10. Faktor-faktor penyebab/trigger terjadinya fraud pada pelayanan kesehatan tingkat pertama,
tingkat rujukan, regulator dan masyarakat (pak Tjahjono)
11. Sikap dan perilaku aktor terhadap fraud (pak Tjahjono)
Pencegahan
12. Konsep Risiko dalam Asuransi Kesehatan (bu Julita)
Menurut Lewis (2009), ada 5 prinsip yang harus dilakukan dalam upaya pencegahan fraud dalam layanan kesehatan yaitu: (a) pendaftaran. Yaitu mengidentifikasi secara kritis pihak-pihak yang ingin berpartisipasi dalam program jaminan kesehatan (baik provider maupun suplier); (b) pembayaran. Yaitu membangun metode pembayaran yang masuk akal dan responsif terhadap perubahan (fleksibel); (c) pemenuhan standar. Yaitu membantu provider dan suplier dalam mengadopsi praktek pemenuhan standar; (d) pengawasan. Yaitu menyusun program-program untuk memonitor bukti-bukti terjadinya fraud; dan (e) respon. Yaitu bertindak dengan cepat untuk mendeteksi fraud, mencegah terjadinya fraud, dan memperbaiki kerentanan terjadinya fraud.
Hamilton-Hart (2001), menyimpulkan 3 kategori strategi utama untuk mengurangi fraud yaitu: mengurangi cakupan fraud dengan perubahan kebijakan, meningkatkan pembiayaan untuk memberantas korupsi dengan monitoring eksternal dan pemberian sanksi, serta merancang sebuah sistem untuk mendorong pengendalian diri dalam organisasi pemerintahan.
13. Fraud sebagai Perilaku Ekonomi Dalam Jaminan Kesehatan (pak Laksono)
14. Dampak Fraud terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan (bu Uut)
15. Penerapan Prinsip Transparansi Publik untuk Mencegah Fraud (pak Rimawan)
16. Pendekatan Budaya untuk memahami dan mencegah Fraud (bu Siwi)
17. Pencegahan Fraud melalui Regulasi Sarana Pelayanan Kesehatan dan Regulasi SDM Kesehatan
(bu Uut, pak Tjahjono)
18. Pencegahan Fraud melalui Sistem Manajemen Sarana Pelayanan Kesehatan
(bu Uut, Hanevi, Puti)
19. Pencegahan Fraud melalui Edukasi dan Keterlibatan SDM Kesehatan (pak Tjahjono)
Deteksi
20. Metode deteksi dan konsep yang melatarbelakanginya (Pak Laksono & Bu Julita)
Bu Julita: secara umum metode deteksi fraud bisa dengan UR atau medical review, surveilance, dan wawancara serta Red Flag.
Pak Laksono: Metode Deteksi ini cukup rumit, ada referensi The NHCAA Fraud Fighter’s Handbool: A Guide to Health Care Fraud Investigations & SIU OPerations (hardcopy tidak ada softcopynya) yang jelas tekniknya mengarah ke forensic investigation.
UC hanya sebagian dari kegiatan investigasi ini. Memang pertanyaan kuncinya adalah apakah harus menghaluskan istilah supaya orang tidak takut. Namun jawaban saya sejak awal adanya pertemuan di BPJS saya katakan harus sesuai dengan apa yang ada di UU. Kalau di UU BPJS hanya ada kendali mutu dan kendali biaya, namun di UU Pidana (KUHP, Criminal Code kita) ada kata-kata penipuan. Jadi jangan sampai memperhalus namun malah membikin orang tidak takut. Salahsatu fungsi UU dengan penindakan adalah Deterrence (pengancaman). Dengan deterrence yang cukup kuat, ini akan membantu program pencegahan. Mohon dilihat kembali di semua referensi mengenai fungsi deterrence.
BPJS saat ini mengambil sikap tidak mau deterrence. Saya katakan kalau seperti ini, ada risiko BPJS dapat disebut membiarkan (omitting), dan ini bisa didakwa membantuk pihak lain untuk korupsi. Mohon komentar mbak Rima. Memang ini menjadi polemik di BPJS. Namun bu ANiek di Jawa Tengah sudah mendeteksi adanya fraud dan dia berani memutuskan hubungan kerjasama. Pemutusan hubungankerjasama ini juga menjadi deterrence. Mohon bu Lita memasukkan hal ini dalam riest Purchasing kita. Bagaimana sistem kontrak antara BPJS dengan RS dan aspek hukumnya, termasuk deterrence.
21. Mendeteksi berbagai bentuk fraud dalam Manajemen Obat (pak Iwan, pak Itop)
22. Mendeteksi berbagai bentuk fraud menggunakan Audit Medik/Klinik (Hanevi)
23. Mendeteksi Fraud dari data Epidemiologi Rumah Sakit (bu Sasi)
24. Mendeteksi dan Mencegah Fraud melalui Teknologi Informasi (pak Anis)
Usulan mas Guardian:
- Teknologi ID untuk tindakan preventif penyalahgunaan kepesertaan
- Data warehouse dan analysis untuk mendeteksi fraud dan abuse, dengan data rutin yang ada potensi analisis seperti apa yang bisa digunakan untuk mendeteksi fraud
- Decision support system untuk notofication kemungkinkan fraud
25. Peran investigator dalam mendeksi Fraud (bu Betha, badan mutu DIY atau KPK?)
Penindakan
26. Sanksi Adiministrasi untuk penindakan Fraud (Hanevi, Puti)
27. Hukum Pidana dan Perdata untuk penindakan Fraud (bu Rima)
Bu Yulita: Untuk penindakan (hasil) fraud, ada beberapa hukum di AS yg bisa diterapkan, a.l:
- Hukum pidana dan perdata, antara lain: compensatory damages (sejumlah kerugian akutual) dan punitive damages (mengganti lebih besar dari kerugian aktual).
- Untuk Fraud thd pelayanan kesehatan dlm program pemerintah (medicaid dan medicare) ada False Claims Act, dimana pelaku harus membayar 3 kali kerugian aktual ditambah denda 5000 – 10.000 per klaim
- Khusus unt fraud dr-farmasi ada hukum statuta anti kickback dan undang undang stark (rujukan ke faskes milik dr tsb).
- Mungkin mb Rima bs mencari padanannya di Indonesia.
Di Indonesia, ada dua aspek hukum fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yaitu aspek hukum pidana yang diatur dalam Pasal 379 jo Pasal 379a jo Pasal 381 KUHP dan aspek hukum perdata yang diatur dalam Pasal 1365 jo Pasal 1366 dan 1367 KUHPerdata. Walaupun tidak disebut secara langsung dalam pasal-pasal tersebut, namun fraud falam JKN dikategorikan sebagai penipuan.
Dalam pasal 378 KUHP disebutkan bahwa:
“…Barang siapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan hukum, dengan memakai nama palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat ataupun dengan rangkaian kebohongan menggerakkan orang lain untuk menyerahkan sesuatu benda kepadanya, atau supaya memberi hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena penipuan dengan pidana penjara paling lama 4 (empat) tahun…”
Menurut Rimawati (2014) berdasar bunyi Pasal 378 KUHP diatas, maka secara yuridis delik penipuan harus memenuhi unsur-unsur pokok berupa: (a) Unsur Subyektif Delik berupa kesengajaan pelaku untuk menipu orang lain yang dirumuskan dalam pasal undang-undang dengan kata-kata: “dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum”; dan (b) Unsur Obyektif Delik yang terdiri atas: (1) Unsur barang siapa; (2) Unsur menggerakkan orang lain agar orang lain tersebut menyerahkan suatu benda / memberi hutang / menghapuskan piutang; dan (3) Unsur cara menggerakkan orang lain yakni dengan memakai nama palsu / martabat atau sifat palsu / tipu muslihat / rangkaian kebohongan. Unsur poin 3 di atas yaitu mengenai upaya/ cara adalah unsur utama untuk menentukan apakah perbuatan tersebut dapat dikategorikan sebagai penipuan.
Dari aspek hukum perdata, fraud dalam layanan kesehatan dapat dilihat pengaturannya sebagai suatu tindakan curang atau perbuatan melawan hukum yang menimbulkan kerugian pada pihak lain dengan mengacu kepada Pasal 1365 jo Pasal 1366 dan 1367 KUHPerdata. Hukum perdata adalah hukum yang mengatur hubungan hukum antara orang yang satu dengan orang lainnya sebagai anggota masyarakat dan menitikberatkan kepentingan perorangan yang bersifat pribadi. Suatu kasus perdata baru timbul bila pihak yang merasa dirugikan melakukan gugatan. Kebenaran formil merupakan hal yang sangat dominan pada kasus perdata.
Perbuatan curang atau fraud dalam aspek Hukum Perdata dapat dipandang pada saat perbuatan itu diwujudkan dalam perjanjian atau antara para pihak. Temuan yang mengandung unsur kerugian keuangan dan merupakan kasus perdata, pada umumnya lahir dari masalah-masalah yang bersumber pada perikatan. Pengertian perikatan lebih luas daripada perjanjian karena perikatan dapat timbul karena perjanjian atau karena undang-undang. Perikatan antara rumah sakit dengan BPJS adalah perikatan yang lahir karena undang-undang, bukan karena perjanjian.
Perikatan yang terjadi tidak karena perjanjian, dapat terjadi antara lain karena perbuatan melanggar hukum, seperti yang dimaksud Pasal 1365 KUHPerdata yang berbunyi: “Tiap perbuatan melanggar hukum yang membawa kerugian pada pihak lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut”. Gugatan kerugian harus dinyatakan dalam nilai moneter (rupiah). Unsur-unsur Pasal 1365 KUHPerdata adalah: (a) harus ada perbuatan melanggar hukum, (b) harus ada kerugian yang diderita (Pasal 1366 jo Pasal 1367 KUHPerdata), (c) harus ada hubungan yang kausal antara perbuatan melanggar hukum dengan kerugian yang diderita, dan (d) harus ada unsur kesalahan.
Di luar aspek hukum ini tidak ada peraturan yang mengatur fraud di Indonesia. Berbeda dengan di USA yang selain KUHP nya (the US Criminal Code) juga ada berbagai UU yang mengatur mengenai fraud, antara lain: The False Claims Act (FCA), The Anti-Kickback Statute, The Physician Self-Referral Law (Stark Law), The Social Security Act, serta didukung oleh The Affordable Care Act yang diinisiasi oleh Presiden Obama.
The False Claims Act (FCA): False Claim Act (FCA) dibentuk untuk melindungi pemerintah dari tagihan yang berlebihan atau menyediakan produk atau layanan kesehatan yang buruk. Merupakan perbuatan ilegal untuk menyerahkan klaim pembayaran palsu kepada Medicare atau Medicaid. Di bawah FCA, tidak mencakup maksud spesifik untuk melakukan penipuan. FCA berlaku untuk instansi atau perseorangan yang terlibat dalam pengabaian kebenaraan informasi. Lebih lanjut, FCA mencakup ketentuan mengenai whistleblower yang memungkinkan individu mengajukan tuntutan hukum atas nama negara.
The Anti-Kickback Statute (AKS): Anti-Kickback Statute (AKS) adalah aturan yang melarang pembayaran remunerasi untuk mendorong atau sebagai hadiah dari rujukan pasien untuk item-item yang sudah ditanggung program asuransi pemerintah (misalnya obat, alat-alat kesehatan, atau layanan kesehatan bagi pasien Medicare atau Medicaid). Remunerasi mencakup segala hal yang bernilai dan dapat berupa bebrapa bentuk kas, seperti penyewaan gratis, hotel dan makanan yang mahal, dan kompensasi yang mahal untuk konsultasi dokter dan jabatan direktur. Pada beberapa industri, merupakan hal yang sah untuk memberi hadiah kepada seseorang yang merujuk bisnis kepada kita. Namun, dalam program kesehatan pemerintah, memberi bayaran untuk rujukan adalah sebuah tindakan kriminal. Aturan ini melindungi pembayar sogokan–mereka yang menawarkan atau membayar remunerasi–juga penerima sogokan–mereka yang mengumpulkan atau menerima remunerasi.
The Physician Self-Referral Law (Stark Law): Self-Referral Law atau umum disebut Stark Law, melarang dokter untuk merujuk pasien untuk menerima pembayaran “designated health services” oleh Medicare atau Medicaid dari entitas yang merupakan milik dokter atau keluarga dokter tersebut, kecuali jika memang sangat diperlukan. “designated health services” di antaranya:
- Layanan laboratorium klinis
- Terapi fisik
- Radiologi
- Layanan dan terapi radiasi
- Nutrisi dan peralatan parenteral dan enteral
- Peralatan prostetik, ortotik, dan prostetik
- Layanan kesehatan di rumah
- Peresepan pasien rawat jalan
- Layanan rumah sakit rawat inap dan rawat jalan
The Social Security Act: Adalah undang-undang yang disediakan untuk kesejaheraan umum dengan membangun sistem bagi kesejahteraan bagi masyarakat usia lanjut dan dengan memungkinkan negara bagian untuk membuat ketentuan yang memadai untuk orang usia lanjut, orang buta, anak-anak cacat, kesejahteraan ibu dan anak, kesehatan masyarakat, dan administrasi untuk hukum kompensasi bagi pengangguran untuk mendirikan Social Security Board, untuk meningkatkan pendapatan, dan untuk tujuan lain.
(Tambahan dari Dita)
TINJAUAN HUKUM MENGENAI “FRAUD” DI DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Berbagai macam aturan hukum terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Indonesia, Kitab Undang-undang Hukum Pidana, Kitab Undang-undang Hukum Perdata, serta Kitab Undang-undang Hukum Dagang dapat digunakan untuk memerangi fraud di dalam pelaksanaan JKN. Pada bagian ini akan diuraikan mengenai sejumlah hukum dapat dipakai sebagai dasar untuk memberikan pengaturan terhadap fraud beserta penjelasan tentang komponen yang dilanggar oleh pelaku fraud.
Aspek hukum penyelenggaraan JKN di Indonesia diatur dalam ketentuan hukum berikut ini yaitu:
- Undang-Undang No. 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian;
- Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;
- Undang-Undang No. 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
- Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
- Peraturan Presiden RI No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden RI No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan;
- Peraturan Presiden RI No. 107 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Tertentu;
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
- Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
A. Aspek Hukum tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Saat ini, UU No. 24 Tahun 2011 telah mengatur pelaksanaan jaminan sosial oleh BPJS. Ketentuan hukum tentang BPJS tersebut merupakan pelaksanaan Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, setelah Putusan Mahkamah Konstitusi terhadap perkara Nomor 007/PUU-III/2005, guna memberikan kepastian hukum bagi pembentukan BPJS untuk melaksanakan program Jaminan Sosial di seluruh Indonesia. Undang-Undang ini merupakan pelaksanaan dari Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang mengamanatkan pembentukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dan transformasi kelembagaan PT Askes (Persero), PT Jamsostek (Persero), PT TASPEN (Persero), dan PT ASABRI (Persero) menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Regulasi tersebut memuat ketentuan pidana dan perdata terkait penyelanggaraan Jaminan Sosial oleh BPJS sebagaimana yang dijelaskan sebagai berikut:
1. Ketentuan Pidana di dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Pasal 52 jo Pasal 54 UU No. 24 Tahun 2011 telah mengatur tentang ketentuan pidana bagi anggota Dewan Pengawas, anggota Direksi serta Pemberi Kerja yang terbukti melakukan pelanggaran. Anggota Dewan Pengawas dan anggota Direksi yang terbukti melakukan pelanggaran akan dikenakan hukuman pidana paling lama 8 tahun dan membayar denda sebesar Rp. 1.000.000.000,00 (Pasal 52). Pelanggaran yang dimaksud di dalam peraturan tersebut adalah sebagai berikut:
- menghilangkan atau tidak memasukkan atau menyebabkan dihapuskannya suatu laporan dalam buku catatan atau dalam laporan, dokumen atau laporan kegiatan usaha, atau laporan transaksi BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial;
- menyalahgunakan dan/atau menggelapkan aset BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial;
- melakukan subsidi silang antarprogram;
- menempatkan investasi aset BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial pada jenis investasi yang tidak terdaftar pada Peraturan Pemerintah;
- menanamkan investasi kecuali surat berharga tertentu dan/atau investasi peningkatan kualitas sumber daya manusia dan kesejahteraan sosial;
- membuat atau menyebabkan adanya suatu laporan palsu dalam buku catatan atau dalam laporan, atau dalam dokumen atau laporan kegiatan usaha, atau laporan transaksi BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial; dan/atau
- mengubah, mengaburkan, menyembunyikan, menghapus, atau menghilangkan adanya suatu pencatatan dalam pembukuan atau dalam laporan, atau dalam dokumen atau laporan kegiatan usaha, laporan transaksi atau merusak catatan pembukuan BPJS dan/atau Dana Jaminan Sosial.
Di sisi lain, Pasal 55 UU No. 24 Tahun 2011 menyebutkan tentang adanya sanksi pidana bagi Pemberi Kerja yang melakukan pelanggaran. Berkaitan dengan ketentuan tersebut, Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS. Selain itu, pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya kepada BPJS (Pasal 19 UU No. 24 Tahun 2011). Pelanggaran terhadap kewajiban tersebut, sebagaimana yang tertera di dalam ketentuan hukum tersebut maka Pemberi Kerja akan dipidana dengan pidana penjara paling lama 8 tahun atau membayar denda paling banyak Rp1.000.000.000,00.
2. Ketentuan Perdata di dalam UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Pasal 38 UU No. 24 Tahun 2011 mengatur bahwa Direksi bertanggung jawab secara tanggung renteng atas kerugian finansial yang ditimbulkan atas kesalahan pengelolaan Dana Jaminan Sosial. Dengan demikian kesalahan yang dilakukan bawahannya, harus dapat dipertanggungjawabkan oleh Direksi sebagai majikan melalui prinsip tanggung renteng dalam kedudukan majikan dan bawahan.
Uraian di atas memperlihatkan adanya ketentuan pidana dan perdata yang mengatur BPJS sebagai badan penyelenggara jaminan sosial di dalam UU No. 24 Tahun 2011. Namun demikian, telah jelas diketahui bersama bahwa penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional tidak hanya melibatkan BPJS, tetapi juga melibatkan pihak lain yaitu Penyedia Pelayanan Kesehatan (PPK) dan Peserta. Dengan demikian, pegaturan terhadap pelaksanaan JKN seharusnya juga diberikan kepada PPK dan Peserta untuk menghindari adanya Fraud.
Aspek hukum yang terkait penyelenggaraan JKN sebagaimana tertulis di tidak secara tegas mengatur permasalahan tentang fraud, padahal ketentuan tersebut seharusnya dapat menjadi aturan yang berifat khusus (lex specialis) bagi aturan yang bersifat umum (lex generalis) yang selama ini diatur dalam KUHP dan KUH Perdata. Dengan demikian, penulis akan melakukan analisis mengenai fraud melalui KUHP dan KUHPerdata.
B. Aspek Hukum Fraud berdasarkan ketentuan KUHP dan KUH Perdata
1. Perspektif hukum pidana terhadap fraud di dalam JKN
Tindak pidana memberikan penngertian tentang perbuatan atau serangkaian perbuatan yang padanya dilekatkan sanksi pidana. Dengan demikian dilihat dari istilahnya, hanya sifat-sifat dari perbuatan saja yang meliputi suatu tindak pidana. Sedangkan sifat-sifat orang yang melakukan tindak pidana tersebut menjadi bagian dari persoalan pertanggung jawaban pidana. Hukum pidana Indonesia, sebagaimana hukum pidana negara-negara civil law system lainnya merupakan hukum pidana yang berpangkal tolak dari peraturan perundang-undangan. Ada tidaknya suatu tindak pidana tidak tergantung pada apakah ada orang yang melakukan tinda pidana tersebut, akan tetapi tergantung pada apakah ada larangan peraturan perundangundangan yang disertai ancaman pidana terhadap suatu perbuatan tersebut sebagaimana asas legalitas yang dirumuskan dalam Pasal 1 ayat (1) KUHP. Salah satu unsur esensial dari suatu perbuatan (delik) pidana adalah sifat melawan hukum (wederrechtelijkheid) dinyatakan dengan tegas atau tidak dalam suatu pasal undang-undang pidana, karena setiap perbuatan baru dapat dihukum apabila perbuatan tersebut mempunyai sifat melawan hukum (nullum delictum nulla poena siene lege poenali).
Namun demikian, hukum pidana memberikan pengaturan terhadap beberapa jenis perbuatan pidana yang secara kualitatif bisa disebut sebagai kejahatan (rechtdelicten) karena sifat perbuatannya memang jahat sehingga dapat dikategorikan sebagai perbuatan pidana. Selain itu, di dalam hukum pidana juga disebutkan adanya perbuatan pidana yang disebut sebagai delik aduan dan delik biasa. Berdasarkan definisi mala in se, maka pelaku fraud tentunya dapat disebut melakukan perbuatan pidana, terlepas dari ada atau tidaknya ketentuan hukum yang mengatur. Hingga saat ini, ketentuan fraud di dalam pelaksanaan JKN memang belum diatur secara khusus melalui peraturan hukum tersendiri. Namun demikian, bukan berarti pihak yang melakukan fraud dapat bebas begitu saja.
Pada dasarnya, sumber hukum pidana yang utama adalah undang-undang yang secara khusus mengatur tentang perbuatan pidana tertentu. Oleh karena itu, KUHP masih dijadikan kitab induk peraturan perundang-undangan hukum pidana. Implikasinya, semua peraturan perundang-undangan yang memuat ketentuan mengenai perbuatan yang dilarang serta sanksi pidanya harus mendasarkan dirinya pada KUHP. Dengan demikian, di dalam keadaan belum adanya ketentuan perundang-undangan yang khusus mengatur tentang fraud maka KUHP dapat dijadikan sumber hukumnya. Berkaitan dengan bentuk-bentuk fraud dalam industri asuransi khususnya asuransi kesehatan sebagaimana telah penulis jabarkan di atas. Kini penulis akan menguraikan perbuatan fraud tersebut berdasarkan perbuatan yang dapat dihukum menurut hukum pidana, sebagai berikut:
-
- Tindak Pidana Penipuan
- Tindak Pidana Pemalsuan
1. Fraud dan Tindak Pidana Penipuan
Tindak pidana yang paling sering terjadi di dalam penyelenggaraan jaminan kesehatan adalah penipuan, dimana peserta dan penyedia pelayanan kesehatan kerap kali tidak berbuat jujur untuk megambil keuntungan dari orang lain. Di dalam tatanan hukum Indonesia, fraud di dalam pelaksanaan JKN dapat dipersamakan dengan tindak pidana penipuan dan diatur oleh KUHP. Kejahatan ini diatur Pasal 378 sampai dengan Pasal 394 KUHP.
Penipuan adalah kejahatan yang termasuk dalam golongan yang ditujukan terhadap hak milik dan lain-lain hak yang timbul dari hak milik atau dalam bahasa belanda disebut “misdrijven tegen de eigendom en de daaruit voortloeiende zakelijk rechten”. Sebagaimana dirumuskan Pasal 378 KUHP, penipuan berarti perbuatan dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain secara melawan hukum dengan memakai nama palsu, martabat palsu, tipu muslihat atau kebohongan yang dapat menyebabkan orang lain dengan mudah menyerahkan barang, uang atau kekayaannya.
KUHP menjelaskan tentang rumusan penipuan yang terdiri dari unsur-unsur objektif, meliputi perbuatan (menggerakkan), yang digerakkan (orang), perbuatan itu ditujukan pada orang lain (menyerahkan benda, memberi hutang, dan menghapuskan piutang), dan cara melakukan perbuatan menggerakkan dengan memakai nama palsu, memakai tipu muslihat, memakai martabat palsu, dan memakai rangkaian kebohongan. Selanjutnya adalah unsur-unsur subjektif yang meliputi maksud untuk menguntungkan diri sendiri atau orang lain dan maksud melawan hukum.
Pasal 381 KUHP menyebutkan “Barangsiapa dengan akal dan tipu muslihat menyesatkan orang menanggung asuransi tentang hal ikhwal yang berhubungan dengan tanggungan itu, sehingga ia menanggung asuransi itu membuat perjanjian yang tentu tidak akan dibuatnya atau tidak dibuatnya dengan syarat serupa itu, jika sekiranya diketahuinya keadaan hal ikhwal yang sebenar- benarnya, dihukum penjara selama-lamanya satu tahun empat bulan”. Pasal 381 KUHP telah melansir suatu perbuatan pidana penipuan yang dapat dilakukan oleh peserta atau penyedia pelayanan kesehatan terhadap BPJS.
Pasal 382 KUHP menyebutkan
Fraud yang seringkali dilakukan oleh PPK berkaitan dengan tindak pidana penipuan antara lain mengklaim pelayanan yang tidak pernah diberikan. Uraian diatas memberikan kesimpulan bahwa fraud yang terjadi di dalam JKN dapat diidentikan dengan tindak pidana penipuan dengan adanya sebuah tindakan misrepresentatisi fakta penting yang dibuat secara sengaja, dengan maksud orang lain mempercayai fakta itu dan akibatnya orang itu menderita kesukaran keuangan.
2. Fraud dan Tindak Pidana Pemalsuan
Pembahasan perbuatan pidana pemalsuan dalam tulisan ini adalah mencakup rumusan pemalsuan surat sebagaimana yang terdapat dalam Pasal 263 KUHP. Dalam beberapa kasus fraud, biasanya perbuatan pidana pemalsuan adalah perbuatan ikutan yang didahului oleh perbuatan pidana penipuan. Perbuatan pidana pemalsuan hanya sebagai pelengkap dari perbuatan pidana penipuannya sebagaimana yang tela dijelaskan sebelumnya.
Ada 2 (dua) unsur penting yang harus dipenuhi oleh pelaku perbuatan pidana pemalsuan adalah sebagai berikut:
- Membuat surat palsu
Membuat surat palsu adalah membuat “surat” yang isinya bukan semestinya (tidak benar), atau membuat surat sedemikian rupa, sehingga menunjukkan asal surat itu yang tidak benar.
- Memalsukan surat
Tindakan memalsukan surat adalah mengubah surat demikian rupa, sehingga isinya menjadi lain dari isi yang asli atau sehingga surat itu menjadi lain dari pada yang asli.
Surat yang dimaksud di dalam pasal ini adalah segala surat baik yang ditulis dengan tangan, dicetak, maupun ditulis memakai mesin tik dan lain-lainnya. Pemalsuan surat tersebut dapat menimbulkan keuntungan di satu pihak sekaligus kerugian bagi pihak lain. Berikut ini adalah contoh surat-surat yang dipalsukan sesuai dengan kriteria tersebut antara lain:
- dapat menerbitkan suatu hak (misalnya: daftar tagihan rumah sakit (invoice) mengenai suatu jenis perawatan medis yang sebenarnya tidak pernah dilakukan)
- dapat menerbitkan suatu perjanjian (misalnya: surat perjanjian asuransi)
- dapat menerbitkan suatu pembebasan utang (misalnya: kwitansi)
- suatu surat yang boleh dipergunakan sebagai suatu keterangan bagi sesuatu perbuatan atau peristiwa (misalnya: surat keterangan dokter)
Tindakan fraud yaitu upcoding dan cloning dapat disebut sebagai tindak pidana pemalsuan karena pelaku fraud pasti akan mempergunakan dokumen yang memuat pernyataan palsu. Dokumen palsu yang dipergunakan dapat disebut sebagai surat palsu, dan pastinya hal tersebut menguntungkan satu pihak dan merugikan bagi pihak lain. Di dalam Pasal 263 jo Pasal 264 jo Pasal 266 KUHP disebutkan bahwa barangsiapa yang membuat surat palsu atau memalsukan surat serta meyuruh orang lain mempergunakannya dan menimbulkan kerugian, maka diancam dengan pidana penjara paling lama 8 tahun.
Perspektif Hukum Perdata terhadap Fraud di dalam JKN
Penyelenggaraan JKN merupakan bagian yang tidak terlepaskan dari program asuransi sosial. UU No. 2 Tahun 1992 Tentang Usaha Perasuransian mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian antara dua pihak atau lebih. Pasal 246 Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD) mendefinisikan asuransi sebagai bentuk perjanjian. Dengan demikian, kepesertaan SJSN yang dilaksanakan oleh BPJS merupakan perjanjian yang diatur pula oleh ketentuan hukum yang terdapat di dalam Buku III BW (KUHP).
Fraud di dalam JKN selalu mengandung unsur penipuan untuk memperoleh keuntungan yang dapat menimbulkan kerugian pada pihak lainnya. Penipuan (bedrog, fraud, misrepresentation) dalam suatu kontrak adalah suatu tipu muslihat yang dipakai oleh salah satu pihak sehingga menyebabkan pihak lain dalam kontrak tersebut telah menandatangani kontrak tersebut, padahal tanpa tipu muslihat tersebut, pihak lain itu tidak akan menandatangani kontrak yang bersangkutan. Lihat pasal 1328 KUH Perdata. Tipu muslihat yang dimaksud dalam pasal 1328 KUH Perdata ini haruslah bersifat substansial. Karena itu, jika seorang penjual terlalu memuji-muji barang dagangannya padahal kenyataannya barang tersebut tidak seperti yang dikatakannya. Hal tersebut belum cukup untuk dapat membatalkan kontrak jual beli tersebut berdasarkan atas pasal 1328 KUHPerdata. Akan tetapi jika penjual bertindak sedemikian rupa, misalnya dengan sengaja mengatakan barang tersebut produk luar negri, padahal sebenarnya dia mengetahui bahwa barang tersebut produk local yang mutunya jauh dibawahnya, bahkan dengan memalsukan surat-menyurat, maka tipu muslihat tersebut sudah dapat dianggap substansial, sehingga kontrak yang bersangkutan dapat dibatalkan.
Dari segi pembuktian, menurut pasal 1328 KUH Perdata, suatu penipuan tidaklah boleh dipersangkakan, melainkan haruslah benar-benar dibuktikan sebagaimana mestinya. Dilihat dari segi keterlibatan pihak yang melakukan penipuan, suatu penipuan dalam kontrak dapat dibagi kedalam :
- Penipuan disengaja (intentional misrepresentation)
- Penipuan karena kelalaian (negligent misrepresentation)
- Penipuan tanpa kesalahan (innocent misrepresentation)
- Penipuan dengan jalan merahasiakan (concealment)
- Penipuan dengan jalan tidak terbuka informasi (nondisclosure)
Undang-undang tidak memperbedakan semua jenis penipuan tersebut. Karena itu, dapat disimpulkan bahwa semua jenis penipuan tersebut dapat menyebabkan dibatalkannya suatu kontrak dengan alasan tidak sempurnanya unsur kesepakaatn kehendak berdasarkan pasal 1320 KUH Perdata. Hanya saja, terhadap jenis ketiga yaitu penipuan tanpa kesalahan, sebenarnya lebih merupakan pelanggaran berupa “kesilapan” (dwaling, mistake) daripada “penipuan”. Beberapa syarat yang harus dipenuhi agar suatu penipuan dalam kontrak dapat menyebabkan pembatalan kontrak yang bersangkutan, yaitu sebagai berikut:
- Penipuan harus mengenai fakta.
- Penipuan harus terhadap fakta substansial.
- Pihak yang dirugikan berpegang pada fakta yang ditipu tersebut.
- Penipuan termasuk juga nondisclosure.
- Penipuan termasuk juga kebenaran sebagian (half truth).
- Penipuan termasuk juga dalam bentuk tindakan (positive action).
Aspek Hukum terkait akses Rekam Medis oleh BPJS (dari e-mail bu Rima)
Memang untuk Fraud di bidang kesehatan belum ada aturan regulasi khusus yang mengatur, tetapi meskipun belum ada regulasinya kita masih dapat menerapkan asas atau prinsip lex spesialis de rogat legi generali dengan melihat unsur-unsur terhadap perbuatan Fraud itu sendiri ke dalam aspek Tindakan pidana atau tindakan perdata.
Scara legal aturan mengenai Rekam Medis sudah jelas diatur di Indonesia dalam produk peraturan perundang-undangan, yaitu:
- Undang-undang
- UU No. 36 Tahun 2009 ttg Kesehatan
- UU No. 44 Tahun 2009 ttg RS
- UU No. 29 tahun 2004 tg Praktik Kedokteran
- Peraturan Pemerintah (PP)
- PP No. 10 Tahun 1966 ttg Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
- PP No. 32 Tahun 1996 ttg Tenaga Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)
- Permenkes No. 749a/ MENKES/PER/XII/1989 tentang Rekam Medis (diamandemen)
- Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
- PMK No. 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Dokter
- Keputusan Menteri Kesehatan (SK Menkes)
- Keputusan Menteri Kesehatan No. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan:
-
- Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
- Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan.
Pasal 10 ayat (2) Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis menyebutkan bahwa informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
- untuk kepentingan kesehatan pasien;
- memenuhi permintaan aparatur penegak hokum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
- permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
- permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
- untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang menyebutkan identitas pasien.
Sehingga dari aturan dasar hokum ini, BPJS yang notabene merupakan lembaga yang dibentuk oleh peraturan perundang-undangan merupakan salah satu lembaga atau institusi yang dapat dapat melakukan akses terhadap medical record pasien di rumah sakit untuk kepentingan pembayaran premi asuransi pasien, sebagaimana Pasal 10 ayat (2-3) Permenkes 269/2008 tersebut diatas dan peraturan perundang-undangan sbegaimana dasar hokum yang saya sampaikan di atas mengatur hal tsb.
28. Institusi dan Peran Masing-masing dalam Pencegahan dan Penindakan Fraud
Setelah membahas berbagai bentuk pencegahan, deteksi dan penindakan fraud maka akan mucul berbagai pertanyaan tentang siapa regulatornya? siapa lembaga pencegahannya? dan siapa lembaga hukum yang menindak? Tindakan yang dapat dilakukan untuk para pelanggar fraud adalah tindakan administratif, pemutusan kontrak, serta tindakan hukum. Secara garis besar struktur sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia dapat diusulkan sebagai berikut:
Peran:
- Kemenkes – Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten melakukan pengawasan teknis kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan sangsi administratif.
- Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan Polisi) mengawasi aspek pidana dan menangani perdata.
- BPJS melakukan tindakan pengawasan untuk pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.
- RS, pelayanan primer, dan industri farmasi berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi BPJS sebagai mitra.
Dalam sistem pencegahan dan pengurangan fraud juga diperlukan peran investigator. Namun, dalam Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan belum disebutkan tentang peran investigator. Padahal, investigator dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional berperan untuk menelusuri data-data klaim untuk membuktikan bahwa layanan yang diberikan dokter kepada pasien memang sesuai dan tidak berlebih untuk mencari keuntungan tertentu. Dengan adanya proses investigasi diharapkan tidak ada peluang bagi oknum tertentu untuk melakukan fraud dalam sistem JKN ini.
Investigasi yang dilakukan dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional dapat membantu menentukan apakah provider mendapat bayaran dari layanan kesehatan yang tidak pernah diberikan kepada pasien atau dari berbagai tindakan fraud lainnya. Investigasi juga dapat membantu mengetahui apakah provider mengisikan formulir klaim dengan layanan kesehatan yang tidak seharusnya diberikan kepada pasien. Investigator akan menelusuri bukti-bukti pembayaran untuk menjamin bahwa dokter dan pasien tidak berkolusi untuk melakukan fraud (Lawgical, 2014).
Investigator memiliki peran berbeda dengan verifikator. Verifikator lebih berperan dalam menilai kelengkapan dokumen-dokumen (aspek administrasi) terkait klaim (Petunjuk Teknis Administrasi Klaim Dan Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008). Sedangkan, investigator berperan untuk menggali validitas dan reliabilitas dari dokumen yang sudah dikumpulkan. Senior manajer dan dewan pengurus merupakan pihak yang paling bertanggung jawab untuk melakukan internal audit dalam rangka identifikasi fraud (ACL, 2014).
Ada tiga kategori pendekatan yang dapat dilakukan oleh untuk investigasi fraud yaitu pendekatan dengan supervisi, pendekatan tanpa supervisi dan kombinasi (Liu dan Vasarhelyi, 2013). Pendekatan dengan supervisi misalnya decission tree dan neural network. Pendekatan dengan supervisi dilakukan bila data historis fraud tersedia dan telah diberi label. Pendekatan tanpa supervisi seperti clustering digunakan bila tidak ada data historis fraud. Pendekatan kombinasi yaitu memadukan pendekatan dengan pengawasan dan tanpa pengawasan. Biasanya pendekatan tanpa supervisi digunakan untuk meningkatkan kinerja pendekatan dengan supervisi.
Penggunaan teknologi untuk melakukan investigasi fraud akan sangat membantu. Salah satu bentuk teknologi yang dapat digunakan adalah penggalian data (Miner dkk, 2014). Data yang dapat digunakan untuk melakukan identifikasi fraud adalah data klaim asuransi, data yang dimiliki oleh dokter dan data aktivitas klinik (Liu dan Vasarhelyi, 2013). Data aktivitas klinis adalah data yang menggambarkan rangkaian aktivitas yang dilakukan oleh provider dalam merawat pasien.
{jcomments on}
Latar Belakang
Tujuan
Peserta
Agenda Kegiatan
Resume Workshop Pembahasan Draf Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit
JAKARTA (jambiekspres.co.id) – Baru-baru ini Badan Pusat Statistik (BPS) menyatakan jumlah penduduk miskin pada Maret 2014 meningkat sebesar 28,28 juta dari Maret tahun lalu sebesar 28,17 juta jiwa. Meski demikian, Pemerintah tidak berencana menambah jumlah penerima bantuan iuran (PBI) bagi orang miskin dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).