Category: Artikel

Diringkas oleh : dr. Sitti Noor Zaenab, M.Kes

Masalah dalam pelayanan yang berhubungan dengan diagnosis sering menjadi penyebab kasus tuntutan hukum. Beberapa penulis menyatakan bahwa kesalahan diagnosis akan menyebabkan kerugian pada pasien, namun lebih mudah dicegah dari pada kesalahan yang berhubungan dengan pengobatan (seperti pembedahan pada tempat yang salah atau dosis obat yang tidak tepat), menyebabkan masalah ini menjadi penting.

Target keselamatan pasien yang terkait dengan kesalahan diagnosis meliputi diagnosis yang “tertunda secara tidak sengaja” (informasi yang cukup sudah tersedia sebelumnya), “diagnosis yang keliru” (diagnosis lain telah dibuat sebelum diagnosis yang benar) atau “diagnosis terlewat” (tidak ada diagnosis yang diberikan). Diagnosis yang terlewat, terlambat, atau tidak tepat dapat menyebabkan pelayanan pasien yang tidak pada tempatnya, kondisi pasien yang buruk, dan biaya yang meningkat.

Dalam jurnalnya, Kathryn, M et al. (2013) menjelaskan bahwa 2 – 61 % pasien mengalami diagnosis terlewat atau tertunda. Dalam survey tentang kedokteran anak, 54% mengakui telah salah mendiagnosis setidaknya satu kali dalam sebulan, dan 45% menyatakan melakukan kesalahan diagnosis yang menyakiti pasien paling sedikit sekali dalam satu tahun. Kurangnya informasi historis atau klinis yang berhubungan dengan itu serta proses tim (contohnya koordinasi perawatan yang tidak memenuhi) turut menyumbang dalam kesalahan.

Kathryn, M et al. (2013) menyatakan adanya pendekatan strategi keselamatan pasien (Patient Safety Strategies/PSS) yang mengarah pada jenis kesalahan diagnosisi, akar penyebab kesalahan atau teknologi tertentu yang tersedia. Berikut kategori tindakan organisasi untuk mengurangi kesalahan diagnosis

1. Teknis: Strategi teknis menjelaskan mengenai peenemuan tindakan-tindakan yang dapat mengembangkan diagnosis (contohnya pengembangan visual melalui biopsi dengan panduan ultrasonografi, perubahan pada jumlah inti biopsi, colonoscopy yang dicocokkan dengan struktur cap) atau tidak membuatnya lebih buruk (contohnya tindakan medis untuk meringankan nyeri pada pasien yang mengalami sakit perut).
2. Perubahan Personal: Pengenalan anggota-anggota pelayanan kesehatan tambahan dan mengganti pegawai tertentu dengan yang lain
3. Tindakan Edukasional: Implementasi strategi pendidikan, kurikulum pelatihan setempat dan pemeliharaan perubahan sertifikasi
4. Perubahan Proses Terstruktur: Implementasi pengumpan balik atau tahap-tahap tambahan dalam tahapan diagnosis
5. Tindakan Sistem berbasis Teknologi: Implementasi perangkat berbasis teknologi pada tingkat sistem seperti menolong diagnosis dengan bantuan komputer, algoritma pendukung keputusan, sinyal pesan teks dan sinyal perantara
6. Metode-metode Peninjauan lainnya: Pengenalan tinjauan-tinjauan tambahan terhadap hasil uji, dari pelaporan hingga interpretasi

Kathryn, M et al. (2013) menyatakan bahwa bukti paling kuat terdapat pada sistem yang berdasar pada teknologi (contoh: pemberitahuan melalui SMS) dan teknik spesifik (contoh adaptasi peralatan tes). Selain itu, Kathryn, M et al. (2013) juga menjelaskan dengan mengadakan diagnosis yang tepat dengan strategi pengujian yang tidak efisien (misalnya menentukan urutan tes) bukan menjadi jalan yang tepat untuk meningkatkan keamanan diagnosis.
Sudah saatnya penelitian-penelitian tentang keselamatan pasien digalakkan disini. Hasil penelitian dipakai untuk membuat regulasi yang ketat dan ditegakkan dengan adil, sehingga para pasien yang membutuhkan penyembuhan dan para tenaga kesehatan yang menjalankan tugas dengan benar dan penuh dedikasi mendapat perlindungan yang memadai.

Referensi :

Kathryn, M et al. (2013). Patient Safety Strategies Targeted at Diagnostic Errors : A systematic Review. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

{module [150]}

Diringkas oleh : dr. M Hardhantyo

Rumah sakit seringkali mengalami kesulitan pada saat melakukan verivikasi identitas pasien pada saat terjadi transisi pelayanan. Seperti misalkan pada saat admisi masuk maupun pulang dari rumah sakit. Pasien seringkali berada di posisi yang tidak menguntungkan pada saat terjadi mis komunikasi antara pihak administrasi dengan pihak dokter atau perawat. Dimana biasanya terdapat informasi petunjuk pelayanan yang hilang.

Berdasarkan data yang ada sekitar 67% pasien yang masuk kedalam rumah sakit mendapatkan pengobatan yang berbeda dari yang seharusnya diperintahkan, hal ini terjadi karena informasi yang diberikan tidak lengkap atau pencatatan administrasi yang kurang. Persentase ini akan meningkat apabila lebih tinggi apabila pasien tersebut pulang. Banyak sekali informasi dari dokter yang tidak sampai kepada pasien maupun informasi yang salah yang diterima pasien. 11-59% dari informasi tersebut ternyata membahayakan. Tetapi kejadian yang berdampak secara klinis biasanya hanya berefek pada beberapa pasien.

Dari data-data tersebut saat ini dikembangkan penanganan pasien secara komprehensif, termasuk pada rekonsiliasi pelayanan medis pada saat transisi pelayanan. Hal ini menjadi persyaratan penting untuk proses akreditasi di Amerika Serikat.

Konsep pengembangan yang dilakukan adalah dengan BPMH (Best Possible Medication History). BPMH ini lebih komprehensif serta akurat dibandingkan dengan rekam medis yang sering dilakukan, karena melibatkan 2 langkah verivikasi pelayanan pada pasien yakni: proses sistematik untuk mendapat sejarah pengobatan baik yang diresepkan maupun yang tidak diresepkan menggunakan wawancara terstruktur dan verivikasi informasi tersebut menggunakan setidaknya 1 atau lebih sumber informasi yang terpercaya seperti database pemerintah, vial obat, riwayat pengobatan pasien, farmasis dan lainnya.

BPMH ini bertujuan untuk mengkoreksi pelayanan medis yang diberikan pada pasien agar tidak terjadi kesalahan antara pengobatan sebelumnya dengan proses-proses kunci seperti pada saat melakukan home care, transfer pasien antar rumah sakit, transfer pasien dari ruang ICU ke bangsal, dan lainnya.

Gambar diatas menjelaskan mengenai alur dari BPMH dimana informasi dikumpulkan sebanyak-banyaknya dari berbagai sumber yang valid pada saat pasien masuk ke RS dalam bentuk rekonsiliasi admisi masuk, yang kemudian pada saat pulang dilakukan BPMDP yakni best possible medication discharge plan yang merekonsiliasi rencana pasien secara komprehensif pada perawatan dirumah, baik untuk jadwal pengobatan serta penjelasan mengenai kesimpulan pengobatan dari dokter.

Dengan cara ini maka seluruh masalah yang terdapat pada pasien akan terdokumentasikan serta terdata dengan baik, cara ini juga diperkirakan dapat mengurangi keluhan pasien saat pulang kerumah, karena berdasarkan data dari 3 penelitian RCT diketahui bahwa kunjungan kembali pasien ke UGD 30 hari pasca perawatan berkurang secara signifikan.

Referensi :

Janice L.Kwan et al. (2013). Medication Reconciliation During Transitions of Care as a Patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

{module [150]}

Diringkas oleh : Andriani Yulianti SE.,MPH

Pelayanan keperawatan merupakan ujung tombak utama suatu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan merupakan cermin utama dari keberhasilan suatu pelayanan kesehatan. Sehingga perlu dilakukan pembenahan terkait dengan rasio kecukupan perawat dibandingkan dengan jumlah pasien dan pembenahan tersebut bisa diibaratkan sebagai bentuk strategi dalam keselamatan pasien.

Untuk melakukan perbaikan yang terkait dengan kecukupan perawat secara tepat sesuai dengan fungsi pelayanan setiap unit khususnya bagian keperawatan sebenarnya di indonesia tidak begitu sulit karena menteri kesehatan menjelaskan bahwa rasio kecukupan perawat di Indonesia sudah memenuhi standar WHO yakni sekitar 220.575 orang perawat dan ini sangat cukup untuk memberikan pelayanan. Namun kecukupan ini juga tak jarang mengalami masalah terkait dengan pendistribusiannya maupun kualitas sumber daya manusia perawat itu sendiri, karena masing-masing memiliki kompetensi yang berbeda-beda sehingga meskipun rasio dirasa cukup namun juga tidak serta-merta dapat menurunkan jumlah kematian.

Shekelle (2013) menjelaskan bahwa permasalahan dari rasio pasien ini terjadi karena sebagian kecil pasien meninggal selama setelah dilakukan rawat inap. Hal ini terjadi karena tidak ada evaluasi terkait strategi keselamatan pasien mengenai perubahan yang dilakukan untuk penempatan perawat dalam meningkatkan hasil dari pelayanan pasien. Namun demikian, ada beberapa faktor yang diusulkan terkait dengan yang menjadi faktor penyebab hubungan antara pelayanan perawat dan kematian di Rumah Sakit yakni kelelahan perawat, kepuasan kerja, kerjasama tim, pergantian perawat, kepemimpinan keperawatan di RS dan lingkungan praktek keperawatan.

Adapula dalam sistematik review tersebut dijelaskan bahwa ada hal lain yang dapat mempengaruhi mengapa pelayanan perawat yang efektif dapat menurunkan kematian pasien yang dirawat di RS yakni dengan memperbanyak staf, pendidikan staf yang lebih baik atau lingkungan kerja yang lebih baik, seperti penelitian Aiken dkk (2002) yang menjelaskan beberapa fakta bahwa rasio pasien-perawat, jika digabung dengan keterampilan staff bisa meningkatkan penjagaan yang lebih baik yang mana jika dengan beberapa faktor. seperti pada gambar 1 yang menjelaskan bahwa ada 2 target yang ingin dicapai yakni ketika ingin mendapatkan hasil perawat dan hasil pasien yang diinginkan/sesuai, maka organisasi rumah sakit akan mendapatkan hasil perawat yang memuaskan, apabila memiliki organisasi yang mendukung pelayanan pasien seperti (sumber daya yang memadai, otonomi perawat, pengawasan perawat, hubungan para klinis-perawat) dan apabila hal tersebut diproses dengan baik maka akan menghasilkan hasil pasien yang baik.

Berikut diagram dukungan organisasi terhadap pelayanan keperawatan yang digambarkan oleh Aiken dkk (2002)

Gambar 1: Organisasi Rumah Sakit, organisasi Perawat, dan hasil pelayanan keperawatan.

Shekelle (2013) meyatakan bahwa rasio kecukupan perawat memiliki hubungan yang erat dengan penurunan kematian di rumah sakit. Ada beberapa penyebab terkait dengan kejadian kematian yakni kurangnya evaluasi perubahan staf yang sudah diregistrasi dari beberapa nilai awal (Misalnya, 6 pasien untuk 1 perawat di bangsal medis umum) untuk beberapa nilai yang lebih rendah tingkat kematiannya yakni rasio kecukupan perawat-pasien (seperti 5:1 atau 4:1) seperti yang sudah digambarkan dalam beberapa artikel ketika rasio perawat-pasien sebesar 4:1 maka akan mengalami peluang kematian sebesar 62% kematian. Hal ini lebih baik dibandingan dengan yang lainnya. Dalam semua studi longitudinal yang dipublikasikan untuk saat ini telah dinilai bahwa perawat yang teregistrasi dalam kepegawaian dinilai dapat mengurangi jumlah kematian namun juga kenyataannya tetap saja kematian tidak berkurang dengan meningkatnya jumlah staf perawat. Hal ini terjadi karena kurangnya evaluasi yang ketat, tingkat respons rendah sehingga perlu dilakukan evaluasi lanjutan.

Diindonesia juga ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mengevaluasi ketika terjadi kejadian serupa baik penurunan motivasi, penurunan prestasi kerja (seperti:sering tidak masuk kerja, datang terlambat, penyelesaian pekerjaan semakin lambat). Hal ini bisa terjadi karena kurangnya peran dari organisasi rumah sakit (pimpinan khususnya) karena perannya tidak dirasakan oleh tenaga perawat dan diperparah lagi dengan tidak adanya reward serta beban kerja yang berat dan tenaga yang kurang. Bila hal ini sudah terjadi maka perlu segera dilakukan analisa ketenagaan seperti yang dikemukakan oleh Setyowati dalam melakukan evaluasi kecukupan tenaga keperawatan ada sejumlah pertanyaan yang harus dijawab oleh perencana tenaga perawat di rumah sakit, seperti dibawah ini:

1. Apakah tenaga yang ada saat ini sudah cukup ? untuk itu perlu dilakukan analisis jumlah dan jenis tenaga yang ada pada setiap unit perawatan di rumah sakit. Perlu dilakukan pengamatan yang seksama terhadap beban kerja, jumlah tenaga, dan kompetensi yang ada.
2. Perencanaan harus dapat memprediksi situasi yang akan datang terutama terhadap perubahan tuntutan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan di masa datang
3. Merencanakan pelatihan-pelatihan dan rotasi tenaga perawat untuk menyesuaikan beban kerja dan tuntutan pelayanan di masa depan.
4. Dilakukan analisis beban kerja tenaga perawat yang ada. Beban kerja dapat dilihat atau dibandingkan antara jumlah tenaga dan volume kerja yang harus dikerjakan pada satuan waktu tertentu. Pola beban kerja biasanya pagi dan siang hari lebih besar dibandingkan sore dan malam hari bila dilihat dari kunjungan pasien.
5. melakukan inventarisasi keahlian personal yang ada sebagai informasi manajemen untuk mengetahui jumlah personal profesional dan non profesional.
6. Analisis model kerja yang dilakukan oleh perawat/metoda yang digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan apakah metoda fungsional,metoda tim,metoda primer,atau metoda sekunder.

Diindonesia juga ada Kepmenkes yang mengatur tentang penyusunan perencanaan sumber daya manusia kesehatan nomor 81/Menkes/SK/1/2004 bahwa ada pedoman-pedoman yang perlu diperhatikan agar dapat mengevaluasi kecukupan tenaga kesehatan dengan cara melihat Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan, bahwa dalam memantapkan sistem manajemen SDK Kesehatan perlu dilakukan peningkatan dan pemantapan perencanaan, pengadaan tenaga kesehatan, pendayagunaan dan pemberdayaan profesi kesehatan. Pengelolaan SDM Kesehatan khususnya perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan dikatakan selama ini masih bersifat administratif kepegawaian dan belum dikelola secara profesional, masih bersifat top down dari pusat, belum bottom up (dari bawah), belum sesuai kebutuhan organisasi dan kebutuhan nyata di lapangan, serta belum berorientasi pada jangka panjang, untuk itu diharapkan agar pemegang kebijakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit untuk dapat mengantisipasi masalah-masalah kesehatan yang mungkin akan terjadi, karena SDM Kesehatan merupakan bagian tidak terpisahkan dari pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan.

Referensi :

Shekelle, P. (2013). Nurse-Patient Ratios as a patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Volume 158. No 5.

Ada dua masalah dalam keperawatan Indonesia. http://www.antaranews.com/berita/362288/ada-dua-masalah-dalam-keperawatan-indonesia

{module [150]}

Reportase Hari Pertama, International Forum on Quality & Safety in Healthcare tahun 2013
oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Forum dimulai dengan sesi Keynote I berjudul “All Teach, All Learn” yang disampaikan oleh Maureen Bisognano (President and CEO, Institute for Healthcare Improvement, USA). Beliau menyampaikan tentang pentingnya kita (klinisi, manajer, staf dan pasien) belajar dan mengajari dari satu kepada yang lain, tidak hanya klinisi mengajari pasien/keluarga atau manajer mengajari staf, tetapi juga bisa sebaliknya.

Proses “Belajar dan Mengajar” tersebut bertujuan untuk dapat memperbaiki proses pelayanan yang benar-benar fokus kepada pasien. Hal ini kemudian dianalogikan dengan cerita dalam industri penerbangan, antara maskapai penerbangan Boing yang membangun pesawat super cangih “Dreamliner” namun kemudian mengalami kasus kebocoran baterai dengan maskapai penerbangan Jetblue yang mulai dari lowcost airline namun kemudian mampu membangun sistem pemecahan masalah (terkait dengan perubahan cuaca) sebelum masalah (cuaca) muncul dengan sistem IROPs. (www.jetblue.com)

Agar dapat memberikan pelayanan dengan fokus kepada pasien, maka sarana pelayanan kesehatan harus dapat menggunakan data dan menggunakannya untuk memprediksikan pelayanan ke masa depan, hal ini penting karena selama ini banyak sarana pelayanan kesehatan hanya menggunakan data untuk melihat masa lalu.

Berbagai contoh hasil dari “saling belajar” juga disampaikan oleh Bisognano, misalnya bagaimana ternyata para mahasiwa kedokteran yang pada saat co-ass tahun pertama sangat bersemangat dan memiliki empati untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien, namun begitu menyadari bahwa mereka tidak memiliki wewenang (powerless karena mereka berada di “bottom of hierarchy”) maka semangat dan empati tersebut kemudian hilang pada tahun kedua dan ketiga (dan mungkin berlanjut setelah mereka menjadi dokter). Untuk mengatasi hal ini maka sarana pelayanan kesehatan perlu mengembangkan kurikulum untuk meningkatkan empaty para prosesionalnya, IHI melalukan hal ini dengan membuat “IHI Open School”).

Contoh lain terkait dengan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan penyakit kronis, seperti diabetes bagaimana pasien tidak ingin diperlakukan sebagai orang “bodoh” karena sebenarnya bertahun-tahun dengan penyakit kronis pasien dapat lebih paham mengenai penyakitnya dari pada dokter yang merawat (apalagi dokter yang baru mulai merawatnya). Bila dihitung maka pasien dengan penyakit kronis bisa menghabiskan waktu 5.000 jam pertahun untuk mengurusi penyakitnya tersebut maka tentunya akan memiliki pemahaman yang baik. Pasien penyakit kronis secara umum ingin dijelaskan “mengapa begini mengapa begitu” setiap terapi/nasehat yang diberikan oleh dokter/perawat tidak hanya diminta mematuhi tanpa diberi penjelasan.

Presentasi ditutup dengan pemutaran video dari RS Cleavland Clinic yang menyentuh hati dan mendorong kita untuk bisa memahami berbagai sudut pandang orang lain (pasien, keluarga, klinis, manajer) di sarana pelayanan kesehatan sehingga kita dapat melakukan perubahan yang hasilnya merupakan perbaikan/peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Video tersebut juga dapat diakses melalui youtube di http://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8

Catatan untuk Indonesia: memberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan yang berorientasi pada pasien masih merupakan sesuatu yang relatif baru bagi Indonesia, umumnya orientasi utama masih bagi para provider (dokter dan sarana pelayanan kesehatan). Berbagai alasan diajukan seperti “pasien tidak mengerti” dan juga “dokter atau sarana pelayanan kesehatan terlalu banyak pasien/sibuk”. Untuk merubah hal ini maka perlu ada kebijakan baik dari regulator (Kemenkes/Dinkes) atau dari pengelola sarana pelayanan kesehatan (RS atau Puskesamas). Kebijakan tersebut seperti pelaksanaan pertemuan/diskusi secara rutin dengan perwakilan pasien untuk menggali/memahami persyaratan/harapan pelanggan, tidak hanya sekedar menyebarkan kuesioner/angket kepuasan pelanggan.

Forum kemudian dibagi menjadi berbagai sesi pararel (setidaknya ada 20 sesi pararel setiap harinya). Sesi yang diikuti penulis adalah sesi:

Sesi A2: Transforming Care for Patient with Cancer.

Dibawakan oleh tiga pembicara, yaitu Mats Bojestig (Swedia), Ann Driver dan Natalie Amstrong (UK). Bojestig membahas mengenai upaya meningkatkan mutu pelayanan pada pasien dengan ca colon di Swedia. Mereka telah menetapkan indikator nasional untuk penyakit tersebut, yaitu: indikator waiting time antara hasil radiologi dengan keputusan medis, indikator penerapan ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dan juga indikator pelayanan yang “matchmaking” dengan kebutuhan pasien (terutama pasien dengan stadium 4)

Sedangkan di UK, program perbaikan mutu pelayanan pasien dengan cancer difokuskan kepada kasus ca payudara, yaitu dengan penggunaan clinical pathways dengan fokus utama untuk menurunkan LOS dengan melakukan one-day surgery pada kasus mastektomi (tanpa rekontruksi). Inovasi ini didasari karena tingginya angka waiting time, variasi LOS diantara RS dan juga keinginan pasien agar cepat kembali kerumah. Penyusunan clinical pathways mastektomi untuk breast cancer tidak sulit, namun yang sulit adalah merubah budaya, misalnya menyakinkan para dokter bahwa tidak perlu ada pemasangan drain pada kasus mastektomi tanpa rekonstruksi. Setelah 3 tahun berjalan maka pada saat ini 84% operasi tsb telah sesuai dengan clinical pathways dan LOS turun sebanyak 56% dengan clinical outcome yang tetap sama baik.

Program lain di Inggris adalah untuk lung cancer, yaitu dengan membangun apa yang disebut sebagai “clinical communieties” yaitu sebuah komunitas para klinis (dokter, perawatan dan penunjang medis) untuk dapat membahas, membandingkan dan mencari solusi berbagai masalah dalam pelayanan lung cancer. Komunitas ini bertujuan untuk meningkatkan patient experience, treatment rate hingga ke survival rate. Komunitas ini juga memiliki jejaring kerjasama yang kuat dengan pihak lain seperti pasien, manajer dan regulator.

Catatan bagi Indonesia: Sesi ini (dan juga sesi-sesi berikutnya) mengingatkan pentingnya menetapkan indikator mutu nasional bagi beberapa pelayanan penyakit penting (high cost, high risk, problem prone ataupun high volume) disebuah negara. Dengan adanya penetapan ini indikator ini maka seluruh para klinisi, manajer dan regulator dapat memfokuskan diri untuk berupaya meningkatan mutu pelayanan penyakit tersebut, namun yang lebih penting, pengalaman dalam upaya tersebut dapat digunakan untuk penyakit-penyakit yang lain. Sebagai catatan, di Inggris, organisasi profesi (Royal Collegge of Physician) sejak 1998 telah menetapkan berbagai fokus nasional area upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang dilakukan dengan cara melakukan baseline audit medis, melakukan improvent (melalui berbagai cara) dan melakukan re-audit medis (www.rcplondon.ac.uk). Organisasi profesi di Indonesia (terutama POGI dan IDAI dalam rangka MDG 4 dan 5) perlu juga menerapakan hal ini dengan harapan juga mendapatkan dukungan dari Kementerian Kesehatan (Direktorat Ibu dan Anak misalnya).

Sesi B2: Learn How To Use Improvement Evidence and Best Practice to Deliver Better Quality Care,

dibawakan oleh Helen Morant (Head of Online Learning, BMJ Group, England) dan Peter Green (Medical Director, NHS Medway, England). Sesi ini menjelaskan bahwa diperlukan waktu rata-rata 17 tahun dari sebuah penelitian upaya peningkatan mutu untuk menjadi kegiatan yang dipraktekan sehari-hari. Namun pada masa kini dimana informasi terkait mutu pelayanan klinis/medis bertambah banyak (setiap 5 tahun jumlahnya bertambah menjadi 2 kali lipat lebih banyak) maka diperlukan sebuah sistem informasi (manajemen dan pengetahuan). Sesi ini menjelaskan berbagai “learning tools” yang dapat menyebarluaskan ilmu pengetahuan secara cepat, peran dari software dalam menyedikan informasi realtime terkait dengan peningkatan kinerja dan langsung kepada pemberi pelayanan (point of care) dan juga pengambil keputusan (decision support) serta menyebarlukannya keseluruh dunia.

Morant memberikan contoh hal tersebut diatas dalam hal penanganan stroke di Inggris, bahwa sejak terbitnya artikel peneliltian (tahun 1995) tentang pentingnya pemberian steptokinase dan r-TPA bagi pasien stroke dalam waktu <90 menit, maka dibutuhkan waktu hampir 17 tahun bagi kota London untuk dapat memastikan hal tersebut terlaksana dilapangan (London merupakan kota terbaik di dunia dalam hal kecepatan pemberian r-TPA bagi pasien stroke).

Berbagai upaya dilakukan oleh Dinas Kesehatan kota London, yaitu membangun sistem pelayanan stroke yang terdiri dari penetapan berbagai jenis sarana pelayanan kesehatan yang dapat memberikan layanan stroke dalam berbagai level, menyediakan sistem telemedicine/telestroke (Zaidi, 2011), menyediakan stroke unit, membangun sistem Skynet untuk (panduan on-line dengan sistem real-time) dimana sistem ini tidak hanya memberikan guideline tetapi langsung panduan tahap demi tahap secara realtime kepada para klinisi yang sedang menangani pasien stroke (ini dapat dianalogikan dengan penggunaan peta dengan GPS oleh pengemudi mobil).

Green membahas mengenai berbagai komponen yang diperlukan dalam menerapkan berbagai evidence dalam strategi nasional, yaitu: Melibatkan banyak pihak, menggunakan berbagai strategi untuk melibatkan pihak-pihak tersebut, menggunakan pendekatan skala besar (misalnya di Mexico, quality in healthcare merupakan salah satu isu terpenting dalam healthcare reform, bersama dengan isu equity dan financial).

Green juga menjelasakan bahwa strategi utama untuk hal tersebut diatas adalah: melibatkan berbagai pihak (misalnya pertemuan rutin antara seluruh dinas kesehatan, membuat komite peningkatan mutu), pemberian insentif (misalnya ada dana untuk national quality award dan juga lulus akreditasi dasar sebagai persyaratan menerima dana), meningkatkan awarness (misalnya dengan mengadakan Forum Mutu Pelayanan Kesehatan dan berbagi seremoni lain) menyediakan berbagai pelatihan, memberikan umpan balik (misalnya dengan membangun sistem informasi indikator mutu) dan juga membangun “civil participation“.

Catatan bagi Indonesia: Strategi serupa untuk menerapkan evidence dalam meningkatkan mutu juga sudah mulai diterapkan di Indonesia, misalnya untuk menurunkan angka kematian ibu bersalin. Telah terdapat pembahasan berbagai evidence (dari sistematik review di Lancet) mengenai upaya mencegah ibu meninggal karena perdarahan, sepsis dan pre/eklampsia, telah ada upaya untuk melatih dan menetapkan RS PONEK bagi RS yang telah memiliki kompetensi dalam memberikan layanan emergensi dan telah ada upaya membangun sistem rujukan KIA. Namun seperti yang dikatakan oleh Morant dan Green, dibutuhkan upaya yang lebih sistmatis dan melibatkan banyak pihak, dimana upaya ini membutuhkan kebijakan dari Kemenkes (Direktorat Ibu) untuk bisa membuka jejaring yang lebih luas, tidak hanya terbatas pada Dinas kesehatan, RS, organsisasi profesi seperti POGI, IDAI dan IBI.

Sesi C2 Implementing National Quality Indicators: Building a Team out of Rivals.

Dibawakan oleh Goran Henriks, Beth Lilja dan Jason Leitch. Sesi ini menjelasakan bahwa banyak negara mengalami kesulitan dalam menetapkan dan menerapkan indikator mutu secara nasional terutama mutu pelayanan di rumah-sakit. Pada sesi ini dibahas bagaimana pengalaman dari beberapa negara (Swedia, Skotlandia dan Denmark) dalam membangun kerjasama dengan berbagai pihak bahkan juga dengan pihak yang sering berbeda pendapat (pemerintah, organisasi profesi, RS, perusahaan dan lembaga pembiayaan) untuk mendapatkan manfaat dari penerapan standar mutu nasional.

Jason Leitch (National Clinical Lead for Quality, Scottish Government, Scotland) menjelaskan bahwa di Skotlandia indikator mutu pelayanan kesehatan nasional merupakan bagian dari indikator kinerja nasional (mencakup berbagai pelayanan dan industri). Mereka menerapkan 10 prinsip utama yang juga digunakan dalam pelayanan kesehatan (www.scontlandperform.com).

Pendekatan tersebut menyediakan kerangka kerja peningkatan mutu (national performance framework) yang kemudian dijabarkan menjadi “governance purpose” lalu “hight level target” dan kemudian mejadi “strategic objective” bagi masing-masing sarana pelayanan kesehatan.

Goran Henriks (Director of Learning & Innovation, Jönköping County Council, Sweden) menjelaskan bahwa di Swedia sejak desentraliasi kesehatan maka seluruh hal tentang layanan kesehatan dibandingkan antara daerah (Provinsi/Kabupaten) antara input, proses dan output semua penatalaksanaan penyakit. Perbandingan ini dimungkinkan karena Swedia telah sejak 100 tahun lalu memiliki apa yang disebut sebagai National Patien Register (NPR) yang kemudian sejak tahun 2006 ditambahkan dengan National Quality Register (NQR) yang memiliki 169 indikator pelayanan kesehatan.

Beth Lilja (Head of Department, Unit for Patient Safety, Capital Region of Denmark, Denmark) menjelaskan bahwa di Denmark awalnya indikator mutu “hanya” sekedar digunakan sebagai benchmark namun tidak terlalu banyak digunakan untuk improvement. Indikator juga tidak ditetapkan dalam skala prioritas dan biasanya ditetapkan berdasarkan konsensus (jadi harus disetujui bersama, dan ini proses yang sulit) serta bertujuan utama untuk meningkatkan jumlah pelayanan dan sekaligus menurunkan biaya.

Saat ini Denmark memiliki National Quality Indicator yang terdiri dari: System level indicators (patient experience dan HSMR), Diagnose specific indicators (terdiri dari 62 national clinical quality indicators databases); dan Special Interest Indicators (cancer and heart disease care bundles dan cancer waiting times). Lebih lanjut dari 42 dari 62 clinical indicators kemudian dimasukkan kedalam “Hospital Leadership Information System” sehingga seluruh direktur RS dapat memahami dan membandingkan pencapaian indikator klinis RS masing-masing dan RS lain diseluruh wilayah Denmark.

Catatan bagi Indonesia: Indonesia sendiri sebenarnya telah memiliki indikator mutu pelayanan kesehatan dalam Standar Pelayanan Minimal RS (SPM-RS), namun banyak kendala yang masih perlu ditangani untuk membuat SPM-RS ini menjadi sebuah (cikal bakal) sistem nasional indikator mutu pelayanan kesehatan. Perbaikan tersebut mencakup sosialisasi dan pelatihan penggunaan indikator, monitoring pengukuran dan pengumpulan data indikator, membangun kerangka kerja analisa dan perbaikan atas hasil pengukuran indikator. Kemenkes (Direktorat Penunjang) yang bertanggung jawab terhadap SPM-RS ini dapat menginisiasi hal tersebut.

Acara hari I ditutup dengan sesi Keynote II “Achieving More with yang disampaikan oleh Professor Devi Shetty (Rajiv Gandhi University of Medical Sciences, India and University of Minnesota Medical School, USA) dan Dr Ravindran (Chairman Avarind Eye Care System, India). Beliau berdua menyampaikan pengalaman India dalam mengembangkan layanan kelas dunia dengan keterbatasan sarana yang dimiliki.

Shetty menjelaskan mengenai upayanya membangun world class heart center of excellent di India, yaitu dengan melakukan berbagai upaya terobosan dan konsep-konsep baru dalam membangun RS khusus jantung yang murah namun bermutu. Konsep-konsep tersebut cukup kontroversial seperti membangun RS dengan 1000 tempat tidur khusus untuk penyakit jantung, gedung RS tidak menggunakan AC (kecuali untuk kamar operasi), memberdayakan keluarga pasien untuk turut serta dalam memberikan/mengawasi pelayanan kesehatan yang diberikan dan berbagai konsep lainnya.

Ravindran juga menyampaikan hal yang serupa namun untuk RS dan klinik mata dalam rangka berperan serta memerangi kebutaan di India. Pendekatan yang dilakukan adalah dengan membuat atau mendesain pelayanan khusus bagi para “non-customer” (pasien/masyarakat yang selama ini tidak terlayani karena hambatan biaya). Penjabaran pendekatan ini berupa antara lain: melakukan operasi katarak one day care, tanpa “waiting list” (bisa langsung datang, operasi dan pulang), mengurangi berbagai pemeriksaan yang tidak perlu, mendelegasikan berbagai pekerjaan (dokter spesialis mata hanya melakukan pemerikasaan akhir) hingga membuat sendiri alat kesehatan dan bahan habis pakai yang diperlukan serta menerapkan subsidi silang.

Kedua pembicara ini menegaskan bahwa untuk membangun world class healthcare dengan sumber daya yang terbatas diperlukan adanya: campion, basic value, right perceptive, inovasi, mindset dan leadership.

Catatan untuk Indonesia: berbagai inisiatif sudah dilakukan oleh beberapa pihak untuk membangun sarana pelayanan kesehatan (RS) dengan target utama bagi pasien/masyarakat tidak mampu, misalnya RS tanpa kelas, RS dompet Duafa, dsb. Namun ini masih terbatas untuk menjawab masalah equity, belum dengan target menyediakan pelayanan world class. Dilain pihak beberapa RS swasta sedang berupaya membangun layanan world class, namun tentunya tidak untuk kalangan tidak mampu. Melihat kondisi ini maka perlu ada inisiatif (dapat dari Kemenkes, Dinas Kesehatan atau juga pemiliki RS) untuk mereplikasi apa yang dilakukan oleh Shetty dan Ravindran, yaitu mendesain pelayanan world class bagi para “non-customer“

{module [150]}

Oleh : Armiatin SE.,MPH

Masalah pressure ulcer merupakan masalah global yang dapat dicegah secara luas namun kejadiannya terus meningkat hingga berada pada kisaran patut untuk diwaspadai. Mencegah masalah tersebut sangat penting karena tidak hanya melindungi pasien dari hal yang berbahaya, namun juga dapat mengurangi biaya perawatan pasien. Di beberapa kasus, penanganan pressure ulcer yang terlambat bisa menyebabkan infeksi yang mengancam kehidupan seperti di Amerika setiap tahunnya 60.000 pasien meninggal karena komplikasi dari pressure ulcer di rumah sakit.

Panduan yang diberikan oleh beberapa organisasi seperti Institute for Healthcare Improvement, National Pressure Ulcer Advisory Panel dan AHRW telah menghasilkan keberhasilan implementasi praktek berbasis bukti di seluruh Amerika. Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013) menyatakan bahwa strategi yang dapat dilakukan untuk pencegahan pressure ulcer adalah penggunaan pelindung permukaan, memposisikan pasien secara teratur, mengoptimalkan status nutrisi dan melembabkan kulit luar. Selain itu, perlu perhatian dari komponen organisasi dan komponen koordinasi perawatan. Komponen organisasi termasuk dalam memilih pemimpin dalam keanggotaan tim, membangun kebijakan dan prosedur, evaluasi proses mutu, memberikan pendidikan pada staf dan komunikasi tertulis mengenai rencana perawatan. Sedangkan komponen koordinasi seperti melakukan pertemuan rutin untuk memfasilitasi komunikasi, kolegalitas dan pembelajaran.

Faktor Eksternal yang Memotivasi untuk Mencegah Pressure Ulcer :

1. Teamwork atau kerja tim 
   Kebanyakan penelitian menggunakan tim multidisiplin untuk mencegah pressure ulcer misalnya adanya seorang perawat pengawas ostomi luka yang memiliki sertifikat untuk mengkoordinir upaya pencegahan. Stier dkk. (2004), menggambarkan tim terdiri dari ahli klinik yang berasal dari 18 fasilitas yang mana mendiskusikan resiko bervariasi dari tools penaksiran dan protokol fasilitas. Kemudian kelompok multidisiplin mengembangkan protokol seragam, formula perawatan kulit. Sistem kepemimpinan (eksekutif perawat, direktur manajemen mutu dan dokter senior) menyediakan dukungan untuk kelompok pada sistem. Disbie dkk. (2008), menjelaskan bahwa persoalan serius yang berhubungan dengan kulit bisa menjadi lebih baik ditangani oleh grup bersama-sama.
2. Implementation Tools
   Tools yang dapat digunakan seperti audit dan feedback, pendidikan dan pelatihan. Feedback manajemen real time pada penelitian Rosen dkk. (2006), dengan termometer yang ditunjukkan untuk melacak insiden pressure ulcer mingguan. Feedback informal mingguan oleh pengawas perawat. Tools unik yang digunakan selama sesi pendidikan dan pelatihan seperti yang dilakukan pada penelitian Young J. (2010), yaitu melakukan implementasi dengan cara partisipan duduk di bejana selama 30 menit sebagai pengingat bahwa pressure ulcer bisa terjadi kurang dari 1 jam.
3. Barriers Solved
   Barriers untuk implementasi seperti staf yang termotivasi, pergantian staf, perlawanan staf dan dokter, dokumentasi tidak konsisten, miss komunikasi antara sistem elektronik, kesulitan dalam mengolah data. Solusi untuk memotivasi staf seperti tambahan pendidikan, dukungan level unit. Dengan mengembangkan kelompok multidisiplin yang kuat, kunjungan bulanan oleh organisasi pengembangan mutu menjadi cara untuk membantu pergantian staf. Sedangkan untuk mengatasi masalah laporan yang tidak konsisten, Horn dkk. (2010), menyarankan untuk menyederhanakan dan menstandarisasi dokumentasi asisten perawat dan menerjemahkan informasi menjadi laporan yang digunakan dalam pertemuan mingguan perencanaan perawatan. Lemaster (2007), menyatakan bahwa 2 sistem dokumentasi elektronik yang berbeda menyebabkan shortfall pada laporan resiko pressure elcer dan untuk menyelesaikan persoalan tersebut dilakukan transisi ke 1 sistem catatan elektronik universal.
4. Sustainability
   Beberapa perawatan akut menjelaskan adanya Sustainability atau usaha pencegahan perawatan jangka panjang dengan melakukan studi prevalensi triwulan, mensyaratkan perawat yang telah terdaftar dan terlisensi untuk menunjukkan kompetensi setiap tahunnya. Selain itu, Mc Inerney JA (2008), menjelaskan bahwa perbaikan yang dipublikasikan mengenai tingkat pressure ulcer menjadikan staf akan tetap berfokus pada usaha pencegahan. Lain dengan Courtney BA dkk. (2006), yang memberikan bonus pada staff untuk insiden pressure ulcer, membentuk koordinator perawatan luka (Tippet AW, 2009) dan komite perawatan luka (Ryden MB dkk, 2000).
5. Cost Savings 
   Rosen, J. dkk. (2006), menyatakan bahwa berdasarkan pada biaya rata–rata sebesar $2.700 untuk perawatan pressure ulcer dapat menurunkan insiden ulcer dengan kira–kira 15 menjadi 12 minggu sehingga menghasilkan penghematan kurang lebih $40.000.
6. Effects of Context
   Menurut Lyder dkk. (2004) dan Abel RL dkk. (2005), menyatakan bahwa intervensi yang paling dapat dipertahankan adalah yang terinstitusionalisasikan (intitutionalized). Misalnya intervensi yang kurang tergantung pada staf yang memadai (mengubah matras pereda tekanan dan menggunakan alat penilaian risiko) lebih mudah dipertahankan daripada intervensi yang lebih independen pada staf yang memadai (memastikan bahwa setiap pasien pindah tiap 2 jam).

Kesimpulan untuk mencegah terjadinya pressure ulcer perlu berfokus pada perawat yang mengarah pada peningkatan proses perawatan atau hasil kesehatan pasien karena akan meningkatkan perawatan jangka panjang. Selain itu Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013), menyarankan agar dokter dapat melaporkan temuan pressure ulcer, mengabaikan tingkat keberhasilan dan memberikan perhatian besar pada proses perawatan pasien, edukasi staf secara berkelanjutan dan inisiatif pelatihan serta intervensi di tingkat sistem. Penelitian lain juga menyebutkan perlunya integrasi dari beberapa komponen untuk meningkatkan proses perawatan, dimana komponen utama tersebut terdapat simplikasi dan standariasi intervensi dan dokumentasi spesifik. Pressure ulcer, disebutkan juga bahwa keterlibatan tim dan kepemimpinan multidisiplin serta pendidikan staf secara berkelanjutan sangat diperlukan dalam mendukung strategi pencegahan plessure ulcer.

Berdasarkan sebuah studi tidak hanya di Amerika, insidens kejadian pressure ulcer di Indonesia juga cukup tinggi, namun hingga saat ini belum ada program pencegahan pressure ulcer baik bersifat lokal maupun nasional. Selain itu belum ada penelitian oleh mahasiswa S2 UGM yang meneliti secara spesifik tentang strategi pencegahan plessure ulcer. Sehingga mungkin penelitian Sullivan, N. dan Schoelles, M. (2013), ini bisa dijadikan sebagai acuan untuk meneliti tentang pressure ulcer.

Referensi :

Sullivan, N & Schoelles, M. (2013). Preventing In-Facility Pressure Ulcers as a Patient Safety Strategy. Annals of Internal Medicine. Vol 158. No 5.

 

{module [150]}

Oleh : Hary Agus Sanjoto, S.Sos, MPH

Pelayanan kepada pasien di rumah sakit sudah selayaknya merupakan pelayanan yang holistic, pelayanan yang paripurna. Mulai pasien datang, melakukan pendaftaran, pemeriksaan, hingga pasien pulang. Akan tetapi beberapa kejadian di rumah sakit kadang tidak diperhatikan, yaitu pasien jatuh pada saat mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Pasien disini dapat sebagai pasien rawat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Dalam pelaksanaan program patient safety di rumah sakit, kejadian pasien jatuh merupakan salah satu indikator berjalan tidaknya pelaksanaan program ini. Mendefinisikan pasien jatuh pun memiliki tantangan tersendiri. Miake-Lye at al. (2013) dalam National Database of Nursing Quality Indicators mendefinisikan jatuh sebagai “an unplanned descent to the floor with or without injury“, sedangkan World Health Organization (WHO) mendefinisikan jatuh sebagai “an event which results in a person coming to rest inadvertently on the ground or floor or some lower level”.

Banyak upaya yang telah dilakukan oleh rumah sakit dalam mengurangi atau mencegah kejadian pasien jatuh. Pencegahan pasien jatuh adalah masalah yang kompleks, yang melintasi batas-batas kesehatan, pelayanan sosial, kesehatan masyarakat dan pencegahan kecelakaan. Dalam buku “Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care” (2013), menyebutkan bahwa di Inggris dan Wales, sekitar 152.000 jatuh dilaporkan di rumah sakit akut setiap tahun, dengan lebih dari 26.000 dilaporkan dari unit kesehatan mental dan 28.000 dari rumah sakit masyarakat. Beberapa kasus berakibat pada kematian, luka berat atau sedang dengan perkiraan biaya sebesar £ 15 juta per tahun.

Bahkan dalam akreditasi international Joint Commission International (JCI), upaya penanggulangan kejadian pasien jatuh di rumah sakit mendapatkan perhatian khusus. Hal ini seperti disebutkan dalan section 1, chapter 1 yaitu International Patient Safety Goals (IPSG), khususnya Sasaran 6 yaitu Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls. Maksud dan tujuan dari sasaran ke 6 dari akreditasi JCI ini adalah sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks ini rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh berdasarkan kebijakan dan atau prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Rumah sakit harus melaksanakan program ini. Maka dalam standar JCI sasaran ke 6 ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.
Upaya-upaya untuk mengurangi kejadian pasien jatuh di rumah sakit telah banyak dilakukan. Hal ini seperti di rangkum oleh Miake-Lye at al. (2013) dalam tabel dibawah ini,

Pendidikan pada pasien, pemberian tanda beresiko pada bed pasien dan pelatihan pada para staf merupakan intervensi yang paling efektif untuk mengurangi kejadian pasien jatuh. Lebih lanjut dalam proses implementasi intervensi-intervensi di atas, dibutuhkan struktur organisasi yang baik, infrastruktur keamanan yang baik, budaya keselamatan pasien, kerja tim dan leadership.

Dalam buku “Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care” disebutkan upaya upaya untuk mengurangi terjadinya kejadian pasien terjatuh di rumah sakit, yaitu:

• Membiasakan pasien dengan lingkungan sekitarnya.
• Menunjukkan pada pasien alat bantu panggilan darurat.
• Posisikan alat bantu panggil darurat dalam jangkauan.
• Posisikan barang-barang pribadi dalam jangkauan pasien.
• Menyediakan pegangan tangan yang kokoh di kamar mandi, kamar dan lorong.
• Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang beristirahat, dan posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien tidak tidur.
• Posisikan rem tempat tidur terkunci pada saat berada di bangsal rumah sakit.
• Menjaga roda kursi roda di posisi terkunci ketika stasioner.
• Gunakan alas kaki yang nyaman, baik, dan tepat pada pasien.
• Gunakan lampu malam hari atau pencahayaan tambahan.
• Kondisikan permukaan lantai bersih dan kering. Bersihkan semua tumpahan.
• Kondisikan daerah perawatan pasien rapi.
• Ikuti praktek yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur.

Pernyataan yang paling ringkas, akan tetapi memiliki makna yang dalam seperti yang disarankan oleh Standart Akreditasi JCI adalah “The program is implemented“. Dengan implementasi beberapa saran dalam tulisan ini diharapkan dapat meminimalkan kejadian pasien terjatuh di rumah sakit. Sehingga salah satu indikator patient safety dapat dilakukan.

Referensi :

Isomi M. Miake-Lye et al. (2013). Inpatient Fall Prevention Programs as a Patient Safety Strategy. A Systematic Review. Annals of Interbal Medicine. Vol 158. No 5

Isomi M. Miake-Lye, BA; Susanne Hempel, PhD; David A. Ganz, MD, PhD; and Paul G. Shekelle, MD, PhD, Annals of Internal Medicine Volume 158 • Number 5 (Part 2), 2013

Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of Care, Agency for Healthcare Research and Quality, January – http://www.ahrq.gov/professionals/systems/long-term-care/resources/injuries/fallpxtoolkit/index.html , download dari http://www.centerforpatientsafety.org/2013/03/08/thirteen-ways-to-prevent-falls/

Joint Commission International Acreditation Standards for Hospitals. 4th Edition. 2011

 

{module [150]}

Lucia Evi Indriarini, SE

Gambaran menjadi pasien di rumah sakit yang identik dengan berbagai jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak rumah sakit, acap kali memberikan ketakutan tersendiri bagi pasien akan rasa nyeri yang dapat menyertai proses pemberian pelayanan kesehatan tersebut. Sebagai contoh, bagaimana proses transfusi darah dapat memberikan rasa nyeri bagi si pasien, ataupun tindakan medis lainnya yang dapat memberikan rasa nyeri pada pasien. Sumber-sumber nyeri dapat meliputi; prosedur tindakan medis, tindakan keperawatan, dan prosedur diagnostik.

Nyeri sendiri dapat didefinisikan sebagai “pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau dilukiskan dalam istilah seperti kerusakan” (The International Association for the Study of Pain, 1979).

Namun dewasa ini, banyak rumah sakit yang telah melakukan upaya intensif untuk mengelola rasa nyeri tersebut, sehingga rasa nyeri yang menyertai tindakan medis, tindakan keperawatan, ataupun prosedur diagnostik pada pasien dapat diminimalkan atau dilakukan tindak lanjut yang teratur, sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Nyeri yang dirasakan pasien dikelola dengan melakukan pemantauan secara kontinyu dan terencana. Bahkan dalam akreditasi Joint Commission International (JCI) isu manajemen nyeri ini menjadi salah satu elemen penilaian yang dipersyaratkan untuk dipenuhi oleh pihak rumah sakit. Berbagai bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien harus mengacu pada pedoman pengelolaan rasa nyeri. Hal ini seperti tercantum dalam standar akreditasi JCI berikut:

1. Patient and Family Rights (PFR)
   PFR 2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan rasa sakit yang tepat.
2. Assessment of Patients (AOP)
   AOP 1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa mengenai rasa nyeri tersebut jika ada.
3. Care of Patients (COP)
   COP 6. Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.

COP 7.1. Perawatan pasien dalam keadaan menjelang ajal mengoptimalkan kenyamanan dan martabatnya.
Proses penerapan manajemen nyeri ini memerlukan peran aktif dari seluruh civitas hospitalia yang memberikan pelayanan kesehatan pada pasien, serta peran langsung dari pasien itu sendiri, dimana pasien didorong untuk menyampaikan rasa nyeri yang mereka alami. Sedangkan pada proses pelaksanaannya, pihak rumah sakit dapat mempergunakan beberapa alternatif tools yang dapat dipergunakan untuk mengukur dan mengkaji intensitas nyeri. Skala pengukuran nyeri sendiri dapat didasarkan pada self report, observasi (perilaku), atau data fisiologis.

Berikut adalah beberapa tools yang dapat dipergunakan berdasar pada ‘self report’ pasien :

1. Verbal Rating Scale (VRS): Verbal Rating Scale merupakan jenis pengukuran nyeri yang telah lama dipergunakan dan merupakan pengukuran nyeri dalam bentuk sederhana. Dapat berupa pertanyaan sederhana ‘apakah anda merasa nyeri?’, yang dapat dijawab pasien dengan ‘iya’ atau ‘tidak’. Namun, biasanya dalam pengukuran ini mempergunakan 4 sampai dengan 5 titik intensitas skala dengan deskripsi seperti; tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri sedang, sangat nyeri.
2. Visual Analog Scale (VAS): Visual Analog Scale (VAS) adalah instrumen untuk mengukur besarnya nyeri pada garis sepanjang 10 cm. Biasanya berbentuk horizontal atau vertikal, dan garis ini digerakkan oleh gambaran intensitas nyeri yang memiliki range dari tidak nyeri sampai dengan rasa nyeri yang ekstrim.
3. Numerical Rating Scale (NRS): Numerical Rating Scale (NRS) hampir sama dengan Visual Analog Scale, tetapi memiliki angka-angka sepanjang garisnya, kisaran angka 0-10 dan pasien diminta untuk menunjukkan rasa nyeri yang dirasakannya.
4. Faces Rating Scale dari Wong Baker: Instrumen dengan menggunakan Faces Rating Scale terdiri dari 6 gambar skala wajah yang bertingkat dari wajah yang tersenyum untuk “no pain” sampai wajah yang berlinang air mata. Pasien dapat menunjukkan dengan gambar, tingkat rasa nyeri yang dirasakannya.

Manajemen nyeri menjadi salah satu isu penting dalam proses pemberian layanan kesehatan kepada pasien. Pada implementasinya pelayanan bermutu diberikan dengan mempedulikan rasa nyeri yang dialami pasien, didukung dengan tools pengkajian nyeri yang sesuai dan terdokumentasi dengan baik serta pemberian manajemen nyeri sesuai pedoman yang ditetapkan.

Referensi:

D. Gould et al. (2001). Journal of Clinical Nursing. Blackwell Science Ltd.
Hockenberry MJ, Wilson D (2009). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 8th Edition. St. Louis. Mosby.
John Hughes. (2008). Pain Management: From Basic to Clinical Practice, 1st Edition. Churchill Livingstone Elsevier.
Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit. Edisi Ke-4. Tahun 2010.

{module [150]}

Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Standar JCI meliputi standar yang berfokus pasien dan standar manajemen organisasi pelayanan kesehatan. Dalam standar manajemen organisasi pelayanan kesehatan, terdapat 6 standar yang salah satunya adalah pencegahan dan pengendalian infeksi (prevention and control of infections) yang bertujuan untuk mengurangi risiko penularan diantara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan, mahasiswa dan pengunjung.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi harus dilakukan dengan pendekatan berbasis risiko infeksi yang ada di rumah sakit, sehingga tiap rumah sakit akan memiliki program pencegahan dan pengendalian infeksi yang berbeda tergantung dari risiko infeksinya karena memiliki perbedaan layanan klinis, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien dan jumlah pegawai rumah sakit.

Hand hygiene merupakan salah satu cara untuk mengurangi infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan. Penelitian menjelaskan bahwa hand hygiene yang dilakukan oleh semua pegawai rumah sakit dapat mencegah terjadinya hospital acquired infections (HAIs) sebesar 15-30 % (Grol R, 2003 & Lautenbach, 2001). Banyak upaya dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan hand hgyiene namun umumnya tidak efektif dan berjangka pendek. Sehingga penting untuk mencari strategi berbasis bukti yang jelas untuk meningkatkan kebiasaan hand hygiene.

Huis, A et al (2012) mencoba menggambarkan secara berurutan mengenai strategi meningkatkan kepatuhan hand hygiene yang baik seperti dalam langkah-langkah seperti dibawah ini.

• Langkah 1 : mendeskripsikan Hand Hygiene yang baik
• Langkah 2 : Memperkirakan pemenuhan hand hygiene saat ini
• Langkah 3 : Memperkirakan berbagai penghambat dan fasilitator yang berkaitan dengan pemenuhan hand hygiene
• Langkah 4 : Merancang strategi peningkatan hand hygiene dan menghubungkan aktivitas implementasi dengan faktor pengaruhnya
• Langkah 5 : Menguji dan mengeksekusi strategi peningkatan hand hygiene
• Langkah 6 : Menguji keefektivan biaya dalam strategi peningkatan hand hygiene
• Langkah 7 : Menilai dan menetapkan kembali strategi peningkatan hand hygiene

Daftar Pustaka :

Huis,A., et al (2012) A Systematic Review of Hand Hygiene Improvement Strategies : A Behavioural Approach. Implementation Science; 7 :92

{module [150]}

Oleh : dr.Sitti Noor Zaenab, M.Kes.

Judul tulisan ini menggambarkan bahwa setiap minggu di wilayah Indonesia ada sekitar 300 lebih ibu mati/meninggal karena hamil, melahirkan, dan nifas. Bayangkan setiap minggu ada 300 nyawa ibu melayang yang dalam setahun identik dengan 52 kali pesawat jumbo jet jatuh dan penumpangnya mati semua. Dan yang melayang itu nyawa sungguhan, siapa yang peduli? Sepertinya biasa saja, tapi pernahkah anda membayangkan kalau yang kena musibah itu adalah anda sendiri atau keluarga dekat anda? Bagaimana kesedihan dan rasa kehilangan yang dialami? Yang lebih membuat miris lagi adalah kenyataan bahwa sekitar 60% kematian itu sebenarnya bisa dicegah (avoidable). Penggambaran di atas menggunakan angka “absolut”, tetapi selama ini kita sering hanya menggunakan angka”rates”.

Seperti kita ketahui bahwa di tahun 2015 kita harus bisa mencapai target MDG 4 yaitu kematian bayi (AKB) sebesar 23/1000 KH, dan target MDG 5 yaitu kematian ibu (AKI) sebesar 102/100.000KH. Menurut SDKI (Survei Demografi Kesehatan Indonesia) AKI tahun 1991 sebesar 390/100.000KH, turun menjadi 228/100.000KH pada tahun2007. Apakah kita bisa mencapai target 102/100.000KH pada tahun 2015 yang tinggal 2 tahun lagi?

Menurut Prof. dr. Laksono Trisnantoro, M.Sc. Ph.D, situasi Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) di Indonesia memprihatinkan, kematian ibu dan kematian bayi tidak menurun, justru meningkat di berbagai provinsi dan kabupaten/kota. Mengapa kita tidak awas pada kematian yang meningkat? Apa yang kurang tepat selama ini? Apakah kesehatan ibu dan anak bukan merupakan isu penting? Dengan latar belakang seperti itu, terlihat bahwa selama ini sistem monitoring kinerja program KIA hanya menggunakan angka “rates” bukan angka “absolut”. Angka “rates” ini merupakan hasil dari berbagai survei, dan survei yang menggunakan metode berbeda akan membuahkan hasil yang berbeda pula. Dengan hanya mengandalkan data survei yang berupa rates, program KIA menjadi tidak riil karena hanya berhadapan dengan gambaran angka, tidak sempat membayangkan bahwa yang mati itu adalah manusia nyata. Penggunaan data rates juga berarti selalu ketinggalan dengan kejadian riil di lapangan. Mengkonkritkan program KIA menjadi penting karena selama ini sistem kesehatan dan segala programnya jarang yang berani menggunakan penurunan kematian ibu dan kematian bayi sebagai tujuan terukur. Kita tidak tahu bagaimana menghubungkan penurunan kematian ibu dan kematian bayi dengan program. Akibatnya dalam pelaksanaan program KIA tidak ada pacuan (peningkatan adrenalin) untuk para pelaku kegiatan.

Di Provinsi DIY dan Provinsi NTT dilakukan kegiatan dengan menggunakan data absolut untuk meningkatkan adrenalin para pelaku kegiatan. Di NTT program dilakukan sejak tahun 2010 dengan bertumpu pada program Sister Hospital, sementara di DIY dilakukan pada tahun 2012 dengan menggunakan model surveilans respons dan peningkatan perhatian pada kejadian nyata kematian ibu dan kematian bayi. Kedua provinsi ini juga menata sistem rujukan dengan mengembangkan manual rujukan KIA.

Berangkat dari permasalahan dan pengalaman tersebut maka pada tanggal 8 dan 9 Maret 2013 Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM dalam rangka Annual Scientific Meeting (ASM) 2013 FK UGM, menyelenggarakan Semiloka mengenai: Penggunaan data Kematian “absolut” untuk Peningkatan Kinerja Program MDG 4 dan MDG 5 di level kabupaten/kota. Semiloka ini bertujuan merumuskan model penggunaan data absolut untuk meningkatkan kepedulian dan memacu adrenalin pelaku kegiatan KIA, dan mengenalkan manual rujukan KIA di level kabupaten/kota. Juga membahas keuntungan dan kerugian menggunakan data absolut dalam konteks penghitungan rates.

Semiloka ini sangat menarik karena para pembicara adalah para pelaku dan pengambil kebijakan di daerah, seperti Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Provinsi DIY, Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Ende dan Kabupaten Kulon Progo, Direktur RSUD Bajawa dan RSUD Panembahan Senopati Bantul. Tampil sebagai pembahas utama adalah para pakar di bidangnya yaitu: Dirjen Bina Gizi dan KIA Kementerian Kesehatan yang diwakili oleh dr.KiranaPritasari, MQIH., pakar manajemen kesehatam Prof.dr. Laksono Tisnantoro, M.Sc, Ph.D., pakar epidemiologi Prof.dr. Bhisma Murti, MPH, M.Sc., dan pakar KIA Prof.dr.Endang Basuki, MPH. Acara ini dibuka dan ditutup oleh Dr.dr. Ova Emilia, Sp.OG (K), M.Med.Ed selaku Wakil Dekan Bidang Akademik, Kemahasiswaan, dan Alumni FK UGM.

Menurut dr.Sarminto, M.Kes (Ka.Dinkes DIY) keuntungan pemakaian angka absolut adalah bahwa angka bisa diperoleh bulanan sehingga lebih mudah dipakai untuk memantau perkembangan program, tetapi angka rates juga punya kelebihan yaitu angka lebih bisa dipercaya karena berdasar survei. Hal tersebut didukung pula oleh dr.Hambang Haryatno,M.Kes (Ka.Dinkes Kulon Progo), bahwa nilai positif dari penggunaan angka absolut adalah dapat dengan mudah diamati peningkatan atau penurunannya tanpa perlu melihat jumlah kelahirannya, artinya dapat secara actual menunjukan progress angka kematian. Angka absolut lebih cocok digunakan untuk analisis dalam wilayah, kenaikan satu angka saja sudah berarti atau berpengaruh bagi suatu wilayah, dan intervensi terhadap kejadian kematian Ibu dan Bayi dapat langsung ditindak lanjuti. Adapun nilai positif dari penggunaan angka rates yaitu bagus untuk membandingkan dengan wilayah lain. Juga penggunaan angka rates lebih adil karena secara proporsional menghitung jumlah kematian dengan jumlah penduduk / kelahiran hidup. Pendapat-pendapat tersebut dilengkapi pula oleh dr. Johanes Don Bosco Do, M.Kes. (Ka.Dinkes Ende) bahwa angka absolut sangat cepat untuk digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Sedang angka rates cocok untuk penentuan target kinerja program.

Dari semiloka ini ada beberapa hal yang disimpulkan bersama yaitu:

1. Penggunaan angka absolut dan rates keduanya dibutuhkan bersama-sama
   • Angka absolut untuk melihat secara cepat kasus kematian dan memberi respon cepat di suatu wilayah. Juga melihat secara nyata (berapa kepala/nyawa yang hilang) dari tahun ke tahun. Bisa memacu adrenalin!!
   • Angka rates dipakai untuk membandingkan antar wilayah yang berbeda, dipakai untuk respon terencana.
2. Untuk mengurangi kegaduhan sewaktu menghadapi kedarurutan obstetri perlu menata sistem rujukan KIA dengan menyusun manual yang jelas dan berdimensi lokal, dengan menyertakan sumber pendanaannya yang jelas.
3. Konsep Surveilans Respons penting sekali diterapkan dalam program KIA, terutama deteksi kasus kematian ibu dan bayi, dan konfirmasi kasus dalam kegiatan AMP
4. Jumlah kematian maternal cenderung menurun, tapi kematian neonatal masih tetap/cenderung meningkat
5. Presentasi jumlah kematian yang bisa dicegah lebih tinggi daripada yang tidak bisa dicegah
6. Untuk mengetahui permasalahan KIA dari hulu ke hilir dan menentukan intervensi yang tepat (yang berdimensi lokal/kab/kota) maka sebelumnya perlu melakukan Mapping Intervention
7. Soft Skill tenaga kesehatan dalam berkomunikasi dan memberi informasi sangat penting dalam mensukseskan MDG 4-5
8. RSUD mendukung MDG 4-5 (RS PONEK, RSSIB)

Upaya mempercepat penurunan kematian ibu dan kematian bayi dalam mencapai MDG 4-5, maka direkomendasikan:

1. Dibudayakan penggunaan angka “absolut ” untuk memacu adrenalin para pemangku kepentingan, disamping angka “rates”
2. Perlu menata sistem rujukan KIA dalam Manual Rujukan KIA yang berdimensi lokal (kab/kota) disertai sumber pembiayaan yang jelas
3. Begitu ada kasus kematian maka segera dilakukan AMP dan direspons segera dalam konsep Surveilans Respons
4. Untuk menentukan intervensi yang tepat dari permasalahan KIA dari hulu ke hilir , maka perlu didahului dengan kegiatan Mapping Intervention yang berdimensi lokal (kab/kota)
5. Perlu peningkatan soft skill tenaga kesehatan dalam berkomunikasi dan memberi informasi kepada para stakeholders
6. Semua kegiatan harus dilengkapi Standar Operating Procedure (SOP), dan SOP harus dipatuhi.

Semoga ke depan dengan komitmen kuat, dan kerja sistematis dan terarah dari para pemangku kepentingan, pesawat jumbo jet berisi ibu hamil, tidak harus jatuh setiap minggu di wilayah Indonesia tercinta ini. Amin

 

{module [150]}

Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Audit perinatal merupakan analisis sistematis mutu pelayanan klinis yang meliputi prosedur diagnosis dan perawatan, penggunaan sumber daya, hasil yang muncul serta kualitas hidup ibu dan anak. Audit kematian perinatal dapat dianggap sebagai suatu cara untuk meningkatkan proses-proses perawatan bagi semua wanita hamil dan bayi. Selain itu, audit kematian perinatal memberikan kesempatan untuk bisa mempelajari kejadian-kejadian yang tidak diinginkan dalam proses perawatan melalui identifikasi, analisis dan pengambilan langkah-langkah untuk mencegah agar tidak terjadi lagi.

Audit perinatal dapat dilakukan dengan bermacam metodologi misalnya audit eksternal yang mana proses perawatan dievaluasi oleh auditor eksternal independen dan audit berbasis unit atau yang biasa dikenal sebagai audit internal yaitu petugas kesehatan mengevaluasi pelayanannya sendiri, melakukan pengukuran secara langsung dan cepat dengan tujuan untuk meningkatkan perawatan. Namun, audit internal memiliki kelemahan yang menyangkut hubungan antar personal dan persaingan sehingga akan dapat mempengaruhi analisis. Walaupun begitu, audit internal yang dilakukan sendiri akan menghasilkan pemecahan yang lebih detail yang mana harapannya akan membawa lebih banyak peningkatan efisiensi di tingkat internal pelayanan kesehatan dan menjadi tanggung jawab kelompok audit.

Pelaksanaan audit perlu diketahui faktor-faktor sub-standard (sub-standard factors/SSF) yaitu masalah manajemen perawatan yang menyangkut perawatan menyimpang dari batas-batas aman praktek yang telah ditentukan dalam panduan, standard, protokol-protokol atau praktek normal, dan yang memiliki potensi untuk menyebabkan hasil merugikan bagi pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung. Untuk mengetahuinya bisa menggunakan instrumen audit yang berdasarkan pada analisis akar penyebab. Penelitian Vincent (2003) dan Young (2000) membuat instrumen untuk kelompok-kelompok audit perinatal berbasis unit yaitu “6 What Questions”. Dengan menjawab keenam pertanyaan ini maka SSF dapat dianalisis, asal-muasal SSF dapat dikenali, mengetahui keterlibatan kelompok petugas kesehatan, penarikan kesimpulan, dan merumuskan tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencegah SSF muncul kembali.

Diem, M dkk (2012) menjelaskan bahwa keberhasilan audit kematian perinatal bisa dilakukan dengan strategi meliputi perencanaan informasi, perencanaan pelatihan dan perencanaan organisasi. Kriteria tim audit harus cukup besar yang meliputi perwakilan ahli bidang kebidanan dan perawatan neonatal di semua tingkat (bidan, perinatologis, dokter umum, bidan praktik swasta dan bidan rumah sakit, perawat bagian kandungan dan anak, dokter anak, ahli neonatalogi, ahli patologi dan ahli genetika). Tim audit mengajukan seorang wakil independen untuk mengikuti setiap pertemuan audit. Sebagai anggota tim, koordinator audit membantu kelompok inti dalam mengorganisir dan mempersiapkan pertemuan-pertemuan audit.

No	Pertanyaan dan sub-pertanyaan
1.	Apa yang Terjadi ?
	Siapa saja petugas kesehatan yang terlibat?
2.	Kondisi apa saja yang terdapat SSF ? contohnya kejadian-kejadian klinis yang mencolok, kerangka waktu, akhir pekan atau hari-hari kerja, kondisi fisik dan mental pasien, situasi lokal, beban kerja petugas kesehatan, dll)
3.	Apa Sebab yang menimbulkan SSF ? (analisis kasus yang muncul)
	–      Menyangkut pasien (misalnya: tekanan, tingkat keseriusan keadaan)
	–      Menyangkut tugas (contoh: ketersediaan protokol dan fasilitas-fasilitas laboratorium)
	–      Menyangkut petugas kesehatan (misal: motivasi, sikap, kecakapan)
	–      Menyangkut tim (komunikasi antara petugas kesehatan, keberadaan supervisi/pengawasan)
	–      Lingkungan pekerjaan (contohnya: pembauran pegawai, ketersediaan staf pendukung)
	–      Menyangkut pengelolaan/manajemen (kultur keselamatan, sumber-sumber keuangan)
	Menentukan apakah penyebab-penyebab yang muncul hanya relevan dengan kasus yang dianalisis atau merupakan persoalan struktural dalam organisasi
4.	Apa hubungan antara SSF dan Kematian? (penggolongan keterkaitan)
	–       Tidak ada: tidak ada kaitan antara SSF yang teridentifikasi dengan hasil yang muncul
	–       Tidak mungkin: nampaknya tidak mungkin bahwa manajemen lain akan menimbulkan hasil yang berbeda
	–       Mungkin: manajemen lain mungkin saja dapat membuat perbedaan dalam hasil
	–       Bisa jadi: manajemen lain akan dapat diharapkan secara masuk akal untuk memberikan hasil yang berbeda
	–       Sangat mungkin: faktor yang jelas dapat dihindari sehingga hasil yang berlawanan dapat dicegah.
5.	Apa kesimpulannya (analisis jawaban 1-4) Memberikan daftar penyebab satu per satu yang menyebabkan timbulnya SSF (misalnya supervisi yang tidak memenuhi, kegagalan pemantauan peralatan)
6.	Apa yang harus dilakukan untuk mencegah SSF tidak muncul lagi? (tindakan) Memberikan daftar tindakan secara berurutan untuk peningkatan perawatan (sebagai contoh membuat program kecakapan dan pelatihan (termasuk membuat daftar nama) untuk semua personel terkait)

Menurut Diem, M dkk (2012) menjelaskan bahwa faktor penghambat dalam pelaksanaan audit perinatal adalah keterbatasan dana. Mengorganisir dan mempersiapkan pertemuan-pertemuan audit serta menyelenggarakan pertemuan-pertemuan tersebut memakan waktu dan oleh karenanya menjadi mahal. Akibatnya, keberlangsungan audit perinatal sangat tergantung pada motivasi para petugas kesehatan dalam menyampaikan perawatan. Selain itu pendidikan dan kerjasama yang baik antara kelompok petugas kesehatan dan penyedia layanan individu adalah prasyarat untuk menyediakan perawatan secara optimal. Walaupun kerjasama maupun pendidikan dianggap mempunyai manfaat tak langsung terhadap kualitas perawatan perinatal.

Daftar Pustaka :

Diem, Mariet et al. (2012). The Implementation of Unit Based Perinatal Mortality Audit in Perinatal Cooperation Units in The Northern Region of The Netherlands. BMC Services Research, 12:195

 

{module [150]}