Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Kematian neonatal telah menyumbang sekitar 40 % dari perkiraan 7,7 juta kematian dibawah 5 tahun pada tahun 2010 (Rajaratnam et al, 2010). Dan 50 % persen kematian neonatal diperkirakan terjadi pada hari pertama setelah kelahiran dan 25 % terjadi pada akhir minggu pertama (Lawn et al, 2005). Sekitar 80 % kematian neonatal disebabkan oleh intra-partum asphyxia, infeksi dan complications of premature birth yang mana ketiganya sebagian besar dapat dicegah atau diobati jika kesehatan yang terencana disediakan selama intra partum dan periode pasca persalinan dini (Lawn et al, 2005 & 2010).

Di Ghana, 40 % kematian neonatal berasal dari kematian anak dibawah 5 tahun. Padahal strategi medis untuk menyelamatkan nyawa bayi yang baru lahir telah dilakukan dengan baik seperti biaya untuk pengaturan sumber daya yang rendah. Namun intervensi tersebut tidak dapat diterapkan jika ibu dan bayi baru lahir tidak mengakses perawatan kesehatan selama intrapartum dan pasca persalinan awal. Di daerah pedesaan Ghana, penyediaan post-natal care (PNC) memiliki cakupan yang rendah yaitu 43 % dibandingkan di daerah perkotaan 84 %. Adanya persepsi budaya menjadi penunda dalam mencari perawatan untuk bayi sakit. Selain itu, tidak adanya kebijakan pencegahan pada perawatan minggu pertama kehidupan.

Dalam rangka mengurangi angka kematian neonatal, oktober 2008 Ghana Health Service (GHS) mengusulkan kebijakan baru mengenai post-natal yaitu mempromosikan kesehatan yang terampil selama persalinan, pasca-partum dan pengawasan dalam minggu pertama kehidupan untuk mendorong perilaku sehat dan mendeteksi tanda peringatan dini penyakit pada ibu dan anak. Pendekatan yang digunakan adalah pendekatan quality improvement (QI) yang dilakukan untuk memperbaiki akses intra-partum dan awal PNC dalam kelompok jaringan fasilitas kesehatan yang dikenal 'Improvement Collaboration' sebagai tahap pertama dari proyek quality improvement Nasional. Komponen lain dari proyek Quality improvement adalah memfokuskan pada perawatan antenatal dan perawatan anak dibawah 5 tahun.

Tim QI dari masing-masing fasilitas kesehatan menguji kelayakan pelaksanaan kebijakan baru PNC selama 10 bulan (oktober 2008-Juli 2009) dengan mengembangkan checklist untuk membantu bidan dan perawat dalam menyaring kondisi dengan resiko tinggi pada periode antenatal dan perinatal. Selain itu, tim QI setiap 3-4 bulan mengadakan pertemuan (lokakarya) di tingkat kabupaten untuk belajar metode dalam mengidentifikasi kegagalan proses di dalam system kesehatan di daerah mereka, mengembangkan dan menguji ide-ide lokal untuk meningkatkan proses perawatan (gagasan perubahan), mengukur apakah perubahan tersebut merupakan faktor utama untuk perbaikan dan berbagi kemajuan dengan rekan-rekan.

Hasil selama 24 bulan, terjadi peningkatan PNC awal dari rata-rata 15 % menjadi 71 % untuk kunjungan dalam 48 jam pertama dan dari 0 % menjadi 53 % untuk kunjungan pada hari ke 6 atau 7. Namun terjadi peningkatan yang lambat dalam pengiriman terampil (rata-rata dari 56 % menjadi 82 %) dalam jangka waktu 35 bulan.
Kesimpulannya, adanya kegunaan pendekatan QI dalam pengujian, pelaksanaan dan scaling. Pendekatan ini memberikan model untuk meningkatkan pelaksanaan kebijakan kesehatan nasional untuk mempercepat pencapaian tujuan pembangunan Milenium di Ghana dan Negara dengan sumber daya minim.

Referensi :

Nana AY et al (2013) Using Quality Improvement Methods to Test and Scale Up a New National Policy on Early Post-natal Care in Ghana. Health Policy and Planning

Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Pemanfaatan informasi kesehatan dari internet dalam pelayanan kesehatan terus meningkat dan dapat dikatakan sebagai revolusi bagi pasien. Aktivitas yang biasa dilakukan pasien dalam penggunaan internet antara lain untuk (1) memutuskan cara mengobati penyakit, (2) menanyakan hal-hal baru atau meminta pendapat kedua dari dokter lain, (3) membuat keputusan untuk berkunjung ke dokter, dan (4) mencari cara merawat diri sendiri. Sehingga penggunaan internet dapat menimbulkan model consumerist yang membuat hubungan pasien dan dokter menjadi lebih efektif.

Dokter akan menghadapi pertanyaan-pertanyaan dari pasien terkait informasi yang mereka peroleh dari internet seperti ketika pasien mempertimbangkan untuk berkonsultasi dengan dokter tentang kondisi kesehatan, beberapa pasien mungkin akan melakukan banyak riset sebelum melakukan kunjungan medis karena pasien akan merasa lebih percaya diri dalam menangani kondisi medisnya. Akan tetapi, dokter yang terbiasa dengan peran otoriter atau selalu dituruti mungkin akan kesulitan menyesuaikan diri dengan model consumerist ini dan pasien yang mengerti informasi akan dipandang sebagai tantangan terhadap kewenangan medis yang "tradisional".

Dampak Positif. Penggunaan informasi internet dapat mempererat kerjasama dan komunikasi antara dokter dan pasien. Jika akses internet semakin mudah di ruang pemeriksaan maka dokter dan pasien dapat meninjau informasi kesehatan bersama-sama melalui internet lalu mengembangkan informasi tersebut dengan cara pasien mengemukakan pendapatnya dan dokter memberikan saran secara langsung. Bagaimanapun, tenaga medis tidak hanya menanggapi pasien yang berpendidikan, tetapi juga membantu untuk mendidik mereka. Berbagai pendekatan konstruktif bisa dilakukan seperti penggunaan website yang mana dokter berperan menjadi konsultan, dokter menyediakan pelayanan berbasis website kepada pasien misalnya perangkat penatalaksanaan penyakit dan protokol perawatan pasien. Sehingga dokter yang "akrab dengan internet" akan lebih efektif menjalin hubungan yang tulus dengan pasien sehingga berkontribusi pada pelayanan kesehatan yang berkualitas dan menciptakan hubungan dokter-pasien yang lebih saling mempercayai.

Dampak negatif. Namun yang perlu diperhatikan, walaupun internet menjadi alat yang sangat berguna bagi pasien ketika mencari informasi kesehatan yang dibutuhkan, tetapi juga bisa sangat membingungkan karena beberapa situs yang mungkin tidak akurat (tidak update informasi). Sehingga pasien perlu selektif dalam mencari informasi medis dari internet walaupun sumbernya "dapat dipercaya" misalnya

1. Alamat Website : carilah alamat website dari badan pemerintah yang menggunakan (.gov atau .go.id), institusi pendidikan yang menggunakan (.edu atau .ac.id), organisasi profesional dan rumah sakit yang menggunakan (.org atau .com)
2. Currency (kekinian) : Website harus mengandung informasi terkini dengan mencantumkan tanggal pembaruan terakhir
3. Informasi Aktual : Informasi harus faktual dan bersumber dari informasi yang andal seperti literatur profesional, intisari penelitian. Referensi dan sumber harus dicantumkan dengan jelas. Penulis atau kontributor disebutkan sebagai tenaga medis. Informasi kontak meliputi alamat email pengurus website harus dicantumkan. Informasi yang mengandung pendapat harus dijelaskan sebagai opini dan narasumber haruslah orang atau organisasi yang berkualifikasi. Klaim tentang perawatan, produk dan pelayanan harus didukung dengan bukti.
4. Keterbukaan : Kepemilikan web, pihak-pihak komersial terkait dinyatakan dengan jelas. Potensi konflik kepentingan dicatat. Iklan dipisahkan dari isi situs yang sebenarnya. Sasaran web untuk konsumen atau petugas kesehatan dinyatakan dengan jelas. Informasi rahasia tentang pribadi pasien atau pengunjung website tidak boleh diungkapkan.

Referensi :

Hedy S., Catherine E., David C. 2007. Untangling the Web – The Impact of Internet Use on Health Care and The Physician-patient relationship. Patient Education and Counseling.

Oleh : Nasiatul Aisyah Salim SKM.,MPH

Kesejangan antara pedoman berbasis bukti dan praktek dalam perawatan kesehatan sangatlah luas yang mana angka kematian ibu dan anak tinggi meskipun tersedia intervensi yang cost-effective. Pada tahun 2010, hanya 19 dari 68 negara yang telah mencapai Millenium Development Goal 4 (Pengurangan dua pertiga angka kematian pada anak kurang dari 5 tahun selama 1990-2015).

Program Departemen Kesehatan untuk kesehatan ibu, bayi dan anak mencakup promotif, preventif dan kuratif. Meskipun program tersebut nasional, implementasinya sangat bervariasi di tingkat kabupaten. Hal ini disebabkan tantangan sistem kesehatan termasuk kepemimpinan, manajemen, penggunaan data lokal untuk pengambilan keputusan dan tantangan masyarakat seperti sosiokultural, hambatan geografi dan finansial dalam mengakses perawatan kesehatan.

Juli 2008, The Institute for Healthcare Improvement (IHI), the National Catholic Health Service (NCHS) dan The Ghana Health Service (GHS) bekerjasama untuk membangun proyek 'Fives Alive'. GHS menyediakan sekitar 70 % dari perawatan kesehatan di sektor publik, sedangkan NCHS menyediakan sekitar 25 %. Keduanya adalah lembaga pelayanan dari Departemen kesehatan. IHI adalah organisasi yang berbasis di Amerika non pemerintah yang menggunakan quality improvement sebagai metode untuk meningkatkan hasil kesehatan. Proyek 'Fives Alive' bertujuan untuk menguji efektivitas quality improvement sebagai cara untuk mempercepat pencapaian MDG 4 sampai implementasi yang luas dan dapat diandalkan dari program nasional KIA.

Metode Quality Improvement (QI) yang digunakan dalam proyek ini didasarkan pada Model For Improvement (MFI) dan IHI Improvement Collaborative Model. MFI memerlukan pengembangan tujuan yang jelas yang dibagi dalam sistem tertentu, transparan dan seringnya pemantauan data untuk menentukan pengaruh perubahan system, ide untuk perbaikan yang diikuti oleh siklus PDSA (Plan-Do-Study-Act) untuk pengujian, pembelajaran dan perbaikan yang berkesinambungan. Sedangkan model peningkatan kolaboratif yaitu menyatukan staf kesehatan dari fasilitas yang berbeda untuk berbagi dan belajar dari satu sama lain untuk mempercepat peningkatan diseluruh jaringan. Desain ini cukup fleksibel untuk beradaptasi dengan konteks lokal, tidak memerlukan sumber daya yang besar dan dipromosikan keberlanjutannya dengan melibatkan kepemimpinan lokal dan penggunaan metode QI untuk pemimpin, manajer dan staf di lini depan.

Diagram pendorong pencegahan kematian anak merupakan pengembangan yang berasal dari ide-ide perubahan yang mana akan diuji, diadaptasi atau diterapkan dalam proyek ini dengan mengumpulkan pendorong primer (penyebab kematian balita) dalam konteks pedesaan di Ghana yang masing-masing menjadi titik fokus untuk diuji. Awalnya diagram ini didasarkan pada data yang tersedia dan hasil penilaian kontekstual. Berikut diagram pendorong pencegahan kematian Anak di Ghana

 

Gambar. Diagram Pendorong Pencegahan Kematian Anak di Ghana

Keberhasilan utama pada proyek ini adalah (1) keterlibatan pemangku kepentingan lokal untuk meningkatkan kinerja sistem, (2) kapasitas dari pemimpin, manajer dan penyedia pelayanan kesehatan lini depan dalam metode QI, (3) penggabungan ide lokal kedalam perubahan. Namun dalam mewujudkan implementasi ini terdapat tantangan yang perlu diketahui meliputi komitmen dan kepemimpinan di tingkat kabupaten; kesulitan dalam menentukan jadwal workshop yang tepat karena bersaing dengan prioritas program lain; kesulitan dalam merekrut staf proyek, keterlambatan dalam pelaporan; sistem data yang lemah karena akurasi data, kelengkapan dan ketepatan waktu; dan pelatihan berulang karena pergantian staf proyek.

Referensi :

Nana A et al. (2012) A Nationwide Quality Improvement Project To Accelerate Ghana's Progress Toward Millennium Development Goal Four : Design and Implementation Progress. International Journal for Quality in Health Care Vol 24 No 6.

Oleh: Erich Richardo dan Hanevi Djasri

Pengukuran merupakan konsep sentral dalam peningkatan mutu. Dengan pengukuran akan tergambarkan apa yang sebenarnya sedang dilakukan sarana pelayanan kesehatan dan membandingkannya dengan target sesungguhnya atau harapan tertentu dengan tujuan untuk mengidentifikasi kesempatan untuk adanya peningkatan mutu (Shaw, 2003).

Mengukur mutu pelayanan kesehatan baik di tingkat primer seperti Puskesmas dan tingkat lanjut seperti rumah sakit memerlukan indikator mutu yang jelas. Namun menyusun indikator yang tepat tidaklah mudah. Kita perlu mempelajari pengalaman berbagai institusi yang telah berhasil menyusun indikator mutu pelayanan kesehatan yang kemudian dapat digunakan secara efektif mengukur mutu dan meningkatkan mutu.

Salah satu pengalaman tersebut dapat dipelajari dari program Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospital (PATH) dengan langkah-langkah sebagai berikut (WHO, 2006):

1. Menyusun model konseptual: identifikasi dimensi dan sub-dimensi dan bagaimana hubungan antaranya satu sama lain
2. Melakukan penapisan awal indikator kinerja yang ada dan critical review
3. Menetapkan indikator komplementer untuk mengisi area-area yang belum ditunjang oleh indikator awal berdasarkan literatur ilmiah
4. Melakukan pemilihan awal indikator berdasarkan expert opinion dan bukti-bukti awal
5. Melakukan penelitian yang ekstensif untuk mendapatkan literatur mengenai angka prevalensi, bukti pendukung, reliabitas dan validitas, survey pada negara yang berpartisipasi
6. Melakukan pemilihan akhir berdasarkan pakar, berdasarkan informasi yang didapatkan pada langkah 5, menggunakan nominal group tehnic (NGT)

Dalam pemilihan tersebut, WHO menggunakan kriteria-kriteria berikut ini (WHO, 2006):

Kriteria untuk indikator

1. tingkat kepentingan dan relevansi: indikator harus menggambarkan aspek-aspek yang bermanfaat bagi penggunanya dan relevan dengan konteks kesehatan saat ini. Kepentingan tersebut dapat diperjelas dengan adanya kebijakan nasional ataupun internasional (seperti WHO Health for All Framework). Indikator klinis harus berfokus pada kejadian yang memiliki angka prevalensi tinggi (high prevalence rate) dan memiliki beban berat (high burden).
2. berpotensi untuk dapat digunakan (dan disalahgunakan) dan hasilnya dapat ditindaklanjuti: rumah sakit harus dapat menindaklanjuti permasalahan yang muncul dari indikator yang ada. Dengan demikian, rumah sakit harus memiliki tanggung jawab, kontrol substansial, dan kemampuan untuk mengimplementasikan strategi untuk peningkatan kinerja.

Kriteria untuk alat ukur

3. reliabilitas: Indikator diharapkan memiliki spesifikasi yang detail dan jelas untuk numerator dan denominatornya. Pengumpulan data yang seragam mudah dipahami dan mudah untuk diimplementasikan. Reliabilitas meningkat ketika pengukuran yang dilakukan hanya sesedikit mungkin bergantung pada penilaian subyektif. Ini juga termasuk konsep konsistensi internal, stabilitas test/test ulang, dan kesepahaman antar pengukuran.
4. face validity (juga dikenal sebagai akseptabilitas): terdapat kesepakatan di antara pengguna dan pakar bahwa pengukuran ini berhubungan dengan dimensi (atau subdimensi) yang akan dijangkau.
5. content validity: model teoritis mendukung bahwa pengukuran ini berhubungan dengan subdimensi kinerja yang akan dijangkau dan pengukuran ini menjangkau seluruh domain dan tidak hanya sebagian aspek spesifik saja.
6. contruct validity: bukti empiris menunjukkan bahwa pengukuran ini berhubungan dengan pengukuran kinerja yang lainnya
7. beban untuk pengumpulan data: ini termasuk juga pertimbangan ketersediaan data, biaya, ketepatan waktu sehingga didapatkan data yang berkualitas, dan derajat kemudahan untuk pengumpulan data. Indikator (misalnya kejadian sentinel) tidak harus dieksklusi hanya karena data yang dibutuhkan tidak akurat atau sering hilang. Justru adanya pengukuran ini dapat dipergunakan sebagai kesempatan untuk mengidentifikasi dan menanggapi kebutuhan akan pendidikan dan peningkatan untuk menunjang sistem informasi yang efektif. Demikian pula untuk indikator yang berdasarkan data yang dikumpulkan secara manual tidak harus dieksklusi karena malah dapat menjadi sarana latihan dan belajar bagi staf dan meningkatkan kualitas pengumpulan data.

Kriteria untuk kumpulan indikator

8. face validity: Apakah kumpulan indikator tersebut dapat diterima oleh para penggunanya?
9. content validity: Apakah semua dimensi dijangkau dengan tepat?
10. construct validity: Bagaimana indikator-indikator tersebut saling terkait satu dengan yang lainnya? Apakah indikator dari dimensi yang berbeda saling berhubungan (discrimination criteria)? Apakah indikator dari dimensi yang sama saling berhubungan (convergence criteria)?

Pengalaman lain yang dapat dicontoh adalah dari proses pemilihan indikator kinerja menurut USAID (1996), yang terdiri atas:

1. Klarifikasi pernyataan hasil – Indikator kinerja yang baik diawali dengan pernyataan hasil yang baik yang dapat dipahami dan disetujui oleh semua orang.
2. Susun daftar kemungkinan indikator yang ada – Biasanya terdapat beberapa macam indikator untuk suatu outcome yang diinginkan, tetapi beberapa lebih tepat dan lebih bermanfaat daripada yang lainnya. Dalam pemilihan indiator, jangan terlalu cepat menentukan pilihan pada indikator yang muncul pertama dalam pikiran karena nyaman atau dirasa lebih jelas. Lebih baik disusun daftar alternatif yang ada, kemudian dinilai dengan suatu kriteria.
3. Lakukan penilaian pada setiap indikator yang memungkinkan – Dalam pemilihan ini dapat digunakan tujuh kriteria berikut untuk menilai ketepatan dan manfaat dari masing-masing indikator. Ketika menilai dan membandingkan masing-masing indikator yang ada, sangat baik apabila digunakan matriks dengan tujuh kriteria tersebut pada satu baris atas dan kandidat indikator yang ada didaftar ke bawah. Dengan skoring sederhana, seperti dengan angka 1-5, nilai masing-masing indikator terhadap masing-masing kriteria tersebut. Peringkat ini akan membantu dalam proses pemilihan. Bagaimanapun, proses ini dapat diterapkan secara fleksibel karena tidak semua tujuh kriteria tersebut sama-sama pentingnya.
4. Pilih indikator kinerja yang terbaik – Langkah selanjutnya ialah dengan mempersempit daftar indikator tersebut menjadi daftar indikator final yang akan digunakan untuk menilai kinerja. Dalam hal ini juga harus diperhatikan untuk selektif dalam menetapkan indikator, karena dalam setiap pengumpulan dan analisis data selalu dibutuhkan biaya. Pembatasan jumlah indikator yang digunakan untuk suatu tujuan tertentu harus dilakukan (dua atau tiga indikator saja untuk suatu tujuan yang serupa). Pilih hanya indikator yang mewakili dimensi dasar dan penting dari tujuan yang ingin dicapai.