Category: Uncategorized

BAB III Pencegahan Fraud

A. Strategi Pencegahan Fraud

Pencegahan fraud harus dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit.

Pencegahan Fraud di rumah sakit dilakukan dengan memperhatikan error, waste dan abuse yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.

Pencegahan Fraud dilakukan melalui :

Kebijakan dan regulasi anti fraud.
Rumah sakit harus menetapkan kebijakan untuk mencegah dan memerangi fraud, serta menerbitkan regulasi, standar dan pedoman yang harus dipatuhi oleh seluruh sumber daya manusia yang ada di rumah sakit. Kepatuhan atas regulasi, standar dan pedoman diharapkan dapat mencegah terjadinya perbuatan fraud di rumah sakit. Dalam hal sumber daya manusia yang ada pada rumah sakit melakukan pelanggaran atas regulasi, standar dan pedoman dalam mencegah fraud, rumah sakit harus memberikan sanksi.
1. Kebijakan rumah sakit harus dapat meyakinkan seluruh sumber daya manusia rumah sakit bahwa fraud adalah kejahatan terhadap publik yang merugikan keuangan negara dan masyarakat, serta menghalangi keberhasilan negara dalam upaya menyehatkan dan menyejahterakan rakyatnya. Sumber daya manusia rumah sakit harus bisa memahami bahwa tindakan fraud dapat diancam dengan sanksi pidana dan administratif/disiplin sekaligus. Sanksi dapat berupa pidana penjara, pengembalian dana dan/atau denda, serta dapat berupa pencabutan Surat Tanda Registrasi (STR), Surat Izin Praktik (SIP) dan/atau surat penugasan klinis (clinical appointment) bagi tenaga kesehatan, atau pencabutan izin operasional bagi institusi rumah sakit. Untuk itu, sosialisasi melalui berbagai metode komunikasi, informasi dan edukasi harus dilakukan secara terus menerus.
  Demikian pula, kebijakan rumah sakit juga harus mampu memberi pencerahan kepada sumber daya manusia di rumah sakit bahwa abuse dan waste merupakan tindakan yang lebih didasari moral hazard daripada nalar medis, meskipun seringkali dapat ditutupi dengan justifikasi klinis. Tindakan abuse merupakan penggunaan prosedur diagnostik atau terapi yang tidak berdasarkan indikasi medis yang relevan dan cukup, tidak memiliki bukti ilmiah efektivitas yang cukup, atau tidak cost-effective. Sedangkan waste merupakan kegiatan yang tidak memiliki nilai bagi perawatan pasien (no value).
2. Regulasi rumah sakit harus mampu mengatur dan mendorong Stakeholder rumah sakit untuk bekerja etis, profesional, sesuai standar dan bertanggungjawab – baik di bidang tata kelola klinis (clinical governance) ataupun di bidang tata kelola korporasi (corporate governance). Untuk itu regulasi rumah sakit harus dilengkapi dengan berbagai standar dan pedoman pelaksanaan yang diperlukan.
  Kebijakan dan regulasi di atas secara garis besar menyatu dengan peraturan internal rumah sakit, tetapi secara teknis dan rinci diuraikan di dalam peraturan, standar dan pedoman pelaksanaan yang tersendiri.
  
  Regulasi harus meliputi substansi pengaturan yang ingin diterapkan dan prosedur penerapannya – termasuk standar perilaku dan disiplin, monitoring dan evaluasinya yang memastikan kepatuhan pelaksanaannya, serta penerapan sanksi pelanggarnya.
  
  Regulasi yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit dapat berupa pembuatan aturan kepegawaian yang tegas dan SPO (Standar Prosedur Operasional), dan menerapkan pengendalian internal yang baik.
  
  Regulasi juga mengatur struktur pertanggungjawaban kebijakan anti fraud, penilaian resiko fraud, sistem pelaporan fraud, pengungkapan kejadian fraud yang dilindungi (whistle blower system), standar pemeriksaan, keputusan, dan penindakan.
Tata Kelola Korporasi berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
1. Lean Management
  Rumah sakit harus menerapkan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya yang mengedepankan efektifitas dan efisiensi dalam setiap proses pelayanan.
  Salah satu bentuk kendali mutu dan biaya adalah penerapan Lean Management, yang merupakan pengelolaan rumah sakit yang menghilangkan atau mengurangi inefisiensi.
  
  Rumah sakit diharapkan melakukan 7 prinsip dari Lean Management, yaitu :
  1. Mereduksi atau menghilangkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD).
  2. Memperbaiki rantai pasokan (supply chain).
  3. Menunda atau membatalkan pembangunan dan proses pengembangan rumah sakit yang dapat merugikan.
  4. Mengurangi overtime antara lain dengan melakukan perbaikan proses dan pemerataan kerja.
  5. Mengurangi lama perawatan (length of stay) dengan clinical pathway.
  6. Mengurangi pemeriksaan dan prosedur diagnostik yang tidak perlu.
  7. Mengurangi keterlambatan dan kesalahan penagihan (billing).
    Upaya menuju rumah sakit yang menerapkan konsep-konsep Lean Management dapat dilakukan melalui kerjasama yang dibangun antara rumahsakit dan penyedia yang saling menguntungkan dalam lingkungan yang jujur, mampu beradaptasi dan merespon perubahan pasar terhadap permintaan layanan dengan memberikan layanan berkualitas tinggi dan berbiaya rendah. Dengan demikian Lean Management merupakan manajemen yang mengutamakan kualitas yang baik dan bukan sekedar memotong biaya.
2. Teknologi Informasi sangat diperlukan dalam mencapai manajemen berbasis data/bukti internal rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki sistem informasi, yang meliputi database pasien, e-medical record, e-prescription, and integrated inventory and billing, dll, sehingga mampu memonitor dan mengevaluasi semua kegiatan di rumah sakit serta efisiensi menjadi terukur.
3. Tim Anti Fraud rumah sakit harus dibentuk, yang merupakan paduan dari anggota Satuan Pemeriksaan Internal (SPI), anggota Komite Medik dan keanggotaan lainnya. Tim ini bertugas menyosialisasikan perubahan dan budaya baru, good corporate dan good clinical governance, upaya pencegahan fraud, abuse dan waste, serta pemantauan, evaluasi, dan pelaporan. Tim bekerja berdasarkan Fraud Control Plan dan Fraud Prevention Kit yang ditetapkan oleh Direksi.
  Fraud prevention kit
Tata Kelola Klinik berorientasi kendali mutu dan kendali biaya
1. Standar kompetensi dan kewenangan
  Setiap pelayanan klinis harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan klinis (clinical privileges) yang sesuai, baik tenaga medis, kefarmasian, dan keperawatan. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan pada setiap tindakan klinis akan menjamin mutu pelayanan sekaligus mengendalikan biaya sebagai akibat pencegahan waste.
2. Standar Pelayanan
  Dalam rangka menjamin terkendalinya mutu dan biaya pelayanan medis/klinis diperlukan tata kelola klinik yang baik, melalui penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan clinical pathway.
3. Audit klinis
  Audit klinis dilakukan oleh Komite Medis dan Komite Keperawatan rumah sakit, serta dapat melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit. Audit klinis dilakukan secara berkala, secara rutin ataupun dengan tujuan khusus.
4. Ketepatan penagihan
  Penagihan biaya pelayanan kesehatan di rumah sakit hanya dapat dilakukan oleh rumah sakit secara institusional. Rumah sakit harus menetapkan prosedur penagihan, dimulai dengan standar pembuatan catatan medis yang baik dan resume medis/perawatan, coding, pemberkasan, dan verifikasi.
  Penentuan code merupakan proses yang harus sesuai dengan sistem koding dan ketentuan yang berlaku. Rumah sakit harus membentuk tim casemix yang bertugas, melatih koder, dan mereview pengkodean berkas pasien. Tim casemix terdiri dari unsur rekam medis, dokter, Teknologi Informasi, keuangan dan tenaga kesehatan lain.
Peranan Pemangku Kepentingan
1. Peranan Peserta
  Peserta memberikan informasi tentang kebenaran identitas kepesertaan serta mematuhi ketepatan membayar iuran. Khusus dalam pencegahan fraud, abuse dan waste, peserta atau keluarganya diharapkan memahami pelayanan apa yang diberikan kepada pasien agar bisa menolak penagihan pelayanan kesehatan yang tidak dia terima.
2. Peranan Pemilik
  Pemilik mendelegasikan kepada Dewan Pengawas sebagai governing board.
3. Peranan BPRS
  BPRS sebagai badan pengawas rumah sakit yang mengawasi pelayanan yang non teknis perumahsakitan berwenang menerima pengaduan tentang pemenuhan hak pasien, meminta penjelasan kepada rumah sakit, menerima informasi tentang pelayanan kepada pasien yang mengadu, meminta Tim yang berwenang untuk melakukan pemeriksaan.
4. Peranan Organisasi Profesi
  Organisasi Profesi dapat terlibat sebagai mitra bestari (peer group) dalam melakukan audit klinis.
5. BPJS Kesehatan
  Sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial bidang Kesehatan, BPJS Kesehatan membentuk:
  1. Dewan Pertimbangan Medis di setiap provinsi;
  2. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya di setiap kantor cabang;
  3. Tim Anti Fraud di setiap kantor cabang; dan
  4. Unit Pengaduan Peserta.

B. Bentuk Kegiatan Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

Pencegahan Fraud dirumah sakit dapat dilakukan melalui kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

untuk koder berupa :
1. Mengidentifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi coding untuk mencegah koding eror;
2. edukasi tentang pengetahuan fraud;
3. pelatihan dan edukasi koding yang benar;
4. penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
5. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.
untuk dokter berupa :
1. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
2. edukasi dan memberi pemahahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi fraud;
3. meningkatkan ketaatan terhadap SPO (standar prosedur operasional); dan
4. menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu;
untuk manajemen rumah sakit berupa :
1. Penguatan tim verifikator, investigator/auditor internal pada Satuan Pemeriksaan Internal yang khusus untuk audit klaim
  1. Tugas tim verifikator untuk menganalisa kesesuaian klaim dengan ketentuan yang berlaku untuk mencegah lolosnya praktek-praktek penagihan yang tidak wajar
  2. Verifikator bertugas mulai dari admisi pasien dan berperan dalam kegiatan sehari-hari
  3. Tugas auditor untuk melakukan surveillance data secara berkala dan berkelanjutan jika ditemukan data-data klaim yang mencurigakan dan disampaikan kepada investigator internal
  4. Tugas investigator adalah : melakukan penelusuran rekam medis, melakukan wawancara dan memberikan kesimpulan. Investigator internal bekerja atas laporan auditor. Jika terbukti adanya ketidakwajaran dalam pelayanan dan proses klaim maka investigator dapat memberikan rekomendasi.
2. Surveillance data atau audit data rutin
  Surveilace data dapat dilakukan dengan memanfaatkan format data teks (txt)/data claim INA-CBG’s yang terdapat dalam software INA-CBG’s yang dimasukkan kedalam database untuk pengolahan data. Untuk melihat kesesuaian antara jenis kelamin, umur, diagnosis, prosedur dengan kode INA-CBG’s yang digunakan, dan melihat kesesuaian prosentase tingkat keparahan penyakit dengan kelas rumah sakit serta fasilitas rumah sakit, apakah ada data yang anomali/tidak wajar.
3. Rumah sakit menggunakan perangkat lunak untuk pencegahan fraud.
4. Rumah sakit diwajibkan membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan yang diberikan yang mengacu pada PNPK atau evidence base medicine. Dalam kesehariannya menerapkan pelayanan yang memenuhi evidence base medicine dan prinsip kendali mutu dan biaya dengan mengimplementasikan clinical pathway.
5. Manajemen rumah sakit membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan. Pasien diedukasi mengenai rencana asuransi, pelayanan, berapa banyak mereka membayar, diagnosis penyakit, kesesuaian pelayanan yang diberikan.
6. Manajemen Rumah Sakit membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi fraud.

Dalam pencegahan fraud di RS dibutuhkan peranan manajemen Rumah Sakit dalam memiliki komitmen, dan integritas dan menerapkan prinsip-prinsip dalam corporate governance dan clinical governance.

{jcomments on}

Tindakan Fraud di Rumah Sakit mempunyai bentuk yang beragam dimana tindakan tersebut dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan dari sistem pembiayaan jaminan kesehatan yang telah ditetapkan. Dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional yang dilakukan di rumah sakit dapat terdiri dari beberapa bentuk.

Tabel 1. Jenis dan Batasan Operasional Tindakan yang Masuk Kategori Potensi Fraud

Nama Tindakan	Batasan Operasional	Contoh Tindakan
Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya	Pasien diagnosa luka dibagian jempol kuku kaki diarahkan oleh dokter untuk mendapatkan pelayanan rawat inap dan ditagihkan sebagai kasus rawat inap
Cloning	membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap	Pasien an. Ny. Eka (21 Thn) masuk RITL melalui UGD, pasien tdk mempunyai kartu BPJS dan bersedia membayar sebagai pasien umum. Setelah dipindahkan ke ruang inap, pasien disarankan oleh perawat RS untuk menggunakan kartu BPJS milik saudara / tetangga.
Phantom billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan	Pasien RJTL masuk dengan diagnosa osteomeylitis hanya untuk konsul, tp ditagihkan biaya Fisiotherapy
Inflated bills	Menaikkan tagihan total untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan	Pasien memperoleh resep kronis dengan obat Kutoin caps namun pihak apotek pelengkap mengentry dengan sediaan kutoin injeksi. Tagihan obat kutoin yang seharusnya 11.892,- menjadi Rp 1.325.100,-
Service unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien	Pasien masuk RJTL membutuhkan konsul intern tidak dilayani pada hari yang sama, karena pembatasan jumlah pasien berobat.
Self-referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi	Pasien masuk dengan kasus rencana akan di operasi tetapi dokter tidak mau mengoperasi di RS tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke RS swasta dimana dokter juga bekerja di RS swasta tersebut
Repeat billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali	Pasien Haemodialisa yang membutuhkan obat kronis selama 30 hari tidak diberikan resep pada saat pasien dilakukan Haemodialisa, akan tetapi pasien tersebut harus kembali ke Poli Internis pada keesokan harinya, dan diberikan obat untuk kebutuhan 15 hari
Length of stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim	CMG khusus untuk penyakit Jiwa
Type of room charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien	pasien masuk RITL dan dirawat dikelas 2, Hak perawatan kelas 2 tetapi di entri oleh koder di kelas 1
Cancelled services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan	Pada pasien RITL dengan rencana tindakan biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena alasan teknis RS (contoh: dokter tidak berada di tempat), namun tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS.
No medical value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah	pasien masuk UGD dengan keluhan kecelakaan lalu lintas kesadaran baik, tidak mual, tidak muntah, tidak pusing tidak menderita luka robek atau terbuka dan didiagnosa oleh dokter Cedera Kepala Ringan dan diarahkan rawat inap dengan pemeriksaan MRI dan Darah Lengkap.
Standard of care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku	Pasien X mendapatkan permintaan tindakan kolonoskopi di RJTL tanggal 07/8/2014, namun setelah tindakan pasien dirawat inapkan tanpa indikasi rawat hingga tanggal 12/8/2014
Unnecessary treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak berdasarkan indikasi medis pasien	Pasien dengan keluhan dispepsia dirawat inap untuk dilakukan endoscopy
menambah panjang waktu penggunaan ventilator	Penagihan atas penggunaan ventilator melebihi waktu yang sebenarnya digunakan	Pemakaian ventilator di ICU
phantom visit	Klaim atas jasa medis dokter yang sebenarnya tidak dilaksanakan kunjungan /visit	Klaim atas jasa visit dokter tetapi tidak tercatat dalam rekam medis
phantom procedures	Klaim atas sesuatu tindakan yang tidak dikerjakan/tidak terindikasi dan tidak tercatat	Pemakaian CT Scan/tindakan/operasi/prosedur namun hasilnya tidak ada (sejenis dengan phantom billing)
readmisi	Pasien diadmisikan kembali ke rumah sakit oleh pihak rumah sakit untuk mendapatkan klaim yang lebih besar	pasien dipulangkan kemudian diminta masuk kembali

{jcomments on}

BAB I Pendahuluan

A. LATAR BELAKANG

Pada tahun 2014 program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mulai diberlakukan di Indonesia yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. Pada awal penyelenggaraan program JKN ditemukan berbagai permasalahan baik dari BPJS Kesehatan, peserta yaitu adanya potensi fraud dalam pelaksanaan JKN dengan melakukan hal – hal tertentu untuk mencari keuntungan secara tidak wajar.

Fraud dalam bidang kesehatan terbukti berpotensi menimbulkan kerugian finansial dalam jumlah yang tidak sedikit. Data dari Federal Bureau Investigation (FBI) menunjukkan bahwa potensi kerugian yang mungkin ditimbulkan akibat fraud layanan kesehatan di Amerika Serikat adalah sebesar 3-10% dari dana yang dikelola. Data lain yang bersumber dari penelitian University of Portsmouth menunjukkan bahwa potensi fraud di Inggris adalah sebesar 3-8 % dari dana yang dikelola. Fraud juga menimbulkan kerugian sebesar 0,5 – 1 juta dollar Amerika di Afrika Selatan berdasar data dari Simanga Msane dan Qhubeka Forensic dan Qhubeka Forensic Services, sebuah lembaga pemeriksaan fraud (Bulletin WHO, 2011).

Di Indonesia, fraud juga berpotensi memperparah ketimpangan kualitas pelayanan yang disebabkan oleh kondisi geografis. Daerah yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai berpeluang tidak akan optimal dalam menyerap dana jaminan kesehatan nasional.

Fraud dapat terjadi di rumah sakit maupun di Fasilitas Kesehatan lain, serta dapat dilakukan oleh peserta, pemberi pelayanan (Provider) dan/atau penyelenggara jaminan kesehatan.

Untuk menghilangkan fraud yang terjadi di rumah sakit diperlukan sistem pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud. Di dalam pedoman ini akan dijelaskan secara lebih lanjut Pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud yang dapat digunakan sebagai acuan bagi pemilik dan manajemen rumah sakit.

B. TUJUAN

Pedoman ini bertujuan sebagai acuan bagi pemilik dan manajemen rumah sakit untuk mencegah terjadinya Fraud dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional.

C. POTENSI KESEHATAN DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Dalam pelaksanaannya, Jaminan Kesehatan Nasional memiliki potensi untuk terjadinya kesalahan-kesalahan baik sengaja maupun tidak sengaja berupa error, waste, abuse, dan Fraud.

dp-1

{jcomments on}

Daftar Isi

	Halaman
BAB I: Pendahuluan

BAB II: Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
1. Pengertian Fraud dalam Layanan Kesehatan (pak Laksono)
2. Jenis-Jenis Fraud / bentuk kegiatan fraud di Sektor Kesehatan (Hanevi, Puti)
3. Pelaku Fraud sistem kesehatan (Pak Laksono)
4. Dampak Fraud terhadap sistem kesehatan (Pak Laksono)
5. Penyebab Fraud dalam Layanan Kesehatan (Pak Laksono)
6. Fraud di Pelayanan Primer (bu Julita)
7. Fraud di Pelayanan RS (bu Julita)
8. Fraud di Pelayanan Apotik (bu Julita)
9. Fraud di Pelayanan Laboratorium (bu Julita)

BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
10. Faktor-faktor penyebab/trigger terjadinya fraud pada pelayanan kesehatan tingkat pertama, tingkat rujukan, regulator dan masyarakat (pak Tjahjono)
11. Sikap dan perilaku aktor terhadap fraud (pak Tjahjono)
Pencegahan
12. Konsep Risiko dalam Asuransi Kesehatan dengan Sistem Case Based Group (bu Julita)
13. Fraud sebagai Perilaku Ekonomi Dalam Jaminan Kesehatan (pak Laksono)
14. Dampak Fraud terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan (bu Uut)
15. Penerapan Prinsip Transparansi Publik untuk Mencegah Fraud (pak Rimawan)
16. Pendekatan Budaya untuk memahami dan mencegah Fraud (bu Siwi)
17. Pencegahan Fraud melalui Regulasi Sarana Pelayanan Kesehatan dan Regulasi SDM Kesehatan (bu Uut, pak Tjahjono)
18. Pencegahan Fraud melalui Sistem Manajemen Sarana Pelayanan Kesehatan (bu Uut, Hanevi, Puti)
19. Pencegahan Fraud melalui Edukasi dan Keterlibatan SDM Kesehatan (pak Tjahjono)
Deteksi
20. Metode deteksi (dan konsep yang melatarbelakanginya)
21. Mendeteksi berbagai bentuk fruad dalam Manajemen Obat (pak Iwan, pak Itop)
22. Mendeteksi berbagai bentuk fraud menggunakan Audit Medik/Klinik (Hanevi)
23. Mendeteksi Fraud dari data Epidemiologi Rumah Sakit (bu Sasi)
24. Mendeteksi dan Mencegah Fraud melalui Teknologi Informasi (pak Anis)
25. Peran investigator dalam mendeksi Fraud (bu Betha, badan mutu DIY atau KPK?)
Penindakan
26. Sanksi Adiministrasi untuk penindakan Fraud (Hanevi, Puti)
27. Hukum Pidana dan Perdata untuk penindakan Fraud (bu Rima, bu Dita)

BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan
Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud
21. Daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud
22. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten.
23. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan pengawasan.
24. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS
25. Peran Pengawas internal dan eksternal RS
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud
26. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dengan perguruan tinggi untuk penyusunan materi dan pelatihan
27. Anggaran dan sumber dana pelatihan
28. Program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi
Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit
29. Anggota dan Tupoksi Tim
30. Program pencegahan: pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit
31. Program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi ketepatan klaim INA-CBG
32. Program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana
33. Program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud

{jcomments on}

Draf Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD
DALAM JAMINAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

Draf kedua

Disusun oleh UNIVERSITAS GADJAH MADA
untuk Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Catatan: Para pembaca dipersilahkan untuk memberikan komentar perbaikan pada bagian “add comment”

draft icon Bab I Pendahuluan

draft icon Bab II Bentuk Fraud

draft icon Bab III Pencegahan Fraud

draft icon Bab IV Deteksi Dini Fraud

draft icon Bab V Pembinaan

draft icon PERMENKES Tentang Pedoman Pencegahan Fraud di Rumahsakit

Pemerintah Tak Akan Tambah Jumlah PBI

JAKARTA (jambiekspres.co.id) – Baru-baru ini Badan Pusat Statistik (BPS) menyatakan jumlah penduduk miskin pada Maret 2014 meningkat sebesar 28,28 juta dari Maret tahun lalu sebesar 28,17 juta jiwa. Meski demikian, Pemerintah tidak berencana menambah jumlah penerima bantuan iuran (PBI) bagi orang miskin dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

22 Rumah Sakit Provider BPJS Kesehatan Sudah Implementasikan “Bridging System”

Jakarta (beritasatu.com) – Hingga akhir Juni 2014, sebanyak 22 rumah sakit telah mengimplementasikan Bridging System secara penuh untuk pasien BPJS Kesehatan. Dari jumlah tersebut, 8 rumah sakitnya berada di wilayah Jakarta, yaitu RS Cipto Mangunkusumo, RSUD Tarakan, RSUP Fatmawati, RS Haji, RS Kanker Dharmais, RS Jantung Harapan Kita, RSPI Sulianti Saroso, dan RSUP Persahabatan.

Standar Kompetensi Perawat Indonesia Kalah dari Filipina

SOLO, (PRLM).- Tingkat persaingan peluang kerja bagi profesi perawat kesehatan dewasa ini semakin ketat. Menjelang memasuki era ASEAN Community pada 2015, meskipun lapangan kerja yang tersedia terbuka lebar, namun peluang tersebut banyak yang direbut para tenaga perawat asing.

Kesehatan Bangsa Ditentukan Komitmen Kuat Pemimpin

Kompas.com – Visi, misi, dan program calon presiden dan wakil presiden tentang kesehatan masih berkutat pada persoalan hilir, khususnya pengobatan gratis. Namun, niat yang kuat itu seperti terlepas dari persoalan riil
kesehatan bangsa yang masih dihadapi hingga kini.

UNICEF moves to provide quality healthcare for rural communities

ngrguardiannews.com – THE need for governments globally to ensure that mothers and babies, especially those in the rural communities, get the quality healthcare they need to survive, has become a source of concern to the United Nations Children’s Fund (UNICEF).