Author: yuliaslovic@gmail.com

Hanevi Djasri

Direksi Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan periode 2021-2026 telah resmi dilantik. Berbagai tantangan dan tugas baru menanti para Direksi. Salah satunya adalah mengukur dan meningkatkan cakupan efektif dari Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Direktur Jenderal Badan Kesehatan Dunia, hampir sepuluh tahun lalu, sudah memperingatkan seluruh negara, bahwa tidak ada gunanya penduduk memiliki jaminan kesehatan, apabila pelayanan kesehatan yang mereka terima tidak bermutu, atau bahkan membahayakan.

Namun hingga kini, kita di Indonesia lebih banyak membahas kinerja JKN dari aspek jumlah peserta, jumlah iuran yang dihimpun, dan jumlah pembiayaan kesehatan yang telah dikeluarkan, berikut dengan jumlah defisit atau surplus dana jaminan sosial kesehatan, terlalu berorientasi keuangan. Orientasi ini menjadi fokus pada konferensi pers Public Expose Tahunan Direksi BPJS Kesehatan, 8 Februari 2021 yang juga diliput Koran Tempo. Tidak banyak aspek kinerja mutu pelayanan kesehatan yang dilaporkan, kalaupun ada hanya mutu kepuasan peserta, tidak ada tentang cakupan efektif.

Cakupan efektif dalam JKN adalah ukuran seberapa banyak penduduk di Indonesia yang sudah menjadi peserta JKN dan sudah mendapatkan pelayanan kesehatan yang diperlukan, dengan mutu yang baik.

Mutu menjadi kata kunci. Tidak hanya petugas yang ramah, antrian singkat, ruangan tunggu nyaman, dan ukuran kepuasan pasien lainnya. Mutu yang dimaksud adalah hasil atau luaran (output) layanan kesehatan, suatu keberhasilan dalam menangani penyakit. Sebagai contoh, untuk penderita kencing manis adalah terkendalinya kadar gula darah, penderita katarak adalah kembalinya tajam penglihatan, penderita stroke adalah terhindarnya dari kelumpuhan atau bahkan meninggal dunia.

Pentingnya Cakupan Efektif

Hasil pemantauan Badan Kesehatan Dunia dan Bank Dunia terhadap program JKN di berbagai negara menunjukkan, bahwa negara-negara tersebut telah dapat memberikan data cakupan pelayanan kesehatan dan perlindungan keuangan, namun masih belum dapat memberikan data terkait dengan mutu pelayanan kesehatan, termasuk cakupan efektif program JKN.

Cakupan efektif tidak sekedar mengukur seberapa banyak penduduk yang telah menjadi peserta JKN, hal ini disebut sebagai cakupan kepesertaan. Tidak juga hanya mengukur seberapa banyak penduduk telah mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes), ini disebut sebagai cakupan pelayanan. Cakupan efektif mengukur luaran utama yang diharapkan oleh penderita, yaitu kesembuhan.

Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh penulis di sebuah kabupaten di Pulau Jawa pada tahun 2019, menunjukan dari hampir 400 penderita darah tinggi (hipertensi) di 60 lebih Fasyankes, 87% diantaranya telah menjadi peserta JKN, dan 84% telah berobat ke Fasyankes. Ini menunjukkan cakupan kepesertaan dan cakupan pelayanan sudah cukup baik. Namun kemudian hanya ada 24% penderita yang tekanan darahnya terkontrol setelah beberapa kali mendapatkan pelayanan kesehatan, ini adalah capaian cakupan efektif.

Cakupan efektif penderita hipertensi sebesar itu relatif rendah. Apalagi kabupaten tersebut merupakan kabupaten tanpa kesulitan akses geografis, memiliki banyak Fasyankes, dengan tingkat pendidikan dan kemampuan ekonomi masyarakat yang cukup tinggi. Pada hipertensi, berbagai penelitian menunjukan umumnya setengah dari penderita yang telah berobat dapat terkontrol tekanan darahnya, maka kabupaten tersebut seharusnya dapat mencapai cakupan efektif sebesar 42%, hampir dua kali lipat dari yang dicapai pada saat itu.

Bagi penderita hipertensi, terkontrolnya tekanan darah merupakan indikator keberhasilan pelayanan kesehatan terpenting. Indikator ini digunakan oleh banyak negara dan para peneliti untuk menilai baik buruknya pelayanan kesehatan yang diterima penderita hipertensi. Tekanan darah yang terkontrol dapat mencegah penderita hipertensi mengalami komplikasi atau penyakit lain seperti stroke, jantung dan gagal ginjal.

Komplikasi dan penyakit tersebut disamping membuat kualitas hidup penderita menurun, juga sering menyebabkan kematian. Beban dan biaya perawatan kesehatan juga melambung tinggi. Secara menyeluruh indikator ini menjadi penting bagi semua pihak, baik pemerintah, pengelola Fasyankes, dan para tenaga kesehatan. Contoh cakupan efektif hipertensi ini juga berlaku untuk berbagai penyakit lain.

Cara Mengukur Cakupan Efektif

Pengukuran cakupan efektif perlu dilakukan untuk berbagai penyakit prioritas nasional, baik penyakit menular seperti tuberkulosis, malaria, HIV, dan termasuk saat ini Covid-19; penyakit tidak menular seperti kencing manis, jantung, ginjal, dan kanker; serta penyakit terkait kesehatan ibu dan anak, termasuk stunting.

Pengukuran dilakukan dengan membangun komitmen bersama, bahwa cakupan efektif penting diukur dan ditingkatkan. Komitmen dibangun antara pihak pemerintah yaitu kementerian kesehatan, BPJS Kesehatan, kementerian dalam negeri, dan pemerintah daerah, dengan para pengelola Fasyankes, organisasi profesi, serta perwakilan pasien, serta wakil rakyat.

Berikutnya adalah menetapkan sumber data. Data harus berasal dari gabungan data JKN, data pelayanan di Fasyankes, dan data dari berbagai survei seperti Survei Kesehatan Nasional. Hasil analisa dari seluruh data tersebut menjadi dasar untuk penyusunan rencana peningkatan cakupan efektif, tingkat nasional maupun daerah.

Harapan bersama

Direksi baru BPJS Kesehatan diharapkan tidak hanya berkutat pada pembahasan jumlah peserta, iuran dan dana yang terkumpul, serta jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan dan biaya yang dikeluarkan, namun juga perlu membahas dan menetapkan strategi untuk meningkatkan cakupan efektif.

Direksi baru BPJS Kesehatan seperti kita semua, meskipun tidak berharap, namun suatu ketika kita dapat saja mendapati diri membutuhkan jaminan kesehatan, saat itu, saat kita mengeluarkan kartu JKN, kita ingin bisa tersenyum.

Tersenyum, karena disamping mendapatkan jaminan pembiayaan dan jaminan pelayanan, kita juga yakin akan mendapatkan jaminan mutu pelayanan kesehatan. Semoga.

 

 

(Studi kasus di Sumatera Utara, Yogyakarta, dan Nusa Tenggara Timur)

Disarikan oleh: Andriani Yulianti (Peneliti Divisi Mutu, PKMK FK-KMK-UGM)

Pentingnya akses dalam pelayanan kesehatan merupakan hak asasi manusia dan salah satu unsur kesejahteraan yang harus diwujudkan, tidak terkecuali untuk pelayanan pasien dengan penyakit langka dan penyakit lainnya. Bagi sebagian besar pasien, terdapat hambatan yang cukup besar dalam hal akses ke pelayanan yang tepat, diagnosis tertunda dan pilihan pengobatan yang terbatas atau bahkan tidak tersedia. Di Indonesia, untuk meningkatkan akses, pemerintah telah menerapkan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yaitu suatu skema asuransi sosial kesehatan pada tahun 2014 dengan maksud untuk mencapai universal health coverage (UHC) pada tahun 2019.

Selain itu, strategi akses dimaksudkan untuk memberikan dampak positif bagi pasien dengan penyakit langka dan mereka yang membutuhkan terapi turunan plasma untuk kondisi mereka. Sebuah penelitian yang telah dilakukan oleh Djasri et al., telah melakukan evaluasi kesenjangan pelayanan kesehatan di area penyakit gastrointestinal, kanker, penyakit langka, dan terapi plasma dari sudut pandang sistem kesehatan Indonesia, di 3 wilayah di Indonesia yakni Sumatera Utara, Yogyakarta, dan Nusa Tenggara Timur, yang mewakili wilayah perkotaan, pedesaan, dan campuran perkotaan-pedesaan.

Di setiap lokasi dipilih 2 wilayah (kota/kabupaten) yang merupakan ibu kota dan wilayah terjauh dari ibu kota. Tujuan penelitian ini untuk memahami bagaimana kesenjangan sistem kesehatan untuk memperkuat sistem kesehatan, mendukung pemberian pelayanan kepada pasien di sepanjang rangkaian perawatan khusus berkaitan dengan area penyakit yang diuraikan dalam pernyataan masalah.

Studi ini mendukung penyelarasan upaya yang dilakukan oleh berbagai pemangku kepentingan, yang bekerja dengan pemerintah untuk meningkatkan kualitas pemberian layanan kesehatan. Desain penelitian menggunakan studi cross-sectional yang dirancang untuk mengevaluasi kesenjangan sistem perawatan kesehatan dengan fokus pada Inflamatory Bowel Diseases (IBD), kanker, penyakit langka dan perawatan terapi plasma di Indonesia serta menggabungkan metode analisis kuantitatif dan kualitatif dari para pemangku kepentingan yang bekerja di bidang yang sama termasuk LSM, perusahaan farmasi mitra dan otoritas pemerintah serta evaluasi dan analisis studi kasus di tingkat lapangan.

Hasil dari evaluasi di 3 provinsi terpilih di Indonesia ini telah memberikan gambaran yang jelas tentang sistem kesehatan Indonesia dalam mengelola 4 wilayah penyakit tersebut. Penerapan program JKN pada tahun 2014 sedikit banyak telah menghilangkan hambatan finansial untuk perawatan kesehatan. Meski demikian, ketimpangan masih terjadi akibat distribusi sumber daya kesehatan yang tidak seimbang.

Adanya ketimpangan antar wilayah menyebabkan aksesibilitas pelayanan menjadi masalah utama bagi keempat wilayah penyakit tersebut. Kurangnya dukungan kebijakan dari Pemerintah Indonesia berpotensi menyebabkan buruknya penyediaan layanan kesehatan untuk 4 bidang penyakit tersebut. Ini akan berdampak pada komunitas dan pengguna layanan. Pendataan pasien sangat penting untuk pengelolaan penyakit ini.

Kurangnya pendataan di IBD dan penyakit langka berpotensi menghasilkan data prevalensi kedua penyakit yang tidak lengkap. Karena biaya untuk kedua penyakit ini tinggi dan sumber daya terbatas, rendahnya angka prevalensi tidak akan menarik perhatian alokasi dana dari pemerintah. Selain itu, Indonesia memiliki ruang fiskal yang ketat untuk program kesehatan karena lebih banyak fokus diberikan pada perawatan primer dan preventif, perawatan akut, dan penyakit lain dengan beban epidemiologi yang tinggi untuk mendukung jaminan kesehatan universal.

Pada pertemuan sosialisasi dengan stakeholder yang diundang dan kelompok dukungan pasien menemukan bahwa sistem informasi untuk penyakit tersebut masih lemah. Misalnya HMHI meskipun aplikasi haemophily-nya telah mencatat 2.000 kasus hingga tahun 2020, namun prediksi epidemiolic untuk hemophily di Indonesia adalah sekitar 20.000 kasus.

Kesenjangan sistem informasi cukup lebar di sini. Kemenkes sebagai regulator di bidang kesehatan perlu meningkatkan dan mempersiapkan sistem informasi yang komprehensif, tidak hanya untuk penyakit hemofilia secara spesifik tetapi juga penyakit lain untuk mendapatkan informasi yang lebih baik yang dapat mendukung proses pengambilan keputusan untuk pengelolaan penyakit yang efektif dan alokasi sumber daya.

Meskipun peran pemerintah sangat penting dalam mengembangkan sistem perawatan kesehatan yang efektif, pemerintah tidak dapat bekerja sendiri dalam hal ini. Kelompok pendukung pasien, LSM, sektor swasta termasuk perusahaan farmasi harus dilibatkan dalam inisiatif ini. Pelajaran dari Filipina dapat menjadi contoh yang baik karena negara tersebut telah menyetujui Undang-Undang Penyakit Langka pada bulan September 2015 didukung oleh kelompok dukungan pasien yang melakukan langkah-langkah penting dalam memetakan strategi nasional.

Penguatan kelompok pendukung pasien dan LSM yang ada di Indonesia sangat penting untuk dapat mendorong pengembangan kebijakan IBD, kanker, dan penyakit langka baik di tingkat nasional maupun provinsi / kabupaten / kota. Kebijakan khusus untuk meningkatkan aksesibilitas pelayanan kesehatan bagi penyakit-penyakit tersebut sangat diperlukan untuk memastikan pasien mendapatkan apa yang mereka butuhkan untuk bertahan hidup.

Studi ini dapat menjadi titik awal untuk melakukan studi lebih lanjut di bidang IBD, kanker, penyakit langka dan terapi turunan plasma. Situasi sistem pelayanan kesehatan di Indonesia belum siap merespon meningkatnya jumlah penyakit tersebut. Banyak tantangan yang perlu dijawab oleh Pemerintah Indonesia sebagai aktor utama dalam reformasi sistem kesehatan.

Tantangan-tantangan tersebut adalah kurangnya kebijakan/pedoman/strategi nasional, sistem informasi kesehatan yang lemah, kesenjangan ketimpangan yang besar dalam pelayanan kesehatan, distribusi tenaga kesehatan yang tidak merata, dll. Selain itu, masih terbatasnya kelompok pendukung pasien yang dapat dilibatkan dalam penanganan penyakit. Alokasi anggaran yang substansial sangat penting berdasarkan penilaian kebutuhan yang komprehensif untuk keempat bidang penyakit tersebut.

Beberapa rekomendasi dihasilkan dari studi evaluasi ini, antara lain; Kementerian Kesehatan Indonesia perlu mengembangkan kebijakan khusus untuk tiga bidang penelitian: kebijakan IBD, kebijakan penyakit langka, dan kebijakan terapi derivatif plasma; Kementerian Kesehatan RI perlu lebih mensosialisasikan kebijakan kankernya ke tingkat provinsi dan kabupaten / kota, khususnya untuk penanganan kanker tidak umum, seperti Limfoma Hodkin dan Milenoma Ganda; Kebijakan di atas harus mencakup tanggung jawab pemerintah provinsi untuk memastikan ketersediaan layanan kesehatan untuk 4 wilayah penyakit, termasuk sistem pemantauan dan evaluasi; Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan Provinsi perlu mengidentifikasi berbagai lembaga mitra (kelompok pendukung pasien, LSM dan organisasi kemasyarakatan dan sosial) yang dapat berperan serta meningkatkan sistem pelayanan kesehatan di 4 wilayah penyakit; Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan terutama di fasilitas pelayanan kesehatan dan tingkat pasien untuk menggali lebih dalam tentang pengelolaan penyakit tersebut dari bawah ke atas.

Sumber:

• Djasri, H., Nappoe, A., Nursetyo, A., Rahma, A. (2020), Evaluasi Kesenjangan Pelayanan Kesehatan di Area Penyakit Gastrointestinal, Kanker, Penyakit Langka, dan Terapi Plasma: Sudut Pandang Sistem Kesehatan Indonesia. Jogjakarta: A Health System Assessment Final Report. CHPM, UGM.

 

 

 

Disarikan oleh: Andriani Yulianti, SE, MPH (Peneliti Divisi Mutu PKMK FKKMK UGM)

Case Management (CM) merupakan proses kolaboratif sejak pengkajian, perencanaan, fasilitas, koordinasi perawatan, evaluasi dan advokasi untuk opsi dan layanan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan komprehensif individu dan keluarga melalui komunikasi dan sumber daya yang tersedia untuk mempromosikan keselamatan pasien, kualitas perawatan, dan biaya yang efektif (CMSA, 2016). CM dapat mendorong keterlibatan klien dan komunikasi langsung antara manajer pelayanan, klien, keluarga klien atau pengasuh keluarga, dan petugas, untuk mengoptimalkan hasil kesehatan bagi semua yang berkepentingan.

Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa CM bermanfaat dalam fase skrining dan pengobatan kanker. Dalam pelayanan kanker, saat pengobatan selesai maka beberapa pasien mengalami kehilangan dukungan karena berkurangnya kontak dengan tenaga medis, sehingga diharapkan dengan adanya dukungan CM maka berpotensi memberikan pelayanan yang berkelanjutan dan kemudahan untuk kembali ke kehidupan normal.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Scherz et al., mengenai pengaruh CM pada peningkatan kualitas hidup pasien kanker yang dilakukan pada rentang waktu tahun 2010-2012, mengacak 95 pasien yang baru saja menyelesaikan pengobatan kanker di 11 pusat kanker di kanton Zurich, Swiss. Pasien dalam kelompok CM bertemu setidaknya tiga kali selama 12 bulan yakni pada bulan ke 3, 6, dan 12, dan hasilnya dilaporkan dengan menggunakan skala Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT-G), Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) and skala Self-Efficacy.

Intervensi yang dilakukan yakni Lima orang CM yakni perawat yang khusus dalam pelayanan onkologi memiliki keterampilan dalam mendiskusikan masalah pasien secara empatik dan mampu menawarkan hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien, serta mampu memberikan konseling motivasi pemberdayaan diri. Selama 3 bulan pertama, bertemu dengan pasien setidaknya untuk membangun hubungan, menilai kebutuhan, dan menghasilkan sebuah rencana aksi. Melalui alat elektronik terstruktur, beberapa item kemudian ditindaklanjuti yakni: menanyakan riwayat medis sebelumnya (dalam wawancara pertama), kondisi mental saat ini, tekanan dan tantangan, faktor yang mempengaruhi, sumber daya yang dimiliki, tujuan yang diharapkan dan penilaian.

Case manager sebagai pelaksana memberikan informasi tentang layanan dan terapi yang tersedia dan membantu mengatur janji. Kemudian, pada bulan-bulan berikutnya, melakukan telepon tindak lanjut sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien. CM juga tersedia sesuai permintaan pasien selama jam pelayanan kantor. Seluruh intervensi berlangsung hingga 12 bulan dengan wawancara sebagai penutup pertemuan.

Setelah pertemuan kemudian melakukan penilaian melalui Skor FACT yakni menilai kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pasien yang dirawat karena kanker. Jumlah skor total mulai dari nol hingga 108 poin, skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup yang lebih baik.

Pengukuran berikutnya yakni Self-Efficacy dilakukan dengan menggunaan kuesioner Jerusalem & Schwarzer dengan hasilnya bisa berkisar antara 10 dan 40 dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan efikasi diri yang lebih (artinya memiliki keyakinan yang lebih kuat pada kompetensi seseorang untuk mengatasi berbagai macam tuntutan yang membuat stres atau menantang). Serta, Skor PACIC dapat berkisar antara satu dan lima, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan perawatan yang lebih baik dengan model perawatan kronis.

Hasil yang didapatkan bahwa terjadi perubahan FACT-G selama 12 bulan secara signifikan lebih besar pada kelompok CM dibandingkan di kelompok kontrol. Skor PACIC meningkat sebesar 0,20 di kelompok CM dan menurun sebesar 0,2 pada kelompok kontrol. Efikasi diri meningkat 3,1 poin pada kelompok CM dan 0,7 poin pada kelompok kontrol, sehingga dapat disimpulkan bahwa CM berpotensi meningkatkan kualitas hidup, memudahkan pasien masuk kembali ke kehidupan normal dan dapat mengatasi kebutuhan untuk kesinambungan perawatan pada penderita kanker sejak dini.

Keterampilan seorang case manager dalam memahami masalah pasien secara empatik, mampu menawarkan hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien, serta mampu memberikan konseling motivasi pemberdayaan diri merupakan dasar hal yang seharusnya dimiliki oleh seorang case manager dalam membantu pasien sehingga mampu mengatasi kebutuhan kesinambungan pelayanan pasien.

Namun, dalam penelitian yang disampaikan oleh Avia I, dkk., yang dilakukan di Ruma Sakit di Jakarta bahwa masih terdapat masalah untuk mengoptimalkan case manager yaitu belum optimalnya fungsi perencanaan kompetensi case manager yang disebabkan belum ada perencanaan pengembangan kompetensi, panduan kompetensi, pengorganisasian bersifat desentralisasi, mayoritas diploma keperawatan dan belum ada pelatihan terkini, fungsi pengarahan belum berfokus pada CM, dan belum dilaksanakannya monitoring serta evaluasi. Sehingga diharapkan Rumah sakit perlu membuat perencanaan tentang kompetensi case manager dan proses kredensial case manager sesuai dengan kompetensi.

Sumber:

• Avia, I., Handiyani, H., & Nurdiana (2019). Analisis Kompetensi Case Manager Pada Rumah Sakit di Jakarta: Studi Kasus. Jurnal Perawat Indonesia, 3(1), 16–27.
• Scherz, N., Mettler, B,I., Chmiel, C., Senn, O., Boss, N., Bardheci, K., & Rosemann, T,. (2017) Case management to increase quality of life after cancer treatment: a randomized controlled trial. BMJ Cancer. 17:223. DOI 10.1186/s12885-017-3213-9