Author: Div Mutu

Daftar Isi

	Halaman
BAB I: Pendahuluan

BAB II: Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
1. Pengertian Fraud dalam Layanan Kesehatan (pak Laksono)
2. Jenis-Jenis Fraud / bentuk kegiatan fraud di Sektor Kesehatan (Hanevi, Puti)
3. Pelaku Fraud sistem kesehatan (Pak Laksono)
4. Dampak Fraud terhadap sistem kesehatan (Pak Laksono)
5. Penyebab Fraud dalam Layanan Kesehatan (Pak Laksono)
6. Fraud di Pelayanan Primer (bu Julita)
7. Fraud di Pelayanan RS (bu Julita)
8. Fraud di Pelayanan Apotik (bu Julita)
9. Fraud di Pelayanan Laboratorium (bu Julita)

BAB III: Aspek-Aspek Terkait Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional
10. Faktor-faktor penyebab/trigger terjadinya fraud pada pelayanan kesehatan tingkat pertama, tingkat rujukan, regulator dan masyarakat (pak Tjahjono)
11. Sikap dan perilaku aktor terhadap fraud (pak Tjahjono)
Pencegahan
12. Konsep Risiko dalam Asuransi Kesehatan dengan Sistem Case Based Group (bu Julita)
13. Fraud sebagai Perilaku Ekonomi Dalam Jaminan Kesehatan (pak Laksono)
14. Dampak Fraud terhadap Mutu Pelayanan Kesehatan (bu Uut)
15. Penerapan Prinsip Transparansi Publik untuk Mencegah Fraud (pak Rimawan)
16. Pendekatan Budaya untuk memahami dan mencegah Fraud (bu Siwi)
17. Pencegahan Fraud melalui Regulasi Sarana Pelayanan Kesehatan dan Regulasi SDM Kesehatan (bu Uut, pak Tjahjono)
18. Pencegahan Fraud melalui Sistem Manajemen Sarana Pelayanan Kesehatan (bu Uut, Hanevi, Puti)
19. Pencegahan Fraud melalui Edukasi dan Keterlibatan SDM Kesehatan (pak Tjahjono)
Deteksi
20. Metode deteksi (dan konsep yang melatarbelakanginya)
21. Mendeteksi berbagai bentuk fruad dalam Manajemen Obat (pak Iwan, pak Itop)
22. Mendeteksi berbagai bentuk fraud menggunakan Audit Medik/Klinik (Hanevi)
23. Mendeteksi Fraud dari data Epidemiologi Rumah Sakit (bu Sasi)
24. Mendeteksi dan Mencegah Fraud melalui Teknologi Informasi (pak Anis)
25. Peran investigator dalam mendeksi Fraud (bu Betha, badan mutu DIY atau KPK?)
Penindakan
26. Sanksi Adiministrasi untuk penindakan Fraud (Hanevi, Puti)
27. Hukum Pidana dan Perdata untuk penindakan Fraud (bu Rima, bu Dita)

BAB IV: Pencegahan dan Pengurangan Fraud dalam Sistem Kesehatan
Langkah I: Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud
21. Daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud
22. Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten.
23. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan pengawasan.
24. Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS
25. Peran Pengawas internal dan eksternal RS
Langkah II: Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud
26. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dengan perguruan tinggi untuk penyusunan materi dan pelatihan
27. Anggaran dan sumber dana pelatihan
28. Program TOT untuk para pelatih di berbagai perguruan tinggi
Langkah III: Tim Anti Fraud di Rumah Sakit
29. Anggota dan Tupoksi Tim
30. Program pencegahan: pendidikan anti fraud bagi staf rumah sakit
31. Program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fraud: monitoring dan evaluasi ketepatan klaim INA-CBG
32. Program tindakan: pelaporan dan pengembalian dana
33. Program penelitian: menggunakan data klaim RS untuk penelitian tentang fraud

{jcomments on}

Draf Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD
DALAM JAMINAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT

Draf kedua

Disusun oleh UNIVERSITAS GADJAH MADA
untuk Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Catatan: Para pembaca dipersilahkan untuk memberikan komentar perbaikan pada bagian “add comment”

draft icon Bab I Pendahuluan

draft icon Bab II Bentuk Fraud

draft icon Bab III Pencegahan Fraud

draft icon Bab IV Deteksi Dini Fraud

draft icon Bab V Pembinaan

draft icon PERMENKES Tentang Pedoman Pencegahan Fraud di Rumahsakit

Pemerintah Tak Akan Tambah Jumlah PBI

JAKARTA (jambiekspres.co.id) – Baru-baru ini Badan Pusat Statistik (BPS) menyatakan jumlah penduduk miskin pada Maret 2014 meningkat sebesar 28,28 juta dari Maret tahun lalu sebesar 28,17 juta jiwa. Meski demikian, Pemerintah tidak berencana menambah jumlah penerima bantuan iuran (PBI) bagi orang miskin dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

22 Rumah Sakit Provider BPJS Kesehatan Sudah Implementasikan “Bridging System”

Jakarta (beritasatu.com) – Hingga akhir Juni 2014, sebanyak 22 rumah sakit telah mengimplementasikan Bridging System secara penuh untuk pasien BPJS Kesehatan. Dari jumlah tersebut, 8 rumah sakitnya berada di wilayah Jakarta, yaitu RS Cipto Mangunkusumo, RSUD Tarakan, RSUP Fatmawati, RS Haji, RS Kanker Dharmais, RS Jantung Harapan Kita, RSPI Sulianti Saroso, dan RSUP Persahabatan.

Standar Kompetensi Perawat Indonesia Kalah dari Filipina

SOLO, (PRLM).- Tingkat persaingan peluang kerja bagi profesi perawat kesehatan dewasa ini semakin ketat. Menjelang memasuki era ASEAN Community pada 2015, meskipun lapangan kerja yang tersedia terbuka lebar, namun peluang tersebut banyak yang direbut para tenaga perawat asing.

Kesehatan Bangsa Ditentukan Komitmen Kuat Pemimpin

Kompas.com – Visi, misi, dan program calon presiden dan wakil presiden tentang kesehatan masih berkutat pada persoalan hilir, khususnya pengobatan gratis. Namun, niat yang kuat itu seperti terlepas dari persoalan riil
kesehatan bangsa yang masih dihadapi hingga kini.

UNICEF moves to provide quality healthcare for rural communities

ngrguardiannews.com – THE need for governments globally to ensure that mothers and babies, especially those in the rural communities, get the quality healthcare they need to survive, has become a source of concern to the United Nations Children’s Fund (UNICEF).

How To Determine Quality In Healthcare

Forbes.com – Big data is revolutionizing everything from travel to social media. But it has yet to revolutionize the healthcare industry and that’s “crippling American business,” according to Naomi Allen, Vice President of Strategic Alliances at Castlight Health.

Meningkatkan Mutu Pelayanan Melalui Proses Rujukan yang Berkualitas

Rujukan merupakan proses yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan terutama untuk daerah dengan keterbatasan fasilitas. Dengan proses rujukan yang baik masyarakat atau pasien bisa mendapatkan pelayanan yang berkualitas serta komprehensif. Apalagi dalam era JKN telah ditetapkan system rujukan berjenjang sehingga proses rujukan merupakan salah satu hal yang perlu diperhatikan untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan. Masalah-masalah seperti administrasi, kepatuhan terhadap SOP rujukan, fasilitas, dan juga akses transportasi masih menjadi kendala dalam system rujukan kita. Masalah yang paling sering dijumpai adalah system rujukan balik yang tidak berjalan.

Rujukan balik merupakan bagian yang esensial dari system komunikasi dalam rujukan untuk memberikan pelayanan lanjutan yang tepat bagi pasien setelah mendapatkan pelayanan spesialis. Rujukan balik yang tepat selain meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada pasien juga membentuk kerjasama yang solid antara penyedia layanan yang berbasis pada kepercayaan dan komunikasi.

Menurut Piterman dan Koritsas, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam membangun komunikasi rujukan antara pemberi rujukan dan penerima rujukan adalah sebagai berikut :

Penerima rujukan menginginkan informasi yang mendetail terkait dengan masalah yang dihadapi sehingga pasien tersebut dirujuk. Mereka merasa bahwa pemberi rujukan kurang memberikan informasi yang cukup terkait masalah yang dihadapi. Informasi yang diharapkan oleh dokter spesialis antara lain detail pengobatan yang sudah diberikan kepada pasien, pemeriksaan lanjutan yang diperlukan, dan masalah medis lain yang perlu didiskusikan.
Pemberi rujukan mengharapkan respons yang jelas dari penerima rujukan, seperti jawaban yang spesifik untuk masalah yang ditangani, diagnosa yang jelas, rekomendasi untuk perawatan lebih lanjut, follow-up yang diperlukan, pengobatan yang sudah diberikan, serta nama jelas dan tujuan kepada siapa rujukan balik diberikan untuk ditindaklanjuti.

Bisa dilihat disini bahwa komunikasi merupakan bagian yang penting dalam proses rujukan baik itu dalam memberikan rujukan maupun rujukan balik. Untuk rujukan balik kita bisa belajar dari Guidelines on Feedback to General Practitioners for Community Health Services 2011 yang dikembangkan oleh pemerintah Negara Bagian Victoria, Australia, secara singkat sebagai berikut :

Mengapa perlu rujukan balik?	Memungkinkan support yang relevan dan efektif untuk primary health care; Mencegah kebingungan pada pasien; Meningkatkan manajemen perawatan tindak lanjut; Menjamin keselamatan pasien; Menghindari duplikasi manajemen perawatan, tes, dan personal informasi yang diberikan kepada pasien; Memastikan pelayanan yang diberikan kepada pasien tidak terfragmentasi; Meningkatkan standar pelayanan.
Kapan rujukan balik harus diberikan?	Rujukan balik harus diberikan baik untuk pasien yang dirujuk maupun yang datang sendiri, namun hal ini harus sesuai ijin pasien kecuali yang menyangkut keselamatan pasien dan kesehatan masyarakat.
Siapa yang harus memberikan rujukan balik?	Untuk pelayanan yang melibatkan multidisciplinary team, rujukan balik yang diberikan menjadi lebih kompleks, bisa dengan membuat laporan dengan input dari setiap provider pelayanan atau laporan komprehensif atau progress report.
Bagaimana rujukan balik diberikan?	Rujukan balik bisa diberikan secara lisan maupun tulisan, namun tulisan lebih disarankan. Apabila dalam keadaan urgent maka penerima rujukan bisa langsung mengontak pemberi rujukan, namun selalu harus diikuti dengan surat rujukan balik setelahnya.
Rujukan untuk kebutuhan pelayanan yang kompleks Rencana koordinasi antar provider	Dalam rujukan balik harus memuat investigasi, tes, maupun assessment yang diterima oleh pasien; perawatan yang diberikan; dan rencana perawatan untuk penyakit yang diderita oleh pasien. Untuk pasien dengan kondisi yang kompleks dan membutuhkan perawatan dari beberapa provider maka perlu dikembangkan rencana koordinasi perawatan (care coordination plan) yang melibatkan provider-provider tersebut.

Komunikasi yang baik dalam rujukan tidak hanya penting bagi pemberi rujukan dan penerima rujukan tetapi juga bagi pasien. Komunikasi yang buruk antara pemberi dan penerima rujukan bisa merugikan pasien, diantaranya mengeluarkan biaya lebih untuk mengulangi kunjungan atau tes yang sebenarnya tidak perlu, memperlambat diagnosa atau perawatan, dan menurunkan kepercayaan pada sarana pelayanan kesehatan.

Sumber :

Piterman & Koritsas. 2005. Personal Viewpoint, Part II. Genaral Practitioner-Spesialist Referral Process. Internal Medicine Journal; 35 : 491-496

Department of Health, State Government Victoria. 2011. Guidelines on Feedback to General Practitioners for Community Health Services. Department of Health.

Oleh: Stevie Ardianto Nappoe, SKM-Pusat Penelitian Kebijakan Kesehatan dan Kedokteran

{module [150]}

Penyebaran Pasien Harus Merata, Tak Ada Alasan Dokter Malas

Harianterbit – Warga tentunya acap mengeluhkan tentang dokter atau petugas kesehatan yang tidak berada di tempat atau bolos saat hari sibuk. Dan selama ini juga kita hanya bisa mengatakan mereka malas. Aktivis Yayasan Lembaga Konsumen Indonesia (YLKI) Sudaryatmo bisa betul bisa salah, sebab saat ini ada ditemukan alasan lainnya seperti ada ketimpangan dalam penyebaran pasien di sebuah wilayah.