Reportase Hari Pertama, International Forum on Quality & Safety in Healthcare tahun 2013
oleh: Hanevi Djasri, dr, MARS

Forum dimulai dengan sesi Keynote I berjudul "All Teach, All Learn" yang disampaikan oleh Maureen Bisognano (President and CEO, Institute for Healthcare Improvement, USA). Beliau menyampaikan tentang pentingnya kita (klinisi, manajer, staf dan pasien) belajar dan mengajari dari satu kepada yang lain, tidak hanya klinisi mengajari pasien/keluarga atau manajer mengajari staf, tetapi juga bisa sebaliknya.

Proses "Belajar dan Mengajar" tersebut bertujuan untuk dapat memperbaiki proses pelayanan yang benar-benar fokus kepada pasien. Hal ini kemudian dianalogikan dengan cerita dalam industri penerbangan, antara maskapai penerbangan Boing yang membangun pesawat super cangih "Dreamliner" namun kemudian mengalami kasus kebocoran baterai dengan maskapai penerbangan Jetblue yang mulai dari lowcost airline namun kemudian mampu membangun sistem pemecahan masalah (terkait dengan perubahan cuaca) sebelum masalah (cuaca) muncul dengan sistem IROPs. (www.jetblue.com)

Agar dapat memberikan pelayanan dengan fokus kepada pasien, maka sarana pelayanan kesehatan harus dapat menggunakan data dan menggunakannya untuk memprediksikan pelayanan ke masa depan, hal ini penting karena selama ini banyak sarana pelayanan kesehatan hanya menggunakan data untuk melihat masa lalu.

Berbagai contoh hasil dari "saling belajar" juga disampaikan oleh Bisognano, misalnya bagaimana ternyata para mahasiwa kedokteran yang pada saat co-ass tahun pertama sangat bersemangat dan memiliki empati untuk memberikan pelayanan terbaik bagi pasien, namun begitu menyadari bahwa mereka tidak memiliki wewenang (powerless karena mereka berada di "bottom of hierarchy") maka semangat dan empati tersebut kemudian hilang pada tahun kedua dan ketiga (dan mungkin berlanjut setelah mereka menjadi dokter). Untuk mengatasi hal ini maka sarana pelayanan kesehatan perlu mengembangkan kurikulum untuk meningkatkan empaty para prosesionalnya, IHI melalukan hal ini dengan membuat "IHI Open School").

Contoh lain terkait dengan pelayanan kesehatan bagi pasien dengan penyakit kronis, seperti diabetes bagaimana pasien tidak ingin diperlakukan sebagai orang "bodoh" karena sebenarnya bertahun-tahun dengan penyakit kronis pasien dapat lebih paham mengenai penyakitnya dari pada dokter yang merawat (apalagi dokter yang baru mulai merawatnya). Bila dihitung maka pasien dengan penyakit kronis bisa menghabiskan waktu 5.000 jam pertahun untuk mengurusi penyakitnya tersebut maka tentunya akan memiliki pemahaman yang baik. Pasien penyakit kronis secara umum ingin dijelaskan "mengapa begini mengapa begitu" setiap terapi/nasehat yang diberikan oleh dokter/perawat tidak hanya diminta mematuhi tanpa diberi penjelasan.

Presentasi ditutup dengan pemutaran video dari RS Cleavland Clinic yang menyentuh hati dan mendorong kita untuk bisa memahami berbagai sudut pandang orang lain (pasien, keluarga, klinis, manajer) di sarana pelayanan kesehatan sehingga kita dapat melakukan perubahan yang hasilnya merupakan perbaikan/peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Video tersebut juga dapat diakses melalui youtube di http://www.youtube.com/watch?v=cDDWvj_q-o8

Catatan untuk Indonesia: memberikan pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan yang berorientasi pada pasien masih merupakan sesuatu yang relatif baru bagi Indonesia, umumnya orientasi utama masih bagi para provider (dokter dan sarana pelayanan kesehatan). Berbagai alasan diajukan seperti "pasien tidak mengerti" dan juga "dokter atau sarana pelayanan kesehatan terlalu banyak pasien/sibuk". Untuk merubah hal ini maka perlu ada kebijakan baik dari regulator (Kemenkes/Dinkes) atau dari pengelola sarana pelayanan kesehatan (RS atau Puskesamas). Kebijakan tersebut seperti pelaksanaan pertemuan/diskusi secara rutin dengan perwakilan pasien untuk menggali/memahami persyaratan/harapan pelanggan, tidak hanya sekedar menyebarkan kuesioner/angket kepuasan pelanggan.

Forum kemudian dibagi menjadi berbagai sesi pararel (setidaknya ada 20 sesi pararel setiap harinya). Sesi yang diikuti penulis adalah sesi:

Sesi A2: Transforming Care for Patient with Cancer.

Dibawakan oleh tiga pembicara, yaitu Mats Bojestig (Swedia), Ann Driver dan Natalie Amstrong (UK). Bojestig membahas mengenai upaya meningkatkan mutu pelayanan pada pasien dengan ca colon di Swedia. Mereka telah menetapkan indikator nasional untuk penyakit tersebut, yaitu: indikator waiting time antara hasil radiologi dengan keputusan medis, indikator penerapan ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) dan juga indikator pelayanan yang "matchmaking" dengan kebutuhan pasien (terutama pasien dengan stadium 4)

Sedangkan di UK, program perbaikan mutu pelayanan pasien dengan cancer difokuskan kepada kasus ca payudara, yaitu dengan penggunaan clinical pathways dengan fokus utama untuk menurunkan LOS dengan melakukan one-day surgery pada kasus mastektomi (tanpa rekontruksi). Inovasi ini didasari karena tingginya angka waiting time, variasi LOS diantara RS dan juga keinginan pasien agar cepat kembali kerumah. Penyusunan clinical pathways mastektomi untuk breast cancer tidak sulit, namun yang sulit adalah merubah budaya, misalnya menyakinkan para dokter bahwa tidak perlu ada pemasangan drain pada kasus mastektomi tanpa rekonstruksi. Setelah 3 tahun berjalan maka pada saat ini 84% operasi tsb telah sesuai dengan clinical pathways dan LOS turun sebanyak 56% dengan clinical outcome yang tetap sama baik.

Program lain di Inggris adalah untuk lung cancer, yaitu dengan membangun apa yang disebut sebagai "clinical communieties" yaitu sebuah komunitas para klinis (dokter, perawatan dan penunjang medis) untuk dapat membahas, membandingkan dan mencari solusi berbagai masalah dalam pelayanan lung cancer. Komunitas ini bertujuan untuk meningkatkan patient experience, treatment rate hingga ke survival rate. Komunitas ini juga memiliki jejaring kerjasama yang kuat dengan pihak lain seperti pasien, manajer dan regulator.

Catatan bagi Indonesia: Sesi ini (dan juga sesi-sesi berikutnya) mengingatkan pentingnya menetapkan indikator mutu nasional bagi beberapa pelayanan penyakit penting (high cost, high risk, problem prone ataupun high volume) disebuah negara. Dengan adanya penetapan ini indikator ini maka seluruh para klinisi, manajer dan regulator dapat memfokuskan diri untuk berupaya meningkatan mutu pelayanan penyakit tersebut, namun yang lebih penting, pengalaman dalam upaya tersebut dapat digunakan untuk penyakit-penyakit yang lain. Sebagai catatan, di Inggris, organisasi profesi (Royal Collegge of Physician) sejak 1998 telah menetapkan berbagai fokus nasional area upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang dilakukan dengan cara melakukan baseline audit medis, melakukan improvent (melalui berbagai cara) dan melakukan re-audit medis (www.rcplondon.ac.uk). Organisasi profesi di Indonesia (terutama POGI dan IDAI dalam rangka MDG 4 dan 5) perlu juga menerapakan hal ini dengan harapan juga mendapatkan dukungan dari Kementerian Kesehatan (Direktorat Ibu dan Anak misalnya).

Sesi B2: Learn How To Use Improvement Evidence and Best Practice to Deliver Better Quality Care,

dibawakan oleh Helen Morant (Head of Online Learning, BMJ Group, England) dan Peter Green (Medical Director, NHS Medway, England). Sesi ini menjelaskan bahwa diperlukan waktu rata-rata 17 tahun dari sebuah penelitian upaya peningkatan mutu untuk menjadi kegiatan yang dipraktekan sehari-hari. Namun pada masa kini dimana informasi terkait mutu pelayanan klinis/medis bertambah banyak (setiap 5 tahun jumlahnya bertambah menjadi 2 kali lipat lebih banyak) maka diperlukan sebuah sistem informasi (manajemen dan pengetahuan). Sesi ini menjelaskan berbagai "learning tools" yang dapat menyebarluaskan ilmu pengetahuan secara cepat, peran dari software dalam menyedikan informasi realtime terkait dengan peningkatan kinerja dan langsung kepada pemberi pelayanan (point of care) dan juga pengambil keputusan (decision support) serta menyebarlukannya keseluruh dunia.

Morant memberikan contoh hal tersebut diatas dalam hal penanganan stroke di Inggris, bahwa sejak terbitnya artikel peneliltian (tahun 1995) tentang pentingnya pemberian steptokinase dan r-TPA bagi pasien stroke dalam waktu <90 menit, maka dibutuhkan waktu hampir 17 tahun bagi kota London untuk dapat memastikan hal tersebut terlaksana dilapangan (London merupakan kota terbaik di dunia dalam hal kecepatan pemberian r-TPA bagi pasien stroke).

Berbagai upaya dilakukan oleh Dinas Kesehatan kota London, yaitu membangun sistem pelayanan stroke yang terdiri dari penetapan berbagai jenis sarana pelayanan kesehatan yang dapat memberikan layanan stroke dalam berbagai level, menyediakan sistem telemedicine/telestroke (Zaidi, 2011), menyediakan stroke unit, membangun sistem Skynet untuk (panduan on-line dengan sistem real-time) dimana sistem ini tidak hanya memberikan guideline tetapi langsung panduan tahap demi tahap secara realtime kepada para klinisi yang sedang menangani pasien stroke (ini dapat dianalogikan dengan penggunaan peta dengan GPS oleh pengemudi mobil).

Green membahas mengenai berbagai komponen yang diperlukan dalam menerapkan berbagai evidence dalam strategi nasional, yaitu: Melibatkan banyak pihak, menggunakan berbagai strategi untuk melibatkan pihak-pihak tersebut, menggunakan pendekatan skala besar (misalnya di Mexico, quality in healthcare merupakan salah satu isu terpenting dalam healthcare reform, bersama dengan isu equity dan financial).

Green juga menjelasakan bahwa strategi utama untuk hal tersebut diatas adalah: melibatkan berbagai pihak (misalnya pertemuan rutin antara seluruh dinas kesehatan, membuat komite peningkatan mutu), pemberian insentif (misalnya ada dana untuk national quality award dan juga lulus akreditasi dasar sebagai persyaratan menerima dana), meningkatkan awarness (misalnya dengan mengadakan Forum Mutu Pelayanan Kesehatan dan berbagi seremoni lain) menyediakan berbagai pelatihan, memberikan umpan balik (misalnya dengan membangun sistem informasi indikator mutu) dan juga membangun "civil participation".

Catatan bagi Indonesia: Strategi serupa untuk menerapkan evidence dalam meningkatkan mutu juga sudah mulai diterapkan di Indonesia, misalnya untuk menurunkan angka kematian ibu bersalin. Telah terdapat pembahasan berbagai evidence (dari sistematik review di Lancet) mengenai upaya mencegah ibu meninggal karena perdarahan, sepsis dan pre/eklampsia, telah ada upaya untuk melatih dan menetapkan RS PONEK bagi RS yang telah memiliki kompetensi dalam memberikan layanan emergensi dan telah ada upaya membangun sistem rujukan KIA. Namun seperti yang dikatakan oleh Morant dan Green, dibutuhkan upaya yang lebih sistmatis dan melibatkan banyak pihak, dimana upaya ini membutuhkan kebijakan dari Kemenkes (Direktorat Ibu) untuk bisa membuka jejaring yang lebih luas, tidak hanya terbatas pada Dinas kesehatan, RS, organsisasi profesi seperti POGI, IDAI dan IBI.

Sesi C2 Implementing National Quality Indicators: Building a Team out of Rivals.

Dibawakan oleh Goran Henriks, Beth Lilja dan Jason Leitch. Sesi ini menjelasakan bahwa banyak negara mengalami kesulitan dalam menetapkan dan menerapkan indikator mutu secara nasional terutama mutu pelayanan di rumah-sakit. Pada sesi ini dibahas bagaimana pengalaman dari beberapa negara (Swedia, Skotlandia dan Denmark) dalam membangun kerjasama dengan berbagai pihak bahkan juga dengan pihak yang sering berbeda pendapat (pemerintah, organisasi profesi, RS, perusahaan dan lembaga pembiayaan) untuk mendapatkan manfaat dari penerapan standar mutu nasional.

Jason Leitch (National Clinical Lead for Quality, Scottish Government, Scotland) menjelaskan bahwa di Skotlandia indikator mutu pelayanan kesehatan nasional merupakan bagian dari indikator kinerja nasional (mencakup berbagai pelayanan dan industri). Mereka menerapkan 10 prinsip utama yang juga digunakan dalam pelayanan kesehatan (www.scontlandperform.com).

Pendekatan tersebut menyediakan kerangka kerja peningkatan mutu (national performance framework) yang kemudian dijabarkan menjadi "governance purpose" lalu "hight level target" dan kemudian mejadi "strategic objective" bagi masing-masing sarana pelayanan kesehatan.

Goran Henriks (Director of Learning & Innovation, Jönköping County Council, Sweden) menjelaskan bahwa di Swedia sejak desentraliasi kesehatan maka seluruh hal tentang layanan kesehatan dibandingkan antara daerah (Provinsi/Kabupaten) antara input, proses dan output semua penatalaksanaan penyakit. Perbandingan ini dimungkinkan karena Swedia telah sejak 100 tahun lalu memiliki apa yang disebut sebagai National Patien Register (NPR) yang kemudian sejak tahun 2006 ditambahkan dengan National Quality Register (NQR) yang memiliki 169 indikator pelayanan kesehatan.

Beth Lilja (Head of Department, Unit for Patient Safety, Capital Region of Denmark, Denmark) menjelaskan bahwa di Denmark awalnya indikator mutu "hanya" sekedar digunakan sebagai benchmark namun tidak terlalu banyak digunakan untuk improvement. Indikator juga tidak ditetapkan dalam skala prioritas dan biasanya ditetapkan berdasarkan konsensus (jadi harus disetujui bersama, dan ini proses yang sulit) serta bertujuan utama untuk meningkatkan jumlah pelayanan dan sekaligus menurunkan biaya.

Saat ini Denmark memiliki National Quality Indicator yang terdiri dari: System level indicators (patient experience dan HSMR), Diagnose specific indicators (terdiri dari 62 national clinical quality indicators databases); dan Special Interest Indicators (cancer and heart disease care bundles dan cancer waiting times). Lebih lanjut dari 42 dari 62 clinical indicators kemudian dimasukkan kedalam "Hospital Leadership Information System" sehingga seluruh direktur RS dapat memahami dan membandingkan pencapaian indikator klinis RS masing-masing dan RS lain diseluruh wilayah Denmark.

Catatan bagi Indonesia: Indonesia sendiri sebenarnya telah memiliki indikator mutu pelayanan kesehatan dalam Standar Pelayanan Minimal RS (SPM-RS), namun banyak kendala yang masih perlu ditangani untuk membuat SPM-RS ini menjadi sebuah (cikal bakal) sistem nasional indikator mutu pelayanan kesehatan. Perbaikan tersebut mencakup sosialisasi dan pelatihan penggunaan indikator, monitoring pengukuran dan pengumpulan data indikator, membangun kerangka kerja analisa dan perbaikan atas hasil pengukuran indikator. Kemenkes (Direktorat Penunjang) yang bertanggung jawab terhadap SPM-RS ini dapat menginisiasi hal tersebut.

Acara hari I ditutup dengan sesi Keynote II "Achieving More with yang disampaikan oleh Professor Devi Shetty (Rajiv Gandhi University of Medical Sciences, India and University of Minnesota Medical School, USA) dan Dr Ravindran (Chairman Avarind Eye Care System, India). Beliau berdua menyampaikan pengalaman India dalam mengembangkan layanan kelas dunia dengan keterbatasan sarana yang dimiliki.

Shetty menjelaskan mengenai upayanya membangun world class heart center of excellent di India, yaitu dengan melakukan berbagai upaya terobosan dan konsep-konsep baru dalam membangun RS khusus jantung yang murah namun bermutu. Konsep-konsep tersebut cukup kontroversial seperti membangun RS dengan 1000 tempat tidur khusus untuk penyakit jantung, gedung RS tidak menggunakan AC (kecuali untuk kamar operasi), memberdayakan keluarga pasien untuk turut serta dalam memberikan/mengawasi pelayanan kesehatan yang diberikan dan berbagai konsep lainnya.

Ravindran juga menyampaikan hal yang serupa namun untuk RS dan klinik mata dalam rangka berperan serta memerangi kebutaan di India. Pendekatan yang dilakukan adalah dengan membuat atau mendesain pelayanan khusus bagi para "non-customer" (pasien/masyarakat yang selama ini tidak terlayani karena hambatan biaya). Penjabaran pendekatan ini berupa antara lain: melakukan operasi katarak one day care, tanpa "waiting list" (bisa langsung datang, operasi dan pulang), mengurangi berbagai pemeriksaan yang tidak perlu, mendelegasikan berbagai pekerjaan (dokter spesialis mata hanya melakukan pemerikasaan akhir) hingga membuat sendiri alat kesehatan dan bahan habis pakai yang diperlukan serta menerapkan subsidi silang.

Kedua pembicara ini menegaskan bahwa untuk membangun world class healthcare dengan sumber daya yang terbatas diperlukan adanya: campion, basic value, right perceptive, inovasi, mindset dan leadership.

Catatan untuk Indonesia: berbagai inisiatif sudah dilakukan oleh beberapa pihak untuk membangun sarana pelayanan kesehatan (RS) dengan target utama bagi pasien/masyarakat tidak mampu, misalnya RS tanpa kelas, RS dompet Duafa, dsb. Namun ini masih terbatas untuk menjawab masalah equity, belum dengan target menyediakan pelayanan world class. Dilain pihak beberapa RS swasta sedang berupaya membangun layanan world class, namun tentunya tidak untuk kalangan tidak mampu. Melihat kondisi ini maka perlu ada inisiatif (dapat dari Kemenkes, Dinas Kesehatan atau juga pemiliki RS) untuk mereplikasi apa yang dilakukan oleh Shetty dan Ravindran, yaitu mendesain pelayanan world class bagi para "non-customer"