REPORTASE HARI 1
Konsep Lean Management
Konsep Lean Management adalah sebuah konsep yang dapat diterapkan di jenis organisasi apapun dan level bisnis manapun. Konsep ini dapat disesuaikan dengan area mana Lean diterapkan, jika di kesehatan biasanya disebut Lean Healthcare atau Lean Hospital, jika diperbankan disebut Lean Banking dan jika di keuangan disebut Lean Accounting.
Penerapan konsep Lean Management di Indonesia baru sekitar 1-2 tahun terakhir jika dibandingkan dengan negara luar yang sudah menerapkan konsep Lean sejak lama. Ada banyak manfaat yang didapatkan Rumah Sakit dalam penerapan Lean Management yaitu meningkatkan mutu pelayanan, meningkatkan keselamatan pasien, menurunkan biaya, meningkatkan efisiensi, meningkatkan kepuasan pasien, meningkatkan kepuasan staf dan menurunkan waktu tunggu.
Filosofi dan Tools Lean Management
Filosofi Lean Management berawal dari sejarah Toyota yang diperkenal oleh sekelompok peneiti dari Amerika mencetuskan 5 prinsip Lean yaitu identifikasi value dari perspektif pelanggan. identifikasi value, flow, sistem tarif dan action. Dasar dari prinsip Lean yaitu sebuah filosofi dan seperangkat alat dengan maksdu untuk ketersediaan sumber daya dan kemampuan dalam penguasaan alat.
Toyota hingga saat ini masih eksis sampai sekarang disebabkan menerapkan konsep filosofi dasar yaitu Respect for people dan continuous improvement. Respect terhadap orang, terkadang nilai ini hanya sebatas visi/misi dan ketika masuk dalam lingkup organisasi nilai ini tidak terintegrasi ke jajaran staf yang terkadang lupa akan pentingnya respek terhadap orang. Pada continuous improvement, penting dalam perbaikan yang berkesinambungan disebabkan oleh pemimpin yang baik karena dalam improvement apapun yang paling menentukan suatu keberlangsungan adalah kepemimpinan.
Tools dalam Lean Management berupa 5S/5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan Rajin), Visual Management, Value Stream Mapping, Error Proofing/Heijunka dan Kaizen. Urutan tools yang sering digunakan yakni Values Stream Mapping (alus proses) biasa digunakan dan wajib ada dalam penerapan Lean baik pelatihan maupun sosialisasi yang merupakan tahap awal dari proses implementasi Lean sedangkan tools yang lain disesuaikan dengan Kaizen. Pada tools 5S/5R dalam improvement tidak membutuhkan sumber daya yang besar dan sekalipun membutuhkan sumber daya yang besar karena tools 5S/5R sangat membutuhkan sumber daya tersebut.
Tools error proofing ingin memastikan alat/pekerjaan tidak terjadi kesalahan yang disebakan oleh kesalahan manusia contohnya lupa/tidak ingat. Error proofing sangat bergantung pada alat akan didesain untuk mencegah kesalahan berupa teknologi sedangkan visual management dapat diimplementasi dengan sumber daya yang minim dapat berupa menggunakan kartu kamban yang proses atau pekerjaannya dapat terlihat. Pada akhirnya, kaizen sebagai identifikasi cepat dan menemukan solusi yang akan ditangani. Suksesnya sebuah kaizen bila memperhatikan adanya dukungan pemimpin atau manajemen, organisasi memiliki dedikasi, menunjuk personel terbaik, melaksanakan pendidkan dan pelatihan, dan menetapkan tahapan-tahapan proses kaizen.
Cerita Sukses Implementasi Lean Management (Upaya, Startegi dan Hasil) di RS PKU Muhammadyah Surakarta
IHQN-Yogyakarta. Pada era JKN, tantangan layanan pada Rumah Sakit bagaimana Rumah Sakit tetap meningkatkan mutu tetapi cost diturunkan?. Terdapat 5 tantangan yang dihadapi Rumah Sakit pemerintah maupun swasta saat ini yaitu regulator, competitor, customer, karyawan dan vendor. Selain itu, peningkatan nilai Rumah Sakit dapat dilihat dari perspektif pemegang saham, pasien dan pelanggan, internal proses, dan organisasi dan pembelajaran. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta sendiri dalam upaya kendali mutu dan kendali biaya menggunakan Lean Management yang dipadukan dengan standar akreditasi hingga 2 kali mendapatkan akreditasi Rumah Sakit paripurna.
Lima (5) prinsip Lean Management yaitu terdapat standarisasi dalam pekerjaan, autonomation jika terdapat produk yang cacat, flow jika proses operasional tanpa adanya hambatan dan menunggu, menyelesaikan masalah dengan metode PDCA, dan seorang pemimpin harus menggunakan metode sokrates.
Berpikir secara Lean bagaimana melihat sebuah masalah bagaikan sebuah gunung emas dan proses pemecahan dapat menggunakan gemba yakni mengidentifikasi kegiatan tanpa meliat manfaat, risiko keamanan dan keselamatan pegawai dan pasien, apa yang perlu dilakukan untuk memudahkan pekerjaan frontliner,memlihat proses sesungguhnya dan aliran nilai manfaat, membangun komunikasi dan inisiatif para frontliner, dan mengevaluasi kaizen di gemba. Semua hal tersebut dapat berjalan optimal jika mendapatkan dukungan dari manajer dan perlu adanya PDCA dalam melakukan trial dan error yang diharapkan mendapatkan hasil yang lebih baik sehingga dapat dibagi, dikloning dan diasimilasi.
Proses implementasi Lean Management di RS PKU Muhammadiyah Surakarta melakukan workshop terlebih dahulu untuk memperkenalkan Lean Management dan kemudian di sosialisasikan ke unit-unit yang ada di RS PKU Muhammadiyah Surakarta. Proses serupa juga dilakukan pada pengenalan kendali mutu kendali biaya dengan Lean Management. Tahap selanjutnya pemantapan pelaksanaan KMKB dengan Lean Management berupa membuat RS PKU Healthcare Model dan menyusun program kerja. Pengembangan implementasi KMKB dengan Lean Management melibatkan semua unit kerja dengan tools kaizen, memberikan pemahaman tentang proses bisnis di semua unit kerja, dan implementasi lean disesuaikan dengan budaya yang ada di RS PKU Muhammadiyah yaitu islami, aman, patuh, lean, menyembuhkan, dan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, dan Rajin). Pada tahap akhir, KMKB dimasukkan dalam kriteria indikator kinerja di tiap unit RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
Alur penyelesaian masalah di RS PKU Muhammadiyah Surakarta melalui tahapan identifikasi masalah, pengukuran masalah saat ini, analisis akar masalah, mengumpulkan ide solusi, memilih satu ide solusi, melakukan implementasi pada masa uji coba, evaluasi, dan stabilisasi dan standarisasi. Hal yang diharapkan oleh RS PKU Muhammadiyah Surakarta terhadap proses implementasi ini yaitu terciptanya budaya Lean, islami, aman, 5R, patuh, dan budaya menyembuhkan dilingkungan Rumah Sakit serta efisiensi pemborosan (waste) dan peningkatan mutu.
Review & Praktek: Membuat Value Stream Mapping (VSM)
Meningkatkan sebuah value harus menurunkan waste dengan cara melihat perspektif pasien atau pelanggan bukan perspektif karyawan. Setelah tahap value telah ditentukan, tahap selanjutnya dengan identifikasi value stream/ flow (aliran yang bernilai), alatnya berupa mapping/ pemetaan. Pada pelayanan kesehatan terdapat banyak aliran yaitu aliran pasien, aliran staf (dokter, perawat, staf penunjang lainnya, dll), aliran obat misalnya menurut jenis pengobatannya, aliran bahan habis pakai termasuk bahan makanan/ kantin, aliran peralatan medis dan non medis, aliran informasi, dan aliran proses termasuk proses klaim asuransi kesehatan.
Value Stream Mapping biasanya menunjukkan pemetaan dan pengidentifikasian value stream pada alur proses, dan alat yang paling efektif untuk mengevaluasi keadaan dari setiap proses serta kebanyakan VSM berfokus pada perspektif pasien. Adapun langkah-langkah dalam membuat VSM yaitu tentukan value dari proses pelayanan, bangun dan analisis current-state map (peta kondisi aktual), diskusikan dan bangun future-state map (peta kondisi ideal),dan laksanakan dan sempurnakan dengan perbaikan.
Pada tahapan current-state map yaitu identifikasi proses yang akan diikuti (misalnya pasien dipilih dan diobservasi 5-10 pasien), dokumentasikan semua langkah dalam satu proses/ proses yang sejenis,identifikasi 5-8 langkah utama dan langkah kecil lainnya, gambarkan box data sebagai langkah utama dan uraian langkah kecil jika terdapat dalam box, identifikasi waiting time dan gambarkan dengan segitiga, tuliskan waktu tunggu (NVA) dan value (VA), amati proses informasi (manual/elektronik) dan semua resource yang dipergunakan dalam proses, analisys lead rime, cycle time, VA, NVA, dan VRA, dan validasi hasil dari mapping dengan orang yang terlibat dalam proses.
Hasil analisis dari VSM bisa berupa PCE/VAR, berapa persen value yang bernilai dan tidak bernilai, workflow value analysis dan akar penyebab masalah. Tujuan dari VSM untuk melihat perjalanan pasien dari kegiatan awal pendaftaran hingga pembayaran, apakah terjadi overtime atau overproduksi ataukah SDM yg kurang. Pada future state mapping melihat peta ideal yang bisa direalisasikan di masa depan dengan bantuan tim yang sama dan biasanya melihat apa yang dapat dicapai dari curret state map. Future state mapping dilakukan setelah menganalisis peta saat ini, dimana diperlukan rencana tindakan perbaikan. Adapun upaya perbaikan terhadap peta dengan beberapa cara yaitu menghilangkan, mengkombinasikan, menyederhanakan dan mengurutkan setiap langkah menjadi lebih mudah untuk menghindari adanya waste.
Clinical Governance dalam Pencegahan Fraud
Clinical governance atau tata kelola klinis adalah sebuah sistem yang menjamin fasilitas pelayanan kesehatan untuk terusmenerus melakukan perbaikan mutu pelayanannya dan memberikan pelayanan dengan standar yang tinggi. Pendekatan sistematis dan terintegrasi untuk menjamin dan menilai tanggung jawab dan tanggung gugat klinis melalui peningkatan mutu dan keselamatan yang membawa hasil outcome klinis yang optimal.
Ada 4 konsep dasar yang harus dimiliki dalam clinical governance yakni accountability, continuous quality improvement (CQI), high quality standard of care, dan memfasilitasi dan menciptakan lingkungan. Kegiatan utama dari clinical governance yakni audit klinik, menyediakan data klinik dengan mutu yang baik, pengukuran outcome, manajemen risiko klinik, praktik berdasarkan evidence, manajemen kinerja klinik yang buruk, dan mekanisme untuk memonitor outcome pelayanan.
Timbulnya fraud oleh provider pelayanan kesehatan disebabkan oleh beberapa hal yakni tenaga medis bergaji rendah, ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, penyedia layanan tidak memberi insentif memadai, kekurangan pasokan peralatan medis, inefisiensi dalam sistem, kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan dan faktor budaya. Selain itu pula, terdapat beberapa upaya peran RS dalam kegiatan pencegahan anti fraud yakni membuka portal aduan masyarakat terkait fraud, advokasi eksternal terkait regulasi, menyusun komitmen bersama, komunikasi rutin dengan staf RS membahasa keluhan dalam pelayanan, edukasi anti fraud seluruh staf, Lean Management dan pengelolaan remunerasi, dan penggunaan SPO dan CP.
Adapun upaya deteksi dan investigasi rumah sakit dalam berperan kegiatan anti fraud yakni kerjasama dengan investigator eksternal, pengembanagan softeare internal deteksi fraud, menggali informasi keluhan pasien atas layanan rumah sakit, investigasi internal dengan klinisi, pemetaan data dari data klaim BPJS, dan audit klinis secara periodik. Selain itu, terdapat upaya penindakan yang dapat dilakukan rumah sakit dalam berperan upaya pemberantasan fraud yakni menempuh jalur hokum, pengembalian dana ke BPJS, peringatan ecara bertahap, pemanggilan dan skorsing, dan pencabutan izin kerja.
Reportase: Agus Salim, SKM., MPH
REPORTASE HARI 2
Praktek: Identifikasi Value, Waste dan Talk Time
Value dalam Lean Management digunakan untuk mendefinisikan nilai menurut perspektif pelanggan. Lean berfokus pada nilai tambah dalam sebuah proses pada pelanggan dan kegiatan yang tidak memiliki nilai tambah disebut dengan waste/ pemborosan namun waste sangat diperlukan untuk menghilangkan pemborosan dalam peningkatan mutu. Waste tidak hanya berupa material yang terbuang, tetapi juga sumber daya lain secara luas, termasuk waktu, energi, area kerja. Cara mengatasi Value pada pasien yakni adanya kotak aduan/ complain, kisah sukses perawatan, menjadi customer/ pasien, survei baik online maupun secara langsusng, interview secara langsung dengan pasien, diskusi terarah, pendapat pakar, dll.
Salah satu cara untuk meningkatkan mutu dan mengurangi pemborosan dengan Downtime dan cara untuk memahami apa saja waste yakni Defects untuk melihat suatu produk atau layanan yang tidak sesuai dengan spesifikasi yang dibutuhkan akan menimbulkan pengerjaan ulang atau re-work. Aktivitas ini tidak memberikan nilai tambah, Overproduction untuk menghasilkan produk melebihi permintaan, ataupun lebih awal dari jadwal, Waiting untuk melihat waste ini termasuk antara lain aktivitas menunggui mesin otomatis, menunggu barang datang, menunggu approval, Non-Utilized talent untuk melihat waste ini juga termasuk penambahan dari 7 waste yang lebih dulu dikenal. Menempatkan orang yang tidak terlibat langsung dalam proses menjadi aktivitas yang tak bernilai tambah, Transportation untuk melihat waste ini terdiri dari pemindahan atau pengangkutan yang tidak diperlukan seperti penempatan sementara, penumpukan kembali, perpindahan barang, Inventory untuk melihat waste ini termasuk Inventory, stok atau persediaan yang berlebihan atau material yang tidak diproses, Motion untuk melihat waktu dan energi yang digunakan karena gerakan yang tidak memberikan nilai tambah, termasuk misalnya mencari, gerakan yang tidak efisien dan tidak ergonomis. Waste motion ini bisa berasal dari manusia atau mesin, dan Extra processing untuk melihat segala penambahan proses yang tidak diperlukan bagi produk yang hanya akan menambah biaya produksi.
Contoh dalam waste yakni pasien pada ruang IGD, aktivitas value pada pasien harus diperiksa oleh tenaga dokter dan dilakukan tindakan medis oleh perawat sedangkan aktifitas waste/pemborosan, pasien diharuskan menunggu untuk diperiksa dan tindkan medis di ruang IGD. Metodologi Lean Management lebih sering menggunakan Talk Time sebagai patokan waktu rata-rata yang dibutuhkan oleh sebuah lini untuk memproduksi setiap unit produk untuk memenuhi permintaan pelanggan. Perhitungan Talk Time digunakan untuk menghitung apakah perlu ada penambahan waktu atau pengurangan jumlah pasien dalam pelayanan per hari. Cara menghitung Talk Time dengan waktu yang tersedia dibagi dengan jumlah pasien diwaktu dalam perhari. Misalnya, Talk Time pada lini produksi Anda adalah 2 menit, maka setiap dua menit akan ada unit baru yang terproduksi oleh lini tersebut.
Review & Praktek: RCA dan FMEA
FMEA adalah salah satu alat bantu yang popular untuk melakukan suatu assessment risiko proaktif. Dikatakan proaktif karena yang dilakukan adalah analisa proses atas potensi-potensi risiko yang belum terjadi. Kebanyakan FMEA di pelayanan kesehatan dilakukan pada proses yang sudah berjalan. FMEA juga dapat dilakukan pada proses yang akan direvisi atau proses baru yang belum dilaksanakan.
RCA adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi. Menemukan akar masalah adalah sebuah kata kunci, tanpa mengetahui akar masalahnya maka suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat yang dapat berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari. Adapun tahapan yang perlu dilakukan untuk melakukan suatu aktifitas RCA yakni klasifikasi insiden, membentuk TIM RCA, mengumpulkan data, memetakan informasi, identifikasi dan memprioritaskan masalah,analisa untuk mencari faktor yang berperan, menyusun rekomendasi penyelesaian masalah, dan membuat laporan RCA.
Pada Lean Management lebih sering menggunakan FMEA dibanding RCA karena FMEA lebih melihat pada masa yang akan datang bila dibandingkan dengan RCA lebih melihat pada sebuah kejadian ditiap hari seperti kejadian pasien jatuh dari Kasur. Pada model FMEA, dalam menentukan setiap langkah perlu melihat risiko, biaya, dampak, dan masalah yang tinggi pada suatu organisasi. Pada model RCA, lebih melihat pada kondisi yang terjadi di lapangan agar dapat menjawab setiap kondisi permasalahan dan dapat dianalisis berbasis fakta.
Kunci Sukses Implementasi Lean Management
Lean Management adalah suatu pendekatan operasional dalam manajemen organisasi. Lean Management digerakkan oleh filosofi respect to people dan continuous improvement. Upaya ini dilakukan secara sistematis dengan sumber daya yang ada, berfokus pada nilai (value) pelanggan dan membuang pemborosan (waste) yang ada. Tujuan akhirnya untuk mendapatkan kecepatan proses, peningkatan kualitas dan efisiensi.
Untuk suksesnya implementasi lean di pelayanan kesehatan diperlukan seorang pemimpin yang mampu memimpin dalam melakukan perubahan dalam sebuah organisasi. Kepemimpinan yang perlu dimiliki yakni memimpin dengan keteladanan, melibatkan staf, memahami tools (alat-alat) lean, berjalan mengikuti value stream, komitmen pada sumber daya untuk sukses, percaya dan memberikan orang lain tanggung jawab.
Suksesnya implementasi lean tidak hanya ditentukan oleh kepemimpinan, namun perilaku kepemimpinan juga memiliki dampak yang besar pada keberhasilan implementasi lean. Pemimpin dapat terlibat dalam mendorong kesadaran bersama, tanggung jawab, visi misi organisasi dan support bagi sumber daya dalam proses perubahan. Kepemimpinan juga memiliki wewenang dan dapat menunjuk pemimpin atau anggota tim untuk suatu perubahan dalam implementasi lean di beberapa rumah sakit di Indonesia disebut Tim Kaizen atau Tim Kendali Mutu-Kendali Biaya atau Tim lainnya. Pemimpin harus bijaksana dalam memilih karena pemilihan orang yang tepat akan memudahkan proses perubahan.
Medical Leadership
Seorang pemimpin adalah seorang yang diciptakan/ dibuat, bukan seorang yang dibawa sejak lahir. Seperti halnya seorang dokter tidak hanya dituntut hanya menjadi dokter yang baik tetapi juga harus dapat berperan sebagai pemimpin dalam praktek sehari-hari baik bagi para koleganya maupun bagi organisasinya. Harapannya, seorang dokter mampu mengatasi perbedaan pendapat antar spesialis, mengelola risiko non medis rumah sakit (Reputasi RS, Tindakan Hukum dan Finansial RS), mengayomi senior yang merasa paling benar, bagaimana men-deliver sebuah perubahan, dll.
Jika kita melihat dokter-dokter yang ada di Inggris, setiap dokter sudah dibekali untuk memperlajari 80 kompetensi dan harus dipraktikkan diimana ia berada yang terdiri dari 5 domain dan masing-masing domain terdiri dari 4 elemen, selain itu masing-masing elemen terdiri dari 4 kompetensi. Adapun 5 domain yakni menunjukkan kualitas pribadi, bekerja dengan orang lain, mengelola pelayanan, meningkatkan pelayanan, dan menentukan arah.
Implementasi dalam pendidikan dokter pada dokter yang baru lulus hanya menguasai domain menunjukkan pribadi dan bekerja dengan orang lain, sedangkan bagi dokter senior sudah mampu menguasai 2 domain tambahan yakni mengelola pelayanan dan meningkatkan pelayanan. Berbeda halnya dengan dokter spesialis, sudah mampu menerapkan 5 domain dalam implementasi pelayanan medis. Untuk menjalankan Lean diperlukan pengalaman yang banyak dari Lean Management dari leader yang baik.
Reportase: Agus Salim, SKM., MPH
PENGANTAR
TUJUAN
