Author: Div Mutu

Community of Practice (CoP) merupakan sebuah komunitas yang berisikan sekelompok orang yang memiliki profesi sama yang berbagi pengetahuan tentang topik tertentu yang spesifik. CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan dibentuk sebagai wadah berkumpulnya praktisi dalam upaya membangun sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan di Indonesia. Praktisi yang tergabung dalam komunitas ini dapat berasal dari berbagai pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari regulator, klinisi, provider layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, hingga pasien peserta BPJS Kesehatan.

Fraud layanan kesehatan merupakan ancaman bagi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Secara finansial, fraud dapat menyebabkan dana kesehatan hilang sia-sia. Sekitar 10% dana kesehatan diasumsikan dapat hilang per tahun akibat tindakan fraud ini. Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seluruh di Indonesia dengan nilai Rp. 440 M. Nilai ini mungkin saja belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Fraud juga dapat menurunkan mutu layanan kesehatan. Salah satu bentuk fraud, standard of care, membuat dana kesehatan meningkat namun dengan mutu di bawah standar.

Untuk mengendalikan fraud layanan kesehatan, pemerintah mengeluarkan Permenkes No. 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Dalam Permenkes ini diatur detil mulai dari upaya pencegahan, deteksi, hingga penindakan fraud sesuai dengan siklus anti fraud. Permenkes ini menyebutkan bahwa BPJS Kesehatan, provider layanan kesehatan, pasien, dan suplier alat kesehatan dan obat merupakan aktor yang berpotensi melakukan fraud. Aturan pemerintah ini juga mencantumkan detil pembagian peran dan tugas berbagai pihak dalam upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan.

Untuk memberantas fraud yang berpotensi timbul dalam layanan kesehatan, perlu dibangun sebuah program anti fraud yang berjalan baik. Secara umum alur kerja program anti fraud dapat disusun sebagai berikut:

1. Membangun kesadaran
   Membangun kesadaran tentang potensi fraud dan bahayanya dalam sistem kesehatan merupakan salah satu upaya pencegahan terjadi atau berkembangnya fraud. Membangun kesadaran dapat dilakukan melalui program-program edukasi dan sosialisasi mengenai potensi dan bahya fraud layanan kesehatan.
2. Pelaporan tindakan fraud
   Pihak yang mengetahui ada kejadian fraud layanan kesehatan hendaknya dapat membuat pelaporan. Perlu disediakan sarana dan alur pelaporan yang baik untuk menampung informasi terkait fraud layanan kesehatan ini.
3. Deteksi
   Deteksi potensi fraud dilakukan untuk menemukan potensi-potensi fraud yang ada dalam layanan kesehatan.
4. Investigasi
   Investigasi fraud dilakukan untuk membuktikan potensi fraud yang ditemukan. Pembuktian ini untuk memastikan apakah suatu tindakan benar-benar fraud atau bukan.
5. Pemberian sanksi
   Pemberian sanksi dilakukan untuk menindak pelaku fraud. Sanksi ini dapat berupa sanksi administrasi maupun sanksi pidana.

Gambar alur program anti fraud adalah sebagai berikut:

Gambar 1. Siklus Anti Fraud (European Comission, 2013)

Detil konsep dalam siklus anti fraud inilah yang kemudian diterjemahkan ke berbagai bentuk kegiatan yang dilaksanakan dalam CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan.

{jcomments on}

{slider title=”LATAR BELAKANG” class=”blue solid”}

Community of Practice (CoP) merupakan sebuah komunitas yang berisikan sekelompok orang yang memiliki profesi sama yang berbagi pengetahuan tentang topik tertentu yang spesifik. CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan dibentuk sebagai wadah berkumpulnya praktisi dalam upaya membangun sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan di Indonesia. Praktisi yang tergabung dalam komunitas ini dapat berasal dari berbagai pihak yang terlibat dalam program JKN mulai dari regulator, klinisi, provider layanan kesehatan, BPJS Kesehatan, hingga pasien peserta BPJS Kesehatan.

Fraud layanan kesehatan merupakan ancaman bagi pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Secara finansial, fraud dapat menyebabkan dana kesehatan hilang sia-sia. Sekitar 10% dana kesehatan diasumsikan dapat hilang per tahun akibat tindakan fraud ini. Di seluruh Indonesia, data yang dilansir KPK menunjukkan bahwa hingga Juni 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) seluruh di Indonesia dengan nilai Rp. 440 M. Nilai ini mungkin saja belum total mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Fraud juga dapat menurunkan mutu layanan kesehatan. Salah satu bentuk fraud, standard of care, membuat dana kesehatan meningkat namun dengan mutu di bawah standar.

selengkapnya

{slider title=”TUJUAN” class=”blue solid”}

CoP ini bertujuan secara umum untuk: membantu pembentukan dan pengembangan sistem serta penyusunan program anti fraud layanan kesehatan baik ditingkat nasional, provinsi/ kabupaten, fasilitas kesehatan, lembaga penjamin asuransi, hingga masyarakat. Secara khusus CoP ini menjadi:

1. Media diskusi untuk berbagi pengalaman dan pengetahuan dalam rangka pembentukan dan pengembangan sistem serta penyusunan program anti fraud layanan kesehatan
2. Media pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam pembentukan dan pengembangan sistem serta penyusunan program anti fraud layanan kesehatan
3. Sumber berbagai evidence based dan literatur yang terkait dengan pembentukan dan pengembangan sistem serta penyusunan program anti fraud layanan kesehatan

1. Sistem anti fraud layanan kesehatan ditingkat nasional, provinsi/ kabupaten, fasilitas kesehatan, lembaga penjamin asuransi, hingga masyarakat
2. Program-program anti fraud layanan kesehatan ditingkat nasional, provinsi/ kabupaten, fasilitas kesehatan, lembaga penjamin asuransi, hingga masyarakat
3. Laporan dan best practice dalam implementasi program anti fraud layanan kesehatan ditingkat nasional, provinsi/ kabupaten, fasilitas kesehatan, lembaga penjamin asuransi, hingga masyarakat

{slider title=”PESERTA” class=”blue solid”}

CoP ini diharapkan dapat terdiri dari para praktisi yang terkait dengan pembentukan dan pengembangan sistem serta penyusunan program anti fraud layanan kesehatan, yaitu:

1. Kementerian Kesehatan
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota/ Provinsi
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
4. Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)
5. Perangkat Daerah Terkait Pengawasan Penyelenggaraan Daerah
6. Fakultas Kedokteran dan Kedokteran Gigi
7. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Rujukan Lanjut (FKTP dan FKRTL)
8. Organisasi Profesi
9. Asosiasi Fasilitas Kesehatan
10. Suplier alat kesehatan dan obat
11. Masyarakat peserta BPJS Kesehatan
12. Lembaga Independen yang Aktif dalam Kegiatan Anti Fraud Layanan Kesehatan

{slider title=”KEGIATAN KOMUNITAS” class=”blue solid”}

1. Berbagi materi edukasi mengenai upaya anti fraud layanan kesehatan.
2. Berbagi best practice dalam implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan.
3. Pelaksanaan kegiatan edukasi/ pelatihan/ pendampingan dalam pengembangan sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan.
4. Pelaksanaan penelitian/ survey terkait pengembangan sistem dan implementasi upaya anti fraud layanan kesehatan.
5. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program-program anti fraud layanan kesehatan.
6. Advokasi kebijakan untuk pengembangan sistem anti fraud layanan kesehatan.

{slider title=”PENGELOLA” class=”blue solid”}

{slider title=”MITRA” class=”blue solid”}

{slider title=”KONTAK KAMI” class=”blue solid”}

Bila Anda ingin menyampaikan pertanyaan, saran, maupun keluhan terkait CoP Anti Fraud Layanan Kesehatan, dapat mengirimkan email ke:

mutuyankes@mutupelayanankesehatan.net

{/sliders}