Author: Div Mutu

Dengan semakin berkembangnya pelayanan kesehatan di berbagai belahan dunia, ditambah meningkatnya kesadaran dari masyarakat dunia tentang pentingnya pengelolaan lingkungan dan upaya yang inovatif di bidang kesehatan masyarakat, banyak negara maju dan berkembang sudah mulai mengalihkan perhatiannya dari masalah penyakit menular ke penyakit tidak menular, seperti kanker, jantung koroner, dan diabetes melitus. Tren ini juga disebabkan oleh gaya hidup masyarakat dunia yang mulai berubah dengan konsumsi junk food yang serba instan, kebiasaan merokok, dan kurangnya aktivitas fisik. Oleh karenanya, penanganan penyakit tidak menular sudah menjadi perhatian tersendiri dan  berbagai inovasi telah dikembangkan untuk mengatasinya, salah satu yang menjadi perhatian adalah diabetes melitus.

Di Australia misalnya, diabetes menjadi penyebab utama kematian, kesakitan, dan kecacatan selain sebagai salah satu faktor resiko penyebab beberapa penyakit kronik. Diabetes menempati urutan 2 penyakit kronik terbanyak yang ditangani oleh dokter di Australia dengan indikasi rujukan tertinggi. General Practice Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) memberikan perhatian khusus pada penanganan terkoordinasi untuk menangani diabetes yang melibatkan dokter, dokter spesialis, diabetes educator, penata diet, ahli mata dan podiatrist. Namun faktanya, koordinasi terkait hal ini berlum berjalan dengan baik, rujukan ke diabetes educator dan penata diet masih rendah bahkan pada kasus-kasus overweight atau obesitas. Keadaan ini mengindikasikan kebutuhan untuk peningkatan colaborative care antar profesi maupun fasilitas pelayanan kesehatan.

Untuk menjamin collaborative care terutama untuk penyakit seperti diabetes melitus, maka faktor yang perlu diperhatikan adalah bagaimana masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan mengetahui batasannya sehingga tidak menimbulkan kecurigaan dan kurang koordinasi antara dokter, dokter spesialis, diabetes educator, penata diet, ahli mata, dan podiatrist terutama dalam proses rujukan. Menurut Van de Ven dan Walker hubungan baik yang terbangun pada proses rujukan lebih bergantung pada pengetahuan personal dan kepercayaan antara pihak-pihak yang terlibat didalamnya. Hubungan ini juga dipengaruhi oleh power autonomy yang dimiliki oleh fasilitas kesehatan yakni siapa yang mempunyai otoritas untuk mengambil keputusan dan siapa yang mempunyai kemampuan untuk memberikan ide.

Kepercayaan merupakan salah satu faktor yang berperan penting dalam menjamin kualitas dari collaborative care. Kepercayaan mencakup pemberian kuasa kepada pihak lain untuk menangani pasien sesuai dengan standard yang sesuai. Kepercayaan yang dimaksud disini berhubungan dengan kompetensi, profesionalitas, dan respect.

Sebuah penelitian kualitatif oleh Mc Donald, dkk mungkin bisa membantu kita bagaimana mengelola sebuah collaborative care untuk penyakit kronis seperti diabetes dengan kolaborasi multidisipliner. Mc Donald, dkk menggali secara mendalam bagaimana penyakit diabetes ditangani secara kolaborasi oleh berbagai fasilitas layanan kesehatan di Australia mulai dari dokter umum sampai dengan podiatrist. Dokter umum sebagai gate-keeping mengambil peranan yang sangat penting, mereka mempunyai “kekuasaan” untuk melakukan rujukan, dimana fasilitas kesehatan atau profesional lain yang masuk sebagai collaborative team sangat bergantung dengan dokter. Di satu sisi dengan metode pembayaran fee-for-service dokter merasa mendapatkan pendapatan yang lebih sedikit apabila melakukan rujukan sehingga koordinasi yang terbangun dengan fasilitas kesehatan yang ada diatasnya menjadi berkurang. Dengan demikian beberapa klinik yang masuk dalam sampel peneltian tersebut menyediakan beberapa pelayanan yang seharusnya akan lebih baik diserahkan kepada profesional misalnya pelayanan monitoring rutin diabetes dan patient education yang merupakan wilayah dari diabetes educator. Hal ini tentu saja menimbulkan overlap dalam pelayanan, selain menambah beban pada klinik umum hal ini juga mengurangi kepercayaan pada klinik-klinik diabetes swasta atau fasilitas kesehatan yang berada diatasnya.

Kepercayaan dan respect adalah bagaimana menghubungkan profesionalitas dan personal faktor. Dalam arti sederhana, bagaimana seorang dokter bisa menaruh kepercayaan pada spesialist atau fasilitas diatasnya dengan harapan bahwa pasien yang akan ia rujuk mendapat penanganan yang baik. Hal ini terkadang dinilai dari kualitas feedback rujukan, dokter biasanya akan melakukan rujukan kepada pihak yang mempunyai feedback yang baik dan memuaskan. Selain itu komunikasi langsung melalui telpon akan lebih meningkatkan hubungan antara semua pihak yang terlibat. Mc Donald juga mewawancarai pasien yang ditangani baik secara kolaborasi maupun tidak, dan mereka menemukan bahwa pasien yang ditangani secara kolaborasi merasa puas dengan penanganan yang diberikan oleh pihak-pihak yang terlibat.

Oleh karena itu, dalam rangka menyediakan collaborative care yang bermutu demi menjamin keselamatan pasien maka dua faktor penting yang perlu diberi perhatian adalah respect (penghargaan) dan kepercayaan. Dengan membangun penghargaan dan kepercayaan yang kuat dengan berbagai pihak terutama yang terlibat dalam collaborative care plan maka pelayanan kesehatan yang kita berikan akan terjamin kontinuitasnya dan bermuara pada kepuasan pasien.

Oleh : Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran UNDANA
Sumber : McDonald, Julie, et all. 2012. The Influence of Power Dynamics and Trust on Multidisciplinary Collaboration: A Qualitative Case Study of Type 2 Diabetes Mellitus. BMC : Health Services Research, 12-63
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-12-63.pdf 

{module [150]}

Diabetes melitus kini menjadi ancaman yang serius bagi manusia dan telah menjadi penyebab kematian urutan ketujuh di dunia. Diabetes melitus atau kencing manis adalah penyakit yang ditandai tingginya kadar gula dalam darah. Penyakit ini timbul perlahan-lahan dan biasanya tidak disadari oleh si penderita. Indonesia sendiri kini berada di urutan ke empat setelah Amerika, China dan India. Di Amerika bahkan diprediksikan akan mengalami peningkatan dari 23 Juta kasus menjadi 48,3 Juta kasus pada tahun 2050 mendatang. Hal yang sama juga diprediksikan di Indonesia, apabila tidak ditangani dengan serius, maka tidak menutup kemungkinan urutan Indonesia akan mengalami peningkatan 2-3 kali lipat dari kasus yang ada saat ini.

Berbagai intervensi peningkatan mutu pelayanan pasien diabetes dilakukan untuk mengatasi prediksi peningkatan kasus dengan upaya kolaborasi dalam berbagai disiplin ilmu, karena sebagian besar pasien diabetes dikelola oleh perawatan dokter primer, tetapi kelemahan klinis adalah keterbatasan waktu yang menghambat upaya untuk memenuhi tujuan pengobatan pasien. Keberhasilan pelayanan mutu manajemen penyakit diabetes membutuhkan strategi baru. Ada beberapa upaya yang dilakukan untuk mencapai perbaikan dalam proses klinis dan hasil dengan biaya yang terjangkau.
Beberapa program di bawah ini cocok untuk diterapkan pada praktek perawatan dasar diantaranya strategi peningkatan kualitas pada intervensi:

1. Manajemen Kasus:
   Koordinasi, pemantauan, dan dukungan dari kebutuhan medis pasien, sering dilakukan oleh perawat atau apoteker (yaitu, perawat ditugaskan untuk memantau pasien diabetes berisiko tinggi serta mengkoordinasikan perawatan spesialis dan membantu pasien dengan diet dan manajemen obat-obatan)
2. Manajemen Terapi Obat
   Resep dan penyesuaian obat oleh perawat praktek yang lebih maju atau apoteker klinis, biasanya menggunakan algoritma; dilakukan melalui telepon dan secara pribadi serta bekerja sama dengan dokter perawatan atau independen.
3. Pendidikan kedokteran
   Pendidikan kedokteran lebih diarahkan pada dokter tentang pedoman obat-obatan, dan teknik pengobatan terbaru.
4. Telemedicine
   Sebuah sistem untuk memfasilitasi konsultasi dan kolaborasi dokter di daerah terpencil.
5. Audit dan feedback
   Ringkasan penyedia atau kelompok kinerja pada indikator klinis atau proses yang dikirim ke dokter untuk meningkatkan kesadaran kinerja (yaitu, laporan bulanan dikirim ke penyedia tentang persentase pasien diabetes, dimana sudah mereka selesaikan)
6. Sistem pengingat pasien.
   Pesan untuk pasien seperti panggilan telepon, surat, atau email untuk memberikan pengingat tentang janji atau aspek penting tentang penilaian diri pasien.
7. Pendaftaran elektronik pasien
   Catatan medis elektronik yang memungkinkan pelacakan tindakan klinis penyedia atau populasi diabetes klinik; memfasilitasi manajemen agar lebih proaktif bagi pasien yang belum mencapai hasil.
8. Peningkatan kualitas yang berkelanjutan
   Teknik untuk memeriksa dan mengukur proses klinis, merancang intervensi, menguji dampaknya, dan kemudian menilai kebutuhan untuk perbaikan lebih lanjut (yaitu, mengidentifikasi hambatan vaksinasi pneumonia efektif pada pasien diabetes klinik dan menerapkan solusi sementara menilai perubahan frekuensi vaksinasi).
9. Pendidikan pasien
   Intervensi untuk mempromosikan pemahaman pasien tentang penyakit, pengobatan, manajemen diri, atau strategi pencegahan; sering disampaikan melalui sesi kelompok atau kunjungan satu-satu dengan pendidik diabetes atau dengan bahan cetak.
10. Perubahan tim
    Restrukturisasi tim penyedia untuk memaksimalkan efektivitas peran setiap orang dalam memberikan perawatan pasien (yaitu, praktisi perawat lebih rutin tindak lanjut dalam melihat pasien diabetes dibanding dokter)
11. Pengingat dokter
    Pesan diarahkan pada praktisi selama praktek klinis bahwa tindakan yang cepat berdasarkan kebutuhan pasien atau parameter fisiologis (yaitu, pesan rekam medis elektronik mengingatkan dokter untuk memesan profil lipid tahunan ketika mereka jatuh tempo).
12. Promosi manajemen diri
    Strategi yang meningkatkan kemampuan pasien untuk mengelola kondisi mereka; ini termasuk perangkat untuk pemantauan diri (yaitu, tekanan darah di rumah cuff), penyediaan hasil untuk pasien (yaitu, mengirimkan hasil lab pasien) atau tindak lanjut panggilan telepon dari penyedia dengan rekomendasi.
13. Insentif keuangan, regulasi, dan kebijakan
    Strategi yang memperkuat perilaku tertentu seperti insentif keuangan untuk penyedia atau pasien atau perubahan peraturan, kebijakan, lisensi, atau akreditasi.

Selain strategi program di atas ada juga contoh tim dan proses struktur yang dapat mendukung kemitraan perawat atau apoteker dalam perawatan dasar. Untuk berhasil mengelola diabetes, pasien perlu lebih banyak kontak dengan tim dokter. Ada kunjungan tambahan dan koordinasi perawatan dengan penyedia lainnya adalah salah satu solusi yang dapat dilakukan.

Bagian berikut menyoroti dua model yang sukses yang telah dilaksanakan dan dievaluasi secara mendalam.

1. Sebuah program manajemen penyakit yang dipimpin apoteker
   Membentuk tim apoteker klinis dalam klinik perawatan dasar yang menyediakan pendidikan pasien, manajemen kasus, dan manajemen obat untuk pasien diabetes. Apoteker memiliki kontak dengan pasien setiap 2-4 minggu melalui telepon atau secara pribadi. Konseling individual dan pendidikan dan pengobatan. Selain itu, koordinator perawatan menghubungi pasien secara teratur untuk mengingatkan mereka tentang janji, mengidentifikasi hambatan, dan alamat penyedia layanan pengobatan. Pasien bisa memilih apakah mereka ingin menerima rekomendasi dengan penyesuaian obat dari apoteker atau diberitahu setelah perubahan telah dibuat. Manajemen lebih proaktif dengan me-review rutin database elektronik pasien. Dengan dilakukan program ini menurut penelitian yang dialkukan oleh David Willens dapat dilihat bahwa biaya yang terkait dengan program ini lebih dapt menekan biaya dibandingkan dengan sebagian besar intervensi medis modern karena penghematan biaya dapat dilakukan dari penurunan potensial pasien gawat darurat atau pemanfaatan rumah sakit. Manajemen penyakit yang dipimpin oleh apoteker meningkatkan peluang untuk pendidikan pasien, manajemen kasus, dan manajemen efisien obat dapat meningkatkan hasil diabetes dengan biaya yang wajar.
2. Praktek perawat lanjutan dan model tim dokter
   Dengan menciptakan proses terstruktur perawatan, dokter perawatan dasar dan praktisi perawat dapat bekerja dalam tim dan dapat meningkatkan baik perawatan pasien diabetes maupun hasil klinis. Hal ini terlihat pada kelompok intervensi, dimana praktisi perawat dijadikan sebagai kontak lini pertama untuk perawatan dan diikuti algoritma berbasis bukti untuk memandu keputusan manajemen independen. Mereka terlibat dalam manajemen penyakit melalui kontak telepon dengan pasien dan kesepakatan janji tindak lanjut. Jika masalah muncul yang tidak dibahas dalam algoritma maka perawat membahasnya dengan dokter perawatan dasar pasien dan segera membuat rencana perawatan. Para perawat ditujukan untuk memberikan pendidikan pada pasien dan terutama apabila terjadi hambatan psikososial untuk kepatuhan pengobatan. Dalam penelitian yang dilakukan oleh David Willens dkk bahwa kolaborasi selama 12 bulan tim berhasil meningkatkan pemberian perawatan preventif, pendidikan pada pasien diabetes.

Sejumlah penelitian saat ini menunjukkan bahwa meningkatkan kontrol diabetes dapat mengurangi komplikasi dan kemungkinan mengurangi biaya dan pengurangan risiko komplikasi dapat menurunkan sistem perawatan kesehatan atau beban masyarakat terkait dengan diabetes sehingga pasien dengan riwayat diabetes dapat segera melakukan pemeriksaan dengan biaya rendah.

Oleh : Andriani Yulianti, SE., MPH.
Sumber : Interdisciplinary Team Care for Diabetic Patients by Primary Care Physicians, Advanced Practice Nurses, and Clinical Pharmacists. Willens et al. Clinical Diabetes Journal. Volume 29, Number 2, 2011.
http://clinical.diabetesjournals.org/content/29/2/60.full.pdf+html 

{module [150]}