Meskipun terdapat penurunan substansial dalam jumlah tahunan kematian ibu sejak tahun 1990, namun diperkirakan 273.500 wanita meninggal setiap tahun sebagai akibat dari penyebab maternal. Di antara ibu yang bertahan hidup melahirkan, sekitar 10 juta akan menderita komplikasi terkait kehamilan dan persalinan. Banyak dari kondisi atau kematian ini dapat dicegah melalui intervensi tepat waktu yang terbukti efektif dan terjangkau.

Sedangkan angka mortalitas pada anak-anak di bawah usia lima tahun juga telah berkurang secara substansial dan menurun lebih dari 47% sejak tahun 1990. Sayangnya, angka kematian neonatal di antara semua kematian balita telah meningkat dari sekitar 36% pada tahun 1990 menjadi sekitar 44% pada tahun 2012. Hasil perawatan neonatal tersebut terkait erat dengan kesehatan ibu dan oleh karena itu, kualitas perawatan yang ibu terima selama persalinan, persalinan dan dalam periode postpartum berlangsung, merupakan periode risiko tertinggi untuk ibu dan bayi.

Komplikasi dan kematian ibu secara signifikan berdampak pada kemampuan bayi yang baru lahir untuk bertahan dan berkembang. Sedangkan kematian neonatal terkonsentrasi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, dimana angka kematian ibu juga tertinggi, utilisasi fasilitas terendah, dan kualitas perawatan yang tersedia paling buruk.

Merujuk pada data tersebut, dapat dilihat bahwa kematian ibu banyak ditemui di negara berpendapatan rendah, sektor termiskin dari populasi berpenghasilan menengah atau tinggi, dan rendahnya akses terhadap fasilitas dan pelayanan persalinan dan perawatan bayi baru lahir.

Berbagai bukti tersebut menunjukkan bahwa mutu pelayanan yang rendah terhadap ibu dan bayi baru lahir ini menjadi kontribusi utama meningkatnya morbiditas dan morbilitas. Untuk itu perlu pemahaman faktor-faktor yang mendasari dan mempengaruhi kualitas layanan berbasis fasilitas serta menilai efektivitas intervensi untuk meningkatkan kualitas perawatan tersebut. Hal ini penting dalam rangka peningkatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Pada rangkaian artikel (article series) ini akan dipaparkan lima topik artikel sebagai suatu penilaian dan rangkuman informasi dari kajian systematic review tentang dampak berbagai pendekatan dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu dan bayi baru lahir, yang memuat beberapa hal sebagai berikut:

• Kerangka kerja konseptual dan metodologi penelitian
• Bukti intervensi peningkatan kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir di masyarakat, distrik, dan fasilitas
• Pembahasan temuan, identifikasi kesenjangan penelitian, dan pengajuan rekomendasi yang berimplikasi pada kualitas perawatan kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Pada artikel pertama ini akan dipaparkan mengenai definisi dan pngukuran peningkatan kualitas, konseptual framework, metodologi, kriteria inklusi, strategi pencarian, tipe outcomes, ekstraksi data dan analisis, serta kelebihan dan keterbatasan .

Mendefinisikan Kualitas dan Mengukur Peningkatan Kualitas

Terdapat berbagai definisi untuk mutu pelayanan kesehatan ibu dan anak ini. Diantaranya menurut Hulton et al., yang mendefinisikannya sebagai sejauh mana layanan kesehatan ibu untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan pengobatan yang tepat waktu dan tepat tujuan untuk mencapai hasil yang diinginkan yang konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini dan menegakkan hak-hak reproduksi dasar.

Sedangkan pada rangkaian artikel ini, kualitas perawatan ibu dan bayi baru lahir, didefinisikan dengan menggunakan definisi dari Institute of Medicine (IOM), yaitu perawatan yang aman, efektif, berpusat pada pasien, tepat waktu, efisien dan adil. Definisi mutu perawatan oleh IOM bersifat komprehensif dan mencakup tiga komponen kunci kualitas: klinis (aman dan efektif), interpersonal (pasien-terpusat) dan kontekstual (tepat waktu, efisien dan adil).

Ketersediaan pelayanan kesehatan berkualitas sangat bervariasi antar negara dan lintas sistem kesehatan. Memahami basis bukti tentang intervensi yang memfasilitasi standar “kualitas emas”, perawatan interpersonal dan kontekstual adalah langkah penting dalam meningkatkan kesehatan dan kelangsungan hidup ibu dan bayi baru lahir.

Kerangka Konseptual

Pada tahun 1990-an dikembangkan suatu model dan kerangka yang digunakan dalam penilaian, dan pengukuran mutu pelayanan kesehatan. Sedangkan mutu pelayanan yang spesifik untuk kesehatan ibu dan anak dikembangkan baru-baru ini.

Terkait kesehatan ibu dan anak, suatu analisis komprehensif dari beberapa literatur oleh Raven et al, menemukan bahwa berbagai perspektif telah digunakan dalam pendekatan mutu pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir. Model peningkatan mutu yang dipergunakan saat ini berdasarkan pada penilaian kualitas dari perspektif klien; pengalaman pengguna pelayanan dan mutu perawatan klinis; hak-hak pasien dan kebutuhan provider; serta intervensi yang sesuai selama pelayanan untuk mengatasi adanya penundaan, dan model keluaran input-output.

Kerangka yang dihasilkan tersebut menguraikan input yang saling berhubungan, dan diperlukan di berbagai tingkat sistem kesehatan yang mengarah pada pemberian pelayanan berkualitas dan menghasilkan luaran kesehatan yang positif. Hal ini seperti termuat dalam bagan berikut:

Mengacu pada model logika Donabedian, terdapat tiga komponen kunci yakni:

• Struktur : mengacu pada konteks dimana pelayanan kesehatan disediakan, politik, legal, profesional, dan sumber organisasional yang diperlukan untuk memastikan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan di level komunitas, distrik, dan fasilitas pada sistem kesehatan
• Proses : mengacu pada apakah praktis medis yang baik dan mutu pelayanan dilakukan sesuai yang ditentukan oleh IOM
• Outcome : pada kerangka ini, outcome dapat dibagi dalam dua domain yakni; pengalaman pasien yang positif, peningkatan permintaan, dan pemanfaatan pelayanan kesehatan tepat waktu

Metodologi

Metode yang digunakan adalah dengan mempertimbangan semua systematic review yang menggunakan pendekatan berbagai variasi level pada kerangka mutu pelayanan kesehatan (Quality of Care Framework) yang dapat diterapkan secara langsung bagi kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Selain itu juga dimasukkan review yang berfokus pada intervensi terhadap staf lini depan yang berdampak terhadap kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Prioritas yang digunakan adalah dengan memilih review yang sudah ada baik dari Cochrane atau Non-Chocrane dan merupakan randomized atau non-randomized controlled trial, yang sepenuhnya atau sebagian ditujukan pada intervensi untuk peningkatan domain kesehatan ibu dan bayi baru lahir.

Paparan yang disampaikan adalah dampak pada kesehatan secara umum seperti yang disampaikan oleh reviewer, meliputi; skrining dan penggunaan mammogram meskipun tidak secara langsung berkaitan dengan kesehatan ibu dan bayi baru lahir tetapi berkaitan dengan mutu pelayanan kesehatan.

Kriteria Inklusi

Systematic review menggunakan pendekatan pada dampak penerapan pengetahuan intervensi staf lini depan, yang meliputi domain berikut:

• Input pada level komunitas; platform keuangan, peltihan tenaga kesehatan/ task shifting, partisipasi pengguna; keterlekatan komunitas/dukungan kelompok, outreach services/ kunjungan rumah/ rujukan
• Input pada level distrik; pemerintah dan akuntabilitas, kepemimpinan dan supervisi, strategi keuangan, layanan infrastruktur, sistem informasi kesehatan, pelatihan tenaga kesehatan/task shifting, audit dan umpan balik
• Input pada level fasilitas; kapasitas organisasi, keuangan yang sesuai, pelayanan infrastruktur-electronic health record/komunikasi elektronik, pelatihan tenaga kesehatan, performa dan motivasi yang baik dari tenaga kesehatan, layanan interpersonal dan dukungan sosial

Strategi Pencarian

Strategi yang digunakan adalah semua systematic review yang berdampak pada intervensi mutu pelayanan kesehatan yang dipublikasikan sejak Mei 2013 di review. Berikut adalah sumber informasi yang dipergunakan untuk mencari literature yang akan di review:

• Semua referensi perpustakaan elektronik yang tersedia: jurnal medis dan kajian analisis yang terindeks
• Referensi perpustakaan elektronik dari jurnal medis yang tidak terindeks
• Jurnal yang tidak terindeks dan tidak tersedia diperpustakaan elektronik
• Buku-buku terkait, monograf, tesis yang terindekasi melalui pencarian perpustakaan elektronik atau pencarian manual
• Dokumen dan laporan proyek

Tipe Outcomes

Berikut adalah ilustrasi daftar outcome yang dihasilkan:

• Outcome pelayanan kesehatan yang dinilai dari berbagai pengukuran. Meliputi; kematian, morbidity, pengukuran psikologi, partisipasi penilaian sendiri terhadap resolusi, kualitas hidup atau kepercayaan diri pasien.
• Cakupan pelayanan
• Perilaku kesehatan seperti; kepatuhan pasien terhadap pengobatan, atau suplemen diet
• Bahaya atau efek samping
• Utilisasi dari pelayanan
• Biaya
• Provider yang mengadopsi intervensi berbasis bukti dan pemenuhan terhadap pelaksanaannya
• Aspek lain terkait dengan mutu pelayanan kesehatan

Ekstraksi Data dan Analisis

Tim proyek membuat proses triase dengan standar kriteria untuk mengevaluasi output dari strategi pencarian dan skrining primer. Berikut adalah proses strategi pencarian yang digunakan:

• Abstrak (dan sumber lengkap apabila abstrak tidak tersedia) di skrining oleh dua abstraktor untuk mengidentifikasi studi sesuai dengan tujuan
• Apabila terjadi ketidaksepakatan pada studi seleksi antara dua abstraktor utama maka akan di selesaikan oleh reviewer ketiga
• Setelah dilakukan kajian dari file artikel lengkap/utuh oleh seluruh reviewer yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, setiap kajian dilakukan dua kali abstraksi ke dalam form data yang terstandarisasi
  Informasi-informasi tersebut diekstraksikan ke dalam kriteria berikut:
  
  • Karakteristik termasuk ulasan – deskripsi setiap ulasan termasuk deskripsi singkat tentang metode, peserta, intervensi, hasil dan catatan spesifik masalah (jika ada)
  • Ekstraksi penilaian terhadap dampak pelayanan
  • Determinan metodologi
  • Risiko alat yang bias
  • Penilaian mutu

Selanjutnya systematic review untuk mutu yang tersedia dinilai dengan menggunakan kriteria AMSTAR (Assessment of the Metodological Quality of Systematic Reviews), dan apabila ada ketidaksepakatan didiskusikan dan keputusan akhir ditentukan dengan metode konsensus dalam kelompok.

Berikut adalah tabel kriteria AMSTAR yang dipergunakan:

Kelebihan dan Keterbatasan

Penelitian ini berdasarkan review pada systematic review berbasis bukti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di level komunitas, distrik, dan fasilitas. Kajian systematic review memberikan beberapa keuntungan, seperti:

• Disusun berdasarkan konklusi dari berbagai kajian studi intervensi mutu pada situasi yang berbeda-beda
• Menghindari duplikasi penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti lain
• Memungkinkan proses kajian yang lebih cepat

Namun metode ini memiliki beberapa keterbatasan:

• Intervensi yang dilakukan yang tersedia data primer tetapi tidak dimasukkan dalam systematic review tidak akan ikut dikaji
• Tergantung pada karakteristik tinjauan yang dilakukan oleh penulis dibandingkan pada penelitian itu sendiri dan memungkinkan terjadinya bias
• Memungkinkan beberapa penelitian yang tidak diambil oleh reviewer sehingga tidak dapat ikut dilakukan proses kajian tersebut

---

Dirangkum Oleh : Lucia Evi Indriarini, SE., MPH.
Referensi : Austin A., et al. Approaches to improve the quality of maternal and newborn health care: an overview of the evidence. Reproductive Health 2014, 11(Suppl 2):S1