Pada Selasa (27/2/23) diselenggarakan serial webinar-3 mengenai Fraud dengan topik “Strategi Pengendalian Fraud Layanan Kesehatan Melalui Pendidikan Tenaga Kesehatan” yang menghadirkan empat narasumber, yaitu Ibrahim Kholil, CHFI, CFE dan Syahdu Winda selaku Fungsional pada Direktorat Monitoring KPK, kemudian dilanjutkan oleh Dr. Hery Subowo, S.E., MPM., Ak., CA., CIA., CFE., CPA., CSFA., CFrA selaku President ACFE Indonesia Chapter, dan drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE selaku peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan PKMK FK-KMK UGM. Acara ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, SE, MPH, dan kegiatan dihadiri ±145 peserta melalui zoom.

Sesi 1. Pentingnya pendidikan anti-fraud tenaga kesehatan dalam upaya pengendalian fraud program JKN

Ibrahim dan Ibu Winda memulai presentasinya dengan menekankan bahwa APBN sektor kesehatan sangat besar, termasuk dalam program JKN dan itulah mengapa KPK konsen disitu, dan amanahnya 5% dari APBN, Inilah yang membuat KPK perlu melakukan perbaikan dan pencegahan di sektor kesehatan. Ada uang negara yang harus konsen dan hati-hati, serta bagaimana agar program JKN ini dapat sustainable dan setidaknya bisa meminimalkan kejadian fraud.

Winda juga menjelaskan tantangan program JKN yakni adanya defisit JKN akibat mismatch antara pemasukan iuran dan klaim BPJS Kesehatan, pengawasan yakni belum adanya pengawasan kejelasan siapa yang bertanggungjawab mengawasi potensi fraud di fasilitas layanan kesehatan, adanya fraud dan kesadaran tentang pengetahuan dan pemahaman yang berbeda-beda baik dari sisi faskes, peserta, tenaga medis maupun aparat pengawas dan penegak hukumnya. Fraud itu ada tapi tak tampak dan common case, dan berharap faskes membuat wadah untuk mendeteksi adanya fraud.

Sesi 2. Penyelenggaraan pendidikan anti fraud di perguruan tinggi

Hery Subowo selaku President ACFE Indonesia Chapter menyatakan bahwa korupsi bagian dari fraud, dan semua harus memiliki kepedulian terhadap fraud. Perguruan tinggi tidak lepas dari upaya pemberantasan korupsi diantaranya yakni memberikan pendidikan anti korupsi pada mahasiswa dan akademisi, lalu perguruan tinggi juga dapat membentuk opini publik atas kebijakan anti korupsi, serta perguruan tinggi juga dapat melakukan pelaporan tindak pidana korupsi kepada APIP dan APH, dan melakukan pengawasan kinerja APH, peradilan dan pemerintahan.

Disampaikan juga bahwa pendidikan anti fraud merupakan salah satu strategi anti korupsi yang efektif. Materi yang perlu diberikan untuk pendidikan pegawai diantaranya: Mana yang termasuk dan tidak termasuk fraud?, Bagaimana fraud menyebabkan kerusakan pada organisasi?, Bagaimana fraud merugikan pegawai?, Siapa yang bisa menjadi pelaku fraud?, Bagaimana mengidentifikasi fraud?, Bagaimana melaporkan fraud, Hukuman bagi perilaku tidak jujur?.

Sesi 3. Strategi pencegahan fraud layanan kesehatan melalui pendidikan anti-fraud di fakultas/prodi rumpun kesehatan maupun rumah sakit akademik

drg. Puti menjelaskan perlu ditanamkan prinsip anti korupsi dan nilai integritas dalam fakultas/prodi maupun rumpun kesehatan maupun rumah sakit akademik, serta memastikan bahwa tempat kita bekerja terdapat sebuah control dan program yang mengindari sebuah korupsi, dan menerapkan akuntabilitas, kewajaran, trasparansi. Nilai dasar integritas, sikap yang taat pada aturan, ditanamkan dengan tujuan terbangunya ekosistem anti krupsi.

Puti juga menekankan mengapa pendidikan mahasiswa itu penting. Pendidikan membantu seseorang berfikir untuk tidak melakukan fraud, dan setidaknya dapat mengetahui gambaran korupsi di Indonesia dan mereka bisa berperan menjadi agen perubahan. Saat ini jumlah koruptor semakin banyak dan dengan usia yang semakin muda, berbeda dengan era sebelumnya. Puti juga menyampaikan bawah terdapat 3 Modul dalam pencegahan fraud untuk perguruan tinggi. Adapun metode yang digunakan untuk pendidikan anti fraud untuk mahasiswa, diantaranya diskusi dalam kelas, bedah kasus, simulasi skenario perbaikan system, general lecture, film analisis dll.

Reporter: Andriani Yulianti (Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM)

Materi dan Video webinar dapat di akses pada link berikut

selengkapnya

 

 

 

PKMK-Yogya. Pada Jumat (10/2/23) diselenggarakan serial webinar-1 mengenai Fraud dengan topik “Situasi & Strategi Terkini Pengendalian Fraud Program JKN” yang menghadirkan tiga narasumber, yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE selaku peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan PKMK FK-KMK UGM, dilanjutkan oleh Nona Ambrawati, SST, MM, CFE dari Auditor Ahli Madya, Inspektorat Jenderal Kementerian Kesehatan, serta Aulia Rahmat, SE., Ak., M.S selaku Kepala Sub Auditorat VI.A.1 dari BPK RI serta Pembahas yakni Prof. dr. Laksono Trisnantoro, MSc., PhD. Acara ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, SE, MPH, kegiatan ini dihadiri ±170 peserta melalui zoom dan 131 peserta dari kanal youtube PKMK.

Sesi 1. Situasi Terkini Upaya Pengendalian Fraud JKN di Indonesia (kolaborasi penelitian bersama U4 Anti-Corruption Resource Centre)

drg. Puti menyampaikan tentang hasil penelitian yang dilakukan secara kolaborasi bersama U4 Anti-Corruption Resource Centre. Beberapa hasil penelitian yang ditemukan diantaranya bentuk potensi fraud yang ditemukan dari hasil penelitian terbaru saat ini, masih belum jauh berbeda pada periode sebelumnya, masih ada tagihan palsu, provider fiktif, klaim berulang, Up-Koding, fragmentasi dan pihak-pihak yang berpotensi melakukan Fraud juga masih sama yakni dari BPJS-Kesehatan, pasien, FKTP maupun FKRTL baik secara sistematis ataupun pelaku utamanya ada dari individu yang memberikan pelayanan.

Selanjutnya, drg Puti juga menyampaikan bahwa pemicu terjadinya fraud yakni gaji yang rendah, asimetri informasi yang terkadang pasiennya sendiri tidak paham tentang kondisinya sendiri, ketiadaaan upaya pengendalian fraud meskipun tim Anti-Fraud sudah dibentuk, namun belum berfungsi secara optimal. Penelitian ini juga menemukan dampak fraud dalam layanan kesehatan bagi orang-orang yang memiliki dana lebih memiliki akses yang lebih mudah, serta pelayanan yang diberikan dan mengandung fraud dalam pelayanan tersebut maka mutunya rendah.

Fraud dalam Program JKN berkontribusi terhadap penyebaran obat-obatan dan peralatan medis dibawah standar. Untuk dampak pembiayaan kesehatan banyak dana JKN yang terbuang akibat potensi fraud yang berkembang. Drg Puti juga menyampaikan mengenai kerangka regulasi yang mendasari mengendalikan fraud dalam program JKN. Disampaikan juga bahwa berbagai organisasi sudah mempunyai saluran pelaporan namun sayangnya laporan ini dikelola masing-masing, belum ada tukar menukar data dan mensupport data pembelajaran dan pengambilan keputusan.

Sesi 2. Strategi Kementerian Kesehatan dalam Pengendalian Fraud Pasca Kenaikan Tarif Program JKN

Nona Ambrawati menyampaikan beberapa hal yang telah dilakukan oleh Kementerian Kesehatan diantaranya merevisi Permenkes, membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Fraud JKN tingkat Pusat, melakukan sosialiasi dan advokasi pembentukan tim pencegahan dan penanganan kecurangan JKN kepada 34 Dinkes Provinsi, mengeluarkan SE Menkes terkait pelaksanaan pencegahan dan penanganan fraud dalam program JKN di Tingkat Provinsi dan Kab/Kota dan melakukan monev Fraud JKN tahun 2018.

Nona juga menjelaskan bahwa masih ada Gap dalam pencegahan kecurangan dalam program JKN baik dari sisi Penyusunan Kebijakan & Pedoman Pencegahan Kecurangan (fraud) JKN, Pengembangan budaya pencegahan kecurangan (fraud) dalam program JKN, Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya serta dari sisi Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Program JKN. Selain itu, Nona menginformasikan bahwa saat ini Inspektorat Jenderal Kemkes pada tahun ini telah membentuk tim pencegahan fraud sehingga sudah ada khusus Tim Kerja pengendalian fraud JKN di Kementerian Kesehatan.

Sesi 3. Peran dan keterlibatan BPK dalam upaya pengendalian fraud program JKN

Aulia Rahmat menjelaskan mengenai beberapa peran BPK dalam pencegahan fraud yakni BPK telah melakukan pemeriksaan kinerja atas penyelengaraan program JKN tahun 2015 s.d. semester I 2016, melakukan pemeriksaan kinerja efektivitas pengelolaan obat tahun 2016 s.d. semester I, 2017, pemeriksaan kinerja efektivitas pengelolaan dana kesehatan dalam mendukung palayanan kesehatan dasar tahun 2018 s.d. semester I 2019, serta pemeriksaan dtt atas pengelolaan kepesertaan, iuran, beban pelayanan kesehatan tahun 2017 s.d. 2019.

Aulia Rahmat juga menekankan pentingnya pembersihan data peserta, seperti yang telah dilakukan pada tahun 2022 terjadi penurunan pembayaran PBI menjadi 43 triliun, dengan pembersihan data akan terlihat peserta tanpa segmen, namun kepesertannya aktif, serta dari sisi iuran diharapkan BPJS bisa mendorong iuran mandiri karena kolektfiitasnya yang masih rendah.

Pemberian materi kemudian ditanggapi oleh pembahas yakni Prof Laksono Trisnantoro mengenai bagaimana pencegahan fraud pada masa post covid dan peningkatan besarnya tarif. Laksono juga menyampaikan bahwa pemutusan kontrak yang tidak melalui investigasi oleh sistem pidana penegak hukum. Hal yang lain juga disampaikan perlunya bechmarking ketat yang sudah dikerjaan saat ini dibandingkan dengan yang sudah dilakukan di luar negeri, contohnya di Amerika Serikat. Diharapkan piihak-pihak yang terkait dengan penindakan Fraud diharapkan melakukan benchmark dengan Lembaga sejenis di Amerika Serikat

Reporter:
Andriani Yulianti ( Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM)

Materi dan Video webinar dapat di akses melalui link berikut:

klik disini

 

 

Pada Selasa (21/2/23) diselenggarakan serial webinar-2 mengenai Fraud dengan topik “Kesiapan Dinkes & Faskes Menghadapi Tantangan Pengendalian Fraud JKN Pasca Pandemi COVID-19” yang menghadirkan lima narasumber, yaitu drg. Puti Aulia Rahma, MPH, CFE selaku peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan PKMK FK-KMK UGM, dilanjutkan Elsa Novelia, MKM (Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Rujukan, BPJS Kesehatan), serta dr. H. Jaya Mualimin, Sp.KJ, M.Kes (Perwakilan ADINKES (Kadis Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur)), serta dr. Agus Suryanto, Sp.PD-KP, MARS, MH (Wakil Ketua 1 PERSI) dan dr. Andry Wibowo (FK-KMK UGM). Acara ini dimoderatori oleh Andriani Yulianti, SE, MPH, dan kegiatan dihadiri ±175 peserta melalui zoom.

Sesi 1. Reminder: Amanat PMK No. 16/2019 dalam upaya pengendalian fraud program JKN

drg. Puti Aulia Rahma mengingatkan kembali kepada peserta tentang PMK No 16/2019 serta memberikan tips untuk melakukan upaya pengendalian fraud dengan memahami prinsip dalam pencegahan kecurangan fraud yakni menyusun kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan kecurangan (fraud), melakukan penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

Kemudian menyusun pedoman manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Fraud. selanjutnya di sampaikan oleh drg. Puti bahwa pentingnya budaya pencegahan fraud, antara lain: membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku. Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti fraud. Kemudian, menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif.

Serta mengembangkan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, melalui pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis, lalu Implementasikan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan, serta lakukan pembentukan tim pencegahan fraud yang disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi.

Sesi 2. Strategi dan terobosan terkini BPJS Kesehatan dalam mencegah potensi kecurangan program JKN di internal maupun eksternal Lembaga

Elsa Novelia mengawali dengan penjelasan bahwa Fraud seperti fenomena gunung es. Saat ini pelayanan BPJS Kesehatan dapat memberikan pelayanan hingga 1,1 juta/ hari pelayanan dan kondisi ini dapat menjadi peluang untuk terjadinya fraud.

Melihat kondisi tersebut BPJS telah melakukan beberapa upaya melalui pengaturan dengan menyusun pedoman, mengembangkan budaya anti fraud, bahkan saat ini sudah ada Deputi khusus pencegahan dan kecurangan yang akan secara intens dengan hukum untuk kejadian fraud, sistem kendali mutu dan kendali biaya.

Elsa juga menjelaskan mengenai peran BPJS dalam pengenalian fraud diantaranya dilakukan melalui adanya seleksi Faskes, membuat indikator kepatuhan Faskes, mengembangkan tools deteksi kecurangan dengan mengembangkan AI pada sistem anti fraud, kemudian membuat kontrak kesepakatan dengan Faskes, sosialisasi upaya pencegahan kecurangan, membuat komitmen dengan Faskes, melakukan audit klaim dan audit administrasi klaim, menetapkan standar untuk proses pelayanan kesehatan serta melakukan utilization review.

Sesi 3. Kesiapan dan strategi Dinas Kesehatan menghadapi tantangan fraud program JKN pascapandemi COVID-19

dr. Jaya Mualimin menjelaskan strategi Dinas Kesehatan dalam pencegahan kecurangan melalui adanya pengawasan yang dilakukan dari pihak interen yakni satuan pengawas Interen (SPI), Dewan pengawas Rumah Sakit (Dewas) serta tim anti fraud rumah sakit/tim pencegahan kecurangan JKN, serta ada dari pihak ekteren masyarakat yakni ombudsman, LSM, dan masyarakat melalui pengaduan (SP4N-Lapor) serta pihak eksternal Dinas Kesehatan yakni Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS), Dewan pertimbangan klinis, Tim pencegahan dan penanganan kecurangan dalam pelaksanaan program JKN Tingkat Provinsi, serta Tim Claim Dispute Dinas Kesehatan.

Dalam penjelasannya dr. Jaya Mualimin juga menginformasikan bahwa yang belum ada strategi pengendalian Fraud yakni dari Faskes tingat pertama. Meskipun demikian, ditekankan oleh dr. Jaya bahwa tidak hanya mengusulkan Dewan Pengawas ketika akreditasi saja, dan perlu semuanya dioptimalkan untuk menjaga mutu layanan. Dr Jaya juga menyampaikan bahwa Provinsi Kalimantan Timur telah memiliki Tim yang di sahkan oleh Gubernur pada tahun 2020.

Sesi 4. Kesiapan dan strategi FKRTL menghadapi tantangan fraud program JKN pascapandemi COVID-19

dr Agus Suryanto dalam penjelasannya bahwa saat ini masyarakat sudah mulai sadar, isu tuntutan hukum juga sudah mulai meningkat karena adanya asimetri pemberi pelayanan dan pasien. Disampaikan juga oleh dr Agus bahwa Fraud sangat dekat dengan prilaku sehingga etika sangat penting, di RS Sudah banyak yang mengatur tentang etika yakni baik etika profesi, dan PERSI berkewajiban memberikan tata Kelola RS dan tata Kelola klinik yang baik untuk pencegahan Fraud.

Adapun tantangan yang dihadapi dalam pencegahan fraud yakni kesenjangan tarif riil antara RS dan penjamin (JKN), Pelayanan kesehatan di RS yang belum efisien, jasa para profesional di RS masih rendah, perubahan sistem pembayaran jasa RS dari fee for service menjadi sistem paket, pemahaman yang berbeda antara fasilitas pelayanan, penjamin dan pasien, keterbatasan dalam penggunaan alat dan obat (formularium), serta penanganan kasus yang berbiaya besar dan kompleks.

dr Agus menutup presentasinya dengan mengingatkan semua RS untuk mengidentifikasi potensi fraud dalam pelayanan kesehatan RS serta mulai dari sekarang hindari pelayanan kesehatan yang berpotensi timbulnya fraud, karena sering pada praktek pelayanan kesehatan yang berpotensi fraud tidak disadari, dan seolah-oleh menjadi kebiasaan.

Sesi 5. Best practice upaya pengendalian fraud JKN di RS Swasta

Sebagai pemapar terakhir, dr Andry menyampaikan evaluasi sistem pencegahan kecurangan (fraud) JKN di rumah sakit di tempat dr Andry bekerja yakni RS dr. Oen Kandang Sapi Solo, yang di evaluasi berdasarkan permenkes nomor 16 tahun 2019. Menarik dari penelitian dr Andry yakni terdapat ceklist yang dapat digunakan oleh rumah sakit dalam melakukan upaya pencegahan kecurangan, mengenai apa saja yang perlu dilakukan untuk melakukan pengendalian fraud (self assesment).

Adapun saran yang diberikan dari hasil penelitiannya agar Rumah Sakit dapat melakukan self assesment, terus melengkapi clinical pathway yang ada, memperkuat tim pencegahan kecurangan dengan pengaturan ulang beban kerja dam spesialisasi tim, melibatkan satuan pengawas internal dalam sistem pengendalian fraud dan melibatkan konsultan.

Materi dan Video webinar dapat di akses melalui link berikut

klik disini

Reporter: Andriani Yulianti (Peneliti Divisi Manajemen Mutu, PKMK FK-KMK UGM)

 

• Hasil Pendampingan Tata Kelola Program Kesehatan Bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat, Kalimantan Timur

• Hasil Pendampingan Tata Kelola Program Kesehatan Bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Mahakam Ulu, Kalimantan timur

• Hasil Pendampingan Tata Kelola Program Kesehatan Bersama Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang, Kalimantan Barat

• Pendampingan Penyusunan Rencana Kerja Kabupaten Melawi 2023 Biro Perencanaan Kementerian Kesehatan