Selama dua dekade terakhir, integrasi telah menjadi perhatian utama bagi banyak pemerintah dan sistem layanan kesehatan. Dengan sumber daya keuangan yang terbatas, populasi yang menua, dan penyakit penyerta kronis, banyak negara menyadari perlunya beralih dari layanan kesehatan yang terfragmentasi dan tidak dilanjutkan menuju sistem layanan kesehatan yang lebih terintegrasi. Studi menunjukkan potensi layanan terpadu untuk meningkatkan kesinambungan layanan, aksesibilitas, kualitas dan keamanan layanan, serta efektivitas biaya layanan. Koordinasi perawatan seputar kebutuhan pasien telah diakui sebagai dimensi inti integrasi yang memfasilitasi penyediaan layanan yang komprehensif dan lancar. Hal ini juga telah diakui sebagai tanggung jawab utama layanan kesehatan primer.

Seiring dengan meningkatnya kompleksitas, kebutuhan akan layanan kesehatan primer yang lebih kuat juga meningkat sehingga mampu memberikan lebih banyak layanan di masyarakat dan mengoordinasikan layanan di dalam layanan primer dan di seluruh tingkat layanan. Jutaan orang di seluruh dunia mempunyai kebutuhan kompleks yang melampaui apa yang biasanya disediakan oleh sistem layanan kesehatan. Fragmentasi layanan kesehatan dan layanan sosial menyebabkan pasien dengan kebutuhan yang kompleks harus memikul tanggung jawab besar untuk menentukan jalur mereka sendiri melalui layanan dan penyedia layanan, dan mereka menganggap sistem ini membingungkan dan membebani. Bagi pasien-pasien ini, koordinasi perawatan dan integrasi layanan kesehatan dan sosial menjadi lebih relevan.

Dalam layanan kesehatan primer, peran koordinator perawatan dapat dilakukan oleh para profesional yang berasal dari berbagai latar belakang, termasuk keperawatan, pekerjaan sosial, fisioterapi, dan terapi okupasi, selama mereka dibekali dan dilatih mengenai keterampilan yang diperlukan. Pilihan koordinator perawatan yang ditunjuk sering kali bergantung pada faktor kontekstual, populasi yang menjadi sasaran, dan tujuan program. Memang benar, elemen dasar dari koordinasi perawatan adalah perspektif perawatan holistik yang mencakup penanganan faktor klinis/medis serta faktor penentu kesehatan yang lebih luas. Perspektif inilah yang memberikan posisi sah bagi perawat dan pekerja sosial dalam mengatur dan mengelola perawatan untuk populasi yang kompleks. Namun, yang satu mungkin lebih siap dibandingkan yang lain tergantung pada kondisi pasien dan keahlian disipliner yang dibutuhkan oleh kondisi ini.

Misalnya, keahlian perawatan sosial sangat penting bagi pasien dalam fase rehabilitasi dan pemulihan serta pasien yang mengalami penurunan fungsi, sedangkan keahlian klinis keperawatan mungkin lebih relevan untuk pasien yang menderita penyakit serius seperti kanker. Apa pun kasusnya, para profesional di bidang kesehatan dan layanan sosial masih harus bekerja secara kolaboratif dan menggunakan keterampilan unik serta keahlian disiplin mereka sesuai kebutuhan. Praktik perawatan primer yang memiliki kapasitas (misalnya struktur, sumber daya) telah menerapkan model koordinasi perawatan berbasis tim di mana pekerja sosial dan perawat terdaftar melakukan penilaian pasien bersama. Model koordinasi perawatan ini terbukti efektif dalam meningkatkan komunikasi antara layanan kesehatan dan sosial dan dalam meningkatkan perawatan bagi pasien yang kompleks seperti konsumen layanan kesehatan lanjut usia.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Karam et. al. (2021) aktivitas koordinasi perawatan yang dapat dilakukan yakni:

1. Kegiatan koordinasi perawatan yang menyasar pasien, keluarga, dan perawat
   
   • Identifikasi pasien yang akan mendapatkan manfaat paling besar dari intervensi: bekerja sama erat dengan dokter umum, perawat koordinator perawatan berkontribusi dalam mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan perawatan kesehatan dan sosial yang kompleks dan/atau pengeluaran layanan kesehatan yang tinggi dan mengundang mereka untuk menerima intervensi.
   • Kaji kebutuhan dan tujuan pasien dan keluarga secara komprehensif, termasuk beban perawat.
   • Kembangkan rencana perawatan yang dibuat khusus dengan pasien dan sesuaikan agar selaras dengan keadaan unik masing-masing pasien. Rencana ini memberikan ringkasan status dan rencana pasien kepada setiap profesional kesehatan dan perawatan sosial yang terlibat. Itu ditinjau dan diperbarui sesuai kebutuhan. Dalam beberapa kasus, ini ditulis dalam bahasa awam dan dipajang secara mencolok di rumah pasien. Terakhir, sebagai bagian dari perencanaan perawatan ini, perawat mendidik pasien tentang upaya koordinasi perawatan yang dilakukan untuk meningkatkan kualitas perawatan dan apa tanggung jawab pasien.
   • Memberikan perawatan secara langsung: perawat mengikuti pedoman dan protokol yang jelas untuk pengurangan risiko penyakit, dan melakukan pemantauan status kesehatan dan fisiologis (yaitu tekanan darah dan glukosa darah). Tugas keperawatan lainnya termasuk melakukan skrining dasar (yaitu skrining kanker) dan mengelola gejala serta penyakit episodik dan penyakit kronis yang terjadi bersamaan.
   • Memantau, menindaklanjuti, dan merespons perubahan: pemantauan mencakup gejala, hasil klinis, pengobatan saat ini, kesalahan atau kelalaian, efek samping, dan kepatuhan terhadap rencana terapi; tetapi juga, kunjungan ke unit gawat darurat, rawat inap di rumah sakit, atau pertemuan lainnya yang dapat mengubah status risiko dan memicu intervensi.
   • Ciptakan kesinambungan perawatan yang relasional dengan membangun hubungan saling percaya yang berkelanjutan, pribadi dan bermakna dengan pasien dari waktu ke waktu, memberikan advokasi untuk mereka, dan menjadi titik kontak utama dan orang yang “dituju” setiap saat.
   • Merencanakan perawatan di akhir kehidupan: perawat mengidentifikasi adanya arahan awal, memberi tahu pasien mengenai hak mereka untuk menyatakan pilihan perawatan di akhir kehidupan, dan membantu pasien dan keluarga dalam merencanakan pilihan akhir kehidupan. Mereka juga memberikan dukungan emosional berkelanjutan kepada pasien dan keluarga.
   • Mendukung aktivasi, keterlibatan, dan pemberdayaan pasien memerlukan hubungan kolaboratif antara perawat dan pasien serta keluarga mereka, keterlibatan seluruh tim perawatan dalam perencanaan, pelaksanaan, dan tindak lanjut perawatan pasien, serta merencanakan serangkaian metode dukungan yang koheren dan berkelanjutan. Kegiatan-kegiatan ini termasuk memungkinkan pasien untuk terlibat dalam pengobatan dan pilihan diagnostik, berkolaborasi dengan penyedia layanan kesehatan, dan menavigasi sistem layanan kesehatan dan sumber daya masyarakat.
2. Kegiatan koordinasi perawatan yang menargetkan profesional dan layanan perawatan kesehatan dan sosial
   • Memperjelas peran, menegosiasikan tanggung jawab dan membangun akuntabilitas bersama: perawat koordinator perawatan menjelaskan peran mereka kepada profesional lain dan, melalui pengembangan rencana perawatan, mendiskusikan dan menentukan semua tindakan yang diharapkan dari setiap peserta dan disiplin. Mereka memastikan akuntabilitas dengan meninjau dan mendiskusikan kasus secara sistematis dengan dokter umum dan anggota tim lainnya, dan bersama-sama memutuskan tindakan yang tepat untuk diambil.
   • Latihan kepemimpinan: perawat membangun hubungan dan kredibilitas pribadi dengan profesional lainnya. Mereka memberikan pengetahuan lokal dan titik kontak serta wajah yang familiar bagi penyedia layanan kesehatan dan sosial. Mereka berfungsi sebagai sumber daya bagi tim dan memfasilitasi penerapan pendekatan perawatan interdisipliner dengan keterampilan organisasi dan komunikasi serta kapasitas empati.
3. Kegiatan koordinasi perawatan yang menghubungkan pasien dan keluarga dengan profesional dan layanan perawatan kesehatan dan sosial
   • Menghubungkan dan bermitra dengan sumber daya masyarakat (di luar sistem layanan kesehatan): perawat mengoordinasikan, mengatur dan memantau akses terhadap sumber daya masyarakat dan layanan sosial yang disesuaikan dengan kebutuhan spesifik pasien (yaitu perumahan umum, layanan makanan, layanan bantuan keuangan, berhenti merokok, kursus dukungan manajemen mandiri yang dipimpin oleh orang awam yang terlatih, dll.). Mereka juga menyediakan buku panduan dengan layanan sosial dan kesejahteraan yang tersedia.
   • Terhubung dan bermitra dalam dan antar tim layanan kesehatan multidisiplin. Ini termasuk:
     • mengoordinasikan perawatan pasien dengan dokter umum dan profesional kesehatan lainnya;
     • mengatur sesi tinjauan kasus dan pertemuan tim untuk mendiskusikan situasi khusus pasien dan inovasi dalam perawatan, mengkomunikasikan perubahan dalam rencana perawatan, mendiskusikan manajemen pengobatan, atau mendiskusikan pertanyaan yang dimiliki pasien tetapi tidak nyaman untuk ditanyakan kepada dokter umum mereka;
     • menyelenggarakan pertemuan dokter umum-pasien-keluarga-perawat untuk memfasilitasi komunikasi;
     • menghubungkan pasien dengan dokter umum dan spesialis;
     • membantu pasien dalam mempersiapkan janji temu dengan dokter umum;
     • mengatur rujukan ke layanan khusus bila diperlukan;
     • Dan melatih pasien tentang cara mengidentifikasi dan menavigasi sistem perawatan kesehatan.
   • Memfasilitasi transisi perawatan terdiri dari memperlancar jalur pasien antara semua layanan dan penyedia layanan dengan fokus pada transisi melalui rumah sakit. Perawat koordinator perawatan berkoordinasi dengan namun tidak menggantikan para profesional perencanaan pulang dari rumah sakit dan memberi mereka informasi tentang lingkungan dan keselamatan rumah serta masalah apa pun yang mungkin mempengaruhi perencanaan pulang dari rumah sakit. Perawat melakukan tugas pemantauan dan penilaian selama masa transisi, menyesuaikan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan saat ini dan terus memberi informasi kepada dokter umum tentang status pasien saat ini.

Selengkapnya dapat diakses melalui:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7977020/