Dalam INTREC Course yang dilaksanakan sejak 1 April lalu di Hotel Santika Yogyakarta, Dr. Nicholas Henschke dari University of Heidelberg menyatakan bahwa kesehatan adalah hal yang berikatan erat dengan kehidupan manusia. Dalam keseharian, ada banyak faktor sosial yang mempengaruhi derajat kesehatan manusia. Faktor-faktor tersebut dapat berkontribusi dalam terjadinya ketidakseimbangan kesehatan diantara kelompok sosial. Faktor-faktor tersebut juga dapat mempengaruhi kesehatan baik secara langsung maupun tidak langsung. Semua faktor ini saling terkait satu sama lain dan dapat berakumulasi sepanjang kehidupan manusia. Faktor-faktor sosial yang berpengaruh dalam kesehatan ini disebut dengan istilah social determinants of health (SDH).

Social determinants of health, menurut WHO, adalah kondisi sosial yang mempengaruhi kesempatan seseorang untuk memperoleh kesehatan. Faktor-faktor seperti kemiskinan, kekurangan pangan, ketimpangan sosial dan diskriminasi, kondisi masa kanak-kanak yang tidak sehat, serta rendahnya status pekerjaan merupakan penentu penting dari terjadinya penyakit, kematian, dan ketidakseimbangan kesehatan antar maupun di dalam sebuah negara.

Dalam SDH, ada dua hal berbeda yang dapat menggambarkan ketimpangan sosial terkait derajat kesehatan masyarakat yaitu inequality dan inequity. Inequality in health merupakan konsep normatif dan merujuk pada ketidakseimbangan yang dianggap tidak adil sebagai hasil dari berbagai proses sosial. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap health inequalities adalah: 1) faktor sosial ekonomi atau faktor materi seperti anggaran belanja pemerintah dan distribusi pendapatan serta sumber daya lain di masyarakat, 2) faktor psikologi seperti stres, keterasingan, hubungan sosial dan dukungan sosial, dan 3) faktor perilaku dan gaya hidup.

Inequity in health atau ketidakadilan dalam aspek kesehatan merupakan sebuah dugaan empiris dan merujuk pada perbedaan status kesehatan antar kelompok yang berbeda. Sedangkan, health equity berarti ketiadaan ketidakadilan dan pencegahan perbedaan status kesehatan diantara kelompok sosial. Health equity juga terkait dengan nilai-nilai kesetaraan dan keadilan. Dalam health equity, kesehatan merupakan sumber daya yang penting dan bernilai untuk perkembangan manusia yang membantu manusia untuk meraih potensi mereka dan berkontribusi secara positif untuk masyarakat.

Dalam menggali adanya inequity dan inequality in health, diperlukan sebuah riset terkait SDH. Ada 3 pendekatan dan prinsip dalam riset SDH ini, yakni: 1) berfokus pada kelompok yang paling kurang beruntung. Ini bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dari kelompok yang paling kurang beruntung. Pendekatan ini juga dapat meningkatkan kesehatan bagi mereka yang kurang beruntung meskipun kesenjangan kesehatan antara yang kaya dan miskin tidak berubah; 2) mempersempit kesenjangan kesehatan. Ini bertujuan untuk meningkatkan kesehatan mereka yang kurang beruntung dengan meningkatkan keluaran kesehatan mereka agar setara dengan kelompok yang beruntung. Ini memerlukan pengaturan target untuk mengurangi perbedaan dalam keluaran kesehatan; dan 3) mengurangi kesenjangan sosial. Ini termasuk menurunkan perbedaan dan membuat aspek kesehatan menjadi lebih adil disemua jenjang.

Untuk mengukur SDH dan inequalities in health, diperlukan data yang memadai untuk dapat membantu kita memahami inequalities in health dan untuk membantu kita mengidentifikasi target dan intervensi yang tepat untuk mengatasinya. Data yang dimaksud adalah: 1) data mengenai kematian, kesakitan, kesehatan dan penggunaan layanan kesehatan, dan 2) informasi mengenai bagaimana indikator pelayanan tersebut dipolakan diseluruh kelompok demografis dan sosioekonomi serta diseluruh area geografis yang berbeda.

Oleh: drg. Puti Aulia Rahma, MPH dan Andriani Yulianti, SE, MPH

 

Oleh: Endri Astuti, SKp

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, melalui SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik, No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 telah menetapkan "Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit". Standar Asuhan Keperawatan menurut Departemen Kesehatan meliputi enam standar yaitu: (1) Pengkajian keperawatan, (2) Diagnosa keperawatan, (3) Perencanaan keperawatan, (4) Intervensi keperawatan, (5) Evaluasi keperawatan, dan (6) Catatan asuhan keperawatan.

Dalam melaksanakan intervensi keperawatan terdapat 14 kebutuhan pasien yang harus mendapat perhatian perawat yaitu:

1. Memenuhi kebutuhan oksigen
2. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan keseimbangan cairan serta elektrolit
3. Memenuhi kebutuhan eliminasi
4. Memenuhi kebutuhan keamanan
5. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan
6. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
7. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani
8. Memenuhi kebutuhan spiritual
9. Memenuhi kebutuhan emosional
10. Memenuhi kebutuhan komunikasi
11. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis
12. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan
13. Memenuhi kebutuhan penyuluhan
14. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.

Menurut Griffiths et.al.,2008 indikator keperawatan dapat mengambarkan keselamatan, efektifitas dan perhatian dalam pelayanan keperawatan, yaitu: 1) Safety: kegagalan penyelamatan (kematian pada pasien dengan komplikasi pengobatan); Jatuh; Hospital acquired infections; Hospital acquired pneumonia; Dekubitus. 2) Effectiveness: Pola dan level perawat; Kepuasan perawat; Persepsi perawat terhadap lingkungan kerja. 3) Compassion: pengalaman pasien selama dirawat; Pengalaman pasien dalam komunikasi.

Standar Nasional American Nurses Association (ANA) dalam mengukur mutu perawatan telah menyepakati indikator-indikator mutu keperawatan seperti yang ada pada Tabel 1:

Tabel 1. Indikator Mutu Keperawatan menurut ANA

Kategori	Ukuran
Ukuran berfokus outcomes pasien	1	Anga kematian pasien karena komplikasi operasi
	2	Angka dekubitus
	3	Angka pasien jatuh
	4	Angka psien jatuh dengan cidera
	5	Angka restrain
	6	ISK karena pemasangan cateter di ICU
	7	Blood stream infection karena pemasangan cateter line central di ICU dan HDNC
	8	VAP di ICU dn HDNC
Ukuran berfokus pada intervensi perawat	9	Konseling berhenti merokok pada kasus AMI
	10	Konseling berhenti merokok pada kasus Gagal jantung
	11	Konseling berhenti merokok pada kasus Peneumonia
Ukuran berfokus pada sistem	12	Perbandingan antara RN, LVN/LPN, UAP dan kontrak
	13	Jam perawatan pasien per hari oleh RN,LPN/LPN dan UAP
	14	Practice Environment Scale—Nursing Work Index
	15	Turn over

Sumber: The National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI),2007.

Sedangkan Pazargadi et.al, 2008 telah mengembangkan indikator mutu keperawatan di delapan propinsi di Iran dan didapatkan bahwa indikator mutu keperawatan seperti yang ada pada Tabel 2 sebagai berikut:

Tabel 2. Indikator mutu Keperawatan di Iran

Jenis	Kategori		Indikator
struktur	Management and organizational leadership	1	Tingkat pendidikan dan pengalaman kerja perawat manajer
		2	Penetapan tujuan organisasi
		3	Uraian tugas tenaga keperawatan
		4	Supervisi keperawatan
	Staffing and nursing resources	5	Perbandingan jumlah perawt: pasien di ICU
		6	Pendidikan berkelanjutan perawat
		7	Jam kerja tenaga keperawatan
	Facilities and budget	8	Jumlah jam peningkatan SDM perawat per tahun
		9	Fasilitas untuk meningkatkan pengetahuan perawat : Perpustakaan, internet, dll
		10	Pengelolaan dana untuk peningkatan keselamatan pasien
Proses	Time and quality of care	11	Respon time perawat di IGD
		12	Standar Pelayanan keperawatan di RS
		13	Respon time dokter di IGD
	Nursing satisfaction and work conditions	14	Lingkungan yang aman untuk perawat
		15	Kepuasan kerja perawat
Outcomes	Patient satisfaction	16	Kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan
		17	Kepuasan pasien secara umum
		18	Kepuasan pasien terhadap komunikasi perawat
	Complications and adverse events	19	Rasio pasien dekubitus di ICU
		20	Rasio pasien infiltrasi intravaskuler pada pasien dengan terapi IV di ICU

Sumber: International Council of Nurses, 2008.

Indikator mutu keperawatan juga dikembangkan di Thailand pada tahun 2005 oleh Kunaviktikul et al., yang terdiri dari 3 kategori yaitu: structure, process, and outcome, seperti pada tabel 3 berikut:

Tabel 3. Indikator Mutu Pelayanan Keperawatan di Thailand

No	Indikator	Definisi
1	Rasio perawat profesional	Rasio antara tenaga perawat professional dengan total jumlah seluruh tenaga keperawatan
2	Jam Perawatan	Rasio jam perawatan per pasien per hari.
3	Integritas kulit	Rasio pasien yang mengalami dekubitus setelah 72 jam perawatan dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama
4	Kepuasan perawat	Skala respon atas pertanyaan kepada para perawat, mengenai their employment situation, meliputi : hubungan antar perawat, recognition, opportunity for advancement, safety, autonomy, workload, pay and benefits, achievement, and participation
5	Infeksi nosokomial	Angka infeksi nosokomial pada saluran kemih adalah rasio infeksi saluran kemih setelah 48 jam dipasang kateter urine dibagi jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama
6	Jatuh	Rasio antara pasien yang jatuh di rumah sakit dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama
7	Kepuasan pasien dalam pendidikan kesehatan	Persepsi pasien terhadap kegiatan yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan pendidikan kesehatan sesuai kondisi pasien baik dari isi materi pendidikan kesehatan maupun cara penyampaian pendidikan kesehatan
8	Kepuasan pasien dalam manajemen nyeri	Persepsi pasien terhadap perawat dalam pengelolaan nyeri meliputi perawatan, perhatian, pengobatan, kebutuhan dan nasihat.
9	Kepuasan pasien terhadap keperawatan secara umum	Kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan secara umum selama proses perawatan, dengan pertanyaan meliputi: fisik, psikologis, emosional, spiritual, hak-hak pasien dan partisipasi pasien dalam pengambilan keputusan

Sumber: Kunaviktikul et al., 2005

Oleh: Endri Astuti

American Nursing Association/ANA (1995) menyebutkan bahwa proses pengembangan indikator mutu keperawatan adalah seperti pada Tabel 1 di bawah ini:

Tabel 1. Proses Pengembangan Indikator Mutu Keperawatan ANA

No	Langkah
1	Review literatur:
	Bukti bahwa aspek keperawatan berdampak pada hasil perawatan pasien Definisi spesifik dari indikator Bukti bahwa indikator dapat diukur dengan valid dan reliabel
2	Mengumpulkan informasi dari para peneliti tentang validitas dan reliabilitas indikator
3	Menghubungi para ahli untuk melakukan review draf:
	Definisi panduan pengumpulan data Format pengumpulan data
4	Mendistribusi revisi dari definisi, panduan dan format pengumpulan data pada para ahli untuk mendapatkan masukan mengenai face validity dan feasibility dari pengumpulan data
5	Mengumpulkan data masukan dari para ahli dan mengembangkan definisi, panduan dan format yang telah direvisi
6	Melakukan uji coba
7	Finalisasi definisi, panduan dan format pengumpulan data
8	Melatih RS /personal yang berpartisipasi dalam praktek pengumpulan data yang terstandar

Sumber: The National Database of Nursing Quality Indicators (NDNQI), 2007

Sedangkan menurut Wollersheim et.al.(2007), menyatakan bahwa dalam menyusun indikator mutu harus mempertimbangkan karakteristik dari indikatornya seperti yang ada pada tabel 2 berikut:

Tabel 2. Karakteristik Indikator Mutu

Relevansi	Relevan dengan aspek-aspek penting (efektivitas, keamanan, dan efisiensi) dan dimensi (profesional, organisasi, dan patient oriented) dari mutu pelayanan
Validitas	Ada hubungan yang kuat dengan kualitas perawatan saat ini Berlaku atas dasar bukti ilmiah yang baik dan pengalaman
Reliabilitas	Variasi antar dan intra observer rendah Sumber data tersedia dan dapat diandalkan Statistik yang dapat diandalkan, yaitu dilaporkan sebagai rata-rata atau median dengan interval kepercayaan dan berlaku untuk perbandingan, yaitu dikoreksi untuk campuran kasus dan variabel sosiodemografi
Keandalan	Mudah tersedia Berlaku untuk peningkatan kualitas; yaitu mudah untuk membangun inisiatif perbaikan Peka terhadap waktu perbaikan Berguna sebagai dasar pengambilan keputusan (caregivers,pasien, pemangku kebijakan) Penerapan sesuai dengan mereka yang harus menggunakannya

Sumber: Wollersheim et.al.,2007.

Pengumpulan data yang dilakukan untuk uji coba ada dua cara yaitu dengan menggunakan data yang sudah ada atau menggunakan calon pengumpul data (prospektif). Pengumpulan data yang menggunakan data yang sudah ada seringkali tidak lengkap dan menimbulkan interpretasi yang subjektif sehingga dalam membuat keputusan dapat mengurangi reliabilitas. Sedangkan bila menggunakan data prospektif bisa mengurangi kerancuan interpretasi sehingga cara pengumpulan data ini adalah yang terbaik, namun seringkali dalam pelaksanaannya tidak dapat dilakukan karena berbagai hal (Wollersheim et.al., 2007).

Sedangkan menurut Pencheon (2008) mengatakan bahwa sepanjang sejarah pengembangan dan pengukuran indikator tidak ada yang sempurna. Tidak ada indikator yang bisa menjawab semua pertanyaan-pertanyaan mengenai: (1) Apakah indikator yang dibuat untuk mengukur suatu hal yang penting? (2) Apakah indikator tersebut valid? (3) Apakah indikator tersebut benar-benar diisi dengan data yang bermakna? (4) Apakah indikator ini bisa menjelaskan sesuatu secara tepat? Seringkali dalam pelaksanaan penyusunannya gagal untuk menentukan bahwa indikator tersebut benar-benar mengukur sesuatu yang penting, sehingga perlu difokuskan pada pengukuran proses atau hasil dari suatu pelayanan. Sering pula indikator yang disusun ternyata tidak bisa benar-benar untuk mengukur, sehingga perlu dilakukan pengujian dari indikator tersebut. Suatu indikator harus dapat mengidentifikasi persoalan. Hasil pengukuran yang lebih tinggi atau yang lebih rendah dari target, sebaiknya diterima, dikomunikasikan untuk kemudian dilakukan upaya perbaikan.

Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp.B. Sp.BTKV dalam bukunya "Merajut Perubahan Melalui Mikrosistem Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A" menceritakan pengalamannya sebagai Kepala Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A di RSUPN Cipto Mangunkusumo.

Menghadapi era globalisasi yang ditandai dengan perubahan cepat dalam pelayanan kesehatan, pertumbuhan persaingan antar rumah sakit yang tajam serta kesempatan 'investasi perubahan' yang dimiliki oleh Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) dalam membangun gedung baru rawat inap hanya satu kali saja untuk menggantikan rawat inap IRNA A, IRNA B, IRNA C, Paviliun Cendrawasih dan Paviliun Soepardjo Roestam, maka manajemen rawat inap terpadu Gedung A RSCM memilih 'hijrah' untuk memaknai perubahan yang terjadi. Konsep perubahan 'hijrah' tersebut diimplementasikan secara luas (radikal) pada sistem pelayanan rawat inap dengan waktu yang relatif singkat.

Pengelolaan perubahan tersebut dengan manajemen perubahan ditujukan untuk mencapai improvement dalam kualitas pelayanan dan penerapan patient safety. Buku tersebut memaparkan hampir keseluruhan perubahan yang telah diterapkan dalam mikrosistem Rawat Inap Terpadu Gedung A yang dilakukan selama 5 tahun sesuai dengan road map yang dituangkan dalam perencanaan strategis tahun 2008 sampai dengan saat ini untuk memenuhi patient centeredness (fokus pada pelanggan) dan patient satisfaction (kepuasan pelanggan), mencapai perubahan serta memenangkan kompetisi antar rumah sakit yang terjadi.

Dimulai dengan konsep penerimaan pasien rawat inap, Hospital Information System, Laboratory Information System, Clinical Documentation, Pharmacy Information System, Prescription On Line, Billing System yang mendukung Electronic Health Record (EHR). Kemudian disampaikan juga tentang Sistem Pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rawat Inap, Sistem Keperawatan, Sistem Pelayanan Farmasi, Sistem Logistik dan House Keeping, Sistem Pelayanan Gizi, Sistem Pelayanan Radiologi, Pengelolaan Supply Chain dengan Departemen, Sistem Komunikasi, Sistem Kegawatdaruratan Medik /Code Blue (TMRC), Sistem Management Building, Sistem Manajemen Resiko dan Patient Safety, K3RS, Sistem Continous Professional Development (CPD)/Perencanaan pendidikan dan pelatihan staf, Clinical Governance dan Clinical Audit; Sistem Manajemen Mutu melalui ISO 9001-2008, standar KARS 2012 dan Standar JCI untuk mencapai Continous Improvement, Sistem Manajemen Lingkungan, Waste Management, Sistem Monitoring Mutu, Infection Control dan Sistem Manajemen Fasilitas.

Keseluruhan sistem ini dipimpin melalui manajemen transparan, efektif, efisien dan akuntabel serta didukung oleh perubahan budaya yang dilakukan secara bersamaan dengan manajemen perubahan agar perubahan fundamental dapat terwujud dan bertahan. Inilah cara Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A memaknai perubahan yang terjadi di lingkungannya sehingga Gedung A siap menjawab tantangan perubahan dimasa depan. Buku "Merajut Perubahan Melalui Mikrosistem Unit Rawat Inap Terpadu Gedung A" dapat didownload Di sini