Author: Div Mutu

Kerangka Acuan

Workshop Analisa Hasil Audit Mutu Rujukan Pelayanan Primer
di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta

Jakarta, 21-22 Juli 2014

Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi DKI dengan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

  Pendahuluan

Dinas Kesehatan DKI Jakarta dan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM) telah menandatangani kerjasama untuk mengembangkan sistem rujukkan pelayanan primer di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta. Kerjasama tersebut meliputi kegiatan audit mutu rujukan, pengembangan sistem dan pedoman rujukan layanan primer, peningkatan kompetensi dokter umum, uji coba sistem dan pedoman rujukan dan re-audit mutu rujukan.

Audit mutu rujukan dilakukan dengan membandingkan antara standar mutu layanan rujukan dengan kenyataan yang ada. Hasil audit akan memberikan gambaran seberapa baik mutu layanan rujukan serta upaya perbaikan/pengembangan yang dapat dilakukan, termasuk pengembangan sistem dan pedoman rujukan serta peningkatan kompetensi dokter umum di Puskesmas.

Pada saat ini kegiatan audit mutu telah mulai dilakukan melalui workshop untuk menyusun kriteria mutu rujukan layanan primer yang kemudian dilanjutkan dengan mengambil data dari 100 catatan medis pasien yang dirujuk dari setiap 44 Puskesmas Kecamatan. Tahap berikut yang perlu dilakukan adalah menganalisis data yang didapat dari audit, mengidentifikasi penyebab masalah yang ada serta menyusun rencana perbaikan.

Tujuan

Pertemuan ini bertujuan untuk menjelaskan hasil audit mutu rujukan layanan primer di Puskesmas yang telah dilakukan oleh staf Puskesmas. Secara khusus pertemuan ini bertujuan untuk:

1. Menyajikan hasil analisis data audit mutu rujukan pelayanan primer di 44 Puskesmas Kecamatan Provinsi DKI Jakarta
2. Mendiskusikan penyebab adanya kesenjangan antara standar mutu rujukan layanan primer dengan praktek di lapangan
3. Mendiskusikan rencana perbaikan mutu rujukan pelayanan primer yang akan menjadi masukan bagi penyusunan sistem dan pedoman rujukan

  Peserta

Pertemuan ini diharapkan dapat diikuti oleh peserta yang sama seperti peserta yang mengikuti WS audit mutu layanan rujukan yang telah diselanggarakan sebelumnya. Masing-masing Puskesmas Kecamatan akan diminta untuk mengirim 1 orang Kepala Puskesmas atau perwakilan dokter umum, sehingga total peserta sebanyak 44 orang. Pertemuan ini juga diharapkan dapat diikuti oleh pimpinan dan staf Dinas Kesehatan Provinsi DKI dan Suku Dinas Kesehatan serta perwakilan dokter spesialis dari RSUD di Provinsi DKI

Waktu dan Tempat

Hari dan tanggal : Senin-Selasa, 21-22 Juli 2014
Jam : 08.30 – 15.00 WIB
Tempat : Hotel Sofyan Inn Jakarta

Tim Fasilitator

Fasilitator berasal dari tim Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) dan tim Family Medicine, yang terdiri dari:

1. Prof Adi Utarini, MSc, MPH, PhD
2. dr. Hanevi Djasri, MARS
3. dr. Wahyudi, MKes
4. Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH
5. Armiatin, SE, MPH

  Agenda Kegiatan

1. Workshop ‘pemilihan topik’

Tujuan :
Tujuan dari workshop ini adalah memilih jenis kasus TB (TB paru, MDR-TB, TB paru/komplikasi tambahan dan TB pediatrik) yang akan menjadi fokus untuk perbaikan di rumah sakit.
Program Kegiatan

• Setengah hari workshop, (1) diseminasi Pedoman National TB oleh Perwakilan Dokter Anak dan Paru, atau Subdit TB Kemenkes; (2) workshop tentang ‘pemilihan topik’ dan (3) workshop tentang pengembangan pedoman khusus rumah sakit untuk perawatan TB
• Output dari workshop tentang ‘pemilihan topik’ adalah bahwa setiap rumah sakit yang berpartisipasi akan memiliki fokus TB untuk peningkatan perawatan TB di setiap rumah sakit
• Workshop ini akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta akan menjadi manajer peningkatan mutu di tim rumah sakit, dokter, komite medis, Tim DOTS di rumah sakit dan Dokter spesialis yang menangani kasus TB. Jumlah peserta yang diharapkan: 20 peserta.

2. Workshop pengembangan pedoman klinis yang spesifik rumah sakit untuk perawatan TB

Tujuan
Untuk mengembangkan pedoman klinis khusus untuk perawatan TB rumah sakit berdasarkan pemilihan topik di setiap rumah sakit.
Program Kegiatan

• Workshop satu hari
• Output dari workshop ini adalah bahwa setiap rumah sakit yang berpartisipasi dalam penelitian ini memiliki TB pedoman klinis sendiri
• Workshop ini merupakan bagian dari rangkaian workshop pengembangan pedoman klinis dan clinical pathway dan akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta terdiri dari dokter, komite medis, dan tim DOTS di rumah sakit.

3. Workshop pengembangan Clinical Pathways

Tujuan
Mengembangkan Clinical Pathway untuk setiap topik yang dipilih (tipe kasus TB) di setiap rumah sakit.
Program Kegiatan

• Workshop satu hari
• Output dari workshop ini adalah bahwa setiap rumah sakit berpartisipasi memiliki jalur klinis sendiri
• Workshop ini akan dilakukan di setiap rumah sakit, yang difasilitasi oleh tim peneliti.

Peserta
Peserta terdiri dokter, komite medis, dan tim DOTS di rumah sakit.

Evaluasi 3. Penilaian intervensi pendidikan interaktif.

Penilaian ini bertujuan untuk menilai: persepsi peserta tentang materi pembelajaran, peningkatan pengetahuan peserta, pelaksanaan pedoman di rumah sakit, dan kemampuan klinisi untuk mengembangkan materi pembelajaran yang lebih baik.
Kami akan menggunakan empat tingkat dari Kirkpatrick, sebelum dan sesudah intervensi pendidikan.
Empat langkah evaluasi terdiri dari:

• Langkah 1: Reaksi. Dalam langkah ini, seberapa baik peserta didik seperti proses belajar akan dieksplorasi.
• Langkah 2: Belajar. Dalam langkah ini, sejauh mana peserta didik memperoleh penge¬ta-huan dan keterampilan akan dieksplorasi.
• Langkah 3: Perilaku. Dalam langkah ini kemampuan untuk penerapan pengetahuan yang baru dipelajari, dan dalam praktek sehari hari dalam pekerjaan akan dieksplorasi.
• Langkah 4: Hasil: Dalam langkah nyata, hasil dari proses pembelajaran dalam hal kepatuhan terhadap pedoman TB akan dieksplorasi.

Kuesioner akan dibagikan setelah intervensi untuk mengumpulkan umpan balik pasca-pelatihan itu. Pre dan post test tentang pengelolaan TB di rumah sakit akan dilakukan sebelum dan sesudah intervensi. Observasi dan wawancara akan dilakukan untuk menilai perubahan perilaku. Audit klinis akan dilakukan untuk mengukur dampak pelatihan terhadap hasil klinis perawatan TB. Sebuah analisis deskriptif perbandingan skor dan total skor clinical pathway pada masing-masing kriteria.

Evaluasi 4. Penilaian pada pengingat dan sistem pendukung klinis

Penilaian ini bertujuan untuk mengevaluasi dokter dan tingkat kepatuhan pasien sebelum dan sesudah intervensi pengembangan remainder dan sistem pendukung klinis. Desain penelitian akan membandingkan studi cross-sectional (sebelum dan sesudah).

Data akan dikumpulkan dari rekam medis. Tanggal kunjungan dan lama interval antara kunjungan pasien akan diukur. Kepatuhan dokter terhadap rencana pengobatan akan dievaluasi dalam audit klinis. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 5. Audit Klinis

Penilaian ini bertujuan untuk mengevaluasi kepatuhan dokter untuk pedoman dan jalur klinis, dan outcome pengobatan. Hal ini juga bertujuan untuk mengukur kepatuhan pasien terhadap rencana pengobatan.

Kami akan mengembangkan kriteria audit sesuai dengan pedoman klinis dan clinical pathway. Audit akan dilakukan setiap enam bulan untuk mendapatkan data hasil setelah terapi enam bulan. Data akan dikumpulkan dari rekam medis. Kriteria untuk diagnosis, pengobatan, tindak lanjut, pendidikan dan hasil klinis akan dikembangkan. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 6. Evaluasi Key Performance Indicators (KPIs) untuk dokter

Evaluasi ini bertujuan untuk mengukur Key Performance Indicator dalam tingkat individu. Kinerja individu dokter memainkan peran utama dalam keberhasilan intervensi. Evaluasi kinerja individu dokter akan membantu tim untuk memilih pendekatan yang lebih baik untuk memperbaiki situasi.
Data akan dikumpulkan dari observasi dan pemeriksaan klinis. Evaluasi akan dilakukan setiap 6 bulan. Analisis deskriptif akan dilakukan.

Evaluasi 7. Evaluasi pada pengembangan budaya mutu.

Evaluasi ini bertujuan untuk mengeksplorasi dampak dari intervensi terhadap budaya mutu di rumah sakit, khususnya dalam pelaksanaan siklus Plan-Do-Study-Act untuk peningkatan mutu di rumah sakit. Desain penelitian adalah penelitian kualitatif. Dalam wawancara mendalam, focus group discussion, observasi dan analisis data akan dilakukan untuk menggambarkan budaya mutu di rumah sakit. Data kualitatif akan dikumpulkan dari manajer rumah sakit dan staf yang terlibat dalam pelayanan TB, secara langsung maupun tidak langsung. Sebagai teknik triangulasi, kita menggunakan data kuantitatif dikumpulkan dari pengumpulan data rutin dan pemeriksaan klinis. Analisis isi akan dilakukan.

Evaluasi 8.Penilaian perbaikan sistem manajemen keuangan

Evaluasi ini bertujuan untuk menilai kinerja AIS dan membandingkan biaya TB sebelum dan setelah pelaksanaan pedoman klinis baru.

Kinerja AIS akan dinilai menggunakan “checklist terpenuhi atau tidak terpenuhinya harapan “, yang terdiri dari kinerja pelaporan, proses bisnis, modul dan fungsi, sistem integrasi dan total biaya kepemilikan. Setiap indikator penilaian yang diberikan sebagai berikut:

1. Pelaporan:
   • Data yang ada dalam sistem multiple (perkalian)
   • Ekstraksi data
   • Alat yang mendukung diagram dan grafik
   • Alat penulisan laporan
   • Analisis terbatas bagaimana jika (what-if)
   • Kemampuan untuk mendukung perubahan dalam model bisnis
   • Rincian pelaporan
   • Dukungan AIS ke pelaporan rutin
2.  Proses Bisnis:
   • Proses diadopsi agar sesuai dengan sistem
   • Efisiensi proses
   • Volume kertas diarahkan secara manual
   • Persetujuan beberapa manual
   • Standar proses
3. Modul dan fungsionalitas
   • Fungsi
   • Fungsi terbatas dalam setiap modul
   • Diperlukan aplikasi pihak ketiga
   • Kelengkapan pelatihan tentang modul dan fungsionalisasi
4. Sistem integrasi:
   • Pengguna masuk ke beberapa sistem
   • Islands data diciptakan dan dipelihara
5. Total biaya kepemilikan:
   • Biaya Pembangunan
   • Biaya Pemeliharaan

Analisis biaya akan dilakukan sebelum dan sesudah pelaksanaan pedoman klinis baru. Rincian analisis biaya yang disediakan di bagian Kegiatan 9.

Tim peneliti akan memimpin survei analisis biaya dengan bantuan dari surveyor terlatih. Tujuan dari analisis biaya adalah: (1) Untuk mendeskripsikan alur pasien pada lima kasus TB yang dipilih; (2) Untuk mengidentifikasi sumber daya yang terlibat dan bahan pakai, baik kuantitas dan kualitas; (3) Untuk memberikan informasi tentang biaya per kunjungan pasien dan kasus TB.

Kegiatan survei analisis biaya adalah:

1. Identifikasi alur pasien

   Identifikasi alur pasien berdasarkan clinical pathway dan pedoman perawatan klinis baru yang telah dikembangkan pada langkah sebelumnya. Rincian kegiatan:

   • Tim peneliti akan merekrut 1-2 surveyor terlatih dengan latar belakang akuntansi. Tim peneliti juga akan menawarkan ke rumah sakit untuk melatih staf rumah sakit untuk melakukan analisis biaya.
   • Memberikan pelatihan dua hari tentang bagaimana menggunakan instrumen analisis biaya. Pelatihan ini mengundang staf pembiayaan, manajer mutu, dan staf medis dari tiga rumah sakit.
   • Melakukan wawancara/FGD untuk menggambarkan alur pasien di rumah sakit berdasarkan pedoman klinis (clinical guideline) baru.
2. Identifikasi mutu dan kuantitas sumber daya, yang digunakan dalam perawatan pasien.

   Langkah-langkah kegiatan :

   • Mengeksplorasi alur pasien berdasarkan kasus TB yang nyata dari lima jenis TB yang dipilih.
   • Menggunakan daftar tilik untuk mendokumentasikan setiap sumber daya dan perlengkapan yang digunakan rawat inap.
   • Melakukan FGD dengan petugas untuk mengidentifikasi kuantitas dan kualitas sumber daya yang ada dan kebutuhannya.
3. Identifikasi biaya untuk setiap sumber daya dan pasokan

   Identifikasi biaya akan dilakukan melalui langkah-langkah:

   • Pengelompokan data/informasi
   • Mengeksplorasi dokumen yang relevan
   • Triangulasi data dan asumsi yang ada
   • Filtering data
4. Menganalisis biaya per pasien

   Perhitungan biaya langsung/tidak langsung per kunjungan pasien dan biaya tidak langsung langsung/per kasus, untuk lima jenis yang dipilih dari kasus TB, serta pendapat dari layanan TB akan dilakukan.

Dari hasil pengamatan awal diketahui bahwa tiga RS yang terlibat dalam penelitian ini tidak ada yang memiliki SOP Akuntansi. RS juga tidak memiliki informasi satuan biaya. Padahal informasi ini diperlukan jika RS ingin mengetahui tingkat efisiensi yang bisa dihasilkan dari proses intervensi di aspek klinis. Oleh karenanya ada dua kegiatan yang akan dilakukan pada DL-5 yaitu:

1. Mendampingi RS untuk melakukan penghitungan biaya satuan kegiatan di pelayanan TB. Hasil yang diharapkan dari kegiatan ini adalah diketahuinya biaya satuan pelayanan TB sesuai dengan clinical pathway.
2. Mendampingi RS Islam Jakarta untuk membuat SOP Akuntansi yang akan memudahkan RS nantinya menyusun laporan keuangan RS dan menghitung biaya Pelayanan TB. RS Islam Jakarta dipilih karena menunjukkan komitmen dan keinginan untuk mengembangkan AIS.

Metode: kegiatan akan dilaksanakan dalam bentuk serial workshop di dua lokasi (sesuai dengan situasi dan kebutuhan), yaitu Jakarta dan Yogyakarta.

Keterangan:

• Meskipun sosialisasi template sudah dilakukan di bukan Desember, namun kemungkinan besar staf akuntansi yang terlibat dalam workshop ini akan disibukkan dengan pembuatan laporan keuangan RS Tahun Anggaran 2014, sehingga baru akan bisa mengisi data untuk kebutuhan penelitian di Bulan Januari 2015. Data baru dapat dievaluasi dan dianalisis pada Bulan Februari 2015.
• Dalam satu siklus, kegiatan terdiri dari: pengisian data – evaluasi hasil pengisian dan analisis – finalisasi dokumen – simulasi (khusus untuk RS Islam Jakarta)
• Khusus untuk kegiatan penyusunan AIS (mulai dari pengisian template hingga simulasi), keberhasilan kegiatan juga tergantung pada komitmen tim RS Islam Jakarta.

Laporan Kegiatan Workshop Standard Operating Procedure Akuntansi RS
dan Penghitungan Biaya Pelayanan TB/MDR-TB

Pengembangan/Upgrade Sistem Informasi Akuntansi dan penghitungan Biaya Pelayanan TB di RS

Penyusunan SOP Sistem Informasi Akuntansi

Prosedur Pengelolaan Persediaan

Kegiatan dalam kategori ini terutama terdiri:

1. Peningkatan model pelatihan

   Pelatihan ini memberikan panduan untuk menggunakan siklus PDSA untuk rumah sakit. Para peserta pelatihan akan menjadi manajer mutu rumah sakit.

2. Workshop tentang ringkasan pelajaran dari strategi 1 sampai 5.

   Pelajaran yang akan dieksplorasi dari sudut pandang dokter dan manajer rumah sakit. Para dokter dan manajer-manajer yang berpengalaman dalam melaksanakan siklus PDSA akan dieksplorasi.

KPI dibuat untuk mengukur secara tepat tingkat kinerja yang dihasilkan. Agar dapat digunakan untuk menggambarkan kualitas dan tingkat kinerja pelayanan, maka KPI pelayanan TB untuk klinisi disusun berdasarkan literatur akademis yang berbasis bukti jika bukti atau data di lapangan tidak tersedia. Menurut JCAHO, KPI tidak ditujukan untuk langsung mengukur kualitas melainkan berfungsi memberikan alarm mengenai adanya potensi perbaikan dimasa mendatang dalam hal proses dan outcome.

Dalam project ini, pengembangan KPIs untuk klinisi akan dilakukan bersama-sama antara tim konsultan/peneliti dengan tim klinisi/tim TB RS. Output yang diharapkan adalah set indikator kinerja utama (KPIs) klinisi yang akan menjadi ukuran kinerja dan memberikan indikasi mengenai area-area pada klinisi yang perlu mendapat perbaikan.

Langkah-langkah menyusun KPIs adalah sebagai berikut:

Siklus pertama:

1. Mendefinisikan tujuan pengukuran dan audience. Dalam hal ini, tujuan pengukuran adalah untuk meningkatkan kinerja pelayanan klinis TB/MDR-TB di RS. Audience pengukuran adalah para klinisi (dokter, perawat) yang terlibat dalam pelayanan TB/MDR-TB di RS.
2. Memilih area yang akan diukur, dengan fokus pada area dimana masih terdapat gap yang lebar antara kinerja saat ini dengan potensi yang sebenarnya masih dapat dicapai. Selain itu, pengukuran ini juga akan dilakukan dengan memperhatikan keseimbangan dalam pengukuran dari beberapa perspektif yang berbeda. Pengukuran ini akan menggunakan balanced scorecard.
3. Mendefinisikan kriteria yang telah dipilih, melalui diskusi untuk menjustifikasi beberapa kriteria potensial dan sekaligus mendapatkan kesepakatan mengenai kriteria mana yang akan diilih sebagai indikator kunci utama.
4. Mendefinisikan indikator, untuk memberikan definisi yang jelas bagi setiap orang yang akan terlibat dalam proses pengukuran. Definisi ini akan dibuat sesederhana mungkin untuk memudahkan pengguna, dengan menerangkan:
   1. Populasi target sebagai denominatornya
   2. Target yang ingin dicapai, yaitu nilai yang ingin didapat dari hasil pengukuran sebagai tingkat kinerja yang diharapkan
   3. Threshold for action, untuk memberikan batasan mengenai kapan suatu tindakan perlu dilakukan untuk perbaikan. Threshold tergantung pada ketersediaan pelayanan dan sumber daya.
   4. Aksi yang dapat dilakukan sesuai dengan hasil pengukuran.
5. Mengembangan Minimum Data Set (MDS), yaittu menentukan data apa yang perlu dikumpulkan untuk mengukur setiap KPI.
6. Sosialisasi pada stakeholders (internal RS)
7. Piloting pertama
8. Evaluasi hasil piloting untuk melihat apakah tujuan pengukuran tercapai

Siklus kedua:

9. Melakukan revisi pada area yang diukur, kriteria, indicator dan data set
10. Sosialisasi kembali pada stakeholder
11. Piloting kedua
12. Finalisasi KPIs dan penyusunan laporan

Jadwal Kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Workshop internal tim peneliti

Tujuan
Untuk mengembangkan kriteria audit untuk semua kasus yang ditargetkan. Kriteria Audit meliputi kriteria untuk diagnosis, kriteria untuk pengobatan dan kriteria hasil sesuai dengan pedoman TB nasional, pedoman perawatan TB khususnya di rumah sakit dan clinical pathway.

Program Kegiatan:

• Workshop selama satu hari
• Output dari workhop ini akan menjadi pedoman audit klinik pada tiga rumah sakit yang berpartisipasi
• Workshop akan difasilitasi oleh dr. Hanevi Djasri, MARS

Peserta
Anggota tim peneliti

2. Pelatihan Audit Klinis

Tujuan
Untuk memiliki output klinis TB yang lebih baik di antara tiga rumah sakit yang berpartisipasi

Program Kegiatan

• Pelatihan selama dua hari
• Pelatihan audit klinis untuk tim mutu pada masing-masing rumah sakit yang berpartisipasi.
• Output dari pelatihan ini akan menjadikan Tim Mutu rumah sakit ‘dapat melaksanakan audit klinis dan menerapkan perangkat/instrumen mutu dalam proses audit klinik
• Pelatihan akan difasilitasi oleh tim peneliti dan dilakukan di Yogyakarta dengan mengundang tiga rumah sakit berpartisipasi.

Peserta
Tim manajemen mutu dari setiap rumah sakit yang berpartisipasi.

materi presentasi

3. Audit Klinis

Setelah pelatihan audit klinik, diharapkan Tim Mutu dari setiap rumah sakit berpartisipasi akan melakukan audit klinik TB dan menerapkan tools mutu dalam proses audit klinis. Tim peneliti akan memantau proses audit klinis, mendokumentasikan proses implementasi dan membuatkannya tools dan hasilnya tersedia sebagai bagian dari modul blended learning.

4. Diseminasi hasil dari audit klinik

Tim Mutu di setiap rumah sakit akan menyajikan hasil untuk tim perawatan TB di rumah sakit dan akan didampingi oleh tim peneliti.