Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti hasil pengkajian, rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting dalam komunikasi antar PPA, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan rencana asuhan dari PPA (STARKES, 2022).

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis, salah satunya yakni formulir resume medis, sangat penting untuk dilakukan karena salah satu manfaat dari berkas rekam medis jika dipandang dari aspek aturan adalah sebagai bahan indikasi bukti tertulis. Isian rekam medis yang tidak lengkap dapat berdampak pada keselamatan pasien dan rumah sakit. Setidaknya terdapat lima isu penting yang terkait dengan keselamatan yang ada di rumah sakit, yaitu keselamatan pasien, keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit, keselamatan lingkungan dan keselamatan ‘bisnis’ rumah sakit.

Sebuah studi yang dilakukan oleh Syahbana dan Trihandini, 2022 mengenai “Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap yang dilakukan di RSDC Wisma Atlet Kemayoran” untuk mengidentifikasi kelengkapan identitas pasien, review laporan penting, review keaslian dan review kebenaran kelengkapan formulir resume medis di RSDC Wisma Atlet Kemayoran, penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif. Dari hasil kajian ditemukan bahwa pengisian formulir resume medis 5 dari 10 berkas tidak ada tanda tangan nama formulir resume medis. Juga ditemukan, 3 dari 10 file tidak memiliki informasi diagnostik keluar. Untuk menggambarkan faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian resume medis, peneliti menggunakan unsur manajemen 4 M, yaitu man, methode, machine, materials. Lebih lanjut dapat dilihat pada link berikut ini:

readmore