PKMK-Yogya. Pada Jumat (10/2/23) diselenggarakan serial webinar-1 mengenai Fraud dengan topik “Situasi & Strategi Terkini Pengendalian Fraud Program JKN” yang menghadirkan tiga narasumber, yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE selaku peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan PKMK FK-KMK UGM, dilanjutkan oleh Nona Ambrawati, SST, MM, CFE dari Auditor Ahli Madya, Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, serta Aulia Rahmat, SE., Ak., M.S selaku Kepala Sub Auditorat VI.A.1 dari BPK RI serta Pembahas yakni Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD. Acara ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, SE, MPH, kegiatan ini dihadiri ±170 peserta melalui zoom dan 131 peserta dari kanal youtube PKMK.

Sesi 1. Situasi Terkini Upaya Pengendalian Fraud JKN di Indonesia (kolaborasi penelitian bersama U4 Anti-Corruption Resource Centre)

drg. Puti menyampaikan tentang hasil penelitian yang dilakukan secara kolaborasi bersama U4 Anti-Corruption Resource Centre. Beberapa hasil penelitian yang ditemukan diantaranya bentuk potensi fraud yang ditemukan dari hasil penelitian terbaru saat ini, masih belum jauh berbeda pada periode sebelumnya, masih ada tagihan palsu, provider fiktif, klaim berulang, Up-Koding, fragmentasi dan pihak-pihak yang berpotensi melakukan Fraud juga masih sama yakni dari BPJS-Kesehatan, pasien, FKTP maupun FKRTL baik secara sistematis ataupun pelaku utamanya ada dari individu yang memberikan pelayanan.

Selanjutnya, drg Puti juga menyampaikan bahwa pemicu terjadinya fraud yakni gaji yang rendah, asimetri informasi yang terkadang pasiennya sendiri tidak paham tentang kondisinya sendiri, ketiadaaan upaya pengendalian fraud meskipun tim Anti-Fraud sudah dibentuk, namun belum berfungsi secara optimal. Penelitian ini juga menemukan dampak fraud dalam layanan kesehatan bagi orang-orang yang memiliki dana lebih memiliki akses yang lebih mudah, serta pelayanan yang diberikan dan mengandung fraud dalam pelayanan tersebut maka mutunya rendah.

Fraud dalam Program JKN berkontribusi terhadap penyebaran obat-obatan dan peralatan medis dibawah standar. Untuk dampak pembiayaan kesehatan banyak dana JKN yang terbuang akibat potensi fraud yang berkembang. Drg Puti juga menyampaikan mengenai kerangka regulasi yang mendasari mengendalikan fraud dalam program JKN. Disampaikan juga bahwa berbagai organisasi sudah mempunyai saluran pelaporan namun sayangnya laporan ini dikelola masing-masing, belum ada tukar menukar data dan mensupport data pembelajaran dan pengambilan keputusan.

Sesi 2. Strategi Kementerian Kesehatan dalam Pengendalian Fraud Pasca Kenaikan Tarif Program JKN

Nona Ambrawati menyampaikan beberapa hal yang telah dilakukan oleh Kementerian Kesehatan diantaranya merevisi Permenkes, membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN tingkat Pusat, melakukan sosialiasi dan advokasi pembentukan tim pencegahan dan penanganan kecurangan JKN kepada 34 Dinkes Provinsi, mengeluarkan SE Menkes terkait pelaksanaan pencegahan dan penanganan fraud dalam program JKN di Tingkat Provinsi dan Kab/Kota dan melakukan monev Fraud JKN tahun 2018.

Nona juga menjelaskan bahwa masih ada Gap dalam pencegahan kecurangan dalam program JKN baik dari sisi Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN, Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN, Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya serta dari sisi Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN. Selain itu, Nona menginformasikan bahwa saat ini Inspektorat Jenderal Kemkes pada tahun ini telah membentuk tim pencegahan fraud sehingga sudah ada khusus Tim Kerja pengendalian fraud JKN di Kementerian Kesehatan.

Sesi 3. Peran dan keterlibatan BPK dalam upaya pengendalian fraud program JKN

Aulia Rahmat menjelaskan mengenai beberapa peran BPK dalam pencegahan fraud yakni BPK telah melakukan pemeriksaan kinerja atas penyelengaraan program JKN tahun 2015 s.d. semester I 2016, melakukan pemeriksaan kinerja efektivitas pengelolaan obat tahun 2016 s.d. semester I, 2017, pemeriksaan kinerja efektivitas pengelolaan dana kesehatan dalam mendukung palayanan kesehatan dasar tahun 2018 s.d. semester I 2019, serta pemeriksaan dtt atas pengelolaan kepesertaan, iuran, beban pelayanan kesehatan tahun 2017 s.d. 2019.

Aulia Rahmat juga menekankan pentingnya pembersihan data peserta, seperti yang telah dilakukan pada tahun 2022 terjadi penurunan pembayaran PBI menjadi 43 triliun, dengan pembersihan data akan terlihat peserta tanpa segmen, namun kepesertannya aktif, serta dari sisi iuran diharapkan BPJS bisa mendorong iuran mandiri karena kolektfiitasnya yang masih rendah.

Pemberian materi kemudian ditanggapi oleh pembahas yakni Prof Laksono Trisnantoro mengenai bagaimana pencegahan fraud pada masa post covid dan peningkatan besarnya tarif. Laksono juga menyampaikan bahwa pemutusan kontrak yang tidak melalui investigasi oleh sistem pidana penegak hukum. Hal yang lain juga disampaikan perlunya bechmarking ketat yang sudah dikerjaan saat ini dibandingkan dengan yang sudah dilakukan di luar negeri, contohnya di Amerika Serikat. Diharapkan piihak-pihak yang terkait dengan penindakan Fraud diharapkan melakukan benchmark dengan Lembaga sejenis di Amerika Serikat

Reporter:
Andriani Yulianti ( Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM)

Materi dan Video webinar dapat di akses melalui link berikut:

klik disini