Berbagai potensi fraud yang terjadi pada FKRTL mulai dari upcoding, cloning, phantom billing, inflated bills, services unbundling or fragmentation, selfs-referals, repeat billing, prolonged length of stay, type of room charge, cancelled services, no medical value, standard of caree, unnecessary treatment, waktu penggunaan ventilator, phantom visit, phantom procedures, readmisi, meminta cost sharing, dan melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu.
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.
Sebagai penyedia layanan kesehatan lanjutan, rumah sakit menjadi kunci keselamatan pasien dan pintu akhir dana jaminan sosial. Di rumah sakit terjadi transaksi atas kerjasama kontraktual antara penyedia layanan kesehatan dengan pembayar dalam hal ini BPJS.
Untuk itu, BPJS sebagai pembayar harus memahami jenis-jenis fraud untuk menghindari kerugian dana jaminan sosial, maka staf MPKR BPJS kesehatan bekerjasama dengan Pusat kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) FK UGM untuk meningkatkan pengetahuan staf MPKR BPJS dalam pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud dalam layanan kesehatan pada era JKN.