Kerangka Acuan Kegiatan

Penguatan Kapasitas Rumah Sakit
dalam Pencegahan Fraud Menggunakan Data Klaim Rumah Sakit

  Latar Belakang

Permenkes 36 tahun 2015 menyebutkan bahwa Fraud (kecurangan) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) merupakan tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN dalam SJSN melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan (Kemenkes,2015).

Fraud dapat terjadi bila ada niat, berlaku curang, dan memperoleh keuntungan financial. Fraud dapat pula muncul diawali dari ketidaktahuan bahwa apa yang dilakukan merupakan bentuk Fraud.

Studi di Amerika Serikat sejak diberlakukannya program JN, perkiraan besarnya jumlah farud dalam sistem pelayanan kesehatan Amerika Serikat tercatat 3-10%, sedangan di Indonesia belum dikatehui secara pasti karena belum ada kajian menyatakan jumlah Fraud pada masa JKN ini (Trisnantoro,2015)
Upaya Dinas Kesehatan DIY dalam melakukan pencegahan Fraud di DIY dimulai dengan menginisiasi penguatan kapasitas RS untuk mengenali potensi Fraud. Sasaran kegiatan saat itu adalah 5 RSUD di DIY. RS dibekali pengetahuan mengenai Fraud dan cara melakukan deteksi dini potensi Fraud. Dari kegiatan ini diketahui terdapat potensi fraud yang terjadi di RS dalam bentuk upcoding, inflated bills, service unbundling, no medical value, dan standard of care.

Trimester I tahun 2017, dilakukan bimbingan teknis terpadu sebagai tindak lanjut kegiatan tahun 2015, dari hasil bimtek terpadu tersebut diketahui belum semua RS yang telah diberi penguatan kapasitas tahun 2015 merealisasikan kegiatan pencegahan Fraud di RSnya.

Trimester III tahun 2017 ini, Dinas Kesehatan DIY melalui seksi PJK ingin menambah penguatan kapasitas RS di DIY selain 5 RSUD yang telah dilatih di tahun 2015 lalu. Harapannya semakin banyak RS terpapar pengetahuan dan cara deteksi dini maka penguatan kapasitas RS akan meningkat sehingga mampu melakukan pencegahan Fraud selama pelayanan di RS nya.

  Tujuan

Umum : Penguatan kapasitas RS dalam pencegahan fraud menggunakan data klaim Rumah Sakit.
Khusus :

1. Memberi pengetahuan dan memunculkan kesadaran terhadap bahaya dan risiko Fraud.
2. Membekali RS dengan metode deteksi dini potensi Fraud menggunakan data klaim.
3. RS mampu mengenali potensi Fraud yang terjadi di RS sehingga mampu melakukan pencegahan Fraud sejak dini.

Sasaran

1. Lima puluh Rumah sakit di DIY dari semua kelas milik pemerintah maupun non pemerintah. Masing-masing RS mewakilkan 1 orang manajemen dan Tim Pencegahan Fraud. Apabila Tim Pencegahan Fraud belum terbentuk maka dapat mengirimkan wakilnya 4 orang yang terdiri dari : wakil komite medik, wakil koder, wakil keperawatan/kebidanan, wakil SPI.
2. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan DIY
3. Tim Pencegahan Fraud Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
   
   

Materi

1. Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Instrumen Kepatuhan Implementasi Permenkes No. 36 tahun 2015 di Rumah Sakit
2. Teknik Deteksi Potensi Fraud Menggunakan Data Klaim
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Persiapan Praktikum
      2. Template Isian Data Klaim
3. Analisis Data Klaim dan Penyusunan RTL
   
   1. Lembar Kerja:
      
      1. Template Analisis Data Klaim dan Penyusunan RTL

Bila Anda ingin bertanya tentang materi-materi di atas, silakan hubungi kami di email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. 

 

 

Kepentingan akan data yang akurat, lengkap, dan konsisten semakin meningkat. Penetapan koding sebenarnya bukan semata-semata untuk kebutuhan pencairan dana kesehatan di fasilitas kesehatan. Koding yang ditetapkan dapat hasil koding dapat digunakan sebagai sumber pengumpulan data epidemiologi penyakit suatu wilayah. Data koding juga dapat digunakan untuk melakukan riset maupun menelusuri gambaran kesehatan publik. Koder harus fokus untuk melakukan proses koding secara lengkap dan akurat sehingga dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan ini.

Faktanya, International Classification of Diseases bahkan tidak didesain untuk digunakan dalam proses pencairan dana kesehatan. Perwujudan awal sistem koding semacam ini adalah daftar-daftar penyebab kematian, yang dimulai pada akhir abad 19, dan digunakan sebagai sistem umum untuk menggambarkan penyebab kematian. ICD 9 CM sebelumnya juga digunakan untuk menelusuri diagnosis dan prosedur yang berkaitan dengan utilisasi rumah sakit sebelum dikaitkan dengan sistem reimburse pada Oktober 1983.

Untuk konsistensi data, sangat penting bagi koder untuk mengikuti aturan koding yang sama dan konvensinya ketika melakukan koding. Kepatuhan terhadap pedoman koding, konvensi, dan instruksi merupakan hal yang mutlak. Koder harus menjaga pikiran bahwa data koding yang baik tidak hanya dikumpulkan dan digunakan untuk kebutuhan saat ini, tetapi juga disimpan untuk kebutuhan dimasa mendatang.

Koder yang hanya berfokus semata pada koding untuk proses pencairan dana, akan tidak sadar bahwa data koding juga dapat digunakan untuk memonitor aspek lain terkait pelayanan yang diberikan rumah sakit, maupun klinisi pemberi pelayanan. Koder yang membiarkan kepentingan reimburse mempengaruhi penetapan koding yang tidak benar akan berdampak negatif pada rumah sakit atau klinisi bila dilakukan audit atau pemberian denda. Dampak ini juga dapat meluas ke proses pengukuran mutu dan keselamatan klinisi yang dapat menghasilkan publisitas negatif dan hilangnya pengukuran mutu. Untuk mencegah ini, pembelajaran berkala seumur hidup merupakan kewajiban bagi para koder. Koder harus selalu terpapar dengan informasi seputar perubahan dalam koding, pedoman koding, regulasi, teknologi baru, dan perkembangan dalam sistem kesehatan.

Sumber:

Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA Experts" Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32, http://library.ahima.org/doc?oid=106660#.WUI-OPmGPIX , diunduh pada 15 Juni 2017 

Text: drg. Puti Aulia Rahma, MPH (This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.)
*Anda kami persilakan untuk menggunakan artikel ini untuk berbagai keperluan. Namun, jangan lupa mencantumkan nama penulis dan referensi terkait lainnya untuk menghindari plagiarisme.

Clara Dismuke, PhD

Sistem Diagnosis Related Group (DRG) dibuat di Amerika Serikat dan telah digunakan di seluruh dunia. Saat ini, sekira 36 negara telah menggunakan berbagai versi dari sistem ini baik untuk pengumpulan informasi, pendanaan, atau reimbursement untuk pelayanan rawat inap. Penggunaan sistem DRG yang luas harus dapat memfasilitasi perbandingan internasional pelayanan pasien rawat inap dan keluarannya melalui DRG, diagnosis, atau kode prosedur di negara-negara yang menggunakan sumber koding yang sama.

Clara Dismuke, PhD melakukan penelitian perbandingan ini di Amerika Serikat dan Portugal. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan secara statistik akibat pelaporan prosedur kode ICD 9 CM yang rendah, dalam analisis perbedaan pemanfaatan sumber daya Computerized Tomography (CT) untuk pasien rawat inap lansia dengan penyakit serebrovaskular.

Bagaimana hasil lengkap penelitian ini? Silakan unduh laporan lengkapnya pada link berikut

klik disini

 

 

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Membangun Sistem Pengendalian Fraud Layanan Kesehatan di Rumah Sakit Berdasar Permenkes No. 36 tahun 2015

 

  LATAR BELAKANG

Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional mengamanatkan rumah sakit (RS) untuk membangun sistem pengendalian fraud mulai dari membangun kesadaran – membuat sistem pelaporan – deteksi – investigasi – pemberian sanksi (dan kembali ke) – membangun kesadaran. Secara umum alur kerja program anti fraud di rumah sakit dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya di rumah sakit merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenati potensi dan bahya fraud di rumah sakit.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud di rumah sakit hendaknya dapat membuat pelaporan. Rumah sakit perlu menyediakan sarana dan alur pelaporan yang baik.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada di rumah sakit. Deteksi potensi fraud dapat dilakukan melalui analisis data klaim dan data hasil pelaporan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat ditentukan berdasar kebijakan direktur di rumah sakit.
6. Membangun kesadaran
   Setelah sebuah kasus fraud ditindaklanjuti, alur berikutnya adalah kembali ke membangun kesadaran sehingga kejadian fraud tidak terulang kembali.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Sistem ini sebenarnya dapat dilakukan dengan mengembangkan kegiatan-kegiatan yang sudah mulai dilakukan di rumah sakit dengan sedikit pengembangan. Untuk membantu RS dalam membangun sistem pengendalian fraud, KPK menerbitkan daftar kegiatan yang harus dipenuhi sebagai panduan. Daftar kegiatan ini merupakan detil teknis implementasi Permenkes No. 36/ 2015.

 

  TUJUAN

Pelatihan ini bertujuan untuk:

1. Membantu RS dalam membangun sistem anti fraud secara detil sesuai amanat Permenkes No. 36/ 2015.
2. Melatih staf RS yang terlibat dalam upaya pengendalian fraud untuk melakukan kegiatan teknis seperti pengelolaan data laporan potensi fraud, deteksi potensi fraud dengan berbagai instrumen, investigasi fraud, menyusun laporan dan rekomendasi tindak lanjut hasil investigasi.

  MATERI

1. Fraud Layanan Kesehatan dalam Era JKN
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Fraud Layanan Kesehatan dalam Era JKN]
2. Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan Instrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Instrumen Kepatuhan Implementasi Permenkes No. 36 tahun 2015 di Rumah Sakit
   3. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Perkenalan Program Anti Fraud Layanan Kesehatan di RS dan INstrumen Kepatuhan Permenkes No. 36 tahun 2015 di RS]
3. Perkenalan Bentuk-Bentuk Materi Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf Rumah Sakit
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembar Identifikasi Kebutuhan Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf RS
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Perkenalan Bentuk-Bentuk Materi Edukasi Anti Fraud Layanan Kesehatan Bagi Staf Rumah Sakit]
4. Membangun Sistem Pelaporan Menggunakan Sarana Pengaduan yang Tersedia di RS
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembat Identifikasi Media dan Mekanisme Pelaporan Fraud Layanan Kesehatan di RS
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Membangun Sistem Pelaporan Menggunakan Sarana Pengaduan yang Tersedia di RS]
5. Teknis Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan Menggunakan Analisa Data Klaim
   
   1. Materi:
      
      1. PPT
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Lembar Isian Data Klaim Rumah Sakit
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Teknis Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan Menggunakan Analisa Data Klaim]
6. Teknis Investigasi Fraud Layanan Kesehatan
   
   1. Materi:
      
      1. PPT 1
      2. PPT 2
   2. Lembar Kerja:
      
      1. Template Laporan Hasil Deteksi Potensi Fraud Layanan Kesehatan
      2. Template Laporan Hasil Investigasi Fraud Layanan Kesehatan
   3. Tugas Peserta:
      
      1. Tugas 1
      2. Tugas 2
   4. Bila Anda ingin berdiskusi mengenai sub topik ini, silakan akses forum diskusi berikut: [FORUM DISKUSI – Teknis Investigasi Fraud Layanan Kesehatan]

Untuk mengakses seluruh topik diskusi yang sudah dibahas, silakan klik menu Forum Diskusi di atas. Pastikan Anda telah mempelajari aturan penggunaan forum untuk memperlancar proses diskusi.

Bila Anda mengalami kesulitan dalam menggunakan Forum Diskusi, Anda dapat menghubungi kami di email: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.