insiden sebagai ancaman menjadi sebagai kesempatan belajar, serta pembangunan budaya pelaporan yang aman dan konstruktif.

Melalui seri keempat Mutu Corner ini, peserta diharapkan dapat mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi rendahnya pelaporan insiden, memahami pentingnya membangun budaya pelaporan yang aman, serta mengembangkan langkah-langkah strategis untuk mendorong pelaporan insiden sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Tujuan Umum

Meningkatkan pemahaman peserta mengenai pentingnya pelaporan insiden keselamatan pasien sebagai bagian dari budaya keselamatan dan sistem perbaikan mutu pelayanan kesehatan.

Tujuan Khusus:

1. Memahami konsep, jenis, dan peran insiden keselamatan pasien dalam peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan.
2. Mengidentifikasi tantangan dalam pelaporan dan pengelolaan insiden, termasuk faktor-faktor yang menyebabkan tenaga kesehatan enggan melaporkan insiden.
3. Memahami dampak rendahnya pelaporan insiden serta pentingnya pendekatan pembelajaran dalam pengelolaan insiden keselamatan pasien.
4. Mendorong peserta untuk mengembangkan langkah awal dan strategi dalam memanfaatkan insiden sebagai dasar perbaikan sistem serta membangun budaya pelaporan yang terbuka dan berorientasi pada pembelajaran.

Sasaran

1. Pengelola sarana pelayanan kesehatan: Direktur/Manajer/Ketua Komite Mutu/Kepala Instansi/Kepala Unit RS, Kepala Puskesmas, Pimpinan Balai Kesehatan, serta pimpinan klinik dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
2. Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan (BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta/perusahaan), lembaga akreditasi fasyankes, LSM bidang kesehatan, dan sebagainya.
3. Klinisi: dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
4. Mahasiswa: S1, S2, pendidikan dokter spesialis, S3.
5. Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: perguruan tinggi, peneliti, konsultan, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu pelayanan kesehatan.

Waktu dan Tempat

Hari/Tanggal : Jumat, 26 Juni 2026
Waktu : 13.00-15.00 WIB

Link Zoom : akan diinformasikan

Rundown Kegiatan

  Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan seri Mutu Corner #4 bertajuk “Insiden Keselamatan Pasien: Ancaman atau Kesempatan Belajar?” pada Jumat (26/6/2026). Webinar ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk mengubah cara pandang terhadap insiden keselamatan pasien, dari sesuatu yang dipersepsikan sebagai ancaman menjadi sumber pembelajaran dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Kegiatan ini menghadirkan Prof. dr. Adi Utarini, M.Sc., MPH, Ph.D. (konsultan PKMK FK-KMK UGM) dan dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp.THTBKL (Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Kinerja RS Akademik UGM 2024–2025), dengan Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS sebagai moderator.

Pada sesi pertama, Prof. Adi Utarini menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien masih menjadi tantangan global. Berbagai laporan menunjukkan bahwa kejadian yang merugikan pasien masih banyak terjadi, sementara hanya sebagian kecil insiden yang berhasil terdeteksi dan dilaporkan. Kondisi tersebut menyebabkan banyak peluang pembelajaran hilang. Oleh karena itu, organisasi pelayanan kesehatan perlu bergeser dari sekadar learning about incidents menuju learning from incidents, yaitu memanfaatkan setiap insiden maupun near miss sebagai dasar untuk memperbaiki sistem pelayanan. Narasumber juga menekankan bahwa rendahnya pelaporan sering dipengaruhi oleh hambatan praktis maupun budaya, seperti kekhawatiran terhadap sanksi, minimnya umpan balik, serta belum terbentuknya budaya pelaporan yang aman. Membangun sistem yang mampu menghasilkan pembelajaran berkelanjutan menjadi salah satu langkah penting dalam mewujudkan budaya keselamatan pasien.

Sesi berikutnya disampaikan oleh dr. Mahatma yang membagikan pengalaman implementasi sistem pelaporan insiden di RS Akademik UGM. Narasumber menjelaskan bahwa pelaporan insiden merupakan bagian dari sistem manajemen keselamatan pasien yang harus diikuti dengan proses analisis, investigasi, penyusunan rekomendasi, serta pemantauan tindak lanjut. Investigasi dilakukan dengan prinsip no blaming, berfokus pada pencarian akar masalah dan perbaikan sistem, bukan mencari pihak yang harus disalahkan. Melalui contoh penerapan di rumah sakit, peserta memperoleh gambaran mengenai mekanisme pelaporan berbasis sistem elektronik, proses investigasi sederhana maupun Root Cause Analysis sesuai tingkat risiko, hingga pentingnya monitoring terhadap implementasi rekomendasi agar insiden serupa tidak terulang kembali.

Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta dari berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Beberapa pertanyaan yang muncul antara lain mengenai strategi membangun budaya pelaporan di rumah sakit dan puskesmas, mekanisme pelaporan insiden yang tidak menimbulkan cedera, klasifikasi berbagai jenis insiden keselamatan pasien, pemanfaatan sistem elektronik dalam pelaporan, hingga penggunaan instrumen untuk mengukur budaya keselamatan pasien. Para narasumber menekankan bahwa setiap fasilitas kesehatan memiliki karakteristik budaya organisasi yang berbeda sehingga pendekatan untuk membangun budaya pelaporan perlu disesuaikan dengan kondisi masing-masing. Diskusi juga menyoroti pentingnya menjaga kerahasiaan laporan sekaligus memastikan adanya umpan balik sehingga pelaporan benar-benar menjadi sarana pembelajaran organisasi, bukan sekadar pemenuhan administrasi.

Melalui penyelenggaraan Mutu Corner #4, peserta diharapkan semakin memahami bahwa setiap insiden keselamatan pasien merupakan kesempatan untuk belajar dan memperbaiki sistem pelayanan. Dengan membangun budaya pelaporan yang aman, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran, fasilitas pelayanan kesehatan diharapkan mampu mencegah terulangnya insiden, meningkatkan mutu pelayanan, serta memperkuat keselamatan pasien secara berkelanjutan.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono