Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Pemberian obat menjadi salah satu tugas seorang perawat yang paling penting karena perawat adalah mata rantai terakhir dalam proses pemberian obat kepada pasien. Peran ini sering dilalaikan oleh perawat.

Perawat mengantarkan obat pasien ke kamar setelah menerima obat dari bagian farmasi. Tugas perawat bukan hanya sekedar memberikan injeksi, pil dan memperhitungkan jumlah tetes infus, tapi perawat harus memastika bahwa obat yang diberikan enam benar yaitu benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan benar dokumentasi.

Sering kali dalam proses pengobatan menimbulkan kekeliruan maupun kesalahan. Ada beberapa kesalahan pengobatan yang terjadi karena salah pasien yaitu 1) kesalahan yang salah pasien selama administrasi; 2) kesalahan slah pasien selama penulisan; 3) kesalahan yang salah pasien selama peresepan; dan 4) kesalahan yang salah pasien selama pemberian obat. Insulin, heparin, dan vankomisin adalah tiga obat yang paling umum terlibat dalam kesalahan yang salah-pasien.

Hasil penelitian dari Pennsylvania Patient Safety Advisory yang dilakukan tahun 2011 menunjukkan bahwa kesalahan obat paling banyak teradi pada proses administrasi. Dari 123 laporan administration error yang diterima, 108 (88%) memenuhi kriteria administration error. Administration error yang paling sering dilaporkan adalah obat yang tidak tepat, dosis yang tidak tepat dan kelalaian dosis.

Berbagai langkah yang direkomendasikan oleh Pennsylvania Patient Safety Advisory untuk mengatasi kesalahan salah pasien dalam proses pengobatan yaitu meningkatkan verifikasi pasien, pastikan penyimpanan obat dan dokumen spesifik yang tepat, gunakan tekhnologi kesehatan dengan benar misalnya menggunakan computerized prescriber order entry (CPOE), batasi penggunaan pesan verbal dan memberdayakan pasien untuk mencegah dan mendeteksi kesalahan.

Solusi mengatasi kesalahan pasien dalam proses pengobatan ini dapat menjadi referensi bagi rumah sakit di Indonesia untuk memenuhi syarat akreditasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) 2012. Sebagaimana pada Sasaran keselamatan pasien rumah sakit, salah satunya sasaran ketepatan indentifikasi pasien. Selain itu World Health Organization (WHO) juga mendorong pasien dan keluarga untuk menjadi peserta aktif dalam melakukan identifikasi pasien.

Oleh : Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH
Sumber : Pennsylvania Patient Safety Advisory. 2013. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention
http://www.patientsafetyauthority.org/ADVISORIES/AdvisoryLibrary/2013/Jun;10%282%29/documents/41.pdf