Author: Div Mutu

Penjelasan ilmiah
09 Juli 2020

Dokumen ini adalah pembaruan dari ringkasan ilmiah yang publikasikan pada 29 Maret 2020 berjudul “Model penularan virus COVID-19: rekomendasi implikasi untuk pencegahan dan pengendalian infeksi ”dan termasuk bukti ilmiah baru berkenaan dengan transmisi SARS-CoV-2, virus penyebab COVID-19.

Gambaran
Ringkasan ilmiah ini memberikan tinjauan umum tentang model penularan SARS-CoV-2, apa yang perlu diketahui saat orang yang terinfeksi menularkan virus, dan implikasi untuk pencegahan infeksi dan tindakan pencegahan di dalam dan di luar fasilitas kesehatan. Ringkasan ilmiah ini bukan tinjauan sistematis. Akan tetapi, mencerminkan konsolidasi tinjauan publikasi-publikasi yang dilakukan secara cepat dalam penelaahan jurnal-jurnal, jurnal dan naskah non-peer-review pada server pra-cetak, yang dilakukan oleh WHO dan mitra.

Temuan preprint harus ditafsirkan dengan hati-hati tanpa adanya penelaahan (peer review). ringkasan ini juga mendapatkan informasi dari beberapa diskusi teleconference bersama Program Kedaruratan Kesehatan WHO, ad hoc Panel Penasihat Ahli untuk Kesiapsiagaan pencegahan dan pengendalian infeksi, kesiapan dan respon terhadap COVID-19, WHO ad hoc COVID-19 kelompok pengembangan panduan pencegahan dan pengendalian infeksi (COVID-19 IPC GDG), dengan tinjauan ahli eksternal dengan latar belakang teknis yang relevan.

Tujuan utama dari Rencana Kesiapsiagaan dan Respon Strategis global COVID-19 ( 1 ) adalah pengendalian COVID-19 dengan menekan penularan virus dan mencegah penyakit dan kematian terkait. Bukti saat ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2, virus penyebab COVID-19, terutama menyebar dari orang ke orang. Memahami bagaimana, kapan, dan dalam kondisi seperti apa SARS-CoV-2 menyebar adalah sangat penting untuk mengembangkan dan pencegahan infeksi dalam kesehatan masyarakat serta langkah-langkah pengendalian untuk memutus rantai penularan.

Mode transmisi
Bagian ini secara singkat menjelaskan kemungkinan mode transmisi SARS-CoV-2, termasuk interaksi, tetesan (droplet), udara, fomite/permukaan yang telah terkontaminasi, fecal oral, darah, ibu-ke-anak, dan penularan dari hewan ke manusia. Infeksi oleh SARS-CoV-2 terutama menyebabkan penyakit pernapasan mulai dari penyakit ringan hingga penyakit berat dan kematian, dan beberapa orang yang terinfeksi virus tidak pernah mengalami gejala.

Interaksi dan transmisi tetesan/droplet
Penularan SARS-CoV-2 dapat terjadi melalui kontak langsung, tidak langsung, atau kontak jarak dekat dengan orang yang terinfeksi melalui sekresi yang terinfeksi seperti air liur dan sekresi pernapasan atau droplet, yang keluar saat orang yang terinfeksi batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi ( 2-10 ) Tetesan (droplet) berdiameter> 5-10 μm sedangkan tetesan (droplet)<5μm diameter disebut sebagai droplet nuklei atau aerosol. ( 11 ) Penularan melalui droplet dapat terjadi ketika seseorang berada dalam kontak dekat (berkisar 1 meter) dengan orang yang terinfeksi yang mempunyai gejala pernapasan (misalnya batuk atau bersin) atau yang sedang berbicara atau bernyanyi; dalam keadaan ini, droplet yang terdapat virus dapat mencapai mulut, hidung atau mata orang yang rentan dan dapat menyebabkan infeksi. Penularan tidak langsung saat seseorang yang dalam kondisi rentan menyentuh benda atau permukaan yang terkontaminasi (transmisi fomite) juga dimungkinkan (Lihat di bawah).

Penularan melalui udara
Penularan melalui udara didefinisikan sebagai penyebaran infeksi yang disebabkan oleh penyebaran inti droplet (aerosol) yang tetap infeksius saat melayang di udara pada rentang jarak dan waktu yang lama. ( 11 ) Penularan SARS-CoV-2 melalui udara dapat terjadi selama prosedur medis yang menghasilkan aerosol (“prosedur penghasil aerosol”). ( 12 ) WHO, bersama dengan komunitas ilmiah, secara aktif mendiskusikan dan mengevaluasi apakah SARS-CoV-2 memungkinkan menyebar melalui aerosol tanpa adanya penghasil aerosol, terutama dalam kondisi ruangan dengan ventilasi yang buruk.

Fisika udara dan aliran fisika yang dihembuskan membuat hipotesis tentang kemungkinan mekanisme penularan SARS-CoV-2 melalui aerosol. ( 13-16 ) Teori-teori ini menunjukkan bahwa 1) sejumlah tetesan pernapasan (droplet) menghasilkan aerosol mikroskopis (<5 μm) melalui penguapan, dan 2) pernapasan normal dan bicara menghasilkan aerosol yang dihembuskan. Dengan demikian, orang yang rentan dapat menghirup aerosol, dan dapat terinfeksi jika aerosol mengandung virus dalam jumlah yang cukup untuk menyebabkan infeksi pada penerima. Namun demikian proporsi nukleus embusan dihembuskan atau tetesan pernapasan (droplet) yang menguap untuk menghasilkan aerosol, dan dosis infeksi layak SARS-CoV-2 yang diperlukan untuk menyebabkan infeksi pada orang lain tidak diketahui, tetapi telah dipelajari untuk virus pernapasan lainnya. ( 17 ) Satu studi eksperimental mengukur jumlah tetesan (droplet) berbagai ukuran yang tetap mengudara selama pidato normal.

Namun demikian penulis mengakui bahwa ini bergantung pada hipotesis independen, yang belum divalidasi untuk manusia dan SARS- CoV-2. ( 18 ) Model eksperimental baru-baru ini menemukan bahwa individu yang sehat dapat menghasilkan aerosol melalui batuk dan berbicara ( 19 ) , dan model lain menyarankan variabilitas tinggi antara individu dalam hal tingkat emisi partikel selama berbicara, dengan tingkat peningkatan berkorelasi dengan peningkatan amplitudo vokal. ( 20 ) Sampai saat ini, penularan SARS-CoV-2 dengan tipe aerosol ini belum ditunjukkan; diperlukan lebih banyak penelitian mengingat kemungkinan implikasi rute penularan tersebut.

Studi eksperimental menghasilkan aerosol dari sampel yang terinfeksi menggunakan nebulator jet bertenaga tinggi pada kondisi laboratorium terkontrol. Studi-studi ini menemukan virus RNA SARS-CoV-2 dalam sampel udara dalam aerosol hingga 3 jam dalam satu studi ( 21 ) dan 16 jam di lain, menemukan virus kompeten replikasi yang layak. ( 22 ) Temuan ini berasal dari eksperimen aerosol yang tidak mencerminkan kondisi batuk manusia yang normal.

Beberapa penelitian dilakukan dalam kondisi perawatan kesehatan di mana pasien COVID-19 yang bergejala dirawat, tetapi tanpa prosedur penghasil aeroso, melaporkan adanya SARS-CoV-2 RNA dalam sampel udara ( 23-28 ) , sementara investigasi serupa lainnya dalam kondisi perawatan kesehatan dan non-kesehatan tidak menemukan adanya RNA SARS-CoV-2; tidak ada penelitian yang menemukan virus dalam sampel udara. ( 29-36 ) Di dalam sampel di mana RNA SARS-CoV-2 ditemukan, jumlah RNA yang terdeteksi berada di jumlah yang sangat rendah dalam volume udara yang besar dan satu penelitian yang menemukan SARS-CoV-2 RNA dalam sampel udara melaporkan ketidakmampuan untuk mengidentifikasi virus yang layak. ( 25 ) Deteksi RNA menggunakan tes reverse-transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) adalah belum tentu mengindikasikan replikasi-dan virus-kompeten (layak) virus yang dapat menular dan mampu menyebabkan infeksi. ( 37 )

Laporan klinis baru-baru ini dari petugas kesehatan yang terpapar COVID-19, tanpa adanya prosedur penghasil aerosol, tidak menemukan penularan nosokomial ketika tindakan pencegahan kontak dan droplet tepat digunakan, termasuk pemakaian masker medis sebagai komponen alat pelindung diri (APD). ( 38 , 39 ) Pengamatan ini menunjukkan bahwa penularan melalui udara tidak terjadi dalam konteks ini. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah mungkin untuk mendeteksi SARS-CoV-2 yang layak di udara sampel dari pengaturan di mana tidak ada prosedur yang menghasilkan aerosol dilakukan dan peran aerosol apa yang mungkin dimainkan dalam penularan.

Di luar fasilitas medis, beberapa laporan wabah yang terkait dengan ruangan yang ramai ( 40 ) mengindikasikan kemungkinan penularan melalui udara (aerosol), dikombinasikan dengan penularan melalui tetesan (doplet), misalnya, selama latihan paduan suara ( 7 ), di restoran ( 41 ) atau di kelas kebugaran. ( 42 ) Dalam peristiwa ini, transmisi aerosol jarak dekat, terutama di lokasi dalam ruangan tertentu, seperti ramai dan tidak memadainya ventilasi ruangan selama periode waktu yang lama dengan orang yang terinfeksi tidak dapat dikesampingkan. Namun, investigasi terperinci dari cluster ini menunjukkan bahwa penularan tetesan (droplet) dan fomite juga bisa menjelaskan penularan dari manusia ke manusia dalam kelompok ini.

Lebih lanjut, kontak lingkungan yang dekat dari kelompok-kelompok ini mungkin telah memfasilitasi transmisi dari sejumlah kecil kasus ke banyak kasus orang lain (misalnya, acara superspreading), terutama jika kebersihan tangan tidak dilakukan dan masker tidak digunakan saat tidak dilakukan jaga jarak. ( 43 )

Transmisi fomite
Sekresi pernapasan atau tetesan (doplet) yang dikeluarkan oleh individu yang terinfeksi dapat mencemari permukaan dan benda, menciptakan fomites (permukaan yang terkontaminasi). Virus SARS-CoV-2 dan / atau RNA yang terdeteksi oleh RT-PCR dapat ditemukan pada permukaan tersebut selama beberapa periode. mulai dari jam ke hari, tergantung pada lingkungan sekitar (termasuk suhu dan kelembaban) dan jenis permukaan, khususnya pada konsentrasi tinggi di fasilitas perawatan kesehatan di mana pasien COVID-19 dirawat. ( 21 , 23 , 24 , 26 , 28 , 31-33 ,36 , 44 , 45 ) Oleh karena itu, penularan juga dapat terjadi secara tidak langsung saat menyentuh permukaan atau benda yang terkontaminasi oleh virus dari orang yang terinfeksi (misalnya stetoskop atau termometer), diikuti dengan menyentuh mulut, hidung, atau mata.

Meskipun bukti yang konsisten mengenai kontaminasi permukaan SARS-CoV-2 dan kelangsungan hidup virus pada permukaan tertentu, tidak ada laporan khusus yang secara langsung menunjukkan penularan fomite. Orang yang melakukan kontak dengan permukaan yang berpotensi terinfeksi sering juga memiliki kontak dekat dengan orang yang terjangkit, membuat perbedaan antara tetesan pernapasan dan fomite transmisi sulit untuk dibedakan. Namun, transmisi fomite dianggap sebagai mode penularan yang mungkin untuk SARS-CoV-2, mengingat Temuan konsisten tentang kontaminasi lingkungan di sekitar kasus yang terinfeksi dan fakta bahwa corona virus lain dan virus pernapasan dapat menularkan dengan cara ini.

Mode transmisi lainnya
RNA SARS-CoV-2 juga telah terdeteksi dalam sampel biologis lainnya, termasuk urin dan feses dari beberapa pasien. ( 46-50 ) Satu studi menemukan SARS-CoV-2 yang layak dalam urin satu pasien. ( 51 ) Tiga penelitian telah membiakkan SARS-CoV-2 dari spesimen tinja. ( 48 , 52 , 53 ) Namun, hingga saat ini, belum ada laporan yang diterbitkan tentang transmisi SARS-CoV-2 melalui feses atau urin. Beberapa penelitian telah melaporkan deteksi RNA SARS-CoV-2, baik dalam plasma atau serum, dan virus dapat bereplikasi dalam sel darah. Namun, peran penularan melalui darah tetap tidak pasti; dan titer virus yang rendah dalam plasma dan serum memberi kesan bahwa risiko transmisi melalui rute ini mungkin rendah.

Saat ini, tidak ada bukti untuk transmisi intrauterin dari SARS-CoV-2 dari wanita hamil yang terinfeksi ke janin mereka, meskipun data tetap terbatas. WHO baru-baru ini menerbitkan ringkasan ilmiah tentang menyusui dan COVID-19. ( 55 ) Laporan singkat ini menjelaskan bahwa fragmen RNA virus telah ditemukan dengan tes RT-PCR pada beberapa payudara sampel susu ibu yang terinfeksi SARS-CoV-2, tetapi penelitian yang menyelidiki apakah virus dapat diisolasi, tidak menemukan virus yang layak. Penularan SARS-CoV-2 dari ibu ke anak akan membutuhkan replikasi dan infeksi virus dalam ASI mampu mencapai lokasi target pada bayi dan juga untuk mengatasi sistem pertahanan bayi. WHO merekomendasikan agar ibu dengan dicurigai atau dikonfirmasi COVID-19 harus didorong untuk memulai atau terus menyusui. ( 55 )

Bukti sampai saat ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 paling dekat hubungannya dengan betacoronavirus yang dikenal pada kelelawar; peran perantara host dalam memfasilitasi penularan dalam kasus manusia yang diketahui paling awal masih belum jelas. ( 56 , 57 ) Selain penyelidikan tentang mungkin perantara SARS-CoV-2, ada juga sejumlah penelitian yang sedang berlangsung untuk lebih memahami kerentanan SARS-CoV-2 dalam berbagai spesies hewan. Bukti saat ini menunjukkan bahwa manusia yang terinfeksi SARS-CoV-2 dapat menginfeksi lainnya mamalia, termasuk anjing ( 58 ) , kucing ( 59 ) , dan mink bertani. ( 60 ) Namun, masih belum jelas apakah mamalia yang terinfeksi ini beresiko yang signifikan untuk penularan ke manusia.

Kapan orang yang terinfeksi SARS-CoV-2 menginfeksi orang lain?
Mengetahui kapan orang yang terinfeksi dapat menyebarkan SARS-CoV-2 sama pentingnya dengan bagaimana virus itu menyebar (dijelaskan di atas). WHO baru-baru ini mempublikasikan ringkasan ilmiah yang menguraikan apa yang diketahui tentang kapan seseorang dapat menyebarkan, berdasarkan tingkat keparahan penyakit mereka. ( 61 )

Secara singkat, bukti menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 RNA dapat dideteksi pada orang 1-3 hari sebelum timbulnya gejala, dengan viral load yang tertinggi, sebagaimana diukur dengan RT-PCR, yang diamati sejak timbulnya gejala, diikuti oleh penurunan secara bertahap dari waktu ke waktu. ( 47 , 62-65 ) Durasi kepositifan RT-PCR umumnya muncul 1-2 minggu untuk orang tanpa gejala, dan hingga 3 minggu atau lebih untuk penderita penyakit ringan sampai sedang. ( 62 , 65-68 ) Pada pasien dengan penyakit COVID-19 yang parah, bisa lebih lama. ( 47 )

Deteksi viral load tidak selalu berarti bahwa seseorang yang terinfeksi dapat menularkan virus ke orang lain. Studi menggunakan kultur virus sampel pasien untuk menilai keberadaan SARS-CoV-2 yang menular saat ini terbatas. ( 61 ) Secara singkat, virus yang layak telah diisolasi dari kasus tanpa gejala, ( 69 ) dari pasien dengan penyakit ringan hingga sedang hingga 8-9 hari setelah muncul gejala, dan lebih lama bagi pasien yang sakit parah. ( 61 ) Rincian lengkap tentang durasi pelepasan virus dapat ditemukan pada dokumen pedoman WHO mengenai “Kriteria untuk melepaskan pasien COVID-19 dari isolasi”. ( 61 ) Studi tambahan diperlukan untuk menentukan lamanya pelepasan virus di antara pasien yang terinfeksi.

Orang yang terinfeksi SARS-CoV-2 yang memiliki gejala dapat menginfeksi orang lain terutama melalui tetesan (droplet) dan kontak dekat
Pada kasus dengan gejala penularan SARS-CoV-2 tampaknya menyebar terutama melalui tetesan (droplet) dan kontak dekat. Dalam sebuah analisis dari 75.465 COVID-19 kasus di Cina, 78-85% dari cluster terjadi dalam rumah, menunjukkan bahwa penularan terjadi selama kontak yang dekat dan berkepanjangan. ( 6 ) Sebuah penelitian terhadap pasien pertama di Republik Korea menunjukkan bahwa 9 dari 13 kasus sekunder terjadi kontak di dalam rumah. ( 70 ) Di luar rumah, mereka yang melakukan kontak fisik yang dekat, berbagi makanan, atau berada di ruang tertutup selama sekitar satu jam atau lebih dengan kasus simptomatik, seperti di tempat-tempat ibadah, pusat kebugaran, atau tempat kerja, juga meningkatkan resiko terhadap infeksi. ( 7 , 42 , 71 , 72 ) Laporan lain mendukung temuan sekunder ini dengan penularan serupa dalam keluarga di negara lain. ( 73 , 74 )

Orang yang terinfeksi SARS-CoV-2 tanpa gejala dapat menginfeksi orang lain
Data awal dari China menunjukkan bahwa orang tanpa gejala dapat menulari orang lain. ( 6 ) Untuk lebih memahami peran transmisi dari orang yang terinfeksi tanpa gejala, penting untuk membedakan antara penularan dari orang yang terinfeksi yang tidak pernah menunjukan gejala ( 75 ) (penularan asimptomatik) dan penularan dari orang yang terinfeksi tetapi belum menunjukan gejala (transmisi pra-gejala). Perbedaan ini penting saat mengembangkan strategi kesehatan masyarakat mengendalikan penularan.

Sejauh mana infeksi yang benar-benar tanpa gejala di komunitas masih belum diketahui. Proporsi orang yang terinfeksi asimptomatik cenderung bervariasi dengan usia karena meningkatnya prevalensi kondisi yang mendasari pada kelompok usia yang lebih tua (dan dengan demikian peningkatan risiko terkena penyakit berat dengan bertambahnya usia), dan studi menunjukkan bahwa anak-anak cenderung menunjukkan gejala klinis dibandingkan dengan orang dewasa. ( 76 ) Studi awal dari Amerika Serikat ( 77 ) dan Cina ( 78 ) melaporkan bahwa banyak kasus asimptomatik, berdasarkan minimnya gejala pada saat pengujian; Namun, 75-100% dari orang-orang ini kemudian mengalami gejala.

Sebuah tinjauan sistematis terbaru memperkirakan bahwa proporsi kasus yang benar-benar asimptomatik berkisar dari 6% hingga 41%, dengan perkiraan yang dikumpulkan dari 16% (12% –20%). ( 79 ) Namun, semua studi yang termasuk dalam tinjauan sistematis ini memiliki keterbatasan. ( 79 ) Misalnya, beberapa studi tidak secara jelas menggambarkan bagaimana mereka menindaklanjuti dengan orang-orang yang tidak menunjukkan gejala pada saat pengujian untuk memastikan apakah mereka pernah mempunyai gejala, dan yang lainnya mendefinisikan “tanpa gejala” sangat sempit sebagai orang yang tidak pernah mengalami gejala demam atau pernapasan, bukan sebagai mereka yang tidak mengembangkan gejala sama sekali. ( 76 , 80 ) Sebuah penelitian terbaru dari China yang jelas dan infeksi asimptomatik yang didefinisikan secara tepat menunjukkan bahwa proporsi orang yang terinfeksi yang tidak pernah menunjukan gejala adalah 23%. ( 81 )

Berbagai penelitian menunjukkan bahwa orang menularkan pada orang lain sebelum mereka sendiri jatuh sakit, ( 10 , 42 , 69 , 82 , 83 ) yang didukung oleh data yang tersedia mengenai pelepasan virus (lihat di atas). Satu studi penularan di Singapura melaporkan bahwa 6,4% kasus sekunder terjadi dari transmisi pra-gejala. ( 73 ) Satu studi pemodelan, yang menyimpulkan tanggal penularan berdasarkan estimasi seri Interval dan periode inkubasi, memperkirakan bahwa hingga 44% (25-69%) penularan mungkin terjadi tepat sebelum muncul gejala. ( 62 ) Masih belum jelas mengapa besarnya estimasi dari studi pemodelan berbeda dengan data empiris yang ada.

Penularan dari orang yang terinfeksi tanpa gejala sulit dipelajari. Namun, informasi dapat dikumpulkan dari upaya penelusuran kontak, serta investigasi epidemiologi antara kasus dan kontak. Informasi dari upaya penelusuran kontak dilaporkan ke WHO oleh Negara-negara Anggota, studi transmisi yang tersedia dan tinjauan sistematis pra-cetak baru-baru ini menunjukkan bahwa orang tanpa gejala lebih kecil kemungkinannya untuk menularkan virus dibandingkan mereka yang mengembangkan gejala. ( 10 , 81 , 84 , 85 ) Empat studi individu dari Brunei, Guangzhou China, Taiwan Cina dan Republik Korea menemukan bahwa antara 0% dan 2,2% orang yang terinfeksi tanpa gejala menulari orang lain, dibandingkan dengan 0,8% -15,4% orang dengan gejala. ( 10 , 72 , 86 , 87 )

Pertanyaan yang tersisa terkait dengan penularan
Masih banyak pertanyaan yang belum terjawab tentang penularan SARS-CoV-2, dan penelitian berusaha menjawab pertanyaan-pertanyaan yang sedang berlangsung. Bukti saat ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 terutama ditularkan di antara orang-orang melalui tetesan pernapasan (droplet) dan kontak rute – meskipun aerosolisasi dalam pengaturan medis di mana prosedur pembuatan aerosol digunakan kemungkinan bisa menjadi media penularan – dan penularan COVID-19 terjadi dari orang yang pra-simptomatik atau simptomatik ke orang lain dalam kontak dekat (kontak fisik langsung atau tatap muka dengan kasus yang mungkin atau dikonfirmasi dalam satu meter dan untuk periode waktu yang lama), saat tidak mengenakan APD yang tepat.

Penularan juga dapat terjadi dari orang yang terinfeksi dan tetap tanpa gejala, tetapi sejauh mana hal ini terjadi belum sepenuhnya dapat dipahami dan memerlukan penelitian lebih lanjut sebagai prioritas yang mendesak. Peran dan luasnya penularan melalui udara di luar fasilitas perawatan kesehatan, dan khususnya dalam pengaturan yang dekat dengan ventilasi yang buruk, juga membutuhkan studi lebih lanjut.

Seiring dengan berlanjutnya penelitian, kami berharap untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik tentang kepentingan relatif dari berbagai rute transmisi, termasuk melalui tetesan, kontak fisik dan fomites; peran transmisi melalui udara tanpa menghasilkan Prosedur aerosol; dosis virus yang diperlukan untuk penularan terjadi, karakteristik orang dan situasi yang memfasilitasi peristiwa superspreading seperti yang diamati dalam berbagai pengaturan tertutup, proporsi orang yang terinfeksi yang tetap tanpa gejala selama infeksi mereka; proporsi orang yang benar-benar tanpa gejala yang menularkan virus ke orang lain; faktor-faktor spesifik yang mendorong transmisi asimptomatik dan pra-gejala; dan proporsi dari semua infeksi yang ditularkan dari individu tanpa gejala dan pra-gejala.

Implikasi untuk mencegah penularan
Memahami bagaimana, kapan dan di mana pengaturan orang yang terinfeksi menularkan virus adalah penting untuk pengembangan dan implementasi langkah-langkah kontrol untuk memutus rantai transmisi. Sementara ada banyak studi ilmiah yang tersedia, semua studi itu menyelidiki transmisi harus ditafsirkan mengingat konteks dan pengaturan di mana mereka terjadi, termasuk intervensi pencegahan infeksi yang ada, kerasnya metode yang digunakan dalam penyelidikan dan keterbatasan dan bias dari desain studi.

Jelas dari bukti dan pengalaman yang tersedia, bahwa membatasi kontak dekat antara orang yang terinfeksi dan orang lain adalah merupakan hal yang penting untuk memutus rantai penularan virus yang menyebabkan COVID-19. Pencegahan penularan paling baik dicapai dengan mengidentifikasi kasus yang dicurigai secepat mungkin, menguji, dan mengisolasi kasus infeksi. ( 88 , 89 ) Selain itu, penting untuk mengidentifikasi semua yang dekat kontak orang yang terinfeksi ( 88 ) sehingga mereka dapat dikarantina ( 90 ) untuk membatasi penyebaran selanjutnya dan memutus rantai penularan. Mengkarantina kontak dekat, kasus sekunder potensial dipisahkan dari orang lain sebelum mereka mengembangkan gejala atau mereka mulai menumpahkan virus jika mereka terinfeksi, sehingga mencegah peluang penyebaran selanjutnya.

Masa inkubasi COVID-19, yang merupakan waktu antara paparan virus dan timbulnya gejala, rata-rata 5-6 hari, tetapi bisa selama 14 hari. ( 82 , 91 ) Dengan demikian, karantina harus diberlakukan selama 14 hari dari paparan terakhir ke kasus yang dikonfirmasi. Jika tidak memungkinkan bagi kontak untuk karantina di ruang tamu yang terpisah, karantina sendiri selama 14 hari di rumah diperlukan; mereka yang dikarantina sendiri mungkin memerlukan dukungan selama penggunaan langkah-langkah jarak fisik untuk mencegah penyebaran virus. Mengingat bahwa orang yang terinfeksi tanpa gejala dapat menularkan virus, juga bijaksana untuk mendorong penggunaan masker di tempat-tempat umum di mana ada transmisi komunitas 1 dan di mana langkah-langkah pencegahan lainnya, seperti jarak fisik, tidak bisa dihindari.

Masker kain, jika dibuat dan dipakai dengan benar, dapat berfungsi sebagai penghalang tetesan yang dikeluarkan dari pemakainya ke udara dan lingkungan Hidup. ( 12 ) Namun, masker harus digunakan sebagai bagian dari paket komprehensif tindakan pencegahan, yang meliputi kebersihan tangan yang sering, jarak fisik bila memungkinkan, etiket pernapasan, pembersihan lingkungan dan desinfeksi. Tindakan pencegahan yang disarankan juga termasuk menghindari pertemuan yang ramai di dalam ruangan sebanyak mungkin, khususnya saat kontak fisik tidak dapat dilakukan, dan memastikan ventilasi lingkungan yang baik dalam pengaturan tertutup. 

Di dalam fasilitas perawatan kesehatan, termasuk fasilitas perawatan jangka panjang, berdasarkan bukti dan saran dari COVID-19 IPC GDG, WHO terus merekomendasikan tetesan dan menghubungi tindakan pencegahan ketika merawat pasien COVID-19 dan tindakan pencegahan melalui udara saat
dan di mana prosedur penghasil aerosol dilakukan. WHO juga merekomendasikan tindakan pencegahan standar atau berbasis transmisi untuk pasien lain dengan menggunakan pendekatan yang dipandu oleh penilaian risiko. ( 94 ) Rekomendasi ini konsisten dengan pedoan nasional dan pedoman internasional lainnya, termasuk yang dikembangkan oleh Perhimpunan Pengobatan Perawatan Intensif Eropa dan Perhimpunan Perawatan Kritis Kedokteran ( 95 ) dan oleh Masyarakat Penyakit Menular Amerika. 

Selanjutnya, di daerah dengan transmisi komunitas COVID-19, WHO menyarankan agar petugas kesehatan dan perawat bekerja diarea klinis harus terus memakai masker medis selama semua kegiatan rutin di seluruh shift. ( 12 ) Dalam pengaturan di mana prosedur aerosol menghasilkan dilakukan, mereka harus memakai respirator N95, FFP2 atau FFP3. Negara dan organisasi lain, termasuk Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat ( 97 ) dan Pusat Pencegahan Penyakit Eropa dan Kontrol ( 98 ) merekomendasikan tindakan pencegahan di udara untuk situasi apa pun yang melibatkan perawatan pasien COVID-19. Namun, mereka juga mempertimbangkan penggunaan masker medis sebagai pilihan yang dapat diterima jika kekurangan respirator.

Pedoman WHO juga menekankan pentingnya kontrol administratif dan rekayasa dalam pengaturan perawatan kesehatan, serta rasional dan penggunaan yang tepat dari semua APD ( 99 ) dan pelatihan untuk staf tentang rekomendasi ini (IPC untuk Novel Coronavirus [COVID-19] Kursus. Jenewa; Organisasi Kesehatan Dunia 2020, tersedia di (https://openwho.org/courses/COVID-19-IPC-EN). WHO juga menyediakan
panduan tentang tempat kerja yang aman. ( 92 )

Poin-poin penting dari brief

Temuan utama

• Sangat penting memahami bagaimana, kapan, dan dalam jenis pengaturan apa penyebaran SARS-CoV-2 antar orang untuk dapat dikembangkan langkah pencegahan infeksi dan kesehatan masyarakat yang efektif untuk memutus rantai penularan.
• Bukti terkini menunjukkan bahwa penularan SARS-CoV-2 terjadi terutama antara orang melalui kontak langsung, tidak langsung, atau kontak dekat dengan orang yang terinfeksi melalui sekresi yang terinfeksi seperti air liur dan pernapasan, atau melalui tetesan pernapasan (droplet) mereka, yang dikeluarkan ketika orang yang terinfeksi batuk, bersin, berbicara atau bernyanyi.
• Penularan virus melalui udara dapat terjadi dalam kondisi di mana pelayanan kesehatan prosedur medis tertentu, yang disebut prosedur penghasil aerosol, menghasilkan tetesan yang sangat kecil yang disebut aerosol. Beberapa laporan wabah yang berkaitan dengan ruang ramai di dalam ruangan telah menyarankan kemungkinan transmisi aerosol, dikombinasikan dengan transmisi tetesan, misalnya, selama latihan paduan suara, di restoran atau di kelas kebugaran.
• Tetesan pernapasan dari orang yang terinfeksi juga dapat mendarat di benda, menciptakan fomites (permukaan yang terkontaminasi). Sebagai kontaminasi lingkungan telah didokumentasikan oleh banyak laporan, kemungkinan orang juga dapat terinfeksi oleh sentuhan permukaan ini dan menyentuh mata, hidung atau mulut mereka sebelum membersihkan tangan mereka.
• Berdasarkan apa yang kita ketahui saat ini, penularan COVID-19 terutama terjadi dari orang-orang ketika mereka memilikinya gejala, dan juga bisa terjadi sesaat sebelum mereka mengembangkan gejala, ketika mereka berada di dekat orang lain untuk waktu yang lama periode waktu. Sementara seseorang yang tidak pernah mengalami gejala juga dapat menularkan virus kepada orang lain, masih belum jelas sejauh ini terjadi dan diperlukan lebih banyak penelitian di bidang ini.
• Diperlukan penelitian berkualitas tinggi yang mendesak untuk menjelaskan kepentingan relatif dari berbagai rute transmisi; peran dari transmisi melalui udara tanpa adanya prosedur yang menghasilkan aerosol; dosis virus yang diperlukan untuk penularan terjadi; pengaturan dan faktor risiko untuk peristiwa superspreading; dan sejauh mana penularan asimptomatik dan pra-gejala.

Bagaimana mencegah penularan

Tujuan menyeluruh dari Kesiapsiagaan Strategis dan Rencana Respons untuk COVID-19 ( 1 ) adalah untuk mengendalikan COVID-19 dengan menekan penularan virus dan mencegah penyakit dan kematian terkait. Sejauh pemahaman kami, virus ini terutama menyebar melalui tetesan kontak dan pernapasan. Dalam beberapa keadaan, penularan melalui udara dapat terjadi (seperti ketika aerosol prosedur menghasilkan dilakukan dalam pengaturan perawatan kesehatan atau berpotensi, di dalam ruangan dengan pengaturan ventilasi buruk di tempat lain). Dibutuhkan lebih banyak penelitian untuk menginvestigasi kejadian tersebut dan menilai signifikansi aktualnya untuk penularan COVID-19. Untuk mencegah penularan, WHO merekomendasikan serangkaian tindakan komprehensif termasuk:

• Identifikasi kasus yang dicurigai secepat mungkin, uji, dan isolasi semua kasus (orang yang terinfeksi) di fasilitas yang sesuai;
• Identifikasi dan karantina semua kontak dekat orang yang terinfeksi dan uji mereka yang mengalami gejala sehingga mereka bisa terisolasi jika mereka terinfeksi dan memerlukan perawatan;
• Gunakan masker kain dalam situasi tertentu, misalnya, di tempat-tempat umum di mana ada transmisi komunitas dan di mana langkah-langkah pencegahan lain, seperti jarak fisik tidak dimungkinkan;
• Penggunaan tindakan pencegahan kontak dan tetesan oleh petugas kesehatan yang merawat pasien COVID-19 yang diduga dan dikonfirmasi, dan menggunakan tindakan pencegahan di udara ketika prosedur menghasilkan aerosol dilakukan;
• Penggunaan masker medis secara terus-menerus oleh petugas kesehatan dan perawat yang bekerja di semua bidang klinis, selama semua kegiatan rutin dan sepanjang seluruh shift;
• Setiap saat, sering-seringlah melakukan kebersihan tangan, menjauhkan fisik dari orang lain, dan etika pernapasan; menghindari tempat ramai, pengaturan kontak dekat di ruang tertutup terbatas dengan ventilasi buruk; pakai masker kain saat masuk ruang tertutup, penuh sesak untuk melindungi orang lain; dan memastikan ventilasi lingkungan yang baik di semua pengaturan tertutup dan pembersihan dan disinfeksi lingkungan yang sesuai. WHO dengan hati-hati memonitor bukti yang muncul tentang topik kritis ini dan akan memperbarui ringkasan ilmiah ini sebagai informasi lebih lanjut menjadi tersedia.

Referensi:

1. Operational planning guidance to support country preparedness and response. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/draft-operational-planning-guidance-for-un-country-teams).
2. Liu J, Liao X, Qian S, Yuan J, Wang F, Liu Y, et al. Community Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, Shenzhen, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26:1320-3.
3. Chan JF-W, Yuan S, Kok K-H, To KK-W, Chu H, Yang J, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;395 14-23.
4. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.
5. Burke RM, Midgley CM, Dratch A, Fenstersheib M, Haupt T, Holshue M, et al. Active Monitoring of Persons Exposed to Patients with Confirmed COVID-19 — United States, January–February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(:245-6.
6. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf).
7. Hamner L, Dubbel P, Capron I, Ross A, Jordan A, Lee J, et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice — Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:606-10.
8. Ghinai I, McPherson TD, Hunter JC, Kirking HL, Christiansen D, Joshi K, et al. First known person-to-person transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) in the USA. Lancet. 2020;395:1137-44.
9. Pung R, Chiew CJ, Young BE, Chin S, Chen MIC, Clapham HE, et al. Investigation of three clusters of COVID-19 in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020;395:1039-46.
10. Luo L, Liu D, Liao X, Wu X, Jing Q, Zheng J, et al. Modes of contact and risk of transmission in COVID-19 among close contacts (pre-print). MedRxiv. 2020 doi:10.1101/2020.03.24.20042606.
11. Infection Prevention and Control of Epidemic-and Pandemic-prone Acute Respiratory Infections in Health Care. Geneva: World Health Organization; 2014 (available at https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.pdf;jsessionid=41AA684FB64571CE8D8A453C4F2B2096?sequence=1).
12. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak).
13. Mittal R, Ni R, Seo J-H. The flow physics of COVID-19. J Fluid Mech. 2020;894.
14. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 2020;323(18):1837-1838..
15. Asadi S, Bouvier N, Wexler AS, Ristenpart WD. The coronavirus pandemic and aerosols: Does COVID-19 transmit via expiratory particles? Aerosol Sci Technol. 2020;54:635-8.
16. Morawska L, Cao J. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int. 2020;139:105730.
17. Gralton J Tovey TR, McLaws M-L, Rawlinson WD. Respiratory Virus RNA is detectable in airborne and droplet particles. J Med Virol. 2013;85:2151-9.
18.  Stadnytskyi V, Bax CE, Bax A, Anfinrud P. The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission. Proc Ntl Acad Sci. 2020;117:11875-7.
19. Somsen GA, van Rijn C, Kooij S, Bem RA, Bonn D. Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission. Lancet Respir Med. 2020:S2213260020302459.
20. Asadi S, Wexler AS, Cappa CD, Barreda S, Bouvier NM, Ristenpart WD. Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness. Sci Rep. 2019;9:2348.
21. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382:1564-7.
22. Fears AC, Klimstra WB, Duprex P, Weaver SC, Plante JA, Aguilar PV, et al. Persistence of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Aerosol Suspensions. Emerg Infect Dis 2020;26(9).
23. Chia PY, for the Singapore Novel Coronavirus Outbreak Research T, Coleman KK, Tan YK, Ong SWX, Gum M, et al. Detection of air and surface contamination by SARS-CoV-2 in hospital rooms of infected patients. Nat Comm. 2020;11(1).
24. Guo Z-D, Wang Z-Y, Zhang S-F, Li X, Li L, Li C, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(7).
25. Santarpia JL, Rivera DN, Herrera V, Morwitzer MJ, Creager H, Santarpia GW, et al. Transmission potential of SARS-CoV-2 in viral shedding observed at the University of Nebraska Medical Center (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.03.23.20039446.
26. Zhou J, Otter J, Price JR, Cimpeanu C, Garcia DM, Kinross J, et al. Investigating SARS-CoV-2 surface and air contamination in an acute healthcare setting during the peak of the COVID-19 pandemic in London (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.24.20110346.
27. Liu Y, Ning Z, Chen Y, Guo M, Liu Y, Gali NK, et al. Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals. Nature. 2020;582:557-60.
28. Ma J, Qi X, Chen H, Li X, Zhan Z, Wang H, et al. Exhaled breath is a significant source of SARS-CoV-2 emission (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.31.20115154.
29. Faridi S, Niazi S, Sadeghi K, Naddafi K, Yavarian J, Shamsipour M, et al. A field indoor air measurement of SARS-CoV-2 in the patient rooms of the largest hospital in Iran. Sci Total Environ. 2020;725:138401.
30. Cheng VC-C, Wong S-C, Chan VW-M, So SY-C, Chen JH-K, Yip CC-Y, et al. Air and environmental sampling for SARS-CoV-2 around hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Infect Control Hosp Epidemiol. 2020:1-32.
31. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, Lee TH, Ng OT, Wong MSY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA. 2020 323(16):1610-1612.
32. Taskforce for the COVID-19 Cruise Ship Outbreak, Yamagishi T. Environmental sampling for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) during a coronavirus disease (COVID-19) outbreak aboard a commercial cruise ship (pre-print). MedRxiv. 2020.
33. Döhla M, Wilbring G, Schulte B, Kümmerer BM, Diegmann C, Sib E, et al. SARS-CoV-2 in environmental samples of quarantined households (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.02.20088567.
34. Wu S, Wang Y, Jin X, Tian J, Liu J, Mao Y. Environmental contamination by SARS-CoV-2 in a designated hospital for coronavirus disease 2019. Am J Infect Control. 2020;S0196-6553(20)30275-3.
35. Ding Z, Qian H, Xu B, Huang Y, Miao T, Yen H-L, et al. Toilets dominate environmental detection of SARS-CoV-2 virus in a hospital (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.04.03.20052175.
36. Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, Yip CCY, Chuang VWM, Tsang OTY, et al. Escalating infection control response to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020;41:493-8.
37. Bullard J, Dust K, Funk D, Strong JE, Alexander D, Garnett L, et al. Predicting infectious SARS-CoV-2 from diagnostic samples. Clin Infect Dis. 2020:ciaa638.
38. Durante-Mangoni E, Andini R, Bertolino L, Mele F, Bernardo M, Grimaldi M, et al. Low rate of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 spread among health-care personnel using ordinary personal protection equipment in a medium-incidence setting. Clin Microbiol Infect. 2020:S1198743X20302706.
39. Wong SCY, Kwong RTS, Wu TC, Chan JWM, Chu MY, Lee SY, et al. Risk of nosocomial transmission of coronavirus disease 2019: an experience in a general ward setting in Hong Kong. J Hosp Infect. 2020;105(2):119-27.
40. Leclerc QJ, Fuller NM, Knight LE, Funk S, Knight GM, Group CC-W. What settings have been linked to SARS-CoV-2 transmission clusters? Wellcome Open Res. 2020;5(83):83.
41. Lu J, Gu J, Li K, Xu C, Su W, Lai Z, et al. Early Release-COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(7):1628-1631.
42. Jang S, Han SH, Rhee J-Y. Cluster of Coronavirus Disease Associated with Fitness Dance Classes, South Korea. Emerg Infect Dis. 2020;26(8).
43. Adam D, Wu P, Wong J, Lau E, Tsang T, Cauchemez S, et al. Clustering and superspreading potential of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infections in Hong Kong (pre-print). Research Square. 2020. doi: 10.21203/rs.3.rs-29548/v1
44. Matson MJ, Yinda CK, Seifert SN, Bushmaker T, Fischer RJ, van Doremalen N, et al. Effect of Environmental Conditions on SARS-CoV-2 Stability in Human Nasal Mucus and Sputum. Emerg Infect Dis. 2020;26(9).
45. Pastorino B, Touret F, Gilles M, de Lamballerie X, Charrel RN. Prolonged Infectivity of SARS-CoV-2 in Fomites. Emerg Infect Dis. 2020;26(9).
46. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Engl J Med. 2020;382:1708-1720.
47. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):411-2.
48. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020;323(18):1843-1844.
49. Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(5):434-5.
50. Zheng S, Fan J, Yu F, Feng B, Lou B, Zou Q, et al. Viral load dynamics and disease severity in patients infected with SARS-CoV-2 in Zhejiang province, China, January-March 2020: retrospective cohort study. BMJ. 2020:m1443.
51. Sun J, Zhu A, Li H, Zheng K, Zhuang Z, Chen Z, et al. Isolation of infectious SARS-CoV-2 from urine of a COVID-19 patient. Emerg Microbes Infect. 2020;9:991-3.
52. Xiao F, Sun J, Xu Y, Li F, Huang X, Li H, et al. Infectious SARS-CoV-2 in Feces of Patient with Severe COVID-19. Emerg Infect Dis. 2020;26(8).
53. Zhang Y, Chen C, Zhu S, Shu C, Wang D, Song J, et al. Isolation of 2019-nCoV from a stool specimen of a laboratory-confirmed case of the coronavirus disease 2019 (COVID-19). China CDC Weekly. 2020;2:123-4.
54. Chang L, Zhao L, Gong H, Wang L, Wang L. Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 RNA Detected in Blood Donations. Emerg Infect Dis. 2020;26:1631-3.
55. Breastfeeding and COVID-19. Geneva: World Health Organization; 2020 (avaialble at https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/breastfeeding-and-covid-19).
56. Andersen KG, Rambaut A, Lipkin WI, Holmes EC, Garry RF. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med. 2020;26(4):450-2.
57. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270-3.
58. Sit TH, Brackman CJ, Ip SM, Tam KW, Law PY, To EM, et al. Infection of dogs with SARS-CoV-2. Nature. 2020:1-6.
59. Newman A. First Reported Cases of SARS-CoV-2 Infection in Companion Animals—New York, March–April 2020. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2020; 69(23):710–713.
60. Oreshkova N, Molenaar R-J, Vreman S, Harders F, Munnink BBO, Honing RWH-v, et al. SARS-CoV2 infection in farmed mink, Netherlands, April 2020 (pre-print). BioRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.18.101493.
61. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation )
62. He X, Lau EH, Wu P, Deng X, Wang J, Hao X, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020;26(5):672-5.
63. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. New Engl J Med. 2020;382(12):1177-9.
64. To KK-W, Tsang OT-Y, Leung W-S, Tam AR, Wu T-C, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;20(5):P565-74.
65.  Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020;581(7809):465-9.
66. Zhou R, Li F, Chen F, Liu H, Zheng J, Lei C, et al. Viral dynamics in asymptomatic patients with COVID-19. Int J Infect Dis. 2020;96:288-90.
67. Xu K, Chen Y, Yuan J, Yi P, Ding C, Wu W, et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19. Clin Infect Dis. 2020;ciaa351.
68. Qi L, Yang Y, Jiang D, Tu C, Wan L, Chen X, et al. Factors associated with duration of viral shedding in adults with COVID-19 outside of Wuhan, China: A retrospective cohort study. Int J Infect Dis. 2020;10.1016/j.ijid.2020.05.045.
69. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC, Kimball A, James A, Jacobs JR, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New Engl J Med. 2020;382(22):2081-90.
70. COVID-19 National Emergency Response Center, Epidemiology and Case Management Team, Korea Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease-19: Summary of 2,370 Contact Investigations of the First 30 Cases in the Republic of Korea. Osong Public Health Research Perspectives. 2020;11:81-4.
71. James A, Eagle L, Phillips C, Hedges DS, Bodenhamer C, Brown R, et al. High COVID-19 Attack Rate Among Attendees at Events at a Church – Arkansas, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:632-5.
72. Park SY, Kim Y-M, Yi S, Lee S, Na B-J, Kim CB, et al. Coronavirus Disease Outbreak in Call Center, South Korea. Emerg Infect Dis. 2020;26(8).
73. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 – Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(14):411-5.
74. Qian G, Yang N, Ma AHY, Wang L, Li G, Chen X, et al. COVID-19 Transmission Within a Family Cluster by Presymptomatic Carriers in China. Clin Infect Dis. 2020;ciaa316.
75. WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report-73. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://apps.who.int/iris/handle/10665/331686).
76. Davies N, Klepac P, Liu Y, Prem K, Jit M, CCMID COVID-19 Working Group, et al. Age-dependent effects in the transmission and control of COVID-19 epidemics. Nat Med. 2020; 10.1038/s41591-020-0962-9.
77. Kimball A, Hatfield KM, Arons M, James A, Taylor J, Spicer K, et al. Asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections in residents of a long-term care skilled nursing facility—King County, Washington, March 2020. MMWR Surveill Summ. 2020;69(13):377.
78. Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Clinical outcome of 55 asymptomatic cases at the time of hospital admission infected with SARS-Coronavirus-2 in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020;221(11):1770-1774..
79. Byambasuren O, Cardona M, Bell K, Clark J, McLaws M-L, Glasziou P. Estimating the Extent of True Asymptomatic COVID-19 and Its Potential for Community Transmission: Systematic Review and Meta-Analysis (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.10.20097543.
80. Sakurai A, Sasaki T, Kato S, Hayashi M, Tsuzuki S-I, Ishihara T, et al. Natural history of asymptomatic SARS-CoV-2 infection. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMc2013020.
81. Wang Y, Tong J, Qin Y, Xie T, Li J, Li J, et al. Characterization of an asymptomatic cohort of SARS-COV-2 infected individuals outside of Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020;ciaa629.
82. Yu P, Zhu J, Zhang Z, Han Y. A Familial Cluster of Infection Associated With the 2019 Novel Coronavirus Indicating Possible Person-to-Person Transmission During the Incubation Period. J Infect Dis. 2020;221(11):1757-61.
83. Tong Z-D, Tang A, Li K-F, Li P, Wang H-L, Yi J-P, et al. Potential Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2, Zhejiang Province, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020;26(5):1052-4.
84. Koh WC, Naing L, Rosledzana MA, Alikhan MF, Chaw L, Griffith M ea. What do we know about SARS-CoV-2 transmission? A systematic review and meta-analysis of the secondary attack rate, serial interval, and asymptomatic infection (pre-print). MedRxiv 2020 doi: 10.1101/2020.05.21.20108746.
85. Heneghan C, E S, Jefferson T. A systematic review of SARS-CoV-2 transmission Oxford, UK: The Centre for Evidence-Based Medicine; 2020 (available at https://www.cebm.net/study/covid-19-a-systematic-review-of-sars-cov-2-transmission/)
86. Cheng H-Y, Jian S-W, Liu D-P, Ng T-C, Huang W-T, Lin H-H, et al. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med. 2020;e202020.
87. Chaw L, Koh WC, Jamaludin SA, Naing L, Alikhan MF, Wong J. SARS-CoV-2 transmission in different settings: Analysis of cases and close contacts from the Tablighi cluster in Brunei Darussalam (pre-print). MedRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.05.04.20090043.
88. Considerations in the investigation of cases and clusters of COVID-19: interim guidance, 2 April 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/considerations-in-the-investigation-of-cases-and-clusters-of-covid-19).
89. Global surveillance for COVID-19 caused by human infection with COVID-19 virus: interim guidance, 20 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/global-surveillance-for-covid-19-caused-by-human-infection-with-covid-19-virus-interim-guidance).
90. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance, 19 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/considerations-for-quarantine-of-individuals-in-the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-(covid-19)).
91. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith HR, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Int Med. 2020;172:577-82.
92. Considerations for public health and social measures in the workplace in the context of COVID-19: annex to considerations in adjusting public health and social measures in the context of COVID-19, 10 May 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/considerations-for-public-health-and-social-measures-in-the-workplace-in-the-context-of-covid-19).
93. Key planning recommendations for mass gatherings in the context of the current COVID-19 outbreak: interim guidance, 29 May 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/10665-332235 ).
94. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected: interim guidance, 29 June 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.4).
95. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440-e69.
96. Lynch JB, Davitkov P, Anderson DJ, Bhimraj A, Cheng VC-C, Guzman-Cottrill J, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on Infection Prevention for Health Care Personnel Caring for Patients with Suspected or Known COVID-19. J Glob Health Sci. 2020.
97. United States Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020 (available at https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html).
98. European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings – fourth update. 2020 (available at . https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Infection-prevention-and-control-in-healthcare-settings-COVID-19_4th_update.pdf).
99. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance, 6 April 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 (available at https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages).

WHO terus memantau situasi dengan cermat untuk setiap perubahan yang dapat memengaruhi laporan ilmiah ini. Jika ada faktor yang berubah, WHO akan mengeluarkan pembaruan lebih lanjut. Jika tidak, dokumen singkat ilmiah ini akan kedaluwarsa 2 tahun setelah tanggal publikasi.

Sumber: WHO reference number: WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Transmission_modes/2020.3 

 

Terakhir Diperbarui: 11 Juni 2020

Pasien dengan infeksi coronavirus 2 (SARS-CoV-2) yang mengalami sindrom pernapasan akut dapat mengalami serangkaian manifestasi klinis, mulai dari tanpa gejala hingga penyakit kritis. Bagian Pedoman ini membahas manajemen klinis pasien berdasarkan tingkat keparahan penyakit. Saat ini, Food and Drug Administration belum menyetujui obat apa pun untuk pengobatan COVID-19. Namun, serangkaian obat yang disetujui untuk indikasi lain, serta beberapa agen investigasi, sedang dipelajari untuk pengobatan COVID-19 dalam beberapa ratus uji klinis di seluruh dunia. Beberapa obat dapat diakses melalui Otorisasi Penggunaan Darurat, program akses yang diperluas, atau mekanisme penggunaan yang penuh kasih. Data klinis yang tersedia untuk obat-obatan ini yang sedang diselidiki dibahas dalam Terapi Antiviral danTerapi Berbasis Imun .

Secara umum, orang dewasa dengan COVID-19 dapat dikelompokkan ke dalam kategori tingkat keparahan penyakit berikut, meskipun kriteria dalam setiap kategori mungkin tumpang tindih atau bervariasi di antara pedoman dan uji klinis:

• Asimtomatik atau infeksi presymptomatic : Individu yang tes positif untuk SARS-CoV-2 oleh pengujian virologi menggunakan diagnostik molekuler (misalnya, polymerase chain reaction) atau tes antigen, tetapi tidak memiliki gejala.
• Penyakit Ringan : Individu yang memiliki salah satu dari berbagai tanda dan gejala COVID 19 (misalnya, demam, batuk, sakit tenggorokan, malaise, sakit kepala, nyeri otot) tanpa sesak napas, dispnea, atau pencitraan dada abnormal.
• Sedang Penyakit : Individu yang memiliki bukti penyakit pernapasan yang lebih rendah dengan penilaian klinis atau pencitraan dan saturasi oksigen ( SpO 2 ) ≥94% pada ruang udara di permukaan laut.
• Penyakit Parah : Individu yang memiliki frekuensi pernapasan> 30 napas per menit, SPO 2 <94% pada ruang udara di permukaan laut, rasio tekanan parsial arteri oksigen ke fraksi oksigen inspirasi (PaO 2 / VIO 2 ) <300 mmHg, atau infiltrat paru> 50%
• Penyakit Kritis : Individu yang mengalami gagal napas, syok septik, dan / atau disfungsi organ multipel.

Pada pasien anak-anak, kelainan radiografi adalah umum dan, untuk sebagian besar, tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya kriteria untuk menentukan kategori penyakit COVID-19. Nilai normal untuk laju pernapasan bervariasi pada anak-anak, sehingga hipoksia harus menjadi kriteria utama untuk mendefinisikan penyakit parah, terutama pada anak-anak yang lebih muda.

Infeksi tanpa gejala atau tanpa gejala

Infeksi SARS-CoV-2 asimptomatik dapat terjadi, walaupun persentase pasien yang tetap benar-benar tidak bergejala selama masa infeksi adalah variabel dan didefinisikan secara tidak lengkap. Sampai dengan saat ini belum jelas berapa persentase orang yang datang dengan infeksi tanpa gejala dapat berkembang menjadi penyakit klinis. Beberapa individu tanpa gejala telah dilaporkan memiliki temuan radiografi objektif yang konsisten dengan pneumonia COVID-19. Seiring waktu, ketersediaan tes virologi luas untuk SARS-CoV-2 dan pengembangan uji serologis yang dapat diandalkan untuk antibodi terhadap virus akan membantu menentukan prevalensi sebenarnya dari infeksi tanpa gejala dan gejala.

Orang-orang yang dites positif untuk SARS-CoV-2 melalui uji diagnostik molekuler atau antigen (lihat Pengujian untuk SARS-CoV-2) dan yang tidak menunjukkan gejala harus melakukan isolasi sendiri di rumah. Jika mereka tetap tanpa gejala, mereka dapat menghentikan isolasi 10 hari setelah tanggal tes SARS-CoV-2 positif pertama mereka. 2 Petugas kesehatan yang menguji SARS-CoV-2 positif dan tidak menunjukkan gejala dapat memperoleh panduan tambahan dari layanan kesehatan kerja mereka. Lihat situs web Centers for Disease Control and Prevention COVID-19 untuk informasi terperinci. Individu yang menjadi simtomatik harus menghubungi penyedia layanan kesehatan mereka untuk panduan lebih lanjut. Rekomendasi CDC saat ini untuk individu yang mengalami gejala harus mengisolasi diri selama setidaknya 10 hari sejak timbulnya gejala mereka dan sampai mereka tidak mengalami demam dan peningkatan gejala pernapasan setidaknya selama 3 hari.

Panel merekomendasikan tidak ada pengujian laboratorium tambahan dan tidak ada perawatan khusus untuk orang yang dicurigai atau dikonfirmasi infeksi SARS-CoV-2 asimptomatik atau tanpa gejala (AIII).

Penyakit Ringan

Pasien mungkin memiliki penyakit ringan yang didefinisikan oleh berbagai tanda dan gejala (misalnya, demam, batuk, sakit tenggorokan, malaise, sakit kepala, nyeri otot) tanpa sesak napas, dispnea saat aktivitas, atau pencitraan abnormal. Sebagian besar pasien sakit ringan dapat dikelola dalam pengaturan rawat jalan atau di rumah melalui telemedicine atau kunjungan jarak jauh.

Semua pasien dengan gejala COVID-19 dan faktor risiko penyakit parah harus dimonitor secara ketat. Pada beberapa pasien, perjalanan klinis dapat berkembang pesat. 

Tidak ada evaluasi laboratorium spesifik yang diindikasikan pada pasien sehat dengan penyakit COVID-19 ringan.

Tidak cukupnya data untuk merekomendasikan baik untuk atau melawan terapi berbasis antivirus atau kekebalan pada pasien dengan COVID-19 yang memiliki penyakit ringan.

Penyakit Sedang

Moderat COVID-19 penyakit didefinisikan sebagai bukti penyakit pernapasan yang lebih rendah dengan penilaian klinis atau pencitraan dengan SPO 2 ≥94% pada ruang udara di permukaan laut. Mengingat bahwa penyakit paru-paru dapat berkembang dengan cepat pada pasien dengan COVID-19, disarankan untuk memantau pasien dengan penyakit sedang. Jika pneumonia atau sepsis bakteri sangat dicurigai, berikan pengobatan antibiotik empiris untuk pneumonia yang didapat dari masyarakat, evaluasi ulang setiap hari, dan jika tidak ada bukti infeksi bakteri, kurangi eskalasi atau hentikan antibiotik.

Langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit termasuk penggunaan peralatan pelindung pribadi untuk tetesan dan tindakan pencegahan kontak bersama dengan pelindung mata (misalnya, masker, pelindung wajah / kacamata, sarung tangan, gaun) dan peralatan medis khusus pasien tunggal (misalnya stetoskop, manset tekanan darah) , termometer). 5,6 Jumlah individu dan penyedia yang memasuki ruangan pasien dengan COVID-19 harus dibatasi. Jika perlu, pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi dapat digabungkan dalam ruang yang sama. Jika tersedia, ruang isolasi infeksi udara (AIIR) harus digunakan untuk pasien yang akan menjalani prosedur penghasil aerosol. Selama prosedur ini, semua staf harus menggunakan respirator yang telah diuji fit (respirator N95) atau respirator berenergi, pembersih udara (PAPR) daripada masker bedah. 

Teknik pencitraan paru yang optimal untuk orang dengan COVID-19 belum ditentukan. Evaluasi awal dapat termasuk rontgen dada, ultrasonografi, atau jika diindikasikan, computerized tomography (CT). Elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan jika ada indikasi. Pengujian laboratorium mencakup hitung darah lengkap (CBC) dengan diferensial dan profil metabolisme, termasuk tes fungsi hati dan ginjal. Pengukuran penanda inflamasi seperti C-reactive protein (CRP), D-dimer, dan ferritin, yang bukan bagian dari perawatan standar, mungkin memiliki nilai prognostik.

Dokter harus merujuk ke Terapi Antiviral dan Tabel 2a dan Terapi Berbasis Kekebalan dan Tabel 3a untuk meninjau data klinis yang tersedia mengenai obat yang sedang diteliti yang dievaluasi untuk pengobatan COVID-19.

Penyakit Parah

Pasien dengan COVID-19 dianggap memiliki penyakit parah jika mereka memiliki SPO 2 <94% pada ruang udara di permukaan laut, laju pernapasan> 30, PaO 2 / VIO 2 <300 mmHg, atau infiltrat paru> 50%. Pasien-pasien ini mungkin mengalami pemburukan klinis yang cepat dan kemungkinan akan perlu menjalani prosedur penghasil aerosol. Mereka harus ditempatkan di AIIR, jika tersedia. Berikan terapi oksigen segera menggunakan kanula hidung atau oksigen aliran tinggi.

Jika dicurigai pneumonia bakteri sekunder atau sepsis, berikan antibiotik empiris, evaluasi ulang setiap hari, dan, jika tidak ada bukti infeksi bakteri, kurangi eskalasi atau hentikan antibiotik.

Evaluasi harus mencakup pencitraan paru (rontgen dada, ultrasonografi, atau, jika diindikasikan, CT) dan EKG, jika ada indikasi. Evaluasi laboratorium mencakup CBC dengan profil metabolik dan diferensial, termasuk tes fungsi hati dan ginjal. Pengukuran penanda inflamasi seperti CRP, D-dimer, dan ferritin, meskipun bukan bagian dari perawatan standar, mungkin memiliki nilai prognostik.

Dokter harus merujuk ke Terapi Antiviral dan Tabel 2a dan dan Tabel 3a untuk meninjau data klinis yang tersedia mengenai obat yang sedang dievaluasi untuk pengobatan COVID-19.

Penyakit Kritis

Untuk perincian tambahan, lihat Perawatan Pasien dengan Penyakit Kritis dengan COVID-19 .

Kasus COVID-19 yang parah dapat dikaitkan dengan sindrom gangguan pernapasan akut, syok septik yang mungkin mewakili syok distributif yang diinduksi oleh virus, disfungsi jantung, peningkatan beberapa sitokin inflamasi yang memicu badai sitokin, dan / atau eksaserbasi komorbiditas yang mendasarinya. Selain penyakit paru-paru, pasien dengan COVID-19 juga dapat mengalami penyakit sistem jantung, hati, ginjal, dan sistem saraf pusat.

Karena pasien dengan penyakit kritis cenderung menjalani prosedur yang menghasilkan aerosol, mereka harus ditempatkan di AIIR ketika tersedia.
Sebagian besar rekomendasi untuk manajemen pasien sakit kritis dengan COVID-19 diekstrapolasi dari pengalaman dengan infeksi yang mengancam jiwa lainnya.8 Saat ini, informasi terbatas berkenaan dengan anjuran bahwa manajemen perawatan kritis pasien dengan COVID-19 harus berbeda secara substansial dari pengelolaan pasien sakit kritis lainnya, meskipun tindakan pencegahan khusus untuk mencegah kontaminasi lingkungan oleh SARS-CoV-2 diperlukan.

The Surviving Sepsis Campaign (SSC) , sebuah inisiatif yang didukung oleh Perhimpunan Kedokteran Perawatan Kritis dan Masyarakat Eropa untuk Perawatan Perawatan Intensif, mengeluarkan Pedoman Pengelolaan Orang Dewasa yang Sakit Kritis dengan Penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) pada bulan Maret 2020. 8 Panel sangat bergantung pada pedoman SSC dalam membuat rekomendasi dalam Pedoman Perawatan ini dan berterima kasih atas pekerjaan Panel Panduan SSC COVID-19.

Seperti halnya pasien dalam unit perawatan intensif (ICU), manajemen klinis yang sukses dari pasien dengan COVID-19 tergantung pada perhatian pada proses primer yang mengarah ke penerimaan ICU, tetapi juga untuk komorbiditas lain dan komplikasi nosokomial.

Dokter harus merujuk ke Terapi Antiviral dan Tabel 2a dan Terapi Berbasis Kekebalan dan Tabel 3a untuk meninjau data klinis yang tersedia mengenai obat yang sedang dievaluasi untuk pengobatan COVID-19.

Referensi

1. Wang Y, Liu Y, Liu L, Wang X, Luo N, Ling L. Hasil klinis dari 55 kasus tanpa gejala pada saat masuk rumah sakit yang terinfeksi dengan SARS-coronavirus-2 di Shenzhen, Cina. J Infect Dis . 2020. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32179910 
2. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Penghentian isolasi untuk orang dengan COVID-19 tidak dalam pengaturan perawatan kesehatan (bimbingan sementara). 2020. Tersedia di: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html  Diakses pada 8 Juni 2020.
3. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, dkk. Karakteristik klinis penyakit coronavirus 2019 di Cina. N Engl J Med . 2020. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013 
4. Huang C, Wang Y, Li X, dkk. Gambaran klinis pasien yang terinfeksi coronavirus novel 2019 di Wuhan, Cina. Lancet . 2020; 395 (10223): 497-506. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264 
5. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Rekomendasi pencegahan dan pengendalian infeksi sementara untuk pasien dengan dugaan atau dikonfirmasi penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) dalam pengaturan perawatan kesehatan. 2020. Tersedia di: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/control-recommendations.html  Diakses pada 8 Juni 2020.
6. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Strategi untuk mengoptimalkan pasokan APD dan peralatan. 2020. Tersedia di: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/index.html  Diakses pada 8 Juni 2020.
7. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Standar respirator yang disetujui. 2006. Tersedia di: https://www.cdc.gov/niosh/npptl/standardsdev/cbrn/papr/default.html  Diakses pada 8 Juni 2020 
8. Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, dkk. Surviving Sepsis Campaign: pedoman pengelolaan orang dewasa yang sakit kritis dengan penyakit coronavirus 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020. Tersedia di: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32224769