“Webinar Mutu Corner 5” Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan

Insiden keselamatan pasien merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari proses pelayanan kesehatan. Berbagai jenis insiden, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), maupun kejadian tidak cedera (KTC), sering terjadi dalam praktik pelayanan sehari-hari. Setiap insiden tersebut pada dasarnya menyimpan informasi penting mengenai kelemahan sistem yang dapat digunakan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

Pada seri sebelumnya, telah dibahas bagaimana cara pandang terhadap insiden serta tantangan dalam pelaporan insiden keselamatan pasien. Namun, pelaporan insiden saja tidak cukup untuk menghasilkan perubahan. Tantangan berikutnya yang sering dihadapi oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah bagaimana mengolah insiden yang telah dilaporkan menjadi pembelajaran yang bermakna dan berujung pada perbaikan sistem pelayanan.

Dalam praktiknya, banyak organisasi pelayanan kesehatan telah memiliki sistem pelaporan dan investigasi insiden, tetapi belum selalu berhasil mengubah pembelajaran yang diperoleh menjadi perubahan yang nyata. Tidak sedikit rekomendasi yang berhenti pada dokumen, rapat evaluasi yang tidak berlanjut pada tindakan, atau pembelajaran yang tidak terdiseminasi secara luas dalam organisasi. Akibatnya, insiden yang serupa dapat kembali terjadi karena akar permasalahan sistem belum ditangani secara efektif.

Pendekatan keselamatan pasien modern menekankan pentingnya pembelajaran organisasi (organizational learning), yaitu kemampuan organisasi untuk mengubah pengalaman menjadi pengetahuan, serta mengubah pengetahuan tersebut menjadi perbaikan sistem yang berkelanjutan. Organisasi yang mampu belajar dari insiden tidak hanya berfokus pada siapa yang melakukan kesalahan, tetapi juga pada bagaimana sistem dapat diperbaiki agar risiko serupa tidak kembali terjadi.

Membangun organisasi yang mampu belajar dari insiden memerlukan kepemimpinan yang mendukung, budaya yang terbuka terhadap pembelajaran, serta komitmen untuk menjadikan setiap insiden sebagai peluang perbaikan. Oleh karena itu, diperlukan ruang diskusi yang memungkinkan para praktisi dan pemerhati mutu untuk merefleksikan bagaimana organisasi dapat memanfaatkan insiden sebagai pendorong perubahan yang bermakna.

Melalui seri kelima Mutu Corner ini, peserta diharapkan dapat memahami bagaimana organisasi dapat belajar dari insiden dan mengubah pembelajaran tersebut menjadi perbaikan sistem yang berkelanjutan.

Tujuan

Meningkatkan pemahaman peserta mengenai pentingnya pembelajaran organisasi dalam mengubah insiden keselamatan pasien menjadi perbaikan sistem pelayanan kesehatan.

Tujuan Khusus:

1. Memahami konsep pembelajaran organisasi (organizational learning) dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Mengidentifikasi tahapan dalam pengelolaan insiden, mulai dari pelaporan, analisis, hingga tindak lanjut perbaikan.
3. Mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan insiden yang sama terus berulang di fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Memahami tantangan dalam mengubah hasil pembelajaran dari insiden menjadi perubahan sistem yang berkelanjutan.
5. Mendorong peserta untuk mengembangkan langkah awal dalam menerjemahkan hasil analisis insiden menjadi perbaikan sistem yang konkret dan berkelanjutan.

Sasaran

1. Pengelola sarana pelayanan kesehatan: Direktur/Manajer/Ketua Komite Mutu/Kepala Instansi/Kepala Unit RS, Kepala Puskesmas, Pimpinan Balai Kesehatan, serta pimpinan klinik dan sarana pelayanan kesehatan lainnya.
2. Regulator: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, lembaga asuransi/pembiayaan kesehatan (BPJS Kesehatan, asuransi kesehatan swasta/perusahaan), lembaga akreditasi fasyankes, LSM bidang kesehatan, dan sebagainya.
3. Klinisi: dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan, serta tenaga kesehatan lainnya.
4. Mahasiswa: S1, S2, pendidikan dokter spesialis, S3.
5. Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: perguruan tinggi, peneliti, konsultan, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu pelayanan kesehatan.

Waktu dan Tempat

Hari/Tanggal : Jumat, 24 Juli 2026
Waktu : 13.00-15.00 WIB

Link Zoom : akan diinformasikan
Meeting ID : akan diinformasikan
Passcode : akan diinformasikan

Narasumber

• dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP
  – Konsultan PKMK FK-KMK UGM
• dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP
  – Ketua Sub Komite Mutu Profesi RS Ken Saras
  – Penyurvei UKP Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
• Fasilitator: Andriani Yulianti, MPH  (Peneliti PKMK FK-KMK UGM)

Rundown Kegiatan

  Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM kembali menyelenggarakan Webinar Mutu Corner #5 bertajuk “Bagaimana Organisasi Belajar dari Insiden: Jalan Menuju Perbaikan Sistem Pelayanan”. Webinar ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, MPH, peneliti PKMK FK-KMK UGM, dan menghadirkan dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH, DrPH, FISQua, CRP serta dr. Yael Esthi Nurfitri Kuncoro, Sp.DVE, FINSDV, FAADV, FISQua, CRP sebagai narasumber. Kegiatan ini diselenggarakan sebagai ruang belajar bersama untuk memperkuat pemahaman bahwa setiap insiden keselamatan pasien harus menjadi sumber pembelajaran yang mendorong perbaikan sistem pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.

Pada sesi pertama, dr. Tjahjono menjelaskan bahwa insiden keselamatan pasien sering kali berulang bukan semata karena kesalahan individu, melainkan akibat kelemahan sistem yang belum diperbaiki secara menyeluruh. Ia menyoroti berbagai faktor yang menghambat pembelajaran organisasi, mulai dari lemahnya monitoring, analisis akar masalah yang kurang mendalam, tindak lanjut yang tidak efektif, hingga belum optimalnya budaya keselamatan, dukungan manajemen, dan pendidikan keselamatan pasien. Menurutnya, organisasi perlu memanfaatkan data insiden sebagai dasar pembelajaran, memperkuat budaya keselamatan, serta memastikan setiap rekomendasi benar-benar diimplementasikan agar mampu mencegah kejadian serupa di masa mendatang.

Melanjutkan pembahasan tersebut, dr. Yael memaparkan bagaimana pembelajaran dari insiden dapat diterjemahkan menjadi perubahan sistem yang nyata. Ia menjelaskan bahwa sistem pelaporan insiden yang efektif tidak berhenti pada proses pelaporan, tetapi harus dilanjutkan dengan analisis, penyusunan rencana perbaikan, implementasi tindakan korektif, serta diseminasi hasil pembelajaran kepada seluruh organisasi. Narasumber juga menekankan pentingnya membangun budaya just culture, mengurangi budaya saling menyalahkan, memanfaatkan teknologi untuk mempermudah pelaporan, serta mengubah fokus organisasi dari sekadar mencari kesalahan menjadi mencari solusi yang mampu meningkatkan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan berbagai pertanyaan dan berbagi pengalaman dari peserta. Diskusi membahas tantangan penerapan budaya keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan, pelibatan pasien dan keluarga dalam upaya keselamatan pasien, implementasi Root Cause Analysis (RCA), hingga strategi membangun sistem pelaporan insiden yang mampu menghasilkan perubahan nyata. Kedua narasumber menegaskan bahwa keberhasilan pembelajaran organisasi bergantung pada komitmen pimpinan, kolaborasi lintas profesi, serta keterlibatan seluruh unsur organisasi dalam proses perbaikan yang berkesinambungan.

Melalui penyelenggaraan Mutu Corner #5, PKMK FK-KMK UGM berharap peserta tidak hanya memahami pentingnya pelaporan insiden, tetapi juga mampu menjadikan setiap insiden sebagai peluang untuk memperbaiki sistem pelayanan. Dengan demikian, pembelajaran dari insiden dapat menjadi fondasi dalam membangun pelayanan kesehatan yang semakin aman, bermutu, dan berorientasi pada keselamatan pasien.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono