Category: Artikel

Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Infeksi luka operasi merupakan urutan ketiga terbesar yang menyebabkan infeksi nosokomial. Lebih dari 15 juta prosedur pembedahan yang diselenggarakan di AS setiap tahunnya, sekitar 750.000 di antaranya muncul SSI sehingga menjadi kerugian langsung dan tak langsung bagi pasien maupun sistem pelayanan kesehatan. Selain itu infeksi luka operasi memperpanjang masa perawatan di rumah sakit (7-10 hari pasca operasi) sehingga meningkatkan biaya perawatan antara 10-20 %.

World Aliance for patient safety (2005) menyatakan bahwa waktu terjadinya infeksi luka operasi sebagian besar ditemukan setelah hari ke tujuh pada saat pasien kontrol ke poliklinik atau kunjungan kerumah pasien dan hari ke tiga saat pasien rawat inap. Dan penelitian Johnson et al. (2006) menjelaskan tipe infeksi luka operasi yang biasa terjadi adalah infeksi luka operasi superficial (ciri-ciri nyeri dan sakit pada daerah pembedahan, luka kemerahan dan bengkak) dan Infeksi luka operasi deep incisional (ciri-ciri kemerahan, sakit pada daerah pembedahan, jahitan terbuka dan adanya pus).

Tabel. Pencegahan Infeksi Luka Operasi

NICE

SHEA/IDSA

Preoperative phase Patient showering and hair removal Patient and staff theatre wear Movement to and from theatre area Nasal decontamination (do not use mupirocin routinely) Mechanical bowel preparation (not routine) Patient and staff jewellery Antibiotic prophylaxis (which patients, when and number of doses) Intraoperative phase Hand decontamination Incise drapes Gowns and gloves Antiseptic skin preparation and diathermy Patient homeostasis (oxygenation, normothermia, etc.) Wound irrigation and dressings Antiseptics before closure Postoperative phase Dressings Postoperative cleansing of surgical site Topical agents (not indicated) Antibiotic treatment and debridement for SSI Specialist wound care services

Surgical Care Improvement Project Proper hair removal Controlling blood glucose Maintain norm othermia Infrastructure Trained personnel Education Computer-assisted decision support and automated reminders Antimicrobial prophylaxis Measure and provide feedback on process measures,e.g. hair removal Accountability Chief executive responsible for support Senior management ensures adequate personnel and perform job responsibilities Healthcare workers responsible for their practices Non-routine approaches Vancomycin not routine for antimicrobial prophylaxis Don’t delay surgery for parenteral nutrition Unresolved issues Preoperative bathing with chlorhexidine Positive screening for, and decolonisation of, MRSA Supplemental oxygenation for colorectal Procedures Maintaining normothermia after colorectal surgery

Sumber : (Humphreys, 2009)

Surgical Safety Checklist (SSC) milik WHO telah memperlihatkan penurunan tingkat SSI, komplikasi dan mortalitas. Haynes et al (2009) menunjukkan bahwa penerapan checklist dengan 19 item dalam periode perioperatif telah meningkatkan pengaturan waktu yang tepat untuk infusi antibiotik dari 56% menjadi 83% dengan pengurangan SSI secara signifikan dari 6,2% ke 3,4%.

Centers for Medicare and Medicaid Services mengembangkan Surgical Care Improvement Project (SCIP) dengan tujuan untuk mengurangi tingkat SSI hingga 10 %. Penilaian ukuran SCIP menggunakan pendekatan yang melibatkan multibidang seperti pengaturan waktu yang tepat untuk infusi antibiotik (SCIP Inf1), antibiotic selection (SCIP Inf2), penghentian secara tepat untuk antibiotik prophylactic (SCIP Inf3), appropriate hair removal method (SCIP Inf6), dan maintenance of perioperative normothermia (SCIP Inf10) dan euglycemia (SCIP Inf4).

Tabel. SCIP Inf performance measures verbally addressed in the Scott and White Surgical Safety Checklist

SSC Section	SCIP Inf performance measures	Verbal verification by surgical team
Check in	Inf-10 perioperative temperature management	Estimated time for procedure
Sign in	Inf-10 perioperative temperature managemen	Risk of hypothermia (operation > 1 h)
Time Out	Inf-2 antibiotic selection	Appropriate antibiotic ordered
Time Out	Inf-1 antibiotic timing	Antibiotic given within 60 min of incision (except vancomycin 120 min)

Matthew et al (2013) menemukan bahwa SSC dengan ukuran kinerja mutu SCIP Inf meningkatkan persepsi komunikasi dan tindakan tim bedah dalam hal menghasilkan penurunan jumlah pasien hipotermia pada saat tiba di PACU (Post-anesthesia Care Unit). Penurunan SSI yang signifikan terlihat pada kelompok subspesialis bedah kolorektal dibanding bedah yang lain (cardiac, general, gynecologic, thoracic, vascular, orthopedic).

Kesimpulannya, penelitian Matthew et al (2013) menyatakan bahwa menggabungkan strategi SSI tertentu dengan standar SSC efektif untuk meningkatkan kinerja mutu. Selain itu seiring dengan perkembangan pelayanan kesehatan menuju program-program (pay-for-performance, for-value type programs), checklist yang menggabungkan ukuran kinerja dengan mutu proses perawatan akan menjadi alat yang efektif untuk meningkatkan reimbursement.

Referensi :

Merina, CH. (2011). Penggunaan Surgical Safety Checklist WHO pada Prosedur Penatalaksanaan Pembedahan di Kamar Operasi BLUD Meuraxa Kota Banda Aceh. Tesis. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.

Matthew Tillman, et al (2013). Surgical Care Improvement Project and Surgical Site Infection : Can Integration in The Surgical Safety Checklist Improve Quality Performance and Clinical Outcomes. Journal of surgical research.

 

{module [150]}

Oleh : Nenggih Wahyuni, SIP, MA

Policy Brief adalah sebuah dokumen yang menguraikan dasar rasional dalam pemilihan sebuah alternatif kebijakan khusus atau rangkaian tindakan dalam sebuah kebijakan saat ini. Sebuah policy brief mungkin berfokus langsug pada penyediaan sebuah argumen untuk pengadopsian sebuah alternatif tertentu yang bertujuan untuk meyakinkan para pihak target akan pentingnya permasalahan saat ini dan perlu mengadopsi alternatif yang dipilih, selanjutnya berfungsi mendorong untuk melakukan tindakan. Dalam hal ini hasil penelitian yang ada diharapkan mampu memberikan masukan bagi pemerintah dalam menginisiasi kebijakan yang lebih efektif.

Di negara atau pemerintah yang memiliki tradisi menulis yang kuat, policy brief maupun policy paper memiliki posisi sekaligus peran penting sebagai salah satu media atau alat komunikasi yang cukup berpengaruh dalam proses pengambilan kebijakan publik. Kuatnya tradisi menulis menjadi salah satu dasar bagi para penguasa sebelum mengambil kebijakan. Sebaliknya, dalam suatu negara atau pemerintah yang kurang memiliki tradisi menulis yang kuat, sebuah tulisan belum cukup mampu menjadi faktor yang memengaruhi seorang penguasa dalam mengambil suatu kebijakan.

Masih banyak masyarakat bahkan pejabat pemerintah yang belum tahu fungsi policy paper atau policy brief, policy brief bukan bulletin. Penulisan policy brief dan penggunaannya sebagai bagian dari alat dalam proses advokasi kebijakan masih jarang dilakukan oleh lembaga-lembaga di Indonesia. Walaupun manfaat policy brief atau policy paper masih belum maksimal dalam proses advokasi kebijakan, policy brief sebagai bagian dari advokasi kebijakan.

Untuk menyusun Policy Brief, perlu terlebih dahulu mengidentifikasi beberapa hal berikut:

• Mengidentifikasi isu kebijakan
• Mengembangkan dialog dua-arah dan ‘keterlibatan’ dengan beneficiary dari manfaat riset (misalnya: pembuat kebijakan)
• Menciptakan tim komunikasi dan diseminasi
• Mengidentifikasi kelompok target audiens yang relevan

Komponen Policy Brief
Pada prinsipnya, sebuah policy brief adalah sebuah rekomendasi kebijakan yang merupakan dokumen yang berdiri sendiri, berfokus pada topik dan tidak lebih dari 2-4 halaman (1.500 kata) . Dalam menyampaikan isi dapat menggunakan model a laser focus, artinya benar-benar fokus pada satu topik.

Berikut ini 8 komponen yang dapat menjadi pedoman dalam penyusunan sebuah brief, yaitu :

1. Executive Summary: merupakan sebuah ringkasan eksekutif yang singkat dan memberikan gambaran kepada pembaca mengenai tujuan dan rekomendasi policy brief yang disusun.
2. Pernyataan isu/masalah: sebuah frase topik sebagai pertanyaan yang memerlukan suatu keputusan, dirangkum sesingkat mungkin dalam satu pertanyaan. Sebagai contoh: peran apa yang dapat dilakukan oleh (setiap kelompok politik, sosial, organisasi) yang merupakan target audiens, yang dapat meningkatkan status (politik/ekonomi/sosial) bagi masyarakat atau target audiens yang dituju bagaimana seharusnya? siapa yang harus bertanggungjawab untuk memperbaiki / meningkatkan / mengatasi permasalahan yang disampaikan? Kapan sebaiknya kelompok pengambil kebijakan memutuskan untuk terlibat dalam perkembangan masalah atau krisis yang disampaikan
3. Latar belakang masalah: menyajikan fakta-fakta penting sehingga para pengambil kebijakan memahami konteks masalah, termasuk dalam hal ini perlu disajikan bagaimana perspesi masyarakat mengenai permasalahan ini?
4. Pre-existing Policies : merupakan rangkuman apa yang telah dilakukan tentang masalah sejauh ini, tujuannya adalah untuk menginformasikan pembaca dari pilihan kebijakan yang direkomendasikan.
5. Pilihan kebijakan : memberikan gambaran tindakan yang mungkin atau tidak untuk dilakukan, dengan setidaknya 3 program potensial tindakan.
6. Keuntungan dan kelemahan : setiap opsi kebijakan pasti memiliki keuntungan dan kelemahan, sehingga perlu disampaikan perspektif pro dan kontra dari pilihan dalam poin-pint atau format outline.
7. Rekomendasi : setelah memprioritaskan pilihan kebijakan yang disampaikan dan membahas pro dan kontra, dalam bagian ini berisi rekmendasi pada pengambil kebijakan.
8. Sources Consulted or Recommended : menyediakan informasi bagi para pengambil keputusan bila memiliki minat dan wakatu untuk membaca tentang isu tertentu. Pada dasarnya berisi sebuah bibliografi, menyediakan ditulis dekripsi 1-3 kalimat dan evaluasi dari setiap sumber yang terdaftar.

Template sebuah Policy Brief

• Ringkasan Eksekutif: Lead dengan pernyataan pendek, dalam bagian ini terdiri dari ± 150 kata berisi tujuan dan rekomendasi singkat. Diharapkan bagian ini mampu mempersuasi dan menarik minat pembaca pembaca untuk melangkah lebih lanjut. Ditulis setelah selesai menyusun policy brief.
• Pendahuluan: Menjawab pertanyaan why? Di dalam bagian ini, diharapkan mampu menjelaskan arti dan urgensi masalah yang disampaikan. Selain itu berisi pula tujuan penelitian, memberikan gambaran tentang temuan dan kesimpulan. Bagian ini bertujuan pula untuk menarik minat pembaca.
• Pendekatan yang digunakan dan Hasil: Bagian ini menyajikan ringkasan fakta-fakta, menjelaskan masalah dan konteks, menjelaskan metode penelitian dan analisis. Sehingga pembaca mampu memahami bagaimana penelitian yang dilakukan, termasuk metodologi yang digunakan untuk mengumpulkan data, serta menjelaskan latar belakang yang relevan. Dalam penulisannya tidak diharapkan membahas terlalu teknis. Menekan pentingnya manfaat yang akan didapatkan dan peluang yang tersedia.
• Hasil: Dalam menyampaikan hasil yang penting yaitu “Apa yang bisa kita pelajari?”, mulailah menuliskan gambaran umum, kemudian diikuti ke khusus sehingga memudahkan audiens untuk mudah mengikuti konten yang disampaikan
• Kesimpulan: Apakah arti dari penyajian yang kita sampaikan? Dalam menulis kesimpulan, gunakan bagian untuk menginterpretasikan data dan bertujuan untuk memberikan kesimpulan yang kuat.
• Implikasi dan Rekomendasi: Tulisan pada bagian ini berisi apa yang bisa terjadi dan apa yang harus terjadi, kedua hal tersebut mengalir dari kesimpulan dan harus didukung oleh bukti.

{module [150]}

Oleh: Eva Tirtabayu Hasri Skep.,MPH

Pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang penting dalam pelayanan kesehatan. Tindakan pembedahan merupakan salah satu tindakan medis yang bertujuan untuk menyelamatkan nyawa, mencegah kecacatan dan komplikasi. Namun demikian, pembedahan yang dilakukan juga dapat menimbulkan komplikasi yang dapat membahayakan nyawa (WHO, 2009). Data World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa selama lebih dari satu abad perawatan bedah telah menjadi komponen penting dari perawatan kesehatan di seluruh dunia. Diperkirakan setiap tahun ada 230 juta operasi utama dilakukan di seluruh dunia, satu untuk setiap 25 orang hidup (Haynes, et al. 2009).

Penelitian di 56 negara dari 192 negara anggota WHO tahun 2004 diperkirakan 234,2 juta prosedur pembedahan dilakukan setiap tahun berpotensi komplikasi dan kematian (Weiser, et al. 2008). Berbagai penelitian menunjukkan komplikasi yang terjadi setelah pembedahan. Data WHO menunjukkan komplikasi utama pembedahan adalah kecacatan dan rawat inap yang berkepanjangan 3-16% pasien bedah terjadi di negara-negara berkembang. Secara global angka kematian kasar berbagai operasi sebesar 0,2-10%. Diperkirakan hingga 50% dari komplikasi dan kematian dapat dicegah di negara berkembang jika standar dasar tertentu perawatan diikuti (WHO, 2009).

Kejadian luka traumatis, kanker dan penyakit kardiovaskular terus meningkat. WHO memprediksi bahwa dampak dari intervensi bedah pada sistem kesehatan masyarakat akan juga terus tumbuh. Untuk alasan ini, WHO telah melakukan inisiatif untuk upaya keselamatan bedah. Dunia Aliansi untuk keselamatan pasien mulai bekerja pada Januari 2007 dan WHO mengidentifikasi tiga fase operasi yaitu sebelum induksi anestesi (“sign in“), sebelum sayatan kulit (“time out“), dan sebelum pasien meninggalkan ruang operasi (“sign out“) (Cavoukian, 2009). Tiga fase operasi sebelum seperti pada gambar dibawah ini:

1. Fase Sign In
   Fase sign In adalah fase sebelum induksi anestesi koordinator secara verbal memeriksa apakah identitas pasien telah dikonfirmasi, prosedur dan sisi operasi sudah benar, sisi yang akan dioperasi telah ditandai, persetujuan untuk operasi telah diberikan, oksimeter pulse pada pasien berfungsi. Koordinator dengan profesional anestesi mengkonfirmasi risiko pasien apakah pasien ada risiko kehilangan darah, kesulitan jalan nafas, reaksi alergi.
2. Fase Time Out
   Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya.
3. Fase sign out
   Fase Sign Out adalah fase tim bedah akan meninjau operasi yang telah dilakukan. Dilakukan pengecekan kelengkapan spons, penghitungan instrumen, pemberian label pada spesimen, kerusakan alat atau masalah lain yang perlu ditangani. Langkah akhir yang dilakukan tim bedah adalah rencana kunci dan memusatkan perhatian pada manajemen post operasi serta pemulihan sebelum memindahkan pasien dari kamar operasi (Surgery & Lives, 2008).

Kematian dan komplikasi akibat pembedahan dapat dicegah. Salah satu pencegahannya dapat dilakukan dengan surgical safety checklist. Surgical Safety Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk memberikan pembedahan yang aman dan berkualitas pada pasien. Surgical safety checklist merupakan alat komunikasi untuk keselamatan pasien yang digunakan oleh tim profesional di ruang operasi. Tim profesional terdiri dari perawat, dokter bedah, anestesi dan lainnya. Tim bedah harus konsisten melakukan setiap item yang dilakukan dalam pembedahan mulai dari the briefing phase, the time out phase, the debriefing phase sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak diinginkan (Safety & Compliance, 2012).

Telah dilakukan uji coba penggunaan surgical safety checklist di delapan rumah sakit di dunia. Hasil penelitian di delapan rumah sakit menunjukkan penurunan kematian dan komplikasi akibat pembedahan. Dari total 1750 pasien yang harus dilaksanakan operasi dalam 24 jam (emergency) dibagi 842 pasien sebelum pengenalan surgical safety checklist dan 908 pasien setelah pengenalan surgical safety checklist. Dari 842 pasien yang belum diberikan pengenalan surgical safety checklist mendapat komplikasi pembedahan 18,4% (N=151) dan setelah diberikan pengenalan surgical safety checklist angka komplikasi menjadi 11,7% (N=102). Data kematian sebelum pengenalan surgical safety checklist 3,7% menjadi 1,4% (Weiser, et al. 2010). Komplikasi bedah setelah penggunaan surgical safety checklist secara keseluruhan turun dari 11% sampai 7%, dan angka kematian menurun dari 1,5% menjadi 0,7% (Howard, 2011).

Beberapa penelitian tentang penggunaan SSCL menghasilkan:

1. surgical safety checklist dapat menurunkan angka kematian dan komplikasi (Robertson & Vijayarajan 2010 ; Latosinsky, et al. 2010) . Penelitian di negara Amerika Serikat menunjukkan adanya penurunan angka komplikasi dari 11 % menjadi 7% dan penggunaan antibiotik profilaksis yang meningkat dari 56% menjadi 83%, infeksi luka operasi (ILO) berkurang 33% sampai 88% (Baldrige & Quality, 2009).
2. Menurunkan surgical site infection dan mengurangi risiko kehilangan darah lebih dari 500 ml. Penelitian Weiser menunjukkan angka infeksi luka operasi (ILO) mengalami penurunan setelah dilakukan penelitian dengan menggunakan SSCL. Angka ILO turun dari 11,2% menjadi 6,6% dan risiko kehilangan darah lebih dari 500 ml turun dari 20,2% menjadi 13,2% (Weizer, et al. 2008).
3. Menurunkan proporsi pasien yang tidak menerima antibotik sampai insisi kulit. Vries pada penelitiannya tentang ‘a surgical Patient safety system” menghasilkan penerapan SSCL pra operasi menghasilkan waktu yang lebih lama dari 23,9-29,9 menjadi 32,9 menit, akan tetapi jumlah pasien yang tidak menerima antibiotik sampai insisi kulit menurun sebesar 6% (Vries, et al. 2009).
4. Fungsi yang paling umum adalah menyediakan informasi yang detail mengenai kasus yang sedang dikerjakan, korfimasi detail, penyuaraan fokus diskusi dan pembentukan tim (Lingard et al. 2005).
5. Penggunaan ceklist kertas merupakan salah satu solusi karena ceklist kertas dapat disediakan dengan cepat dan membutuhkan biaya sedikit, selain itu ceklist kertas juga dapat disesuaikan ukuran dan bentuknya sesuai dengan kebutuhan serta tidak memerlukan penguasaan teknologi yang tinggi untuk mengisinya (Verdaasdonk et al. 2009).

Referensi :
Hasri, Eva Tirtabayu. 2012. Praktik Keselamatan Pasien Bedah di RSUD X. Tesis. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

 

{module [150]}

Oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Banyaknya kejadian tidak diharapkan (KTD) yang sebenarnya dapat dicegah di rumah sakit telah lama menjadi pusat perhatian, di Amerika the Joint Comission on Accreditation of Health Organization (JCAHO) mewajibkan rumah sakit untuk melakukan setidaknya satu Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) setiap tahun untuk dapat mengidentifikasi berbagai upaya pencegahan. FMEA awalnya dikembangkan di luar bidang pelayanan kesehatan dan sekarang digunakan di pelayanan kesehatan untuk menilai resiko kegagalan dan kesalahan pada berbagai proses dan untuk mengidentifikasi area-area penting yang membutuhkan perbaikan. Di bidang kesehatan sendiri, di Amerika FMEA telah diterapkan di ratusan rumah sakit dalam berbagai program perbaikan pelayanan kesehatan.

Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat bertahan lama dan dapat mengurangi kemungkinan kegagalan hanya dapat dicapai melalui perbaikan sistem. Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum permasalahan tersebut muncul/terjadi. FMEA dapat memberikan gambaran tidak hanya mengenai permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin terjadi namun juga mengenai tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.

Berikut ini adalah langkah-Langkah Failure Mode and Effect Analysis menurut Joint Comission Resources

Langkah	Deskripsi
1	Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim (Select a high-risk process and assemble a team) … lihat HFMEA Decision Tree
2	Menyusun diagram proses (Diagram the process)
3	Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan (Brainstorm potential failure modes and determine their effects)
4	Menentukan prioritas failure modes (Prioritize failure modes) … lihat Langkah Penetapan Prioritas berdasarkan Risk Priority Number (RPN)
5	Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes (Identify root causes of failure modes)
6	Membuat rancangan ulang proses (Redesign the process)
7	Analisa dan pengujian proses baru (Analyze and test the new process)
8	Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses (Implement and monitor the new process)

Langkah untuk menentukan apakah failure modes perlu ditindak lanjuti dengan HFMEA Decision Tree

Langkah Penetapan Prioritas berdasarkan Risk Priority Number (RPN)

#	Tahapan Proses	Kegagalan	OCC	SEV	DET	RPN	Prioritas
1
2
3
4

{module [150]}

Oleh: dr. Hanevi Djasri, MARS

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission International tahun 2005 telah menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up, pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan. Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat, kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit psikiatri, long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar “faktor A menyebabkan kejadian B”, namun “Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah.” Mempelajari root cause analysis secara tepat merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.

Berikut ini adalah langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada setiap langkah

Langkah	Deskripsi	Note and Tools
1	Bentuk Tim (Organize a team)	Anggota tim kurang dari 10
2	Rumuskan masalah (Define the problem)	Brainstorming, multivoting, FMEA
3	Pelajari Masalah (Study the problem)	Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram, etc
4	Tentukan apa yang terjadi (Determine what happen)	Flow chart, timeline
5	Identifikasi faktor penyebab (Identify contributing factors)	Control chart, tree analysis, FMEA
6	Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors)	Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7	Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. (Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes)	Kembangkan indikator
8	Desain dan implementasikan perubahan sementara (Design and implement interim changes)	Gantt chart
9	Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab)(Identify which systems are involved (the root causes))	Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon), barrier analysis
10	Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune the list of root causes)
11	Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root causes)
12	Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore & identify risk-reduction strategies)	FMEA
13	Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate improvement actions)	Brainstorm, flow chart, cause effect diagram (diagram sebab akibat)
14	Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan (Evaluate Proposes Improvement Actions)
15	Desain perbaikan (Design improvements)	Gantt chart
16	Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action plan)
17	Terapkan rencana perbaikan (Implement the Improvement Plan)	PDCA, critical path
18	Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success)
19	Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation of improvement plan)	Run chart, control chart, histogram
20	Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)
21	Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)

 

 

Diringkas oleh : dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes

Masalah dalam pelayanan yang berhubungan dengan diagnosis sering menjadi penyebab kasus tuntutan hukum. Beberapa penulis menyatakan bahwa kesalahan diagnosis akan menyebabkan kerugian pada pasien, namun lebih mudah dicegah dari pada kesalahan yang berhubungan dengan pengobatan (seperti pembedahan pada tempat yang salah atau dosis obat yang tidak tepat), menyebabkan masalah ini menjadi penting.

Target keselamatan pasien yang terkait dengan kesalahan diagnosis meliputi diagnosis yang “tertunda secara tidak sengaja” (informasi yang cukup sudah tersedia sebelumnya), “diagnosis yang keliru” (diagnosis lain telah dibuat sebelum diagnosis yang benar) atau “diagnosis terlewat” (tidak ada diagnosis yang diberikan). Diagnosis yang terlewat, terlambat, atau tidak tepat dapat menyebabkan pelayanan pasien yang tidak pada tempatnya, kondisi pasien yang buruk, dan biaya yang meningkat.

Dalam jurnalnya, Kathryn, M et al. (2013) menjelaskan bahwa 2 – 61 % pasien mengalami diagnosis terlewat atau tertunda. Dalam survey tentang kedokteran anak, 54% mengakui telah salah mendiagnosis setidaknya satu kali dalam sebulan, dan 45% menyatakan melakukan kesalahan diagnosis yang menyakiti pasien paling sedikit sekali dalam satu tahun. Kurangnya informasi historis atau klinis yang berhubungan dengan itu serta proses tim (contohnya koordinasi perawatan yang tidak memenuhi) turut menyumbang dalam kesalahan.

Kathryn, M et al. (2013) menyatakan adanya pendekatan strategi keselamatan pasien (Patient Safety Strategies/PSS) yang mengarah pada jenis kesalahan diagnosisi, akar penyebab kesalahan atau teknologi tertentu yang tersedia. Berikut kategori tindakan organisasi untuk mengurangi kesalahan diagnosis

1. Teknis: Strategi teknis menjelaskan mengenai peenemuan tindakan-tindakan yang dapat mengembangkan diagnosis (contohnya pengembangan visual melalui biopsi dengan panduan ultrasonografi, perubahan pada jumlah inti biopsi, colonoscopy yang dicocokkan dengan struktur cap) atau tidak membuatnya lebih buruk (contohnya tindakan medis untuk meringankan nyeri pada pasien yang mengalami sakit perut).
2. Perubahan Personal: Pengenalan anggota-anggota pelayanan kesehatan tambahan dan mengganti pegawai tertentu dengan yang lain
3. Tindakan Edukasional: Implementasi strategi pendidikan, kurikulum pelatihan setempat dan pemeliharaan perubahan sertifikasi
4. Perubahan Proses Terstruktur: Implementasi pengumpan balik atau tahap-tahap tambahan dalam tahapan diagnosis
5. Tindakan Sistem berbasis Teknologi: Implementasi perangkat berbasis teknologi pada tingkat sistem seperti menolong diagnosis dengan bantuan komputer, algoritma pendukung keputusan, sinyal pesan teks dan sinyal perantara
6. Metode-metode Peninjauan lainnya: Pengenalan tinjauan-tinjauan tambahan terhadap hasil uji, dari pelaporan hingga interpretasi

Kathryn, M et al. (2013) menyatakan bahwa bukti paling kuat terdapat pada sistem yang berdasar pada teknologi (contoh: pemberitahuan melalui SMS) dan teknik spesifik (contoh adaptasi peralatan tes). Selain itu, Kathryn, M et al. (2013) juga menjelaskan dengan mengadakan diagnosis yang tepat dengan strategi pengujian yang tidak efisien (misalnya menentukan urutan tes) bukan menjadi jalan yang tepat untuk meningkatkan keamanan diagnosis.
Sudah saatnya penelitian-penelitian tentang keselamatan pasien digalakkan disini. Hasil penelitian dipakai untuk membuat regulasi yang ketat dan ditegakkan dengan adil, sehingga para pasien yang membutuhkan penyembuhan dan para tenaga kesehatan yang menjalankan tugas dengan benar dan penuh dedikasi mendapat perlindungan yang memadai.

Referensi :

Kathryn, M et al. (2013). Patient Safety Strategies Targeted at Diagnostic Errors : A systematic Review. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

{module [150]}

Diringkas oleh : dr. M Hardhantyo

Rumah sakit seringkali mengalami kesulitan pada saat melakukan verivikasi identitas pasien pada saat terjadi transisi pelayanan. Seperti misalkan pada saat admisi masuk maupun pulang dari rumah sakit. Pasien seringkali berada di posisi yang tidak menguntungkan pada saat terjadi mis komunikasi antara pihak administrasi dengan pihak dokter atau perawat. Dimana biasanya terdapat informasi petunjuk pelayanan yang hilang.

Berdasarkan data yang ada sekitar 67% pasien yang masuk kedalam rumah sakit mendapatkan pengobatan yang berbeda dari yang seharusnya diperintahkan, hal ini terjadi karena informasi yang diberikan tidak lengkap atau pencatatan administrasi yang kurang. Persentase ini akan meningkat apabila lebih tinggi apabila pasien tersebut pulang. Banyak sekali informasi dari dokter yang tidak sampai kepada pasien maupun informasi yang salah yang diterima pasien. 11-59% dari informasi tersebut ternyata membahayakan. Tetapi kejadian yang berdampak secara klinis biasanya hanya berefek pada beberapa pasien.

Dari data-data tersebut saat ini dikembangkan penanganan pasien secara komprehensif, termasuk pada rekonsiliasi pelayanan medis pada saat transisi pelayanan. Hal ini menjadi persyaratan penting untuk proses akreditasi di Amerika Serikat.

Konsep pengembangan yang dilakukan adalah dengan BPMH (Best Possible Medication History). BPMH ini lebih komprehensif serta akurat dibandingkan dengan rekam medis yang sering dilakukan, karena melibatkan 2 langkah verivikasi pelayanan pada pasien yakni: proses sistematik untuk mendapat sejarah pengobatan baik yang diresepkan maupun yang tidak diresepkan menggunakan wawancara terstruktur dan verivikasi informasi tersebut menggunakan setidaknya 1 atau lebih sumber informasi yang terpercaya seperti database pemerintah, vial obat, riwayat pengobatan pasien, farmasis dan lainnya.

BPMH ini bertujuan untuk mengkoreksi pelayanan medis yang diberikan pada pasien agar tidak terjadi kesalahan antara pengobatan sebelumnya dengan proses-proses kunci seperti pada saat melakukan home care, transfer pasien antar rumah sakit, transfer pasien dari ruang ICU ke bangsal, dan lainnya.

Gambar diatas menjelaskan mengenai alur dari BPMH dimana informasi dikumpulkan sebanyak-banyaknya dari berbagai sumber yang valid pada saat pasien masuk ke RS dalam bentuk rekonsiliasi admisi masuk, yang kemudian pada saat pulang dilakukan BPMDP yakni best possible medication discharge plan yang merekonsiliasi rencana pasien secara komprehensif pada perawatan dirumah, baik untuk jadwal pengobatan serta penjelasan mengenai kesimpulan pengobatan dari dokter.

Dengan cara ini maka seluruh masalah yang terdapat pada pasien akan terdokumentasikan serta terdata dengan baik, cara ini juga diperkirakan dapat mengurangi keluhan pasien saat pulang kerumah, karena berdasarkan data dari 3 penelitian RCT diketahui bahwa kunjungan kembali pasien ke UGD 30 hari pasca perawatan berkurang secara signifikan.

Referensi :

Janice L.Kwan et al. (2013). Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

{module [150]}

Diringkas oleh : Andriani Yulianti SE.,MPH

Pelayanan keperawatan merupakan ujung tombak utama suatu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan merupakan cermin utama dari keberhasilan suatu pelayanan kesehatan. Sehingga perlu dilakukan pembenahan terkait dengan rasio kecukupan perawat dibandingkan dengan jumlah pasien dan pembenahan tersebut bisa diibaratkan sebagai bentuk strategi dalam keselamatan pasien.

Untuk melakukan perbaikan yang terkait dengan kecukupan perawat secara tepat sesuai dengan fungsi pelayanan setiap unit khususnya bagian keperawatan sebenarnya di indonesia tidak begitu sulit karena menteri kesehatan menjelaskan bahwa rasio kecukupan perawat di Indonesia sudah memenuhi standar WHO yakni sekitar 220.575 orang perawat dan ini sangat cukup untuk memberikan pelayanan. Namun kecukupan ini juga tak jarang mengalami masalah terkait dengan pendistribusiannya maupun kualitas sumber daya manusia perawat itu sendiri, karena masing-masing memiliki kompetensi yang berbeda-beda sehingga meskipun rasio dirasa cukup namun juga tidak serta-merta dapat menurunkan jumlah kematian.

Shekelle (2013) menjelaskan bahwa permasalahan dari rasio pasien ini terjadi karena sebagian kecil pasien meninggal selama setelah dilakukan rawat inap. Hal ini terjadi karena tidak ada evaluasi terkait strategi keselamatan pasien mengenai perubahan yang dilakukan untuk penempatan perawat dalam meningkatkan hasil dari pelayanan pasien. Namun demikian, ada beberapa faktor yang diusulkan terkait dengan yang menjadi faktor penyebab hubungan antara pelayanan perawat dan kematian di Rumah Sakit yakni kelelahan perawat, kepuasan kerja, kerjasama tim, pergantian perawat, kepemimpinan keperawatan di RS dan lingkungan praktek keperawatan.

Adapula dalam sistematik review tersebut dijelaskan bahwa ada hal lain yang dapat mempengaruhi mengapa pelayanan perawat yang efektif dapat menurunkan kematian pasien yang dirawat di RS yakni dengan memperbanyak staf, pendidikan staf yang lebih baik atau lingkungan kerja yang lebih baik, seperti penelitian Aiken dkk (2002) yang menjelaskan beberapa fakta bahwa rasio pasien-perawat, jika digabung dengan keterampilan staff bisa meningkatkan penjagaan yang lebih baik yang mana jika dengan beberapa faktor. seperti pada gambar 1 yang menjelaskan bahwa ada 2 target yang ingin dicapai yakni ketika ingin mendapatkan hasil perawat dan hasil pasien yang diinginkan/sesuai, maka organisasi rumah sakit akan mendapatkan hasil perawat yang memuaskan, apabila memiliki organisasi yang mendukung pelayanan pasien seperti (sumber daya yang memadai, otonomi perawat, pengawasan perawat, hubungan para klinis-perawat) dan apabila hal tersebut diproses dengan baik maka akan menghasilkan hasil pasien yang baik.

Berikut diagram dukungan organisasi terhadap pelayanan keperawatan yang digambarkan oleh Aiken dkk (2002)

Gambar 1: Organisasi Rumah Sakit, organisasi Perawat, dan hasil pelayanan keperawatan.

Shekelle (2013) meyatakan bahwa rasio kecukupan perawat memiliki hubungan yang erat dengan penurunan kematian di rumah sakit. Ada beberapa penyebab terkait dengan kejadian kematian yakni kurangnya evaluasi perubahan staf yang sudah diregistrasi dari beberapa nilai awal (Misalnya, 6 pasien untuk 1 perawat di bangsal medis umum) untuk beberapa nilai yang lebih rendah tingkat kematiannya yakni rasio kecukupan perawat-pasien (seperti 5:1 atau 4:1) seperti yang sudah digambarkan dalam beberapa artikel ketika rasio perawat-pasien sebesar 4:1 maka akan mengalami peluang kematian sebesar 62% kematian. Hal ini lebih baik dibandingan dengan yang lainnya. Dalam semua studi longitudinal yang dipublikasikan untuk saat ini telah dinilai bahwa perawat yang teregistrasi dalam kepegawaian dinilai dapat mengurangi jumlah kematian namun juga kenyataannya tetap saja kematian tidak berkurang dengan meningkatnya jumlah staf perawat. Hal ini terjadi karena kurangnya evaluasi yang ketat, tingkat respons rendah sehingga perlu dilakukan evaluasi lanjutan.

Diindonesia juga ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi ketika terjadi kejadian serupa baik penurunan motivasi, penurunan prestasi kerja (seperti:sering tidak masuk kerja, datang terlambat, penyelesaian pekerjaan semakin lambat). Hal ini bisa terjadi karena kurangnya peran dari organisasi rumah sakit (pimpinan khususnya) karena perannya tidak dirasakan oleh tenaga perawat dan diperparah lagi dengan tidak adanya reward serta beban kerja yang berat dan tenaga yang kurang. Bila hal ini sudah terjadi maka perlu segera dilakukan analisa ketenagaan seperti yang dikemukakan oleh Setyowati dalam melakukan evaluasi kecukupan tenaga keperawatan ada sejumlah pertanyaan yang harus dijawab oleh perencana tenaga perawat di rumah sakit, seperti dibawah ini:

1. Apakah tenaga yang ada saat ini sudah cukup ? untuk itu perlu dilakukan analisis jumlah dan jenis tenaga yang ada pada setiap unit perawatan di rumah sakit. Perlu dilakukan pengamatan yang seksama terhadap beban kerja, jumlah tenaga, dan kompetensi yang ada.
2. Perencanaan harus dapat memprediksi situasi yang akan datang terutama terhadap perubahan tuntutan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan di masa datang
3. Merencanakan pelatihan-pelatihan dan rotasi tenaga perawat untuk menyesuaikan beban kerja dan tuntutan pelayanan di masa depan.
4. Dilakukan analisis beban kerja tenaga perawat yang ada. Beban kerja dapat dilihat atau dibandingkan antara jumlah tenaga dan volume kerja yang harus dikerjakan pada satuan waktu tertentu. Pola beban kerja biasanya pagi dan siang hari lebih besar dibandingkan sore dan malam hari bila dilihat dari kunjungan pasien.
5. melakukan inventarisasi keahlian personal yang ada sebagai informasi manajemen untuk mengetahui jumlah personal profesional dan non profesional.
6. Analisis model kerja yang dilakukan oleh perawat/metoda yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan apakah metoda fungsional,metoda tim,metoda primer,atau metoda sekunder.

Diindonesia juga ada Kepmenkes yang mengatur tentang penyusunan perencanaan sumber daya manusia kesehatan nomor 81/Menkes/SK/1/2004 bahwa ada pedoman-pedoman yang perlu diperhatikan agar dapat mengevaluasi kecukupan tenaga kesehatan dengan cara melihat Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan, bahwa dalam memantapkan sistem manajemen SDK Kesehatan perlu dilakukan peningkatan dan pemantapan perencanaan, pengadaan tenaga kesehatan, pendayagunaan dan pemberdayaan profesi kesehatan. Pengelolaan SDM Kesehatan khususnya perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan dikatakan selama ini masih bersifat administratif kepegawaian dan belum dikelola secara profesional, masih bersifat top down dari pusat, belum bottom up (dari bawah), belum sesuai kebutuhan organisasi dan kebutuhan nyata di lapangan, serta belum berorientasi pada jangka panjang, untuk itu diharapkan agar pemegang kebijakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit untuk dapat mengantisipasi masalah-masalah kesehatan yang mungkin akan terjadi, karena SDM Kesehatan merupakan bagian tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan.

Referensi :

Shekelle, P. (2013). Nurse-Patient Ratios as a patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

Ada dua masalah dalam keperawatan Indonesia. http://www.antaranews.com/berita/362288/ada-dua-masalah-dalam-keperawatan-indonesia

{module [150]}

Reportase Hari Pertama, International Forum on Quality & Safety in Healthcare tahun 2013
oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Forum dimulai dengan sesi Keynote I berjudul “All Teach, All Learn” yang disampaikan oleh Maureen Bisognano (President and CEO, Institute for Healthcare Improvement, USA). Beliau menyampaikan tentang pentingnya kita (klinisi, manajer, staf dan pasien) belajar dan mengajari dari satu kepada yang lain, tidak hanya klinisi mengajari pasien/keluarga atau manajer mengajari staf, tetapi juga bisa sebaliknya.

Proses “Belajar dan Mengajar” tersebut bertujuan untuk dapat memperbaiki proses pelayanan yang benar-benar fokus kepada pasien. Hal ini kemudian dianalogikan dengan cerita dalam industri penerbangan, antara maskapai penerbangan Boing yang membangun pesawat super cangih “Dreamliner” namun kemudian mengalami kasus kebocoran baterai dengan maskapai penerbangan Jetblue yang mulai dari lowcost airline namun kemudian mampu membangun sistem pemecahan masalah (terkait dengan perubahan cuaca) sebelum masalah (cuaca) muncul dengan sistem IROPs. (www.jetblue.com)

Agar dapat memberikan pelayanan dengan fokus kepada pasien, maka sarana pelayanan kesehatan harus dapat menggunakan data dan menggunakannya untuk memprediksikan pelayanan ke masa depan, hal ini penting karena selama ini banyak sarana pelayanan kesehatan hanya menggunakan data untuk melihat masa lalu.

Berbagai contoh hasil dari “saling belajar” juga disampaikan oleh Bisognano, misalnya bagaimana ternyata para mahasiwa kedokteran yang pada saat co-ass tahun pertama sangat bersemangat dan memiliki empati untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien, namun begitu menyadari bahwa mereka tidak memiliki wewenang (powerless karena mereka berada di “bottom of hierarchy”) maka semangat dan empati tersebut kemudian hilang pada tahun kedua dan ketiga (dan mungkin berlanjut setelah mereka menjadi dokter). Untuk mengatasi hal ini maka sarana pelayanan kesehatan perlu mengembangkan kurikulum untuk meningkatkan empaty para prosesionalnya, IHI melalukan hal ini dengan membuat “IHI Open School”).

Contoh lain terkait dengan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan penyakit kronis, seperti diabetes bagaimana pasien tidak ingin diperlakukan sebagai orang “bodoh” karena sebenarnya bertahun-tahun dengan penyakit kronis pasien dapat lebih paham mengenai penyakitnya dari pada dokter yang merawat (apalagi dokter yang baru mulai merawatnya). Bila dihitung maka pasien dengan penyakit kronis bisa menghabiskan waktu 5.000 jam pertahun untuk mengurusi penyakitnya tersebut maka tentunya akan memiliki pemahaman yang baik. Pasien penyakit kronis secara umum ingin dijelaskan “mengapa begini mengapa begitu” setiap terapi/nasehat yang diberikan oleh dokter/perawat tidak hanya diminta mematuhi tanpa diberi penjelasan.

Presentasi ditutup dengan pemutaran video dari RS Cleavland Clinic yang menyentuh hati dan mendorong kita untuk bisa memahami berbagai sudut pandang orang lain (pasien, keluarga, klinis, manajer) di sarana pelayanan kesehatan sehingga kita dapat melakukan perubahan yang hasilnya merupakan perbaikan/peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Video tersebut juga dapat diakses melalui youtube di http://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8

Catatan untuk Indonesia: memberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan yang berorientasi pada pasien masih merupakan sesuatu yang relatif baru bagi Indonesia, umumnya orientasi utama masih bagi para provider (dokter dan sarana pelayanan kesehatan). Berbagai alasan diajukan seperti “pasien tidak mengerti” dan juga “dokter atau sarana pelayanan kesehatan terlalu banyak pasien/sibuk”. Untuk merubah hal ini maka perlu ada kebijakan baik dari regulator (Kemenkes/Dinkes) atau dari pengelola sarana pelayanan kesehatan (RS atau Puskesamas). Kebijakan tersebut seperti pelaksanaan pertemuan/diskusi secara rutin dengan perwakilan pasien untuk menggali/memahami persyaratan/harapan pelanggan, tidak hanya sekedar menyebarkan kuesioner/angket kepuasan pelanggan.

Forum kemudian dibagi menjadi berbagai sesi pararel (setidaknya ada 20 sesi pararel setiap harinya). Sesi yang diikuti penulis adalah sesi:

Sesi A2: Transforming Care for Patient with Cancer.

Dibawakan oleh tiga pembicara, yaitu Mats Bojestig (Swedia), Ann Driver dan Natalie Amstrong (UK). Bojestig membahas mengenai upaya meningkatkan mutu pelayanan pada pasien dengan ca colon di Swedia. Mereka telah menetapkan indikator nasional untuk penyakit tersebut, yaitu: indikator waiting time antara hasil radiologi dengan keputusan medis, indikator penerapan ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dan juga indikator pelayanan yang “matchmaking” dengan kebutuhan pasien (terutama pasien dengan stadium 4)

Sedangkan di UK, program perbaikan mutu pelayanan pasien dengan cancer difokuskan kepada kasus ca payudara, yaitu dengan penggunaan clinical pathways dengan fokus utama untuk menurunkan LOS dengan melakukan one-day surgery pada kasus mastektomi (tanpa rekontruksi). Inovasi ini didasari karena tingginya angka waiting time, variasi LOS diantara RS dan juga keinginan pasien agar cepat kembali kerumah. Penyusunan clinical pathways mastektomi untuk breast cancer tidak sulit, namun yang sulit adalah merubah budaya, misalnya menyakinkan para dokter bahwa tidak perlu ada pemasangan drain pada kasus mastektomi tanpa rekonstruksi. Setelah 3 tahun berjalan maka pada saat ini 84% operasi tsb telah sesuai dengan clinical pathways dan LOS turun sebanyak 56% dengan clinical outcome yang tetap sama baik.

Program lain di Inggris adalah untuk lung cancer, yaitu dengan membangun apa yang disebut sebagai “clinical communieties” yaitu sebuah komunitas para klinis (dokter, perawatan dan penunjang medis) untuk dapat membahas, membandingkan dan mencari solusi berbagai masalah dalam pelayanan lung cancer. Komunitas ini bertujuan untuk meningkatkan patient experience, treatment rate hingga ke survival rate. Komunitas ini juga memiliki jejaring kerjasama yang kuat dengan pihak lain seperti pasien, manajer dan regulator.

Catatan bagi Indonesia: Sesi ini (dan juga sesi-sesi berikutnya) mengingatkan pentingnya menetapkan indikator mutu nasional bagi beberapa pelayanan penyakit penting (high cost, high risk, problem prone ataupun high volume) disebuah negara. Dengan adanya penetapan ini indikator ini maka seluruh para klinisi, manajer dan regulator dapat memfokuskan diri untuk berupaya meningkatan mutu pelayanan penyakit tersebut, namun yang lebih penting, pengalaman dalam upaya tersebut dapat digunakan untuk penyakit-penyakit yang lain. Sebagai catatan, di Inggris, organisasi profesi (Royal Collegge of Physician) sejak 1998 telah menetapkan berbagai fokus nasional area upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang dilakukan dengan cara melakukan baseline audit medis, melakukan improvent (melalui berbagai cara) dan melakukan re-audit medis (www.rcplondon.ac.uk). Organisasi profesi di Indonesia (terutama POGI dan IDAI dalam rangka MDG 4 dan 5) perlu juga menerapakan hal ini dengan harapan juga mendapatkan dukungan dari Kementerian Kesehatan (Direktorat Ibu dan Anak misalnya).

Sesi B2: Learn How To Use Improvement Evidence and Best Practice to Deliver Better Quality Care,

dibawakan oleh Helen Morant (Head of Online Learning, BMJ Group, England) dan Peter Green (Medical Director, NHS Medway, England). Sesi ini menjelaskan bahwa diperlukan waktu rata-rata 17 tahun dari sebuah penelitian upaya peningkatan mutu untuk menjadi kegiatan yang dipraktekan sehari-hari. Namun pada masa kini dimana informasi terkait mutu pelayanan klinis/medis bertambah banyak (setiap 5 tahun jumlahnya bertambah menjadi 2 kali lipat lebih banyak) maka diperlukan sebuah sistem informasi (manajemen dan pengetahuan). Sesi ini menjelaskan berbagai “learning tools” yang dapat menyebarluaskan ilmu pengetahuan secara cepat, peran dari software dalam menyedikan informasi realtime terkait dengan peningkatan kinerja dan langsung kepada pemberi pelayanan (point of care) dan juga pengambil keputusan (decision support) serta menyebarlukannya keseluruh dunia.

Morant memberikan contoh hal tersebut diatas dalam hal penanganan stroke di Inggris, bahwa sejak terbitnya artikel peneliltian (tahun 1995) tentang pentingnya pemberian steptokinase dan r-TPA bagi pasien stroke dalam waktu <90 menit, maka dibutuhkan waktu hampir 17 tahun bagi kota London untuk dapat memastikan hal tersebut terlaksana dilapangan (London merupakan kota terbaik di dunia dalam hal kecepatan pemberian r-TPA bagi pasien stroke).

Berbagai upaya dilakukan oleh Dinas Kesehatan kota London, yaitu membangun sistem pelayanan stroke yang terdiri dari penetapan berbagai jenis sarana pelayanan kesehatan yang dapat memberikan layanan stroke dalam berbagai level, menyediakan sistem telemedicine/telestroke (Zaidi, 2011), menyediakan stroke unit, membangun sistem Skynet untuk (panduan on-line dengan sistem real-time) dimana sistem ini tidak hanya memberikan guideline tetapi langsung panduan tahap demi tahap secara realtime kepada para klinisi yang sedang menangani pasien stroke (ini dapat dianalogikan dengan penggunaan peta dengan GPS oleh pengemudi mobil).

Green membahas mengenai berbagai komponen yang diperlukan dalam menerapkan berbagai evidence dalam strategi nasional, yaitu: Melibatkan banyak pihak, menggunakan berbagai strategi untuk melibatkan pihak-pihak tersebut, menggunakan pendekatan skala besar (misalnya di Mexico, quality in healthcare merupakan salah satu isu terpenting dalam healthcare reform, bersama dengan isu equity dan financial).

Green juga menjelasakan bahwa strategi utama untuk hal tersebut diatas adalah: melibatkan berbagai pihak (misalnya pertemuan rutin antara seluruh dinas kesehatan, membuat komite peningkatan mutu), pemberian insentif (misalnya ada dana untuk national quality award dan juga lulus akreditasi dasar sebagai persyaratan menerima dana), meningkatkan awarness (misalnya dengan mengadakan Forum Mutu Pelayanan Kesehatan dan berbagi seremoni lain) menyediakan berbagai pelatihan, memberikan umpan balik (misalnya dengan membangun sistem informasi indikator mutu) dan juga membangun “civil participation“.

Catatan bagi Indonesia: Strategi serupa untuk menerapkan evidence dalam meningkatkan mutu juga sudah mulai diterapkan di Indonesia, misalnya untuk menurunkan angka kematian ibu bersalin. Telah terdapat pembahasan berbagai evidence (dari sistematik review di Lancet) mengenai upaya mencegah ibu meninggal karena perdarahan, sepsis dan pre/eklampsia, telah ada upaya untuk melatih dan menetapkan RS PONEK bagi RS yang telah memiliki kompetensi dalam memberikan layanan emergensi dan telah ada upaya membangun sistem rujukan KIA. Namun seperti yang dikatakan oleh Morant dan Green, dibutuhkan upaya yang lebih sistmatis dan melibatkan banyak pihak, dimana upaya ini membutuhkan kebijakan dari Kemenkes (Direktorat Ibu) untuk bisa membuka jejaring yang lebih luas, tidak hanya terbatas pada Dinas kesehatan, RS, organsisasi profesi seperti POGI, IDAI dan IBI.

Sesi C2 Implementing National Quality Indicators: Building a Team out of Rivals.

Dibawakan oleh Goran Henriks, Beth Lilja dan Jason Leitch. Sesi ini menjelasakan bahwa banyak negara mengalami kesulitan dalam menetapkan dan menerapkan indikator mutu secara nasional terutama mutu pelayanan di rumah-sakit. Pada sesi ini dibahas bagaimana pengalaman dari beberapa negara (Swedia, Skotlandia dan Denmark) dalam membangun kerjasama dengan berbagai pihak bahkan juga dengan pihak yang sering berbeda pendapat (pemerintah, organisasi profesi, RS, perusahaan dan lembaga pembiayaan) untuk mendapatkan manfaat dari penerapan standar mutu nasional.

Jason Leitch (National Clinical Lead for Quality, Scottish Government, Scotland) menjelaskan bahwa di Skotlandia indikator mutu pelayanan kesehatan nasional merupakan bagian dari indikator kinerja nasional (mencakup berbagai pelayanan dan industri). Mereka menerapkan 10 prinsip utama yang juga digunakan dalam pelayanan kesehatan (www.scontlandperform.com).

Pendekatan tersebut menyediakan kerangka kerja peningkatan mutu (national performance framework) yang kemudian dijabarkan menjadi “governance purpose” lalu “hight level target” dan kemudian mejadi “strategic objective” bagi masing-masing sarana pelayanan kesehatan.

Goran Henriks (Director of Learning & Innovation, Jönköping County Council, Sweden) menjelaskan bahwa di Swedia sejak desentraliasi kesehatan maka seluruh hal tentang layanan kesehatan dibandingkan antara daerah (Provinsi/Kabupaten) antara input, proses dan output semua penatalaksanaan penyakit. Perbandingan ini dimungkinkan karena Swedia telah sejak 100 tahun lalu memiliki apa yang disebut sebagai National Patien Register (NPR) yang kemudian sejak tahun 2006 ditambahkan dengan National Quality Register (NQR) yang memiliki 169 indikator pelayanan kesehatan.

Beth Lilja (Head of Department, Unit for Patient Safety, Capital Region of Denmark, Denmark) menjelaskan bahwa di Denmark awalnya indikator mutu “hanya” sekedar digunakan sebagai benchmark namun tidak terlalu banyak digunakan untuk improvement. Indikator juga tidak ditetapkan dalam skala prioritas dan biasanya ditetapkan berdasarkan konsensus (jadi harus disetujui bersama, dan ini proses yang sulit) serta bertujuan utama untuk meningkatkan jumlah pelayanan dan sekaligus menurunkan biaya.

Saat ini Denmark memiliki National Quality Indicator yang terdiri dari: System level indicators (patient experience dan HSMR), Diagnose specific indicators (terdiri dari 62 national clinical quality indicators databases); dan Special Interest Indicators (cancer and heart disease care bundles dan cancer waiting times). Lebih lanjut dari 42 dari 62 clinical indicators kemudian dimasukkan kedalam “Hospital Leadership Information System” sehingga seluruh direktur RS dapat memahami dan membandingkan pencapaian indikator klinis RS masing-masing dan RS lain diseluruh wilayah Denmark.

Catatan bagi Indonesia: Indonesia sendiri sebenarnya telah memiliki indikator mutu pelayanan kesehatan dalam Standar Pelayanan Minimal RS (SPM-RS), namun banyak kendala yang masih perlu ditangani untuk membuat SPM-RS ini menjadi sebuah (cikal bakal) sistem nasional indikator mutu pelayanan kesehatan. Perbaikan tersebut mencakup sosialisasi dan pelatihan penggunaan indikator, monitoring pengukuran dan pengumpulan data indikator, membangun kerangka kerja analisa dan perbaikan atas hasil pengukuran indikator. Kemenkes (Direktorat Penunjang) yang bertanggung jawab terhadap SPM-RS ini dapat menginisiasi hal tersebut.

Acara hari I ditutup dengan sesi Keynote II “Achieving More with yang disampaikan oleh Professor Devi Shetty (Rajiv Gandhi University of Medical Sciences, India and University of Minnesota Medical School, USA) dan Dr Ravindran (Chairman Avarind Eye Care System, India). Beliau berdua menyampaikan pengalaman India dalam mengembangkan layanan kelas dunia dengan keterbatasan sarana yang dimiliki.

Shetty menjelaskan mengenai upayanya membangun world class heart center of excellent di India, yaitu dengan melakukan berbagai upaya terobosan dan konsep-konsep baru dalam membangun RS khusus jantung yang murah namun bermutu. Konsep-konsep tersebut cukup kontroversial seperti membangun RS dengan 1000 tempat tidur khusus untuk penyakit jantung, gedung RS tidak menggunakan AC (kecuali untuk kamar operasi), memberdayakan keluarga pasien untuk turut serta dalam memberikan/mengawasi pelayanan kesehatan yang diberikan dan berbagai konsep lainnya.

Ravindran juga menyampaikan hal yang serupa namun untuk RS dan klinik mata dalam rangka berperan serta memerangi kebutaan di India. Pendekatan yang dilakukan adalah dengan membuat atau mendesain pelayanan khusus bagi para “non-customer” (pasien/masyarakat yang selama ini tidak terlayani karena hambatan biaya). Penjabaran pendekatan ini berupa antara lain: melakukan operasi katarak one day care, tanpa “waiting list” (bisa langsung datang, operasi dan pulang), mengurangi berbagai pemeriksaan yang tidak perlu, mendelegasikan berbagai pekerjaan (dokter spesialis mata hanya melakukan pemerikasaan akhir) hingga membuat sendiri alat kesehatan dan bahan habis pakai yang diperlukan serta menerapkan subsidi silang.

Kedua pembicara ini menegaskan bahwa untuk membangun world class healthcare dengan sumber daya yang terbatas diperlukan adanya: campion, basic value, right perceptive, inovasi, mindset dan leadership.

Catatan untuk Indonesia: berbagai inisiatif sudah dilakukan oleh beberapa pihak untuk membangun sarana pelayanan kesehatan (RS) dengan target utama bagi pasien/masyarakat tidak mampu, misalnya RS tanpa kelas, RS dompet Duafa, dsb. Namun ini masih terbatas untuk menjawab masalah equity, belum dengan target menyediakan pelayanan world class. Dilain pihak beberapa RS swasta sedang berupaya membangun layanan world class, namun tentunya tidak untuk kalangan tidak mampu. Melihat kondisi ini maka perlu ada inisiatif (dapat dari Kemenkes, Dinas Kesehatan atau juga pemiliki RS) untuk mereplikasi apa yang dilakukan oleh Shetty dan Ravindran, yaitu mendesain pelayanan world class bagi para “non-customer“

{module [150]}

Oleh : Armiatin SE.,MPH

Masalah pressure ulcer merupakan masalah global yang dapat dicegah secara luas namun kejadiannya terus meningkat hingga berada pada kisaran patut untuk diwaspadai. Mencegah masalah tersebut sangat penting karena tidak hanya melindungi pasien dari hal yang berbahaya, namun juga dapat mengurangi biaya perawatan pasien. Di beberapa kasus, penanganan pressure ulcer yang terlambat bisa menyebabkan infeksi yang mengancam kehidupan seperti di Amerika setiap tahunnya 60.000 pasien meninggal karena komplikasi dari pressure ulcer di rumah sakit.

Panduan yang diberikan oleh beberapa organisasi seperti Institute for Healthcare Improvement, National Pressure Ulcer Advisory Panel dan AHRW telah menghasilkan keberhasilan implementasi praktek berbasis bukti di seluruh Amerika. Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013) menyatakan bahwa strategi yang dapat dilakukan untuk pencegahan pressure ulcer adalah penggunaan pelindung permukaan, memposisikan pasien secara teratur, mengoptimalkan status nutrisi dan melembabkan kulit luar. Selain itu, perlu perhatian dari komponen organisasi dan komponen koordinasi perawatan. Komponen organisasi termasuk dalam memilih pemimpin dalam keanggotaan tim, membangun kebijakan dan prosedur, evaluasi proses mutu, memberikan pendidikan pada staf dan komunikasi tertulis mengenai rencana perawatan. Sedangkan komponen koordinasi seperti melakukan pertemuan rutin untuk memfasilitasi komunikasi, kolegalitas dan pembelajaran.

Faktor Eksternal yang Memotivasi untuk Mencegah Pressure Ulcer :

1. Teamwork atau kerja tim 
   Kebanyakan penelitian menggunakan tim multidisiplin untuk mencegah pressure ulcer misalnya adanya seorang perawat pengawas ostomi luka yang memiliki sertifikat untuk mengkoordinir upaya pencegahan. Stier dkk. (2004), menggambarkan tim terdiri dari ahli klinik yang berasal dari 18 fasilitas yang mana mendiskusikan resiko bervariasi dari tools penaksiran dan protokol fasilitas. Kemudian kelompok multidisiplin mengembangkan protokol seragam, formula perawatan kulit. Sistem kepemimpinan (eksekutif perawat, direktur manajemen mutu dan dokter senior) menyediakan dukungan untuk kelompok pada sistem. Disbie dkk. (2008), menjelaskan bahwa persoalan serius yang berhubungan dengan kulit bisa menjadi lebih baik ditangani oleh grup bersama-sama.
2. Implementation Tools
   Tools yang dapat digunakan seperti audit dan feedback, pendidikan dan pelatihan. Feedback manajemen real time pada penelitian Rosen dkk. (2006), dengan termometer yang ditunjukkan untuk melacak insiden pressure ulcer mingguan. Feedback informal mingguan oleh pengawas perawat. Tools unik yang digunakan selama sesi pendidikan dan pelatihan seperti yang dilakukan pada penelitian Young J. (2010), yaitu melakukan implementasi dengan cara partisipan duduk di bejana selama 30 menit sebagai pengingat bahwa pressure ulcer bisa terjadi kurang dari 1 jam.
3. Barriers Solved
   Barriers untuk implementasi seperti staf yang termotivasi, pergantian staf, perlawanan staf dan dokter, dokumentasi tidak konsisten, miss komunikasi antara sistem elektronik, kesulitan dalam mengolah data. Solusi untuk memotivasi staf seperti tambahan pendidikan, dukungan level unit. Dengan mengembangkan kelompok multidisiplin yang kuat, kunjungan bulanan oleh organisasi pengembangan mutu menjadi cara untuk membantu pergantian staf. Sedangkan untuk mengatasi masalah laporan yang tidak konsisten, Horn dkk. (2010), menyarankan untuk menyederhanakan dan menstandarisasi dokumentasi asisten perawat dan menerjemahkan informasi menjadi laporan yang digunakan dalam pertemuan mingguan perencanaan perawatan. Lemaster (2007), menyatakan bahwa 2 sistem dokumentasi elektronik yang berbeda menyebabkan shortfall pada laporan resiko pressure elcer dan untuk menyelesaikan persoalan tersebut dilakukan transisi ke 1 sistem catatan elektronik universal.
4. Sustainability
   Beberapa perawatan akut menjelaskan adanya Sustainability atau usaha pencegahan perawatan jangka panjang dengan melakukan studi prevalensi triwulan, mensyaratkan perawat yang telah terdaftar dan terlisensi untuk menunjukkan kompetensi setiap tahunnya. Selain itu, Mc Inerney JA (2008), menjelaskan bahwa perbaikan yang dipublikasikan mengenai tingkat pressure ulcer menjadikan staf akan tetap berfokus pada usaha pencegahan. Lain dengan Courtney BA dkk. (2006), yang memberikan bonus pada staff untuk insiden pressure ulcer, membentuk koordinator perawatan luka (Tippet AW, 2009) dan komite perawatan luka (Ryden MB dkk, 2000).
5. Cost Savings 
   Rosen, J. dkk. (2006), menyatakan bahwa berdasarkan pada biaya rata–rata sebesar $2.700 untuk perawatan pressure ulcer dapat menurunkan insiden ulcer dengan kira–kira 15 menjadi 12 minggu sehingga menghasilkan penghematan kurang lebih $40.000.
6. Effects of Context
   Menurut Lyder dkk. (2004) dan Abel RL dkk. (2005), menyatakan bahwa intervensi yang paling dapat dipertahankan adalah yang terinstitusionalisasikan (intitutionalized). Misalnya intervensi yang kurang tergantung pada staf yang memadai (mengubah matras pereda tekanan dan menggunakan alat penilaian risiko) lebih mudah dipertahankan daripada intervensi yang lebih independen pada staf yang memadai (memastikan bahwa setiap pasien pindah tiap 2 jam).

Kesimpulan untuk mencegah terjadinya pressure ulcer perlu berfokus pada perawat yang mengarah pada peningkatan proses perawatan atau hasil kesehatan pasien karena akan meningkatkan perawatan jangka panjang. Selain itu Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013), menyarankan agar dokter dapat melaporkan temuan pressure ulcer, mengabaikan tingkat keberhasilan dan memberikan perhatian besar pada proses perawatan pasien, edukasi staf secara berkelanjutan dan inisiatif pelatihan serta intervensi di tingkat sistem. Penelitian lain juga menyebutkan perlunya integrasi dari beberapa komponen untuk meningkatkan proses perawatan, dimana komponen utama tersebut terdapat simplikasi dan standariasi intervensi dan dokumentasi spesifik. Pressure ulcer, disebutkan juga bahwa keterlibatan tim dan kepemimpinan multidisiplin serta pendidikan staf secara berkelanjutan sangat diperlukan dalam mendukung strategi pencegahan plessure ulcer.

Berdasarkan sebuah studi tidak hanya di Amerika, insidens kejadian pressure ulcer di Indonesia juga cukup tinggi, namun hingga saat ini belum ada program pencegahan pressure ulcer baik bersifat lokal maupun nasional. Selain itu belum ada penelitian oleh mahasiswa S2 UGM yang meneliti secara spesifik tentang strategi pencegahan plessure ulcer. Sehingga mungkin penelitian Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013), ini bisa dijadikan sebagai acuan untuk meneliti tentang pressure ulcer.

Referensi :

Sullivan, N & Schoelles, M. (2013). Preventing In-Facility Pressure Ulcers as a Patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Vol 158. No 5.

 

{module [150]}