Insiden keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses pelayanan kesehatan. Berbagai jenis insiden, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), maupun kejadian tidak cedera (KTC), sering terjadi dalam praktik pelayanan sehari-hari. Setiap insiden tersebut pada dasarnya menyimpan informasi penting mengenai kelemahan sistem yang dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Pada seri sebelumnya, telah dibahas bagaimana cara pandang terhadap insiden serta tantangan dalam pelaporan insiden keselamatan pasien. Namun, pelaporan insiden saja tidak cukup untuk menghasilkan perubahan. Tantangan berikutnya yang sering dihadapi oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah bagaimana mengolah insiden yang telah dilaporkan menjadi pembelajaran yang bermakna dan berujung pada perbaikan sistem pelayanan.
Dalam praktiknya, banyak organisasi pelayanan kesehatan telah memiliki sistem pelaporan dan investigasi insiden, tetapi belum selalu berhasil mengubah pembelajaran yang diperoleh menjadi perubahan yang nyata. Tidak sedikit rekomendasi yang berhenti pada dokumen, rapat evaluasi yang tidak berlanjut pada tindakan, atau pembelajaran yang tidak terdiseminasi secara luas dalam organisasi. Akibatnya, insiden yang serupa dapat kembali terjadi karena akar permasalahan sistem belum ditangani secara efektif.
Pendekatan keselamatan pasien modern menekankan pentingnya pembelajaran organisasi (organizational learning), yaitu kemampuan organisasi untuk mengubah pengalaman menjadi pengetahuan, serta mengubah pengetahuan tersebut menjadi perbaikan sistem yang berkelanjutan. Organisasi yang mampu belajar dari insiden tidak hanya berfokus pada siapa yang melakukan kesalahan, tetapi juga pada bagaimana sistem dapat diperbaiki agar risiko serupa tidak kembali terjadi.
Membangun organisasi yang mampu belajar dari insiden memerlukan kepemimpinan yang mendukung, budaya yang terbuka terhadap pembelajaran, serta komitmen untuk menjadikan setiap insiden sebagai peluang perbaikan. Oleh karena itu, diperlukan ruang diskusi yang memungkinkan para praktisi dan pemerhati mutu untuk merefleksikan bagaimana organisasi dapat memanfaatkan insiden sebagai pendorong perubahan yang bermakna.
Melalui seri kelima Mutu Corner ini, peserta diharapkan dapat memahami bagaimana organisasi dapat belajar dari insiden dan mengubah pembelajaran tersebut menjadi perbaikan sistem yang berkelanjutan.
Tujuan
Meningkatkan pemahaman peserta mengenai pentingnya pembelajaran organisasi dalam mengubah insiden keselamatan pasien menjadi perbaikan sistem pelayanan kesehatan.
Tujuan Khusus:
- Memahami konsep pembelajaran organisasi (organizational learning) dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Mengidentifikasi tahapan dalam pengelolaan insiden, mulai dari pelaporan, analisis, hingga tindak lanjut perbaikan.
- Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan insiden yang sama terus berulang di fasilitas pelayanan kesehatan.
- Memahami tantangan dalam mengubah hasil pembelajaran dari insiden menjadi perubahan sistem yang berkelanjutan.
- Mendorong peserta untuk mengembangkan langkah awal dalam menerjemahkan hasil analisis insiden menjadi perbaikan sistem yang konkret dan berkelanjutan.
Sasaran
- Pengelola sarana pelayanan kesehatan: Direktur/Manajer/Ketua Komite Mutu/Kepala Instansi/Kepala Unit RS, Kepala Puskesmas, Pimpinan Balai Kesehatan, serta pimpinan klinik dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
- Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan (BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta/perusahaan), lembaga akreditasi fasyankes, LSM bidang kesehatan, dan sebagainya.
- Klinisi: dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
- Mahasiswa: S1, S2, pendidikan dokter spesialis, S3.
- Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: perguruan tinggi, peneliti, konsultan, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu pelayanan kesehatan.
Waktu dan Tempat
Hari/Tanggal : Jumat, 24 Juli 2026
Waktu : 13.00-15.00 WIB
Link Zoom : akan diinformasikan
Meeting ID : akan diinformasikan
Passcode : akan diinformasikan
Narasumber
- dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP
– Konsultan PKMK FK-KMK UGM - dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP
– Ketua Sub Komite Mutu Profesi RS Ken Saras
– Penyurvei UKP Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama - Fasilitator: Andriani Yulianti, MPH (Peneliti PKMK FK-KMK UGM)
Rundown Kegiatan
|
Waktu |
Agenda |
Narasumber/Fasilitator |
|
12.45 – 13.00 |
Registrasi peserta |
Panitia |
|
13.00 – 13.15 |
Pembukaan |
Andriani Yulianti, MPH |
|
13.15 – 13.45 |
Materi 1: “Mengapa Insiden yang Sama Terus Terulang? Perspektif Pembelajaran Organisasi dalam Keselamatan Pasien” |
dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP |
|
13.45 – 14.15 |
Materi 2: “Dari Pembelajaran ke Perubahan: Pengalaman Mendorong Perbaikan Sistem Pasca-Insiden” |
dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP |
|
14.15 – 14.45 |
Sesi diskusi dan tanya-jawab |
Andriani Yulianti, MPH |
|
14.45 – 15.00 |
Penutup |
Andriani Yulianti, MPH |
Reportase Kegiatan
PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan Webinar Mutu Corner #5 bertajuk “Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan”. Webinar ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, MPH, peneliti PKMK FK-KMK UGM, dan menghadirkan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP serta dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP sebagai narasumber. Kegiatan ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk memperkuat pemahaman bahwa setiap insiden keselamatan pasien harus menjadi sumber pembelajaran yang mendorong perbaikan sistem pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.
Pada sesi pertama, dr. Tjahjono menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien sering kali berulang bukan semata karena kesalahan individu, melainkan akibat kelemahan sistem yang belum diperbaiki secara menyeluruh. Ia menyoroti berbagai faktor yang menghambat pembelajaran organisasi, mulai dari lemahnya monitoring, analisis akar masalah yang kurang mendalam, tindak lanjut yang tidak efektif, hingga belum optimalnya budaya keselamatan, dukungan manajemen, dan pendidikan keselamatan pasien. Menurutnya, organisasi perlu memanfaatkan data insiden sebagai dasar pembelajaran, memperkuat budaya keselamatan, serta memastikan setiap rekomendasi benar-benar diimplementasikan agar mampu mencegah kejadian serupa di masa mendatang.
Melanjutkan pembahasan tersebut, dr. Yael memaparkan bagaimana pembelajaran dari insiden dapat diterjemahkan menjadi perubahan sistem yang nyata. Ia menjelaskan bahwa sistem pelaporan insiden yang efektif tidak berhenti pada proses pelaporan, tetapi harus dilanjutkan dengan analisis, penyusunan rencana perbaikan, implementasi tindakan korektif, serta diseminasi hasil pembelajaran kepada seluruh organisasi. Narasumber juga menekankan pentingnya membangun budaya just culture, mengurangi budaya saling menyalahkan, memanfaatkan teknologi untuk mempermudah pelaporan, serta mengubah fokus organisasi dari sekadar mencari kesalahan menjadi mencari solusi yang mampu meningkatkan keselamatan pasien secara berkelanjutan.
Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan berbagai pertanyaan dan berbagi pengalaman dari peserta. Diskusi membahas tantangan penerapan budaya keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, pelibatan pasien dan keluarga dalam upaya keselamatan pasien, implementasi Root Cause Analysis (RCA), hingga strategi membangun sistem pelaporan insiden yang mampu menghasilkan perubahan nyata. Kedua narasumber menegaskan bahwa keberhasilan pembelajaran organisasi bergantung pada komitmen pimpinan, kolaborasi lintas profesi, serta keterlibatan seluruh unsur organisasi dalam proses perbaikan yang berkesinambungan.
Melalui penyelenggaraan Mutu Corner #5, PKMK FK-KMK UGM berharap peserta tidak hanya memahami pentingnya pelaporan insiden, tetapi juga mampu menjadikan setiap insiden sebagai peluang untuk memperbaiki sistem pelayanan. Dengan demikian, pembelajaran dari insiden dapat menjadi fondasi dalam membangun pelayanan kesehatan yang semakin aman, bermutu, dan berorientasi pada keselamatan pasien.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono


PKMK-Yogyakarta. Sebagai respon atas terbitnya Permenkes Nomor 6 Tahun 2026, Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan webinar “Menghadapi Risiko Sanksi Keselamatan Pasien dan Perubahan Fungsi Komite-Komite Rumah Sakit: Bagaimana Menata Ulang Sistem Mutu dan Tata Kelola Klinis Pasca Permenkes Nomor 6 Tahun 2026”. Webinar tersebut menghadirkan Dr. Rimawati, S.H., M.Hum. dan Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua sebagai narasumber, dengan dr. H. Nanang Widodo, Sp.B., S.H., M.Sc., M.P.H., M.H.Kes. dan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP sebagai pembahas, serta dimoderatori oleh dr. M. Hardhantyo P.W., MPH, Ph.D, FRSPH.
Pada sesi pertama, Dr. Hanevi membahas perubahan struktur organisasi rumah sakit pasca Permenkes Nomor 6 Tahun 2026. Narasumber menekankan bahwa meskipun regulasi baru memberikan fleksibilitas dalam pembentukan komite, tim, atau penanggung jawab sesuai kebutuhan organisasi, fungsi-fungsi utama seperti peningkatan mutu, keselamatan pasien, kredensial, audit klinis, pengendalian infeksi, pendidikan, serta manajemen risiko tetap harus berjalan. Perubahan tersebut perlu dimaknai sebagai kesempatan untuk mendesain ulang sistem tata kelola klinis yang lebih efektif tanpa menghilangkan fungsi-fungsi esensial. Narasumber juga menyoroti pentingnya penyesuaian peraturan internal rumah sakit, termasuk corporate bylaws dan clinical staff bylaws, agar selaras dengan ketentuan baru sekaligus tetap mendukung penerapan clinical governance dan budaya mutu yang berkelanjutan.
Selanjutnya, Dr. Rimawati memaparkan implikasi hukum Permenkes Nomor 6 Tahun 2026 terhadap penyelenggaraan rumah sakit. Narasumber menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak lagi dipandang bukan hanya sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu, melainkan juga sebagai aspek kepatuhan terhadap regulasi yang dapat berimplikasi pada sanksi administratif. Rumah sakit dituntut mampu membuktikan bahwa sistem mutu, pelaporan insiden, manajemen risiko, audit klinis, serta tindak lanjut perbaikan telah berjalan secara efektif. Selain menjelaskan tahapan sanksi administratif yang bersifat progresif, narasumber juga mengingatkan adanya kondisi tertentu yang memungkinkan sanksi dijatuhkan secara tidak berjenjang apabila pelanggaran menimbulkan dampak serius bagi pasien. Oleh karena itu, penguatan tata kelola, dokumentasi, dan kepatuhan regulasi menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari upaya menjaga keselamatan pasien.


Pada sesi pertama, Prof. Adi Utarini menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien masih menjadi tantangan global. Berbagai laporan menunjukkan bahwa kejadian yang merugikan pasien masih banyak terjadi, sementara hanya sebagian kecil insiden yang berhasil terdeteksi dan dilaporkan. Kondisi tersebut menyebabkan banyak peluang pembelajaran hilang. Oleh karena itu, organisasi pelayanan kesehatan perlu bergeser dari sekadar learning about incidents menuju learning from incidents, yaitu memanfaatkan setiap insiden maupun near miss sebagai dasar untuk memperbaiki sistem pelayanan. Narasumber juga menekankan bahwa rendahnya pelaporan sering dipengaruhi oleh hambatan praktis maupun budaya, seperti kekhawatiran terhadap sanksi, minimnya umpan balik, serta belum terbentuknya budaya pelaporan yang aman. Membangun sistem yang mampu menghasilkan pembelajaran berkelanjutan menjadi salah satu langkah penting dalam mewujudkan budaya keselamatan pasien.
Sesi berikutnya disampaikan oleh dr. Mahatma yang membagikan pengalaman implementasi sistem pelaporan insiden di RS Akademik UGM. Narasumber menjelaskan bahwa pelaporan insiden merupakan bagian dari sistem manajemen keselamatan pasien yang harus diikuti dengan proses analisis, investigasi, penyusunan rekomendasi, serta pemantauan tindak lanjut. Investigasi dilakukan dengan prinsip no blaming, berfokus pada pencarian akar masalah dan perbaikan sistem, bukan mencari pihak yang harus disalahkan. Melalui contoh penerapan di rumah sakit, peserta memperoleh gambaran mengenai mekanisme pelaporan berbasis sistem elektronik, proses investigasi sederhana maupun Root Cause Analysis sesuai tingkat risiko, hingga pentingnya monitoring terhadap implementasi rekomendasi agar insiden serupa tidak terulang kembali.

Dalam pengantarnya, moderator menyampaikan bahwa isu keselamatan pasien masih menjadi tantangan besar di berbagai fasilitas kesehatan. Implementasi sasaran keselamatan pasien (SKP) sering kali berjalan optimal menjelang survei akreditasi, tetapi belum sepenuhnya menjadi budaya kerja yang konsisten dalam praktik sehari-hari. Webinar ini diselenggarakan sebagai ruang refleksi dan diskusi kritis mengenai kesenjangan antara standar keselamatan pasien dan implementasinya di lapangan.
Pada sesi pertama, dr. Tjahjono Kuntjoro membawakan materi “Sasaran Keselamatan Pasien: Kepatuhan atau Budaya?”. dr Tjahyono menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak cukup hanya dimaknai sebagai kepatuhan terhadap standar dan regulasi, tetapi harus berkembang menjadi budaya yang tertanam dalam sikap dan perilaku seluruh tenaga kesehatan. Menurutnya, pembiasaan menjadi kunci agar kepatuhan dapat berubah menjadi budaya kerja yang berkelanjutan. Narasumber juga menekankan pentingnya nilai-nilai budaya mutu seperti keterbukaan, pembelajaran, pemberdayaan, perlakuan yang adil, serta perbaikan berkesinambungan dalam membangun sistem pelayanan yang aman bagi pasien.
Sesi berikutnya disampaikan oleh dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro melalui materi “Di Balik Akreditasi: Tantangan dan Strategi Menerapkan Keselamatan Pasien Sehari-hari”. dr Yael mengulas berbagai tantangan penerapan budaya keselamatan pasien pascaakreditasi, termasuk rendahnya keterbukaan komunikasi dan lemahnya dukungan organisasi. Pihaknya menegaskan bahwa kepemimpinan memegang peranan penting dalam membangun budaya keselamatan pasien karena arah kebijakan dan dukungan organisasi sangat ditentukan oleh pimpinan fasilitas kesehatan. Selain itu, komunikasi efektif antarpetugas maupun dengan pasien juga menjadi faktor penting untuk menjaga keselamatan pasien secara konsisten.

Kegiatan dibuka oleh Indra Komala yang menyampaikan bahwa fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan tantangan yang tidak hanya berdampak pada kerugian finansial, tetapi juga memengaruhi mutu pelayanan serta keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Oleh karena itu, fasilitas kesehatan perlu mampu memanfaatkan data pelayanan sebagai dasar untuk mengenali pola yang tidak wajar, melakukan deteksi dini, serta menyusun langkah pencegahan yang lebih sistematis.
Pada sesi pertama, drg. Puti memaparkan berbagai fenomena fraud yang masih sering dijumpai dalam penyelenggaraan JKN, mulai dari ketidaksesuaian dokumentasi, manipulasi klaim, hingga bentuk-bentuk penyimpangan lainnya yang dapat merugikan sistem pembiayaan kesehatan. Narasumber menjelaskan bahwa pencegahan fraud tidak cukup dilakukan melalui pengawasan semata, tetapi memerlukan tata kelola organisasi yang baik, budaya integritas, serta kemampuan menganalisis data sebagai dasar pengambilan keputusan. Peserta juga diajak memahami bagaimana hasil analisis data dapat digunakan untuk mengidentifikasi red flags sehingga potensi fraud dapat dikenali lebih awal sebelum berkembang menjadi permasalahan yang lebih besar.


Kegiatan dibuka oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS selaku penanggung jawab pelatihan sekaligus fasilitator kegiatan. Dalam pembukaannya, Eva menyampaikan pentingnya peran MPP dalam mendukung kesinambungan pelayanan, peningkatan mutu, serta keselamatan pasien di rumah sakit. Ia juga menekankan bahwa keberadaan MPP bukan hanya untuk memenuhi kebutuhan akreditasi, melainkan juga menjadi bagian penting dalam membangun budaya mutu pelayanan yang berkelanjutan.
Narasumber juga menjelaskan bahwa MPP tidak hanya berfokus pada pemenuhan administrasi pelayanan, tetapi turut berperan dalam mengidentifikasi hambatan pelayanan, mengoordinasikan kebutuhan pasien, serta membantu meningkatkan efisiensi pelayanan rumah sakit. Kompetensi komunikasi, koordinasi, dan kolaborasi antarprofesi menjadi salah satu kemampuan utama yang perlu dimiliki oleh seorang MPP.


Webinar menghadirkan dua narasumber, yaitu Dr. dr. Astuti, Sp.N, Subsp.NGD(K) dan dr. Amelia Nur Vidyanti, Ph.D, Sp.N, Subsp.NGD(K), yang membahas keterkaitan gangguan tidur dengan peningkatan risiko stroke dari aspek neurobiologi, deteksi dini, hingga tata laksana di fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam pembukaan kegiatan, dr. Helen Anggraini Budiono sebagai moderator menyampaikan bahwa gangguan tidur masih sering dianggap sebagai keluhan biasa, padahal berbagai penelitian menunjukkan bahwa insomnia dan obstructive sleep apnea (OSA) berhubungan erat dengan peningkatan risiko penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular.
Selain membahas definisi dan patofisiologi insomnia, sesi ini juga menyoroti tingginya prevalensi gangguan tidur di masyarakat modern akibat pola hidup dan tuntutan aktivitas sehari-hari. Narasumber menekankan bahwa tenaga kesehatan perlu meningkatkan kesadaran terhadap gangguan tidur karena kondisi tersebut dapat menjadi faktor risiko stroke yang sering terabaikan. Oleh karena itu, skrining sederhana terkait kualitas tidur perlu mulai diintegrasikan dalam pelayanan kesehatan sehari-hari.
Webinar berlangsung interaktif melalui sesi diskusi bersama peserta. Beberapa pertanyaan yang muncul antara lain terkait indikasi pemeriksaan polisomnografi pada pasien insomnia, prioritas tata laksana pada pasien stroke dengan insomnia dan OSA secara bersamaan, serta kriteria pasien pasca stroke yang memerlukan evaluasi gangguan tidur lebih lanjut. Narasumber menjelaskan bahwa pendekatan penanganan perlu disesuaikan dengan tingkat keparahan kondisi pasien dan faktor komorbid yang menyertai. Selain itu, peserta juga diingatkan mengenai pentingnya sleep hygiene, pengaturan pola aktivitas, serta pola makan dalam mendukung kualitas tidur yang lebih baik
Pada sesi pengantar, Eva menegaskan bahwa peningkatan mutu merupakan salah satu cara paling efektif untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Namun, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien masih menghadapi berbagai tantangan, termasuk rendahnya pelaporan insiden, budaya yang masih cenderung menyalahkan individu, serta keterbatasan pemanfaatan data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem.
Dalam pemaparannya, Inge menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada sistem pelaporan insiden. Banyak insiden yang sebenarnya tidak pernah terdeteksi melalui mekanisme pelaporan formal karena tenaga kesehatan masih merasa takut disalahkan, dihukum, atau mendapatkan stigma negatif setelah melaporkan kejadian yang terjadi. Oleh karena itu, pembangunan budaya keselamatan pasien yang adil, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran menjadi fondasi penting dalam upaya pencegahan cedera yang dapat dihindari. Narasumber juga menekankan bahwa komitmen pimpinan harus diwujudkan melalui tindakan nyata, bukan sekadar pernyataan dukungan, karena kepemimpinan memiliki peran sentral dalam menciptakan lingkungan yang aman untuk melaporkan insiden.