Jangan Lengah, Medication Error Selalu Mengancam

Beberapa pekan lalu kembali kita dikejutkan dengan munculnya kejadian sentinel di salah satu RS swasta besar di Indonesia, kejadian sentinel yang terkait dengan kematian pasien akibat medication error dimana obat anestesi spinal yang diberikan ternyata memiliki isi yang berbeda dengan isi yang tertera dalam kemasan obat.

Terlepas dari pihak mana penyebab kejadian ini dapat muncul, namun kejadian ini mengingatkan kita semua bahwa sarana pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit (RS) selalu memiliki risiko dalam memberikan pelayanan kesehatannya. Meski RS telah menerapkan berbagai standar dalam mencegah risiko tersebut muncul namun para pimpinan dan staf tidak boleh lengah sedikit pun, seluruh standar tersebut harus senantiasa dipelihara dan dipantau kepatuhan penerapannya dilapangan.

Paling tidak ada 3 kegiatan dalam manajemen risiko dalam layanan kesehatan, yaitu identifikasi risiko, analisa risiko dan pengelolaan risiko. Identifikasi risiko perlu dilakukan dalam setiap tahap pelayanan kehatan, termasuk pada kasus tersebut diatas adalah pada saat penerimaan obat dari rekanan, bahkan tidak tertutup kemungkinan untuk melakukan penilaian terhadap proses produksi obat oleh rekanan, proses penilaian ini dapat dilakukan oleh pihak ketiga yang ditunjuk oleh RS atau dilakuan oleh institusi regulator terkait.

Analisa risiko terkait dengan menilai seberapa sering risiko tersebut dapat muncul, seberapa parah apabila terjadi dan bagaimana tingkat kesulitan dalam mendeteksinya, risiko yang sering terjadi, berdampak besar apabila terjadi dan sulit dideteksi merupakan risiko yang harus segera dikelola. Namun bila sebaliknya maka risiko tersebut tidak perlu ditindak lanjuti, dapat dianggap sebagai risiko yang dapat diterima.

Meskipun demikian, risiko yang sangat jarang terjadi namun berdampak besar hingga menyebabkan pasien meninggal haruslah dikelola dengan baik. Pengelolaan meliputi menghilangkan penyebab munculnya risiko, merancang ulang (redesign) hingga mencari sumber pembiayaan (asuransi) apabila risiko tersebut muncul. (HD)

Add comment


Security code
Refresh