Pedoman ini disesuaikan untuk dipergunakan secara lintas profesional oleh penyedia pelayanan kesehatan primer di berbagai situasi di VIHA (Vancouver Island Health Authority) dan praktik klinis lainnya, dimana pengguna melihat kemungkinan dapat digunakannya pedoman ini. Pedoman ini memberikan rekomendasi untuk manajemen penilaian dan gejala bagi pasien dewasa (usia 19 tahun dan lebih tua) dengan sakit yang mengancam kehidupan dan sakit yang disertai nyeri.

Nyeri didefinisikan sebagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan aktual dan potensial. Konsep total 'nyeri' meliputi faktor multidimensi yang berkontribusi sehingga pasien mengalami nyeri yang dapat meliputi: nyeri intelektual, nyeri emosional, nyeri interpersonal, nyeri finansial, nyeri spiritual, nyeri birokrasi, dan nyeri fisik. Nyeri ada ketika pasien mengatakan bahwa hal tersebut memang ada. Standar perawatannya meliputi:

• Penilaian
• Klasifikasi
• Penetapan Rencana
• Edukasi

Rekomendasi 1: Penilaian Nyeri
Penilaian komprehensif yang sedang berlangsung adalah dasar dari manajemen nyeri yang efektif, seperti yang ditampilkan pada tabel berikut:

Tujuan dari penilaian nyeri:

• Untuk menangkap 'pengalaman' nyeri pasien dengan cara yang terstandar
• Untuk membantu menetukan tipe nyeri dan kemungkinan etiologinya
• Untuk mengetahui pengaruh dan dampak pengalaman nyeri individu dan kemampuan fungsinya
• Dasar untuk mengembangkan rencana perawatan untuk mengatasi rasa nyeri
• Untuk membantu komunikasi antar anggota tim interdisipliner

Rekomendasi 2: Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan berdasarkan cara asal dan transmisinya, untuk membantu dalam memilih rencana pengelolaan untuk menghilangkan nyeri.

• Nyeri Nociceptive: disebabkan oleh stimulasi serabut saraf yang mengirimkan sinyal secara normal dari ujung saraf ke pusat-pusat otak
  • Nyeri Somatic
  • Nyeri Viceral
• Nyeri Neuropathic: merupakan stimulasi berkelanjutan abnormal serabut saraf yang mengirimkan sinyal dari saraf berakhir ke pusat otak dan atau dari disfungsi dalam sistem saraf pusat.

Rekomendasi 3: Penetapan Rencana
Menggunakan penilaian nyeri untuk menetapkan rencana yang:

• Menggunakan intervensi farmakologis dan non-farmakologis yang paling efektif untuk jenis nyeri yang telah diidentifikasi,
• Meliputi intervensi fisik, psikologis, dan perilaku,
• Meliputi perawatan dan pemilihan analgesia/adjuvant secara individu dan konsisten dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pasien,
• Penerimaan kapasitas fungsional,
• Kualitas hidup,
• Kapasitas istirahat dan tidur yang cukup,
• Efek samping pengobatan yang minimal atau setidaknya dapat ditoleransi

Rekomendasi 4: Edukasi
Edukasi yang dimaksud, meliputi antara lain; penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa adanya kemungkinan nyeri dapat menjadi lebih buruk seiring dengan perkembangan penyakit, namun dijelaskan pula opsi penghilang nyeri yang tersedia; mendiskusikan konsep pencegahan nyeri dengan pasien dan keluarga pasien; mengedukasi pasien dan keluarga pasien agar dapat melaporkan perubahan-perubahan nyeri yang dirasakan/terjadi; mengedukasi pasien bahwa pasien dan keluarga pasien dapat melaporkan/ menyampaikan rasa nyeri mereka karena 'lingkungan' atau provider dapat dipercaya dan memiliki kepedulian terhadap pasien; melibatkan pasien dan keluarga pasien dalam menentukan perencanaan perawatan untuk menghilangkan rasa nyeri.

Berikut adalah beberapa contoh instrumen penilaian nyeri yang dipaparkan oleh VIHA dalam artikel ini:

 

Disarikan Oleh : Lucia Evi I
Sumber : Principles Of Pain Assessment. VIHA EOL Symptom Guidelines. 2008.
http://www.viha.ca/NR/rdonlyres/FB1E3BDD-2D23-4C53-A4D3-0F9D2DCE1081/0/PrinciplesOfPainAssessment.pdf 

Pada uji klinis maupun manajemen nyeri yang efektif diperlukan penilaian yang valid dan reliabel. Nyeri akut dapat dinilai baik pada saat pasien dalam kondisi sedang istirahat atau sedang bergerak dengan menggunakan alat satu dimensi seperti penilaian skala numerik (Numeric Rating Scale) atau skala analog visual (Visual Analog Scale). Kedua alat tersebut memiliki 'kemampuan' lebih untuk mendeteksi perubahan intensitas nyeri dibandingkan dengan skala penilaian kategori lisan (Verbal Categorial Rating Scale).

Penilaian nyeri merupakan hal yang penting dilakukan sehingga dapat diperoleh data yang bermanfaat dan kesimpulan yang benar pada proses perawatan yang diberikan kepada pasien. Oleh karena itu banyak dikembangkan instrumen untuk melakukan penilaian nyeri ini, seperti VAS,NRS, dan VRS. Dua diantara instrumen tersebut yakni penilaian skala numerik (NRS) dan skala analog visual (VAS), memiliki keunggulan yakni berfungsi 'terbaik' untuk pasien dengan perasaan subyektif terhadap rasa nyeri yang dirasakan saat sekarang. Pada sebuah penelitian yang menggunakan rekaman secara simultan intensitas nyeri pada VAS, NRS, dan VRS dengan melibatkan sejumlah pasien dalam skala besar menunjukkan bahwa VAS dan NRS lebih unggul dibandingkan VRS. Berdasarkan data penelitian yang dilakukan untuk membandingkan penggunaan instrumen penilaian nyeri VAS, NRS, dan VRS diperoleh hasil bahwa instrumen VAS dan NRS memberikan hasil yang hampir identik pada pasien yang sama, waktu yang bervariasi atau berbeda-beda setelah proses pembedahan.

Grafik Hasil Penelitian Perbandingan VAS, NRS, dan VRS
(sumber: Assessment Pain British Journal of Anaesthesia 101 (1): 17–24 (2008))

Penilaian nyeri pada pasien yang sedang beristirahat ataupun pasien yang sedang dalam pergerakan penting dilakukan, namun proses penilaian nyeri pada pasien yang sedang bergerak dinilai lebih penting dibandingkan pada saat pasien sedang dalam kondisi istirahat, salah satunya karena pergerakan pasien dapat memicu terjadinya nyeri.

Penilaian nyeri pada pasien dilakukan pada berbagai aspek dan situasi, antara lain:

• Penilaian nyeri dasar yang dilakukan untuk mengetahui dan mendokumentasikan sensitivitas uji suatu obat. Misalnya pada uji obat analgesik berikut, dimana dilakukan uji sensitivitas dengan hasil: untuk pemberian codeine ditambah acetaminophen tidak berbeda dari pemberian acetaminophen saja pada pasien dengan nyeri awal hanya moderat (40-60 pada 0-100 VAS) , tapi jelas lebih unggul pada mereka dengan nyeri awal yang lebih parah (di atas 60 pada 0-100 VAS).
• Penilaian nyeri akut pada komponen neuropathic setelah pembedahan
• Penilaian nyeri kronis, dimana penilaian dan pengelolaan nyeri dilakukan untuk pasien dengan perawatan yang dapat menimbulkan nyeri yang cukup lama (long-lasting pain). Penilaian komprehensif diperlukan dalam setiap pengelolaan kondisi nyeri kronis yang kompleks, meliputi; sejarah sakit/ nyeri, pemeriksaan fisik, dan tes diagnostik tertentu. Beberapa instrumen yang dapat dipergunakan dalam penilaian nyeri kronis, seperti:
  • The Brief Inventory Pain (BIP)
  • The McGill Pain Questionnaire (MPQ) dan Short-Form McGill Pain Questionnaire (SMQ)
  • The Massachusetts General Hospital Pain Center's Assessment Form
  • Neuropathic pain screening tools
  • The Initiative, Measurement, adan Pain Assessment in Clinical Trials
• Penilaian nyeri untuk menilai kualitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien dengan penyakit kronis
• Penilaian nyeri dengan instrumen yang diperuntukkan bagi penyakit tertentu dan generik untuk mengetahui dampak nyeri pada berbagai fungsi
• Penilaian nyeri pada pasien sakit kanker dan pasien dengan perawatan paliatif Untuk pasien kanker dapat mempergunakan The Brief Inventory (BIP) sebagai instrumen penilaian nyeri. 
  Untuk pasien dengan perawatan paliatif dapat mempergunakan beberapa pilihan instrumen, seperti; Memorial Pain Assessment Card; Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) and a Short Form (MSAS-SF); M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI); the Rotterdam Symptom Checklist; and the Symptom Distress Scale
• Penilaian nyeri pada pasien yang memiliki masalah komunikasi dan dementia, dapat mempergunakan instrumen penilaian nyeri, seperti; The COMFORT Pain Scale untuk bayi dan anak-anak kecil, Face–Legs–Activity–Cry–Consolability, The CRIES Pain Scale, The MOBID-2 Pain Scale

Berbagai referensi instrumen banyak tersedia dan dapat dipergunakan dalam proses penilaian nyeri pasien. Pemilihan instrumen yang tepat dapat memberikan data dan kesimpulan yang tepat dalam proses pemberian layanan kesehatan kepada pasien. Sehingga penentuan instrumen penilaian nyeri harus ditentukan dengan berbagai pertimbangan dan kondisi pasien.

Oleh : Lucia Evi I.
Sumber : Assessment of Pain, British Journal of Anaesthesia 101 (1): 17–24 (2008)
http://bja.oxfordjournals.org/content/101/1/17.abstract/  

 

Nyeri didefinisikan oleh International Association for the Study of Pain (IASP) sebagai suatu pengalaman yang tidak menyenangkan secara sensorik dan emosional secara aktual dan potensial terkait dengan kerusakan jaringan atau hal yang dideskripsikan sebagai kerusakan. Nyeri merupakan hal yang tidak menyenangkan tetapi perlu, karena nyeri mempunyai nilai biologis dimana dapat menjadi tanda sesuatu yang 'berbahaya' sedang terjadi dalam tubuh.

Penilaian menyeluruh diperlukan dalam proses perawatan dan pengobatan, penilaian nyeri juga menjadi salah satu hal yang harus dilakukan dalam proses perawatan tersebut. Pada penilaian nyeri, parameter yang sering dipergunakan adalah penilaian intensitas nyeri itu sendiri. Nyeri akut dan kronis seringkali belum dikenali dengan baik dan tidak dikelola dengan baik, hal ini dapat menimbulkan konsekuensi negatif baik jangka pendek maupun jangka panjang. Untuk itu penilaian nyeri yang akurat dengan menggunakan instrumen yang valid dan reliabel menjadi dasar pengobatan atau perawatan yang efektif.

Nyeri akut dan kronis merupakan pengalaman yang juga umum dialami oleh anak-anak dan remaja. Contoh nyeri yang dapat terjadi antara lain pada saat proses; imunisasi, pengambilan sampel darah, tindakan operasi. Pada penilaian nyeri untuk pediatrik, beberapa dimensi yang dapat dinilai, antara lain; sensorik, afektif/kognitif, dampak nyeri terhadap berbagai aspek kehidupan sehari-hari. Meskipun penting untuk menilai masing-masing dimensi tersebut namun parameter yang paling umum dilakukan baik dalam praktik klinis maupun penelitian adalah intensitas nyeri atau seberapa menyakitkan nyeri tersebut.

Analisa terkait penilaian nyeri pada pasien pediatrik banyak dilakukan, diantaranya adalah review yang dilakukan oleh Ped-IMMPACT group dan the Society of Pediatric Psychology (SPP). Pada review yang dilakukan, Ped-IMMPACT lebih menitikberatkan pada reliabilitas dan validitas penilaian intensitas nyeri, sedangkan SPP lebih fokus pada kegunaan klinis, yang mengacu pada diterapkannya penilaian dalam konteks klinis. Selain fokus penekanan yang berbeda, kedua kelompok reviewer tersebut menggunakan dua metodologi yang berbeda pula dalam proses pengkajiannya.

Penilaian intensitas nyeri pada anak memiliki tiga pendekatan utama, yakni; fisiologis, perilaku, dan pelaporan sendiri.

• Penilaian Fisiologis
  Detak jantung dan pernafasan, tekanan darah, saturasi oksigen.
• Penilaian Perilaku
  Suara, ekspresi wajah, pergerakan tubuh,
• Pelaporan Sendiri (self-report)

Penilaian nyeri dengan pendekatan pelaporan sendiri oleh pasien digunakan untuk anak-anak yang sudah dapat berkomunikasi secara lisan. Terdapat beberapa keuntungan dengan mempergunakan penilaian pelaporan sendiri, karena nyeri bersifat subyektif dan penilaian dengan metode ini meminta individu yang bersangkutan untuk menyampaikan rasa nyeri yang dirasakan. Tetapi metode ini memiliki pula keterbatasan, yakni:

• Metode ini tergantung pada kemampuan sosial, kognitif dan komunikasi anak
• Laporan yang disampaikan anak dapat terpengaruh oleh konteks mereka, seperti; siapa yang menanyakan pertanyaan, situasi.
• Dapat terjadinya bias data apabila pertanyaan yang disampaikan telah lampau (lama terjadi), dalam hitungan minggu hingga bulan

Menurut Stinson dkk terdapat 34 unidimensional penilaian intensitas nyeri dengan metode pelaporan sendiri untuk anak usia 3-18 tahun. Enam dari penilaian ini sesuai dengan kriteria yang dikembangkan oleh Cohen dkk, dimana Cohen dkk melakukan review terhadap 8 penilaian yang biasa dipergunakan dalam menilai intensitas nyeri pada anak, yakni; 4 penilaian unidimensional dan 4 penilaian multidimensional. Lima instrumen penilaian diberi peringkat sebagai instrumen penilaian yang well-established. Kedua kelompok reviewer sepakat bahwa Pieces of Hurt Tool, the Faces Pain Scale-Revised, the Oucher - Photographic and Numeric Rating Scale, dan the Visual Analogue Scale adalah instrumen penilaian terbaik yang tersedia untuk praktik klinis dan penelitian.

Oleh : Lucia Evi I.
Sumber : Measurement of self-reported pain intensity in children and adolescents. Huguet et al. Journal of Psychosomatic Research 68 (2010) 329–336. 2009

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20307699 

 

Penurunan angka kematian bayi penting karena Angka Kematian Bayi (AKB) dapat menggambarkan kondisi sosial ekonomi masyarakat setempat. Indikator AKB terkait langsung dengan target kelangsungan hidup anak dan merefleksikan kondisi sosial-ekonomi dan kesehatannya. Menanggapi permasalahan anak yang masih menjadi perhatian di Provinsi Nusa Tenggara Timur dimana kematian ibu sudah bisa diturunkan namun hal ini tidak terjadi pada penurunan kematian bayi. Maka, dibutuhkan upaya-upaya luar biasa dari instansi pelayanan kesehatan untuk memecahkan permasalahan ini.

Seperti pada data yang dipaparkan oleh tim Dinkes Provinsi NTT dalam pertemuan lokakarya evaluasi akhir yang dilakukan di Bali (4-5/12/2014) bahwa belum ada perubahan yang berarti dalam menurunkan angka kematian bayi.

Sumber: Sumber Data: Laporan F1 – F8 Bulan dan Indikator Antara Revolusi KIA NTT 2013- 2014 Kab/Kota melalui Bid. Kesmas Dinkes NTT

Pemerintah melalui Dinas kesehatan sudah berupaya untuk menekan angka kematian bayi di NTT baik melalui gebrakan revolusi KIA dengan pesan seluruh persalinan di Kabupaten/Kota se-Provinsi NTT, harus ditolong oleh tenaga kesehatan berkompeten dan dilakukan di fasilitas kesehatan yang memadai, sesuai dengan peraturan Peraturan Gubernur No. 42 Tahun 2009 tanggal 21 Agustus 2009. Upaya ini perlu didukung dengan pendekatan lainnya. Ada satu strategi yang dipaparkan oleh dr. Stefanus Bria Seran, MPH dalam upaya menurunkan angka kematian bayi yakni dengan menggunakan pendekatan PERKESMAS.

Seperti yang diketahui bahwa Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) merupakan salah satu upaya puskesmas yang mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat dengan memadukan ilmu/praktik keperawatan dengan kesehatan masyarakat melalui dukungan peran serta aktif masyarakat yang mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu. Hal ini ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.

Petugas Perkesmas dalam hal ini adalah seluruh perawat fungsional yang bekerja di puskesmas dan mendukung adanya kolaborasi dengan petugas kesehatan lain (dokter, bidan, petugas gizi, petugas kesling, dan lain-lain) sesuai kebutuhan dan lingkup permasalahan yang dihadapi ketika melayani masyarakat. Kegiatan pelayanan Perkesmas dapat dilaksanakan di dalam dan di luar gedung puskesmas. Di dalam gedung, perawat melakukan asuhan keperawatan bagi individu yang datang ke puskesmas sedangkan kegiatan di luar gedung, perawat dapat melakukan asuhan keperawatan keluarga maupun asuhan keperawatan kelompok khusus/rawan kesehatan di daerah binaan Perkesmas. Berbagai masalah kesehatan yang memerlukan pelayanan Perkesmas termasuk pada kelompok balita. Jenis kegiatan yang dilakukan selama memberikan pelayanan Perkesmas seperti; deteksi dini, penyuluhan kesehatan, konseling, perawatan kesehatan dasar, dan rujukan ke pelayanan kesehatan terdekat.

Ide tersebut sesuai dengan latar belakang dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yakni Puskesmas yang merupakan ujung tombak penyelenggaraan UKM maupun UKP di strata pertama pelayanan kesehatan, dan merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan kesehatan di Kabupaten/Kota. Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas meliputi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar yang paling dekat dengan masyarakat sangat menentukan kinerja Kabupaten/Kota untuk mewujudkan masyarakat sehat di wilayahnya. Prinsip penyelenggaraan upaya kesehatan yang menyeluruh, terpadu, terjangkau dan bermutu merupakan prinsip yang seharusnya diterapkan di Puskesmas, sehingga kinerja Puskesmas lebih optimal.

Mengingat saat ini permasalahan kesehatan yang dihadapi cukup kompleks, upaya kesehatan belum dapat menjangkau seluruh masyarakat meskipun Puskesmas telah tersedia di setiap kecamatan yang rata-rata ditunjang oleh tiga Puskesmas Pembantu namun Dinkes provinsi NTT tetap optimis dengan mengaktifkan kembali kegiatan perkesmas akan dapat membawa dampak yang lebih baik dalam menurunkan angka kematian bayi.

Oleh: Andriani, MPH

Referensi:

• KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 279/MENKES/SK/IV/2006
• Review Keberhasilanrevolusi KIA DinkesProvinsi Nusa Tenggara Timur.
• http://puskesmassungkai.wordpress.com/2013/11/28/perkuat-program-perkesmas-di-puskesmas-kemenkes-ri-selenggarakan-workshop-nasional-20-22-nopember-2013-di-bandung/