Keselamatan pasien merupakan salah satu aspek penting dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu. Berbagai kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan, baik di tingkat pelayanan primer maupun rujukan, menunjukkan perlunya upaya sistematis untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko sebelum maupun setelah insiden terjadi.

Dalam standar akreditasi fasilitas kesehatan, baik FKTP maupun FKRTL, pengelolaan risiko menjadi salah satu elemen penting yang harus diterapkan secara berkelanjutan. Salah satu pendekatan yang direkomendasikan adalah Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) sebagai metode proaktif untuk mengidentifikasi potensi kegagalan proses pelayanan sebelum menimbulkan dampak terhadap pasien. Melalui FMEA, organisasi dapat mengenali titik-titik risiko, menentukan prioritas perbaikan, serta merancang tindakan pencegahan secara sistematis.

Selain pendekatan proaktif, fasilitas kesehatan juga perlu melakukan analisis terhadap insiden yang telah terjadi melalui Root Cause Analysis (RCA). RCA merupakan metode analisis yang digunakan untuk mengidentifikasi akar penyebab suatu kejadian sehingga organisasi dapat mengembangkan solusi yang berfokus pada perbaikan sistem dan mencegah terulangnya kejadian serupa.

Meskipun FMEA dan RCA telah menjadi bagian dari persyaratan akreditasi, masih banyak fasilitas kesehatan yang menghadapi tantangan dalam memahami konsep, menentukan prioritas risiko, menyusun analisis, serta menerjemahkan hasil analisis menjadi rencana perbaikan yang efektif. Oleh karena itu, diperlukan peningkatan kapasitas tenaga kesehatan dan pengelola fasilitas kesehatan melalui kegiatan bimbingan teknis yang membahas konsep dan praktik penerapan FMEA dan RCA secara komprehensif.

Tujuan Umum

Meningkatkan pemahaman dan kemampuan peserta dalam menerapkan metode Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) dan Root Cause Analysis (RCA) sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan.

Tujuan Khusus

1. Memahami konsep dasar FMEA dan RCA dalam pengelolaan risiko pelayanan kesehatan.
2. Mengidentifikasi proses prioritas yang memiliki risiko tinggi untuk dilakukan analisis.
3. Menyusun diagram proses dan mengidentifikasi potensi failure mode serta dampaknya.
4. Menentukan prioritas risiko menggunakan pendekatan Risk Priority Number (RPN).
5. Melakukan analisis akar penyebab masalah menggunakan metode RCA.
6. Menyusun rancangan perbaikan proses berdasarkan hasil analisis.
7. Menyusun rencana tindak lanjut (Plan of Action) untuk implementasi perbaikan.

Sasaran

1. Pengelola fasilitas kesehatan: Direktur, manajer mutu, komite mutu, tim PMKP, tim manajemen risiko, kepala unit/instalasi, kepala puskesmas, pimpinan klinik, dan pengelola fasilitas kesehatan lainnya.
2. Regulator dan pemangku kepentingan: Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, organisasi profesi, BPJS Kesehatan, lembaga akreditasi, LSM kesehatan, dan institusi terkait lainnya.
3. Tenaga kesehatan: Dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker, tenaga kesehatan masyarakat, serta tenaga kesehatan lainnya.
4. Akademisi dan mahasiswa: Mahasiswa, dosen, peneliti, dan peserta pendidikan profesi maupun spesialis.
5. Pemerhati mutu pelayanan kesehatan: Konsultan, akademisi, peneliti, dan pihak lain yang memiliki minat dalam pengembangan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko pelayanan kesehatan.

Waktu dan Tempat

Hari/Tanggal : Kamis, 10 September 2026
Waktu : 09.00-13.00 WIB
Link Zoom : akan diinformasikan

Narasumber / Fasilitator

1. Narasumber: Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua
   Konsultan PKMK & Dosen Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK-KMK UGM
2. Fasilitator: Andriani Yulianti, MPH
   Konsultan PKMK FK-KMK UGM

Rundown Kegiatan

  Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Bimbingan Teknis (Bimtek) “Implementasi FMEA dan RCA untuk Mendukung Keselamatan Pasien di Fasilitas Kesehatan” diselenggarakan oleh Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM pada Kamis (10/09/2026) untuk meningkatkan pemahaman dan keterampilan peserta dalam menerapkan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) dan Root Cause Analysis (RCA) sebagai bagian dari pengelolaan risiko dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Dr. dr. Hanevi Djasri, MARS, FISQua, mengawali materi dengan menjelaskan posisi FMEA dan RCA dalam manajemen risiko. FMEA digunakan sebagai pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi potensi kegagalan sebelum insiden terjadi, sedangkan RCA lebih banyak digunakan secara reaktif untuk menganalisis akar penyebab setelah suatu kejadian terjadi. Melalui FMEA, fasilitas kesehatan tidak perlu menunggu insiden untuk melakukan perbaikan, tetapi dapat mengenali risiko dan memperbaiki proses sejak dini.

Pembahasan kemudian dilanjutkan dengan tahapan pelaksanaan FMEA, mulai dari menentukan proses berisiko tinggi, menyusun diagram alur, mengidentifikasi failure mode dan dampaknya, hingga menentukan prioritas risiko. Penilaian dilakukan melalui Risk Priority Number (RPN) berdasarkan occurrence, severity, dan detectability. Kemudian untuk failure mode yang menjadi prioritas, peserta mempelajari identifikasi akar penyebab menggunakan fishbone diagram dan 5 Why, yang selanjutnya menjadi dasar dalam merancang ulang proses.

Andriani Yulianti, MPH, kemudian memfasilitasi praktik penerapan FMEA secara bertahap. Peserta berlatih menentukan proses yang akan dianalisis, mengidentifikasi potensi kegagalan, menghitung RPN, memilih risiko prioritas, hingga menyusun analisis akar masalah dan rancangan perbaikan. Proses latihan dilakukan secara interaktif dengan membahas lembar kerja peserta dan memberikan umpan balik terhadap hasil analisis yang disusun.

Sesi diskusi berlangsung interaktif dengan beberapa pertanyaan peserta, antara lain mengenai penentuan risiko prioritas, evaluasi setelah redesain, serta penerapan RCA dalam FMEA. Peserta juga memperoleh penjelasan bahwa RCA yang dibahas dalam bimtek merupakan bagian dari tahapan FMEA untuk menemukan penyebab failure mode prioritas, sementara RCA secara komprehensif umumnya digunakan dalam pengelolaan risiko secara reaktif.

Melalui acara ini, peserta bukan hanya memperoleh pemahaman konseptual, melainkan juga pengalaman menerapkan FMEA secara langsung. Rangkaian pembelajaran diharapkan dapat membantu peserta mengembangkan perbaikan proses yang lebih sistematis dan mendukung penguatan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono