Penurunan angka kematian bayi penting karena Angka Kematian Bayi (AKB) dapat menggambarkan kondisi sosial ekonomi masyarakat setempat. Indikator AKB terkait langsung dengan target kelangsungan hidup anak dan merefleksikan kondisi sosial-ekonomi dan kesehatannya. Menanggapi permasalahan anak yang masih menjadi perhatian di Provinsi Nusa Tenggara Timur dimana kematian ibu sudah bisa diturunkan namun hal ini tidak terjadi pada penurunan kematian bayi. Maka, dibutuhkan upaya-upaya luar biasa dari instansi pelayanan kesehatan untuk memecahkan permasalahan ini.

Seperti pada data yang dipaparkan oleh tim Dinkes Provinsi NTT dalam pertemuan lokakarya evaluasi akhir yang dilakukan di Bali (4-5/12/2014) bahwa belum ada perubahan yang berarti dalam menurunkan angka kematian bayi.

Sumber: Sumber Data: Laporan F1 – F8 Bulan dan Indikator Antara Revolusi KIA NTT 2013- 2014 Kab/Kota melalui Bid. Kesmas Dinkes NTT

Pemerintah melalui Dinas kesehatan sudah berupaya untuk menekan angka kematian bayi di NTT baik melalui gebrakan revolusi KIA dengan pesan seluruh persalinan di Kabupaten/Kota se-Provinsi NTT, harus ditolong oleh tenaga kesehatan berkompeten dan dilakukan di fasilitas kesehatan yang memadai, sesuai dengan peraturan Peraturan Gubernur No. 42 Tahun 2009 tanggal 21 Agustus 2009. Upaya ini perlu didukung dengan pendekatan lainnya. Ada satu strategi yang dipaparkan oleh dr. Stefanus Bria Seran, MPH dalam upaya menurunkan angka kematian bayi yakni dengan menggunakan pendekatan PERKESMAS.

Seperti yang diketahui bahwa Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) merupakan salah satu upaya puskesmas yang mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan memadukan ilmu/praktik keperawatan dengan kesehatan masyarakat melalui dukungan peran serta aktif masyarakat yang mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu. Hal ini ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.

Petugas Perkesmas dalam hal ini adalah seluruh perawat fungsional yang bekerja di puskesmas dan mendukung adanya kolaborasi dengan petugas kesehatan lain (dokter, bidan, petugas gizi, petugas kesling, dan lain-lain) sesuai kebutuhan dan lingkup permasalahan yang dihadapi ketika melayani masyarakat. Kegiatan pelayanan Perkesmas dapat dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas. Di dalam gedung, perawat melakukan asuhan keperawatan bagi individu yang datang ke puskesmas sedangkan kegiatan di luar gedung, perawat dapat melakukan asuhan keperawatan keluarga maupun asuhan keperawatan kelompok khusus/rawan kesehatan di daerah binaan Perkesmas. Berbagai masalah kesehatan yang memerlukan pelayanan Perkesmas termasuk pada kelompok balita. Jenis kegiatan yang dilakukan selama memberikan pelayanan Perkesmas seperti; deteksi dini, penyuluhan kesehatan, konseling, perawatan kesehatan dasar, dan rujukan ke pelayanan kesehatan terdekat.

Ide tersebut sesuai dengan latar belakang dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yakni Puskesmas yang merupakan ujung tombak penyelenggaraan UKM maupun UKP di strata pertama pelayanan kesehatan, dan merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di Kabupaten/Kota. Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas meliputi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar yang paling dekat dengan masyarakat sangat menentukan kinerja Kabupaten/Kota untuk mewujudkan masyarakat sehat di wilayahnya. Prinsip penyelenggaraan upaya kesehatan yang menyeluruh, terpadu, terjangkau dan bermutu merupakan prinsip yang seharusnya diterapkan di Puskesmas, sehingga kinerja Puskesmas lebih optimal.

Mengingat saat ini permasalahan kesehatan yang dihadapi cukup kompleks, upaya kesehatan belum dapat menjangkau seluruh masyarakat meskipun Puskesmas telah tersedia di setiap kecamatan yang rata-rata ditunjang oleh tiga Puskesmas Pembantu namun Dinkes provinsi NTT tetap optimis dengan mengaktifkan kembali kegiatan perkesmas akan dapat membawa dampak yang lebih baik dalam menurunkan angka kematian bayi.

Oleh: Andriani, MPH

Referensi:

• KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 279/MENKES/SK/IV/2006
• Review Keberhasilanrevolusi KIA DinkesProvinsi Nusa Tenggara Timur.
• http://puskesmassungkai.wordpress.com/2013/11/28/perkuat-program-perkesmas-di-puskesmas-kemenkes-ri-selenggarakan-workshop-nasional-20-22-nopember-2013-di-bandung/ 

High-Alert Medication atau obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikan berisiko membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang tepat. Di Indonesia, pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit mengharuskan rumah sakit untuk mengembangakan kebijakan pengelolan obat untuk meningkatkan keamanan khususnya obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications). Obat ini sering menyababkan kesalahan serius (sentinel event) dan dapat menyababkan reaksi obat yang tidak diinginkan (ROTD). Berdasarkan study yang dilakukan oleh Institute for Safe Medication Practices (ISMP) di US, obat yang paling sering menyebabkan ROTD dan sentinel event adalah insulin, opium dan narkotik, injeksi potassium chloride (phospate) concentrate, intravenous anticoagulants (hepari) dan sodium chloride solution lebih besar dari 0,9%.

Berikut adalah ketagori dan spesifikasi obat yang termasuk ke dalam high alert medication .

List of High Alert Medication in Acute Care Setting

-Kategori/ kelas obat-obatan	Spesifikasi Obat
adrenergic agonists, IV (e.g., EPINEPHrine, phenylephrine, norepinephrine)	EPINEPHrine, subcutaneous
adrenergic antagonists, IV (e.g., propranolol, metoprolol, labetalol)	epoprostenol (Flolan), IV
anesthetic agents, general, inhaled and IV (e.g., propofol, ketamine)	insulin U-500 (special emphasis) : *All forms of insulin, subcutaneous and IV, are considered a class of high-alert medications. Insulin U-500 has been singled out for special emphasis to bring attention to the need for distinct strategies to prevent the types of errors that occur with this concentrated form of insulin
antiarrhythmics, IV (e.g., lidocaine, amiodarone)	magnesium sulfate injection
antithrombotic agents, including: anticoagulants (e.g., warfarin, low molecular weight heparin, IV unfractionated heparin) Factor Xa inhibitors (e.g., fondaparinux, apixaban, rivaroxaban) direct thrombin inhibitors (e.g., argatroban, bivalirudin, dabigatran etexilate) thrombolytics (e.g., alteplase, reteplase, tenecteplase) glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (e.g., eptifibatide)	methotrexate, oral, non-oncologic use
cardioplegic solutions	opium tincture
chemotherapeutic agents, parenteral and oral	oxytocin, IV
dextrose, hypertonic, 20% or greater	nitroprusside sodium for injection
dialysis solutions, peritoneal and hemodialysis	potassium chloride for injection concentrate
epidural or intrathecal medications	potassium phosphates injection
hypoglycemics, oral	promethazine, IV
inotropic medications, IV (e.g., digoxin, milrinone)	vasopressin, IV or intraosseous
insulin, subcutaneous and IV
liposomal forms of drugs (e.g., liposomal amphotericin B) and conventional counterparts (e.g., amphotericin B desoxycholate)
moderate sedation agents, IV (e.g., dexmedetomidine, midazolam)
moderate sedation agents, oral, for children (e.g., chloral hydrate)
narcotics/opioids IV Transdermal oral (including liquid concentrates, immediate and sustained-release formulations)
neuromuscular blocking agents (e.g., succinylcholine, rocuronium, vecuronium)
parenteral nutrition preparations
radiocontrast agents, IV
sterile water for injection, inhalation, and irrigation (excluding pour bottles) in containers of 100 mL or more
sodium chloride for injection, hypertonic, greater than 0.9% concentration

List of High Alert Medications in Ambulatory Healtcare

-Kategori/ kelas obat-obatan	Spesifikasi Obat
antiretroviral agents (e.g., efavirenz, lamiVUDine, raltegravir, ritonavir, combination antiretroviral products)	carBAMazepine
chemotherapeutic agents, oral (excluding hormonal agents) (e.g., cyclophosphamide, mercaptopurine, temozolomide)	chloral hydrate liquid, for sedation of children
hypoglycemic agents, oral	heparin, including unfractionated and low molecular weight heparin
immunosuppressant agents (e.g., azaTHIOprine, cycloSPORINE, tacrolimus)	metFORMIN
insulin, all formulations	methotrexate, non-oncologic use
opioids, all formulations	midazolam liquid, for sedation of children
pediatric liquid medications that require measurement	propylthiouracil
pregnancy category X drugs (e.g., bosentan, ISOtretinoin)	warfarin

Dengan adanya daftar obat di atas, diharapkan bisa mengurangi kesalahan dalam pemberian high alert medications. Pemberian high-alert medications harus teliti. Hal-hal yang dilakukan untuk meningkatkan keamanan high alert medications adalah perawat harus melakukan pengecekan ganda (double check) terhadap semua high alert medications sebelum diberikan kepada pasien. Selain itu, persiapan dan penyimpanannya pun harus jelas. High alert medications harus disimpan di pos perawat di dalam troli atau kabinet yang terkunci dan diberi label yang jelas.

Oleh: Eva Tirtabayu Hasri S.Kep.,MPH
Sumber:
_____(2011). List of High-Alert Medications in Community/Ambulatory Healthcare. ISMP
_____(2014). L is t o f High-Alert Medicationsin Acute Care Settings. ISMP

http://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf 
http://www.ismp.org/communityRx/tools/ambulatoryhighalert.asp 

Kematian ibu hingga kini masih menjadi indikator penilaian mutu pelayanan kesehatan masyarakat. Semakin tinggi kematian ibu di suatu wilayah, semakin buruk mutu layanan kesehatan di wilayah tersebut. Berbagai faktor penyebab kematian ibu digali untuk menentukan intervensi yang tepat. Salah satunya faktor sosial budaya.

Di Indonesia, dikenal "Tiga Terlambat" dan "Empat Terlalu" sebagai faktor penyebab kematian ibu. Terlambat pertama adalah terlambat dalam mencapai fasilitas pelayanan. Kedua, terlambat dalam mendapat pertolongan yang cepat dan tepat di fasilitas pelayanan. Ketiga, terlambat dalam mengenali tanda bahaya dalam kehamilan dan persalinan. Sedangkan "Empat Terlalu" terdiri dari terlalu tua, terlalu muda, terlalu sering, dan terlalu banyak.

Lalu, di mana peran faktor sosial budaya dalam "mendukung" terjadinya kematian ibu?

Terlambat pertama, yaitu terlambat dalam mencapai fasilitas pelayanan, secara teknis disebabkan oleh hambatan dalam proses transportasi. Ketiadaan alat transportasi maupun jarak yang jauh ke fasilitas kesehatan membuat ibu terlambat mendapat pelayanan. Selain problem teknis, perkara sosial budaya juga cukup punya andil dalam tahap ini. Di Indonesia, ibu hamil tidak bisa serta merta dirujuk ke fasilitas kesehatan bila belum mendapat persetujuan tetua. Kadangkala yang terjadi ialah komplikasi yang dialami ibu hamil dianggap sebagai akibat dari dosa-dosa yang pernah diperbuat keluarga. Akibatnya, ibu hamil tersebut harus menjalani proses pembersihan dosa selama beberapa waktu sebelum dibawa ke fasilitas kesehatan.

Contoh demikian ternyata tidak hanya terjadi di Indonesia. Di Nigeria, keterlambatan atau keengganan ibu hamil pergi ke fasilitas kesehatan disebabkan kuatnya kepercayaan terhadap pengobatan tradisional dibanding pengobatan modern. Masyarakat juga meyakini bahwa komplikasi yang dialami ibu hamil, misalnya perdarahan, disebabkan oleh kutukan setan sehingga tidak mempan diatasi di fasilitas kesehatan. Di Gambia, ibu hamil disarankan menuju fasilitas kesehatan setelah waktu shalat dzuhur setempat. Selain itu, ibu hamil juga enggan menuju fasilitas kesehatan karena kerap diperlakukan kasar oleh perawat.

Terlambat kedua, yaitu terlambat mendapat pertolongan yang cepat dan tepat di fasilitas pelayanan, secara teknis terkait dengan terbatasnya tenaga medis. Faktor sosial budaya juga berpengaruh dalam aspek ini. Di Indonesia, pelayanan kesehatan yang lambat diakibatkan oleh rendahnya motivasi kerja tenaga kesehatan karena isu remunerasi. Kesehatan juga kadang belum menjadi prioritas Pemda, sehingga pengadaan alat dan obat untuk melayani ibu hamil sering kali tidak tersedia. Akibatnya pelayanan terhadap ibu hamil terhambat. Selain itu, campur tangan politik menyebabkan tenaga kesehatan terlatih di suatu wilayah dimutasi ke tempat lain.

Terlambat ketiga dan "Empat Terlalu", dari sudut pandang sosial budaya juga terkait dengan kepercayaan dan nilai-nilai yang dianut masyarakat setempat. Terlambat mengenali tanda bahaya dalam kehamilan dan persalinan seringkali disebabkan oleh rendahnya pengetahuan masyarakat. Terlalu tua menikah dan melahirkan terkait dengan keputusan perempuan modern untuk mendahulukan karier atau mengupayakan kemapanan hidup sebelum menikah dan memiliki anak. Terlalu muda melahirkan terkait dengan kepercayaan wanita di desa yang umumnya malu menikah dan melahirkan di usia terlalu tua. Terlalu sering dan terlalu banyak melahirkan umumnya terkait dengan kepercayaan bahwa banyak anak banyak rejeki.

Faktor-faktor sosial budaya yang muncul dalam masyarakat memang tidak secara langsung mempengaruhi kematian ibu. Namun, hal ini berpengaruh terhadap intervensi yang akan diberikan dalam upaya penyurunan kematian ibu. Maka, perlu ada penelitian lebih lanjut mengenai dampak faktor sosial budaya dalam kematian ibu.

Oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Referensi:

• Cham M; Sundby J; and Vangen S; 2005; Maternal mortality in the rural Gambia, a qualitative study on access to emergency obstetric care; Reproductive Health; 2:3
• Dr. dr. Atik Triratnawati, 2013, Laporan Hasil Monev Aspek Kualitatif Program Sister Hospital
• Okolocha C, Chiwuzie J, Braimoh S, Unuigbe J, dan Olumeko P; 1998; Socio-cultural factors in maternal morbidity and mortality: a study of a semi-urban community in southern Nigeria; J Epidemiol Community Health; 52:293–297
• Ronsmans, C, and Graham, WJ; 2006; Maternal mortality: who, when, where, and why; The Lancet; Volume 368: 9542; Pages 1189 - 1200
• Spot Dokter, Mencegah Risiko Kehamilan dan Persalinan: 3 Terlambat, 4 Terlalu, http://home.spotdokter.com/389/mencegah-risiko-kehamilan-dan-persalinan-3-terlambat-4-terlalu/
• V. De Brouwere, et. al., 2002, Reducing Maternal Mortality in Developing Country, Tropical Medicine & International Health, Volume 3:10.

Permasalahan yang kerap terjadi dalam proses pemberian obat salah satunya adalah terjadinya tipe kesalahan yang terus terulang. Contoh error medication yang dapat terjadi antara lain adalah dimana seorang pasien mendapatkan pengobatan overdosis sejumlah 5-fold insulin U-500 setelah perawat menuliskan dosis sejumlah U-100 syringe, dan cek ulang oleh perawat lainnya gagal dilakukan. Pada rumah sakit yang menggunakan obat high alert, banyak kasus yang terjadi dan terus terulang terkait pengelolaan penggunaan obat high alert tersebut. Hal tersebut terbukti dalam beberapa literatur dan laporan-laporan yang dikirimkan pada ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP).

The Joint Commision memiliki standar yang menyebutkan bahwa rumah sakit harus mengembangkan sendiri daftar obat high alert, memiliki proses pengelolaan obat high alert, dan melaksanakan proses tersebut. Namun daftar obat high alert yang dimiliki suatu rumah saki akan menjadi tidak bermanfaat apabila tidak di update, diketahui oleh staf klinisi, dan dilengkapi dengan strategi pengurangan risiko yang lebih efektif dan tidak sekedar sebagai 'awareness', panduan double check, pendidikan staf, serta 'seruan' untuk berhati-hati. Rumah sakit perlu memikirkan dengan baik daftar obat high alert dan proses yang efektif berpengaruh mengurangi risiko kesalahan dengan obat tersebut.

Rekomendasi praktik keselamatan yang dapat dilakukan adalah agar rumah sakit mengkaji kembali daftar obat high alert yang telah dimiliki dan rencana yang diberlakukan untuk mengurangi risiko obat tersebut. Berikut adalah panduan yang dapat dipertimbangkan sebagai acuan:

• Mengembangkan / Memperbaharui Daftar Spesifik di Rumah Sakit
  Rumah sakit memerlukan target daftar obat high alert yang cukup komprehensif untuk mengurangi risiko berbahaya yang dapat terjadi. Banyak rumah sakit menentukan daftar tersebut dengan mengacu pada Daftar Obat High Alert ISMP (www.ismp.org/Tools/institutionalhighAlert.asp) yang diupdate secara berkala berdasarkan berbagai data/ laporan yang diterima ISMP.
  
  Meskipun terdapat daftar obat high alert yang telah ditentukan namun pada beberapa kondisi tertentu dapat ditambahkan jenis-jenis obat tertentu ke dalam formularium obat high alert. Selain itu daftar obat high alert harus di perbarui sesuai kebutuhan dan hasil review setidaknya setiap 2 tahun.
• Pelaksanaan Strategi Pengurangan Risiko
  Identifikasi obat high alert dilakukan dengan maksud untuk membangun perlindungan dan mengurangi risiko. Tujuan utama penerapan startegi pengurangan risiko adalah:
  • Mencegah kesalahan
  • Membuat kesalahan yang terjadi dapat diketahui/ terlihat
  • Mengurangi bahaya/ kerugian
    Agar dapat efektif maka semua komponen interdisipliner ini memerlukan:
  • Pemahaman penyebab error / kesalahan
    Strategi yang efektif harus dapat mengatasi penyebab kesalahan dari setiap tipe obat high alert atau obat kelas tertentu. Untuk mempelajari penyebab kesalahan dapat dilakukan internal review untuk data medication error dan hasil dari analisis akar masalahnya serta melakukan kajian dengan melihat sumber data atau literatur terkait. Tools lain dapat juga dipergunakan untuk membantu dalam identifikasi kesalahan yang dapat terjadi pada penggunaan obat high alert seperti FMEA dan self assessment. Langkah pertama ini tidak dapat diabaikan karena jika kita tidak dapat menjelaskan mengapa kesalahan penggunaan obat tersebut dapat terjadi maka strategi yang kita pergunakan mungkin tidak dapat mengurangi risiko sama sekali.
  • Memastikan tindakan yang komprehensif
    Strategi tunggal untuk mencegah kesalahan pengobatan cukup jarang dalam pencegahan kesalahan yang berbahaya. Berikut adalah kunci agar strategi berhasil dilakukan:
    • Beberapa strategi pengurangan risiko harus dilaksanakan bersamaan
    • Strategi pengurangan risiko yang dilakukan harus berdampak pada proses pengobatan yang dapat menjadi penyebab terjadinya kesalahan, seperti; pengadaan, penyimpanan, peresepan, transkrip, dan sebagainya.
    • Strategi pengurangan risiko rendah harus dilaksanakan menjadi satu dengan strategi pengurangan risiko tinggi
      
      
      
      
    • Untuk melengkapi informasi dalam proses perencanaan, dapat dilakukan dengan mencari literatur untuk mengidentifikasi strategi pengurangan risiko yang terbukti efektif, direkomendasikan oleh ahli, atau telah sukses diimplementasikan di tempat lain
    • Strategi dapat diterapkan di berbagai situasi/ setting
    • Pada saat penerapan strategi, harus ada keseimbangan bagaimana sumber daya akan dipengaruhi oleh perubahan yang terjadi
    • Strategi harus sustainable
• Penilaian Keefektifan Strategi
  Penilaian outcome dan proses harus dilakukan secara rutin untuk menilai keefektivitasan strategi pengurangan risiko obat high alert. Dan hasil penilaian yang dilakukan di informasikan kepada berbagai pihak terkait di rumah sakit.

Disarikan oleh : Lucia Evi I
Sumber : Your High-Alert Medication List-Relatively Useless Without Associated Risk-Reduction Strategies. April, 2013. Newsletter.
https://www.ismp.org/newsletters/acutecare/showarticle.aspx?id=45