Fraud dalam sektor kesehatan, khususnya pada era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), telah menjadi isu krusial yang mengancam keberlanjutan sistem pembiayaan kesehatan sekaligus mutu pelayanan. Berbagai bentuk kecurangan seperti upcoding, klaim fiktif, manipulasi layanan, hingga ketidaksesuaian dokumentasi klinis masih kerap ditemukan dalam praktik di lapangan. Dampak yang ditimbulkan tidak hanya berupa kerugian finansial, tetapi juga berpotensi menurunkan kredibilitas fasilitas kesehatan serta kepercayaan masyarakat terhadap sistem kesehatan nasional.
Di sisi lain, fasilitas pelayanan kesehatan sebenarnya memiliki potensi besar berupa ketersediaan data yang melimpah, mulai dari data klaim, rekam medis, hingga data utilisasi pelayanan. Namun demikian, data tersebut seringkali belum dimanfaatkan secara optimal sebagai alat kendali dan deteksi dini terhadap potensi fraud. Data masih dipandang sebagai kewajiban administratif, bukan sebagai instrumen strategis untuk pengambilan keputusan.
Akibatnya, banyak fasilitas kesehatan belum mampu mengidentifikasi pola-pola pelayanan yang tidak wajar secara sistematis. Ketika muncul peringatan atau temuan dugaan fraud dari BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan kerap berada pada posisi reaktif—kebingungan dalam menyiapkan data pendukung, tidak memiliki analisis yang kuat, serta kesulitan membuktikan bahwa layanan yang diberikan telah sesuai. Kondisi ini sering berujung pada konsekuensi finansial yang signifikan dan berdampak pada stabilitas operasional fasilitas kesehatan.
Permasalahan tersebut menunjukkan adanya kesenjangan kapasitas, khususnya dalam hal pengolahan data, analisis pola pelayanan, serta penerjemahan data menjadi dasar pengambilan keputusan yang tepat. Tanpa kemampuan tersebut, data yang melimpah justru tidak memberikan nilai tambah dalam upaya pencegahan fraud.
Oleh karena itu, dibutuhkan pendekatan yang lebih praktis, aplikatif, dan kontekstual dalam mengelola serta memanfaatkan data layanan kesehatan. Transformasi dari data menjadi aksi menjadi kunci utama, di mana fasilitas kesehatan tidak hanya mampu membaca data, tetapi juga menggunakannya untuk mendeteksi risiko, melakukan intervensi dini, serta membangun sistem pencegahan fraud yang proaktif, transparan, dan akuntabel. Workshop ini dirancang untuk menjawab kebutuhan tersebut dengan memberikan strategi yang dapat langsung diterapkan dalam praktik sehari-hari di fasilitas kesehatan.
Tujuan
Meningkatkan kapasitas fasilitas pelayanan kesehatan dalam memahami, mendeteksi, dan merespons potensi fraud secara sistematis melalui pemanfaatan dan analisis data pelayanan kesehatan yang tepat dan aplikatif.
Tujuan Khusus
- Meningkatkan pemahaman peserta mengenai konsep, jenis, dan pola fraud layanan kesehatan yang umum terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan pada era JKN.
- Meningkatkan kemampuan peserta dalam mengidentifikasi indikator dan red flags fraud berbasis data klaim, rekam medis, dan utilisasi pelayanan.
- Membekali peserta dengan keterampilan dasar dalam membaca, mengolah, dan menganalisis data pelayanan kesehatan sebagai alat deteksi dini fraud.
- Meningkatkan kemampuan peserta dalam melakukan analisis data untuk mengklarifikasi dan membuktikan dugaan fraud secara objektif dan berbasis bukti.
Sasaran Peserta
- Dinas Kesehatan (provinsi / kabupaten)
- Manajemen RS dan Puskesmas
- Ketua dan anggota Tim Pencegahan Kecurangan JKN
- Verifikator klaim JKN
- Akademisi dan peneliti jaminan kesehatan
Narasumber
- drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
Fraud Mitigation Specialist (Terlibat dalam pengembangan regulasi & sistem anti-fraud JKN sejak 2014) - Indra Komala R.N., MPH
Peneliti Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-KMK UGM
Tempat dan Waktu
Hari, tanggal : Kamis, 25 Juni 2026
Pukul : 09:00 – 12:00 WIB
Rundown Kegiatan
|
Waktu |
Agenda |
Narasumber/Fasilitator |
|
08.45 – 09.00 |
Registrasi peserta |
Panitia |
|
09.00 – 09.10 |
Pembukaan |
Indra Komala R.N., MPH |
|
09.10 – 09.30 |
Materi 1: |
drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE |
|
09.30 – 09.50 |
Materi 2: |
Indra Komala R.N., MPH |
|
09.50 – 10.10 |
Materi 3: |
Indra Komala R.N., MPH |
|
10.10 – 10.30 |
Materi 4: |
drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE |
|
10.30 – 11.30 |
Simulasi praktik analisis data fraud berbasis studi kasus |
Indra Komala R.N., MPH |
|
11.30 – 11.55 |
Sesi diskusi dan tanya-jawab |
Indra Komala R.N., MPH |
|
11.55 – 12.00 |
Penutup |
Indra Komala R.N., MPH |
Reportase Kegiatan
PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan workshop “Dari Data ke Aksi: Strategi Praktis Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan” sebagai upaya meningkatkan kapasitas fasilitas pelayanan kesehatan dalam mendeteksi dan mencegah fraud melalui pemanfaatan data pelayanan kesehatan. Workshop ini menghadirkan drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE (konsultan dan peneliti bidang anti-fraud kesehatan PKMK FK-KMK UGM) dan Indra Komala, R.N., MPH (peneliti PKMK FK-KMK UGM), yang memberikan pembelajaran mulai dari konsep hingga praktik analisis data untuk pencegahan fraud. Kegiatan dilaksanakan pada Kamis (25/6/2026).
Kegiatan dibuka oleh Indra Komala yang menyampaikan bahwa fraud dalam pelayanan kesehatan merupakan tantangan yang tidak hanya berdampak pada kerugian finansial, tetapi juga memengaruhi mutu pelayanan serta keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Oleh karena itu, fasilitas kesehatan perlu mampu memanfaatkan data pelayanan sebagai dasar untuk mengenali pola yang tidak wajar, melakukan deteksi dini, serta menyusun langkah pencegahan yang lebih sistematis.
Pada sesi pertama, drg. Puti memaparkan berbagai fenomena fraud yang masih sering dijumpai dalam penyelenggaraan JKN, mulai dari ketidaksesuaian dokumentasi, manipulasi klaim, hingga bentuk-bentuk penyimpangan lainnya yang dapat merugikan sistem pembiayaan kesehatan. Narasumber menjelaskan bahwa pencegahan fraud tidak cukup dilakukan melalui pengawasan semata, tetapi memerlukan tata kelola organisasi yang baik, budaya integritas, serta kemampuan menganalisis data sebagai dasar pengambilan keputusan. Peserta juga diajak memahami bagaimana hasil analisis data dapat digunakan untuk mengidentifikasi red flags sehingga potensi fraud dapat dikenali lebih awal sebelum berkembang menjadi permasalahan yang lebih besar.
Materi kemudian dilanjutkan oleh Indra yang berfokus pada keterampilan praktis pengelolaan data. Peserta memperoleh pendampingan mulai dari proses menyiapkan data, melakukan data cleaning, memvalidasi kelengkapan data, hingga mengolah data menggunakan Microsoft Excel. Melalui simulasi dan studi kasus, peserta mempraktikkan penggunaan fitur filter, identifikasi data duplikat, penyusunan pivot table, serta analisis pola klaim untuk menemukan anomali yang berpotensi mengarah pada fraud. Pendekatan ini memberikan gambaran bahwa data pelayanan yang selama ini hanya digunakan sebagai kebutuhan administratif sebenarnya dapat menjadi instrumen penting dalam pengawasan dan pengendalian risiko fraud.
Pada sesi terakhir, drg. Puti membahas strategi audit terhadap dugaan fraud. Narasumber menjelaskan bahwa audit investigatif harus dilakukan secara objektif dan berbasis bukti, mulai dari penentuan fokus audit, pengumpulan data pendukung, analisis kesesuaian dengan standar pelayanan, hingga penyusunan rekomendasi tindak lanjut. Pendekatan tersebut diharapkan mampu membantu fasilitas kesehatan memberikan klarifikasi atas dugaan fraud sekaligus menjadi sarana untuk memperbaiki sistem pelayanan agar kejadian serupa tidak terulang.
Workshop berlangsung secara interaktif dengan antusiasme peserta yang tinggi. Pada sesi diskusi, peserta menyampaikan berbagai pertanyaan mengenai teknik memilih indikator analisis, proses data cleaning, interpretasi hasil analisis klaim, penyusunan audit investigatif, hingga langkah yang perlu dilakukan ketika fasilitas kesehatan menerima dugaan fraud atau permintaan pengembalian klaim dari BPJS Kesehatan. Kedua narasumber memberikan penjelasan berdasarkan konsep dan pengalaman pendampingan di berbagai fasilitas kesehatan sehingga peserta memperoleh gambaran yang lebih aplikatif mengenai penerapan sistem pencegahan fraud di lapangan.
Melalui workshop ini, peserta tidak hanya memperoleh pemahaman mengenai konsep fraud dalam pelayanan kesehatan, tetapi juga mendapatkan keterampilan praktis dalam mengolah dan menganalisis data sebagai dasar deteksi dini serta pengambilan keputusan. Diharapkan kemampuan tersebut dapat mendukung terwujudnya sistem pencegahan fraud yang lebih proaktif, transparan, dan berkelanjutan, sekaligus meningkatkan mutu pelayanan di fasilitas kesehatan.
Reporter:
Helen Anggraini Budiono
Kegiatan dibuka oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS selaku penanggung jawab pelatihan sekaligus fasilitator kegiatan. Dalam pembukaannya, Eva menyampaikan pentingnya peran MPP dalam mendukung kesinambungan pelayanan, peningkatan mutu, serta keselamatan pasien di rumah sakit. Ia juga menekankan bahwa keberadaan MPP bukan hanya untuk memenuhi kebutuhan akreditasi, melainkan juga menjadi bagian penting dalam membangun budaya mutu pelayanan yang berkelanjutan.
Narasumber juga menjelaskan bahwa MPP tidak hanya berfokus pada pemenuhan administrasi pelayanan, tetapi turut berperan dalam mengidentifikasi hambatan pelayanan, mengoordinasikan kebutuhan pasien, serta membantu meningkatkan efisiensi pelayanan rumah sakit. Kompetensi komunikasi, koordinasi, dan kolaborasi antarprofesi menjadi salah satu kemampuan utama yang perlu dimiliki oleh seorang MPP.
Webinar menghadirkan dua narasumber, yaitu Dr. dr. Astuti, Sp.N, Subsp.NGD(K) dan dr. Amelia Nur Vidyanti, Ph.D, Sp.N, Subsp.NGD(K), yang membahas keterkaitan gangguan tidur dengan peningkatan risiko stroke dari aspek neurobiologi, deteksi dini, hingga tata laksana di fasilitas pelayanan kesehatan. Dalam pembukaan kegiatan, dr. Helen Anggraini Budiono sebagai moderator menyampaikan bahwa gangguan tidur masih sering dianggap sebagai keluhan biasa, padahal berbagai penelitian menunjukkan bahwa insomnia dan obstructive sleep apnea (OSA) berhubungan erat dengan peningkatan risiko penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular.
Selain membahas definisi dan patofisiologi insomnia, sesi ini juga menyoroti tingginya prevalensi gangguan tidur di masyarakat modern akibat pola hidup dan tuntutan aktivitas sehari-hari. Narasumber menekankan bahwa tenaga kesehatan perlu meningkatkan kesadaran terhadap gangguan tidur karena kondisi tersebut dapat menjadi faktor risiko stroke yang sering terabaikan. Oleh karena itu, skrining sederhana terkait kualitas tidur perlu mulai diintegrasikan dalam pelayanan kesehatan sehari-hari.
Webinar berlangsung interaktif melalui sesi diskusi bersama peserta. Beberapa pertanyaan yang muncul antara lain terkait indikasi pemeriksaan polisomnografi pada pasien insomnia, prioritas tata laksana pada pasien stroke dengan insomnia dan OSA secara bersamaan, serta kriteria pasien pasca stroke yang memerlukan evaluasi gangguan tidur lebih lanjut. Narasumber menjelaskan bahwa pendekatan penanganan perlu disesuaikan dengan tingkat keparahan kondisi pasien dan faktor komorbid yang menyertai. Selain itu, peserta juga diingatkan mengenai pentingnya sleep hygiene, pengaturan pola aktivitas, serta pola makan dalam mendukung kualitas tidur yang lebih baik
Pada sesi pengantar, Eva menegaskan bahwa peningkatan mutu merupakan salah satu cara paling efektif untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Namun, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien masih menghadapi berbagai tantangan, termasuk rendahnya pelaporan insiden, budaya yang masih cenderung menyalahkan individu, serta keterbatasan pemanfaatan data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem.
Dalam pemaparannya, Inge menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada sistem pelaporan insiden. Banyak insiden yang sebenarnya tidak pernah terdeteksi melalui mekanisme pelaporan formal karena tenaga kesehatan masih merasa takut disalahkan, dihukum, atau mendapatkan stigma negatif setelah melaporkan kejadian yang terjadi. Oleh karena itu, pembangunan budaya keselamatan pasien yang adil, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran menjadi fondasi penting dalam upaya pencegahan cedera yang dapat dihindari. Narasumber juga menekankan bahwa komitmen pimpinan harus diwujudkan melalui tindakan nyata, bukan sekadar pernyataan dukungan, karena kepemimpinan memiliki peran sentral dalam menciptakan lingkungan yang aman untuk melaporkan insiden.
Pada sesi pengantar, Eva menekankan bahwa peningkatan mutu merupakan investasi penting bagi rumah sakit. Mengutip pandangan Michael Porter dari Universitas Harvard, peningkatan mutu merupakan salah satu cara terbaik untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan. Pelayanan kesehatan yang bermutu harus efektif, aman, berfokus pada pasien, tepat waktu, adil, terintegrasi, dan efisien. Namun demikian, upaya peningkatan mutu masih menghadapi berbagai tantangan, mulai dari perbedaan tingkat pengetahuan dan komitmen tenaga kesehatan, silo data, kompleksitas pelayanan, hingga keterbatasan sumber daya. Di sisi lain, keselamatan pasien juga dipengaruhi oleh komunikasi yang belum efektif, budaya menyalahkan, rendahnya pelaporan insiden, serta tingginya beban kerja tenaga kesehatan.
Dalam pemaparannya, dr. Mahatma menjelaskan bahwa peran Komite Mutu bukan hanya berkaitan dengan pemenuhan regulasi dan akreditasi, melainkan juga memastikan budaya mutu tumbuh di seluruh unit pelayanan. Narasumber menekankan bahwa peningkatan mutu harus menjadi tanggung jawab bersama seluruh tenaga kesehatan dan tidak boleh berhenti pada aktivitas administratif semata. Penguatan peran unit pelayanan sebagai pemilik proses mutu menjadi salah satu strategi penting agar program mutu dapat berjalan secara berkelanjutan.
