Penulis: drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE
Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM

Yogyakarta, 13 Januari 2022. Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan melakukan kunjungan kerja ke Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK-KMK UGM, Yogyakarta pada Kamis, 13 Januari 2022. Tujuan kunjungan adalah melakukan focus group discussion (FGD), sharing session, dan studi banding terkait “Sistem Jaminan Kesehatan Nasional dan Kecurangan (Fraud) di Pelayanan Kesehatan.” Anggota Dewas yang hadir adalah dr. Achmad Yurianto (Ketua), Indra Yana, S.H. (Anggota), dan Iftida Yasar, S.H., M.Psi beserta tim. Dalam kesempatan ini, tim PKMK yang terlibat adalah Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua (Peneliti, Konsultan, sekaligus Kepala Divisi Manajemen Mutu, selaku narasumber), drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE (Peneliti dan Konsultan dari Divisi Manajemen Mutu, selaku narasumber), M Faozi Kurniawan, S.E, Akt. (Peneliti dan Konsultan), dan Ni Luh Putu Andayani, SKM., M.Kes (Kepala Divisi Manajemen Rumah Sakit).

Acara dibuka dengan rangkaian sambutan yang diawali oleh Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, MSc., PhD selaku Direktur Umum BPJS Kesehatan. Dalam sambutannya, Ali menyatakan bahwa BPJS Kesehatan mendukung program-program anti fraud dengan membuat berbagai sistem untuk membantu pengendalian fraud program JKN. Sistem-sistem ini diantaranya adalah Defrada (Digitalisasi Audit Klaim) dan DIVA (Digital Validation).

Sambutan selanjutnya disampaikan oleh dr. Achmad Yurianto selaku Ketua Dewas. Dalam sambutannya pria yang akrab disapa Yuri ini menyampaikan bahwa berbagai pihak harus bekerja sama untuk membangun budaya anti fraud. Upaya membangun budaya ini dapat dilakukan dengan edukasi yang luas dan berkelanjutan. Yuri juga menyampaikan bahwa kita semua punya peran penting untuk pengendalian fraud. “Walaupun kita hanya butiran pasir di tepi pantai, yang penting kita hadir sebagai solusi,” ungkapnya mengakhiri sambutan.

Sambutan terakhir disampaikan oleh Andreasta Meliala, Dr. dr. DPH., MKes, MAS selaku Kepala PKMK FK-KMK UGM. Dalam sambutannya, Andre menyatakan rasa syukur dan terima kasih kepada Dewas BPJS Kesehatan yang telah memilih PKMK sebagai mitra diskusi dalam upaya pengendalian fraud program JKN di Indonesia. Sambutan terakhir ini sekaligus membuka acara diskusi.

Diskusi dipandu oleh Indra Yana sebagai moderator. Diskusi diawali dengan paparan materi oleh Hanevi Djasri. Pada sesi pertama ini, Hanevi memperkenalkan kiprah PKMK FKKMK UGM untuk berkontribusi dalam pengembangan sistem anti fraud JKN di Indonesia. Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD menginisiasi kegiatan anti fraud JKN pada 2014. Kemudian pada 2015-2016, dengan melibatkan Hanevi Djasri dan Puti Aulia Rahma, mulai melakukan edukasi dan sosialisasi anti fraud kepada BPJS Kesehatan di tingkat pusat dan cabang. Tim ini juga terlibat dalam penyusunan PMK No. 36/2016 termasuk revisi menjadi PMK No. 16/2019. Lebih lanjut tim PKMK juga mengembangkan dan mendampingi proses deteksi potensi fraud serta mengembangkan Community of Practice (CoP) Anti Fraud Layanan Kesehatan pada 2016.

Sesi selanjutnya Hanevi memaparkan bahwa saat ini dalam penyelenggaraan program JKN, aspek mutu masih belum menjadi perhatian. Hal ini mengkhawatirkan mengingat program JKN ini direncanakan mencakup seluruh penduduk Indonesia. Bila peserta yang dicakup ini mendapatkan pelayanan kesehatan yang buruk, maka akan program JKN ini menjadi tidak berdampak optimal untuk peningkatan kesehatan masyarakat. Lebih lanjut Hanevi memaparkan bahwa salah satu faktor yang terlibat dalam buruknya mutu pelayanan kesehatan adalah fraud. Fraud merupakan perbuatan yang mengandung unsur: (a) kesengajaan, (b) mencurangi pihak lain, dan (c) menyebabkan pihak lain menderita kerugian.

Di USA, fraud menyebabkan kerugian finansial sebesar 3-10% total dana kesehatan yang dikelola. Fraud juga berdampak pada mutu dan keselamatan pasien. Transparency International (2019) melaporkan adanya resistensi antibiotik, rujukan yang tidak diperlukan, serta SC di luar indikasi akibat fraud. National Health Anti-Fraud Association (2016) menemukan kasus kateterisasi jantung yang tidak perlu pada 750 pasien yang mengakibatkan 2 pasien meninggal dunia.

Penelitian Joan H. Krause (2006) fraud menyebabkan tingginya angka perawatan saluran akar (PSA) pada gigi yang secara medis lebih tepat dicabut, karena klaim PSA lebih tinggi dari pencabutan. Di Indonesia, menurut data yang dilansir BPJS Kesehatan, diduga terdapat potensi fraud dalam pelayanan Sectio Caesarea (SC), operasi katarak, dan fisioterapi. Dugaan ini kemudian ditindaklanjuti dengan audit nasional Kementerian Kesehatan.

Sesi selanjutnya diisi oleh Puti Aulia Rahma yang menyampaikan gambaran pelaksanaan program JKN. Sejak 2014, PKMK mengkampanyekan program JKN untuk berjalan dalam sebuah siklus yang dimulai dari membangun kesadaran – sistem pelaporan dan respon – deteksi – investigasi – pemberian sanksi – kembali ke membangun kesadaran.

Siklus ini diambil dari rekomendasi European Comission tahun 2013. Saat ini di Indonesia, belum semua komponen dalam siklus program maupun prinsip pengendalian fraud terlaksana dengan optimal, misalnya: (a) membangun kesadaran. Saat ini upaya membangun kesadaran untuk pengendalian fraud belum massif dilakukan. Kalaupun sudah dilakukan, namun belum berkala; (b) sistem pelaporan. Saat ini sudah dibuka saluran pengaduan terkait pelayanan JKN (termasuk fraud), bernama aplikasi SIAP. Namun, hingga saat ini data respon pengaduan belum dapat ditemukan; (c) deteksi & investigasi. Saat ini kegiatan investigasi baru dilakukan pada kasus-kasus yang menjadi sorotan; (d) sanksi. Informasi detil mengenai sanksi berupa denda dan tindak pidana baru didapat terkait dengan pelaku fraud yang berasal dari Aparat Sipil Negara (ASN). Pelaku fraud non ASN, misalnya dari fasilitas kesehatan swasta ada yang pernah diberikan sanksi berupa denda dan pemutusan kerja sama, namun belum diketahui secara pasti besaran denda dan untuk skema fraud apa?; dan (e) tim anti fraud. Saat ini berbagai entitas yang terlibat dalam program JKN sudah membentuk tim anti fraud. Namun, tim ini belum mampu menjalankan tugas-tugas sesuai siklus program maupun prinsip pengendalian fraud.

Untuk mengatasi tantangan-tantangan ini, pada sesi penutup Hanevi menyampaikan enam rekomendasi kebijakan: (a) memperbanyak intensitas, jenis, dan cakupan sosialisasi dan edukuasi dan sosialisasi pencegahan fraud dalam pelayanan kesehatan; (b) mengembangkan sistem pengolahan data (data klaim INA CBG, data P-Care, data aplikasi SIAP, dan data aduan dari asosiasi fasyankes) yang dapat diakses oleh publik untuk mengetahui besarnya potensi dan dampak dari fraud layanan kesehatan; (c) meningkatkan pemanfaatan informasi hasil analisa data terkait potensi fraud dan upaya pencegahan fraud sebagai sumber pembelajaran dan pengambilan keputusan; (d) membuat kerangka kajian dan penelitian terkait kebijakan dan manajemen pengendalian fraud layanan kesehatan; (e) meningkatkan ikatan kemitraan antara BPJS Kesehatan dan Provider dalam penerapan good corporate governane dan good clinical governance; dan (d) membuat kebijakan untuk lebih banyak melibatkan komunitas-komunitas yang bergerak dalam bidang anti fraud layanan kesehatan.

 

 

 

Angka kematian Ibu dan Angka Kematian Neonatus merupakan salah satu indikator kualitas pelayanan kesehatan. Selama pandemi COVID-19 ini, case fatality rate ibu hamil dengan COVID-19 sebesar 3-10% dan diperkirakan AKI akan meningkat 3 kali lipat dibandingkan dengan AKI pada masa sebelum pandemi. Data juga menunjukkan bahwa sebagian besar kematian ibu (77%) terjadi di rumah sakit rujukan (baik Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut maupun Fasilitas Kesehatan Tingkat Tersier).

Dengan bantuan platform SISRUTE, mestinya sistem rujukan berjalan lancar. SISRUTE sendiri adalah program nasional yang merupakan ajang komunikasi antar fasilitas kesehatan. Teknologi ini berbasis internet dan dapat menghubungkan data pasien dari tingkat layanan lebih rendah ke tingkat layanan lebih tinggi atau sederajat (horisontal maupun vertikal).

SISRUTE telah diimplementasikan di rumah sakit dan puskesmas, namun terdapat beberapa hambatan dan tantangan dalam penerapannya. Untuk memperkuat kualitas sistem rujukan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) di D.I. Yogyakarta, AHS UGM bersama RSUP Dr. Sardjito dan Dinas Kesehatan DIY telah melakukan evaluasi penggunaan SISRUTE dari segi pengguna maupun institusi. Hasil evaluasi tersebut dituangkan dalam “Policy Brief 01” yang bertajuk “Setelah SIRANAP terintegrasi dengan SISRUTE, apalagi yang perlu dilakukan untuk mengefektifkan sistem rujukan maternal dan neonatal?”

selengkapnya

 

 

 

Konsep mutu pelayanan kesehatan telah lama dipelajari. Meskipun mutu sulit diukur, membicarakan mutu bukanlah suatu hal yang abstrak, kerangka konsep mutu sudah banyak digunakan dalam literatur yang dikembangkan oleh ahli mutu pelayanan, salah satunya oleh Avedis Donabedian mengembangkan suatu kerangka evaluasi mutu pelayanan, yang terdiri dari struktur, proses dan outcome (Donabedian, 2003). Struktur adalah kondisi yang harus dipenuhi sebagai prasyarat untuk menyediakan pelayanan. Proses merupakan berbagai aktivitas dan prosedur yang dilakukan dalam memberikan pelayanan kesehatan, sedangkan outcome menunjukkan hasil dari suatu upaya, baik di tingkat individu ataupun populasi. Struktur yang memadai diperlukan untuk melakukan proses pelayanan yang ideal, agar menghasilkan outcome yang optimal.

Kementerian Kesehatan RI menyatakan bahwa mutu adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan. Dalam Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas juga dijelaskan bahwa upaya kesehatan bermutu merupakan upaya yang memberikan rasa puas sebagai pernyataan subjektif pelanggan, dan menghasilkan outcome sebagai bukti objektif dari mutu layanan yang diterima pelanggan.

Definisi mutu pelayanan kesehatan yang berkembang secara global cukup beragam. Salah satu yang dikenal secara luas adalah definisi dari Institute of Medicine (IOM) dan WHO. Definisi mutu oleh IOM dikembangkan pada tahun 1990 dan diterima secara luas. Mutu pelayanan menurut IOM adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada individu dan populasi yang meningkatkan kemungkinan akan outcome kesehatan yang diinginkan dan konsisten dengan pengetahuan di profesi kesehatan (The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge) (Chassin dan Galvin, 1998).

Selain itu, Institute of Medicine juga menjabarkan enam dimensi umum terkait mutu yakni pelayanan yang bermutu harus aman, efektif, berpusat pada pasien, tepat waktu, efisien, dan adil. Ini juga merupakan seperangkat dimensi atau atribut yang telah diadopsi dan diadaptasi di negara-negara di luar Amerika Serikat. Pada tahun 2006, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) juga mendefinisikan konsep dasar mutu adalah pelayanan yang diberikan harus efektif, efisien, dapat diakses, diterima, berpusat pada pasien, adil, dan aman. Secara signifikan, definisi ini memperkenalkan dimensi “dapat diakses” sebagai tujuan yang lebih luas dari sekedar “tepat waktu”. Selama beberapa dekade terakhir Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) telah memilih untuk menyoroti tiga dimensi mutu yakni efektivitas, keamanan, dan berpusat pada pasien. Konseptualisasi yang lebih ringkas ini juga mempengaruhi pemikiran negara dalam beberapa hal.

Pada tahun 2018, WHO memperkenalkan Framework on Integrated People-centred Health yang telah menggambarkan bahwa pelayanan yang bermutu tinggi dilihat dari Tujuh dimensi mutu pelayanan kesehatan adalah, diantaranya; 1) Aman, yakni pelayanan yang dapat menghindari bahaya bagi orang-orang yang menjadi sasaran dari pelayanan yang diberikan, 2) Efektif dalam menyediakan pelayanan kesehatan berbasis bukti kepada mereka yang membutuhkannya, 3) Berpusat pada orang yakni memberikan perawatan yang menanggapi preferensi, kebutuhan, dan nilai individu. 4) Tepat waktu yakni mengurangi waktu tunggu dan terkadang terdapat penundaan yang merugikan bagi mereka yang menerima dan mereka yang memberi pelayanan. 5) Efisien yakni memaksimalkan manfaat dari sumber daya yang tersedia dan menghindari pemborosan. 6) Adil yakni memberikan pelayanan yang tidak bervariasi dari sisi mutu dikarenakan usia, jenis kelamin, jenis kelamin, ras, etnis, lokasi geografis, agama, status sosial ekonomi, bahasa atau afiliasi politik, atau pelayanan yang diberikan sama, dan 7) Terintegrasi yakni dalam memberikan pelayanan yang terkoordinasi di seluruh tingkatan dan penyedia dan membuat layanan kesehatan tersebut tersedia disepanjang perjalanan hidup pasien.
Disarikan oleh: Andriani Yulianti (Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK KMK UGM)

Referensi:

1. Donabedian, A, (2003). An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford, Oxford University Press.
2. Permenkes No. 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien
3. Plsek, P. (2001). Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC National Academies Pr.
4. Chassin, M. R., & Galvin, R. W. (1998). The urgent need to improve health care quality: Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. Jama, 280(11), 1000-1005.
5. World Health Organization. (2018). Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care.

 

 

Salah satu permasalahan kesehatan di Indonesia saat ini adalah data kesehatan yang terfragmentasi karena banyaknya aplikasi dan keterbatasan regulasi dalam standardisasi dan pertukaran data. Berdasarkan hasil pemetaan saat ini, terdapat lebih dari 400 aplikasi kesehatan yang dikembangkan oleh pemerintah pusat dan daerah. Kondisi ini menjadikan kebijakan kesehatan belum sepenuhnya berlandaskan pada data yang menyeluruh serta pelayanan kesehatan yang kurang efisien.

Pandemi COVID-19 dan perkembangan teknologi mendorong Kemenkes RI untuk segera melakukan transformasi digital kesehatan sebagai lompatan menuju sektor kesehatan Indonesia yang semakin maju dan berkeadilan. Kemenkes RI memiliki visi untuk melakukan digitalisasi di sektor kesehatan sejak awal kehidupan di dalam kandungan hingga pelayanan kesehatan terpadu bagi pasien lansia. Visi tersebut tertuang di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia (Permenkes RI) No. 21 Tahun 2020 yang telah mensyaratkan adanya upaya perubahan tata Kelola pembangunan kesehatan yang meliputi integrasi sistem informasi, penelitian, dan pengembangan kesehatan.

Transformasi digital kesehatan Indonesia ditargetkan mampu menghasilkan sumber daya manusia (SDM) yang berkapasitas dalam menganalisa data kesehatan. Hal tersebut bertujuan untuk menyusun kebijakan berbasis data di setiap instansi kesehatan. Berkenaan dengan hal di atas, Kemenkes RI merumuskan Cetak Biru Strategi Transformasi Digital Kesehatan 2024 yang berlandaskan semangat mewujudkan Indonesia Sehat secara kolaboratif bersama seluruh ekosistem pelaku industri kesehatan dalam suatu Platform Indonesia Health Services (IHS). Platform IHS merupakan sebuah platform ekosistem digital kesehatan yang menyediakan konektivitas data, analisis, dan layanan untuk mendukung dan mengintegrasikan berbagai aplikasi kesehatan di Indonesia. Platform IHS dibangun berdasarkan enam prinsip utama yakni:

1. Platform berbasis layanan
   Data kesehatan nasional bersumber dari penyelenggaraan pelayanan kesehatan, dimana data dihasilkan seiring terselenggaranya pelayanan kesehatan, tidak terbangun melalui pelaporan berkala yang bersifat agregat yang cenderung memberikan tambahan beban administrasi serta tidak memberikan tingkat kedalaman data yang memadai untuk Analisa lanjutan.
2. Standarisasi Arsitektur dan Spesifikasi
   Platform IHS merupakan upaya atas standarisasi arsitektur dan spesifikasi pertukaran data antar pelaku industri kesehatan, tidak untuk menstandarkan menjadi suatu aplikasi tunggal.
3. Kolaborasi Ekosistem pelaku industri kesehatan
   Platform IHS bukan untuk menggantikan sistem atau aplikasi apa yang telah ada saat ini, namun platform ini akan menjadi wadah yang digunkan oleh seluruh pelaku industri kesehatan.
4. Open API berbasis Microservices
   Platform IHS menyediakan layanan pertukaran data yang dapat digunakan secara terbuka oleh seluruh pelaku industri kesehatan.
5. Kepatuhan melalui keterpaduan
   Platform IHS menjadi sarana bagi kemenkes untuk memantau kepatuhan atas persyaratan data maupun pemenuhan standar pelayanan minimal seluruh pelaku industri kesehatan melalui aktivitas transaksi yang terintegrasi.
6. Manfaat Imbal Balik melalui kemudahan layanan dan informasi terintegrasi
   Platform IHS memberikan imbal manfaat bagi seluruh ekosistem pelaku industry kesehatan yang tergabung didalamnya, berupa data hasil olahan big data analytics serta informasi terintegrasi.

Fokus pada pengembangan data kesehatan, pengembangan aplikasi layanan kesehatan dan peningkatan ekosistem tekhnologi kesehatan diharapkan dapat menciptakan mutu data beserta kebijakannya hingga menghasilkan efisiensi pelayanan kesehatan.

Sumber: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2021). Cetak Biru Strategi Transformasi Digital Kesehatan 2024, Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.