Tag: SDG17

Tidak semua insiden keselamatan pasien tercatat dalam sistem pelaporan. Faktanya, banyak kejadian yang tidak terlapor bukan berarti tidak terjadi, melainkan tidak terdeteksi oleh mekanisme yang ada. Oleh karena itu, kemampuan mendeteksi insiden secara sistematis menjadi langkah awal yang penting dalam upaya memperbaiki mutu pelayanan dan memperkuat sistem keselamatan pasien. Dalam konteks ini, keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada budaya pelaporan, tetapi juga memerlukan sistem yang cerdas dan proaktif dalam mengidentifikasi potensi kejadian yang merugikan pasien.

Salah satu metode yang dikembangkan untuk menjawab tantangan tersebut adalah Trigger Tools. Metode ini dikenal sebagai pendekatan pengukuran yang efektif dan sensitif dalam mendeteksi serta mengidentifikasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse events, sekaligus mengatasi keterbatasan sistem pelaporan insiden konvensional yang cenderung bersifat pasif. Melalui penelusuran rekam medis dengan indikator pemicu tertentu, Trigger Tools memungkinkan identifikasi kejadian yang sebelumnya tidak terlaporkan.

Selain berfungsi sebagai alat deteksi, Trigger Tools juga dapat digunakan untuk memantau kejadian secara berkelanjutan sehingga organisasi pelayanan kesehatan mampu mengevaluasi dampak dari berbagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan. Berbagai penelitian dan pengalaman implementasi yang dipelopori oleh Institute for Healthcare Improvement (IHI) menunjukkan bahwa penggunaan metode ini mampu menurunkan tingkat kejadian yang menimbulkan bahaya (harm rate) hingga 50% atau lebih. Oleh karena itu, implementasi Trigger Tools menjadi salah satu strategi penting dalam memperkuat sistem deteksi dini serta meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan.

Tujuan

Meningkatkan pemahaman dan kapasitas peserta dalam mendeteksi insiden keselamatan pasien secara sistematis serta mengatasi tantangan klasik dalam implementasi budaya keselamatan pasien melalui pemanfaatan pendekatan Trigger Tools dan strategi deteksi insiden yang lebih proaktif.

Tujuan Khusus

1. Meningkatkan pemahaman peserta mengenai konsep dan tantangan dalam penerapan budaya keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Memberikan pengetahuan tentang pendekatan cerdas dalam mendeteksi insiden keselamatan pasien yang tidak terlaporkan melalui sistem pelaporan konvensional.
3. Meningkatkan kemampuan peserta dalam memahami struktur, komponen, dan prinsip penggunaan Trigger Tools untuk mendeteksi kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Melatih peserta dalam mengidentifikasi indikator pemicu (triggers/red flags) melalui penelusuran rekam medis sebagai metode deteksi insiden secara proaktif.
5. Mendorong pemanfaatan hasil deteksi insiden sebagai dasar evaluasi dan perbaikan mutu serta keselamatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.

Sasaran Peserta

1. Manajemen fasilitas pelayanan kesehatan (direktur, manajer pelayanan, manajer mutu)
2. Tim Casemix di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA), seperti dokter, perawat, bidan, apoteker, dan tenaga kesehatan lainnya
4. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)
5. Komite di fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi: Komite Medis, Komite Mutu, Komite Keperawatan, dan Komite tenaga kesehatan lainnya
6. Peneliti dan akademisi, termasuk dosen dan peneliti di bidang kesehatan
7. Mahasiswa dari bidang kesehatan dan manajemen pelayanan kesehatan
8. Pihak lain yang memiliki minat terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Narasumber

1. Narasumber: Inge Dhamanti, SKM, MKes, MPH, PhD
   Ketua Center for Excellence for Patient Safety and Quality (CoE-PSQ)
2. Fasilitator: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS
   Peneliti di PKMK FK-KMK UGM

Biaya dan Fasilitas

Biaya pendaftaran pelatihan ini adalah Rp 350.016,-

Fasilitas yang akan didapatkan peserta:

1. Sertifikat
2. Materi dalam bentuk .pdf
3. Rekaman

Tempat dan Waktu

Hari, tanggal : Kamis, 18 Juni 2026
Pukul : 09.00 – 12.00 WIB

Narahubung

Konten: Eva Tirtabayu (082324332525)
Pendaftaran: Helen (085117448499)

Agenda

  Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan pelatihan daring bertajuk “Strategi Deteksi Insiden dan Mengatasi Tantangan Klasik Keselamatan Pasien” pada Kamis (18/6/2026). Kegiatan ini menghadirkan Inge Dhamanti, SKM, MKes, MPH, PhD, Ketua Center for Excellence for Patient Safety and Quality (CoE-PSQ), sebagai narasumber, dengan Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS sebagai fasilitator. Pelatihan dirancang untuk meningkatkan kapasitas peserta dalam memahami budaya keselamatan pasien, strategi deteksi insiden, serta penggunaan trigger tools sebagai pendekatan proaktif dalam menemukan kejadian yang berpotensi merugikan pasien.

Pada sesi pengantar, Eva menegaskan bahwa peningkatan mutu merupakan salah satu cara paling efektif untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Namun, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien masih menghadapi berbagai tantangan, termasuk rendahnya pelaporan insiden, budaya yang masih cenderung menyalahkan individu, serta keterbatasan pemanfaatan data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem.

Dalam pemaparannya, Inge menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada sistem pelaporan insiden. Banyak insiden yang sebenarnya tidak pernah terdeteksi melalui mekanisme pelaporan formal karena tenaga kesehatan masih merasa takut disalahkan, dihukum, atau mendapatkan stigma negatif setelah melaporkan kejadian yang terjadi. Oleh karena itu, pembangunan budaya keselamatan pasien yang adil, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran menjadi fondasi penting dalam upaya pencegahan cedera yang dapat dihindari. Narasumber juga menekankan bahwa komitmen pimpinan harus diwujudkan melalui tindakan nyata, bukan sekadar pernyataan dukungan, karena kepemimpinan memiliki peran sentral dalam menciptakan lingkungan yang aman untuk melaporkan insiden.

Selanjutnya, peserta diajak memahami berbagai metode deteksi insiden keselamatan pasien. Selain pelaporan insiden, narasumber memaparkan pendekatan lain seperti medical record review, audit klinis, audit kematian, keluhan pasien, safety walkround, pelibatan pasien dan keluarga, hingga pemanfaatan teknologi digital untuk surveilans keselamatan pasien. Peserta juga diperkenalkan pada konsep patient safety incident iceberg yang menunjukkan bahwa sebagian besar insiden dan kondisi tidak aman sering kali tidak terlihat atau tidak terlaporkan, sehingga diperlukan metode deteksi yang lebih proaktif.

Sesi berikutnya membahas penggunaan trigger tools sebagai metode telaah rekam medis untuk menemukan red flags yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan. Narasumber menjelaskan struktur, tahapan, dan prinsip penggunaan trigger tools, termasuk contoh indikator pemicu yang dapat membantu organisasi menemukan insiden yang luput dari sistem pelaporan konvensional. Pemanfaatan trigger tools diharapkan dapat menghasilkan pembelajaran yang lebih komprehensif dan menjadi dasar perbaikan mutu yang berkelanjutan.

Pelatihan berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta yang tinggi. Pada sesi diskusi dan tanya jawab, peserta mengajukan berbagai pertanyaan mengenai hambatan pelaporan insiden, tindak lanjut hasil investigasi dan root cause analysis (RCA), implementasi trigger tools di rumah sakit, pembagian peran antara unit pelayanan dan komite mutu, hingga potensi pemanfaatan artificial intelligence dalam proses deteksi insiden keselamatan pasien. Narasumber memberikan berbagai contoh praktik implementasi serta menekankan pentingnya menjadikan hasil deteksi insiden sebagai dasar pengambilan keputusan dan perbaikan sistem pelayanan kesehatan.

Melalui pelatihan ini, peserta memperoleh pemahaman yang lebih komprehensif mengenai pentingnya budaya keselamatan pasien, berbagai metode deteksi insiden, serta pemanfaatan trigger tools untuk mendukung upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono (PKMK UGM)

Berbagai regulasi dan standar akreditasi rumah sakit menempatkan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai salah satu elemen penting dalam tata kelola rumah sakit. Namun dalam praktiknya, implementasi fungsi komite mutu di banyak rumah sakit masih menghadapi berbagai tantangan. Peran komite sering kali belum berjalan optimal, pelaporan insiden keselamatan pasien masih rendah, serta pemanfaatan indikator mutu belum sepenuhnya digunakan sebagai dasar perbaikan sistem pelayanan.

Selain itu, budaya organisasi yang masih berorientasi pada menyalahkan individu (blaming culture) sering menjadi hambatan dalam pengelolaan insiden keselamatan pasien. Padahal, dalam pendekatan keselamatan pasien modern. Di sisi lain, rumah sakit secara rutin mengumpulkan berbagai indikator mutu pelayanan, namun tidak jarang indikator tersebut hanya berhenti pada pelaporan angka tanpa analisis mendalam dan tindak lanjut perbaikan yang sistematis.

Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang lebih komprehensif mengenai peran strategis Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, pengelolaan insiden keselamatan pasien sebagai sumber pembelajaran organisasi, serta pemanfaatan data indikator mutu sebagai dasar pengambilan keputusan dalam peningkatan kualitas pelayanan.

Tujuan

Meningkatkan pemahaman dan kapasitas peserta mengenai peran strategis Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam mendukung implementasi sistem mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

Tujuan Khusus

1. Memahami peran Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berdasarkan regulasi dan standar akreditasi rumah sakit.
2. Mengidentifikasi tantangan implementasi program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
3. Memahami pendekatan pengelolaan insiden keselamatan pasien yang berorientasi pada pembelajaran sistem.
4. Memanfaatkan indikator mutu rumah sakit sebagai dasar perbaikan pelayanan kesehatan.
5. Mengembangkan strategi penguatan peran Komite Mutu dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

  Sasaran Peserta

1. Direktur rumah sakit
2. Wakil direktur pelayanan / manajemen mutu
3. Ketua dan anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
5. Kepala instalasi / kepala unit pelayanan
6. Tim akreditasi rumah sakit
7. Semua tenaga medis dan kesehatan

  Narasumber

1. Narasumber: dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp. THTBKL
   (Ketua Komite Mutu, Keselamatan Pasien, dan Kinerja RS Akademik UGM 2024/2025)
2. Fasilitator: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS
   (Peneliti di PKMK FK-KMK UGM)

Tempat dan Waktu

Hari, tanggal : Jumat, 5 Juni 2026
Pukul : 13.00 – 16.30 WIB

Agenda

   Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan pelatihan daring bertajuk “Kupas Tuntas Peran Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit: Dari Pengalaman ke Pembelajaran” pada 5 Juni 2026. Kegiatan ini menghadirkan dr. Mahatma Sotya Bawono, M.Sc., Sp.THTBKL dengan fasilitator Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH, CQIPS. Pelatihan diselenggarakan untuk meningkatkan pemahaman peserta mengenai peran strategis Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam mendukung peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Pada sesi pengantar, Eva menekankan bahwa peningkatan mutu merupakan investasi penting bagi rumah sakit. Mengutip pandangan Michael Porter dari Universitas Harvard, peningkatan mutu merupakan salah satu cara terbaik untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan. Pelayanan kesehatan yang bermutu harus efektif, aman, berfokus pada pasien, tepat waktu, adil, terintegrasi, dan efisien. Namun demikian, upaya peningkatan mutu masih menghadapi berbagai tantangan, mulai dari perbedaan tingkat pengetahuan dan komitmen tenaga kesehatan, silo data, kompleksitas pelayanan, hingga keterbatasan sumber daya. Di sisi lain, keselamatan pasien juga dipengaruhi oleh komunikasi yang belum efektif, budaya menyalahkan, rendahnya pelaporan insiden, serta tingginya beban kerja tenaga kesehatan.

Dalam pemaparannya, dr. Mahatma menjelaskan bahwa peran Komite Mutu bukan hanya berkaitan dengan pemenuhan regulasi dan akreditasi, melainkan juga memastikan budaya mutu tumbuh di seluruh unit pelayanan. Narasumber menekankan bahwa peningkatan mutu harus menjadi tanggung jawab bersama seluruh tenaga kesehatan dan tidak boleh berhenti pada aktivitas administratif semata. Penguatan peran unit pelayanan sebagai pemilik proses mutu menjadi salah satu strategi penting agar program mutu dapat berjalan secara berkelanjutan.

Pembahasan kemudian berlanjut pada pengelolaan keselamatan pasien dan insiden keselamatan pasien. Narasumber menjelaskan pentingnya membangun sistem pelaporan yang mendorong pembelajaran organisasi. Peserta memperoleh pemahaman mengenai jenis-jenis insiden keselamatan pasien, mekanisme pelaporan, proses investigasi sederhana maupun root cause analysis (RCA), hingga prinsip investigasi yang berfokus pada pencarian akar masalah dan solusi, bukan mencari pihak yang disalahkan. Pendekatan no blaming culture menjadi salah satu pesan utama yang disampaikan untuk memperkuat budaya keselamatan pasien di rumah sakit.

Pada sesi berikutnya, peserta diajak memahami pemanfaatan indikator mutu sebagai alat pengambilan keputusan. Mahatma menjelaskan hubungan antara indikator mutu nasional, indikator prioritas rumah sakit, hingga indikator prioritas unit sebagai dasar pemantauan kinerja dan perbaikan pelayanan. Selain itu, peserta juga mendapatkan pembelajaran mengenai manajemen risiko, mulai dari identifikasi risiko, analisis, evaluasi, hingga penyusunan register risiko sebagai bagian dari upaya pencegahan kejadian yang tidak diinginkan.

Pelatihan berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta yang tinggi. Pada sesi diskusi dan tanya jawab, muncul berbagai pertanyaan terkait penyusunan rencana strategis mutu, pengelolaan keterbatasan sumber daya manusia, pelaksanaan investigasi insiden, pelaporan keselamatan pasien, hingga strategi menjaga keberlanjutan program mutu di tengah berbagai tantangan operasional rumah sakit. Narasumber menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan berbagi pengalaman praktis dari implementasi program mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Akademik UGM, sehingga peserta memperoleh gambaran nyata mengenai penerapan konsep mutu di lapangan.

Melalui pelatihan ini, peserta memperoleh pemahaman yang lebih komprehensif mengenai peran Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, pengelolaan insiden yang berorientasi pada pembelajaran sistem, pemanfaatan indikator mutu, serta strategi penguatan budaya mutu dan keselamatan pasien. Diharapkan berbagai pengalaman dan praktik baik yang dibagikan selama pelatihan dapat menjadi inspirasi bagi rumah sakit dalam mewujudkan pelayanan yang lebih aman, efektif, dan berkelanjutan.

Reporter
Helen Anggraini Budiono

PIC Kegiatan
Eva Tirtabayu Hasri / 0823-2433-2525