Pelatihan “Strategi Deteksi Insiden dan Mengatasi Tantangan Klasik Keselamatan Pasien”

Tidak semua insiden keselamatan pasien tercatat dalam sistem pelaporan. Faktanya, banyak kejadian yang tidak terlapor bukan berarti tidak terjadi, melainkan tidak terdeteksi oleh mekanisme yang ada. Oleh karena itu, kemampuan mendeteksi insiden secara sistematis menjadi langkah awal yang penting dalam upaya memperbaiki mutu pelayanan dan memperkuat sistem keselamatan pasien. Dalam konteks ini, keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada budaya pelaporan, tetapi juga memerlukan sistem yang cerdas dan proaktif dalam mengidentifikasi potensi kejadian yang merugikan pasien.

Salah satu metode yang dikembangkan untuk menjawab tantangan tersebut adalah Trigger Tools. Metode ini dikenal sebagai pendekatan pengukuran yang efektif dan sensitif dalam mendeteksi serta mengidentifikasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau adverse events, sekaligus mengatasi keterbatasan sistem pelaporan insiden konvensional yang cenderung bersifat pasif. Melalui penelusuran rekam medis dengan indikator pemicu tertentu, Trigger Tools memungkinkan identifikasi kejadian yang sebelumnya tidak terlaporkan.

Selain berfungsi sebagai alat deteksi, Trigger Tools juga dapat digunakan untuk memantau kejadian secara berkelanjutan sehingga organisasi pelayanan kesehatan mampu mengevaluasi dampak dari berbagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan. Berbagai penelitian dan pengalaman implementasi yang dipelopori oleh Institute for Healthcare Improvement (IHI) menunjukkan bahwa penggunaan metode ini mampu menurunkan tingkat kejadian yang menimbulkan bahaya (harm rate) hingga 50% atau lebih. Oleh karena itu, implementasi Trigger Tools menjadi salah satu strategi penting dalam memperkuat sistem deteksi dini serta meningkatkan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan.

Tujuan

Meningkatkan pemahaman dan kapasitas peserta dalam mendeteksi insiden keselamatan pasien secara sistematis serta mengatasi tantangan klasik dalam implementasi budaya keselamatan pasien melalui pemanfaatan pendekatan Trigger Tools dan strategi deteksi insiden yang lebih proaktif.

Tujuan Khusus

1. Meningkatkan pemahaman peserta mengenai konsep dan tantangan dalam penerapan budaya keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Memberikan pengetahuan tentang pendekatan cerdas dalam mendeteksi insiden keselamatan pasien yang tidak terlaporkan melalui sistem pelaporan konvensional.
3. Meningkatkan kemampuan peserta dalam memahami struktur, komponen, dan prinsip penggunaan Trigger Tools untuk mendeteksi kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Melatih peserta dalam mengidentifikasi indikator pemicu (triggers/red flags) melalui penelusuran rekam medis sebagai metode deteksi insiden secara proaktif.
5. Mendorong pemanfaatan hasil deteksi insiden sebagai dasar evaluasi dan perbaikan mutu serta keselamatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan.

Sasaran Peserta

1. Manajemen fasilitas pelayanan kesehatan (direktur, manajer pelayanan, manajer mutu)
2. Tim Casemix di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA), seperti dokter, perawat, bidan, apoteker, dan tenaga kesehatan lainnya
4. Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB)
5. Komite di fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi: Komite Medis, Komite Mutu, Komite Keperawatan, dan Komite tenaga kesehatan lainnya
6. Peneliti dan akademisi, termasuk dosen dan peneliti di bidang kesehatan
7. Mahasiswa dari bidang kesehatan dan manajemen pelayanan kesehatan
8. Pihak lain yang memiliki minat terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Narasumber

1. Narasumber: Inge Dhamanti, SKM, MKes, MPH, PhD
   Ketua Center for Excellence for Patient Safety and Quality (CoE-PSQ)
2. Fasilitator: Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH, CQIPS
   Peneliti di PKMK FK-KMK UGM

Biaya dan Fasilitas

Biaya pendaftaran pelatihan ini adalah Rp 350.016,-

Fasilitas yang akan didapatkan peserta:

1. Sertifikat
2. Materi dalam bentuk .pdf
3. Rekaman

Tempat dan Waktu

Hari, tanggal : Kamis, 18 Juni 2026
Pukul : 09.00 – 12.00 WIB

Narahubung

Konten: Eva Tirtabayu (082324332525)
Pendaftaran: Helen (085117448499)

Agenda

  Reportase Kegiatan

PKMK-Yogyakarta. Divisi Manajemen Mutu PKMK FK-KMK UGM menyelenggarakan pelatihan daring bertajuk “Strategi Deteksi Insiden dan Mengatasi Tantangan Klasik Keselamatan Pasien” pada Kamis (18/6/2026). Kegiatan ini menghadirkan Inge Dhamanti, SKM, MKes, MPH, PhD, Ketua Center for Excellence for Patient Safety and Quality (CoE-PSQ), sebagai narasumber, dengan Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep., MPH., CQIPS sebagai fasilitator. Pelatihan dirancang untuk meningkatkan kapasitas peserta dalam memahami budaya keselamatan pasien, strategi deteksi insiden, serta penggunaan trigger tools sebagai pendekatan proaktif dalam menemukan kejadian yang berpotensi merugikan pasien.

Pada sesi pengantar, Eva menegaskan bahwa peningkatan mutu merupakan salah satu cara paling efektif untuk menekan biaya pelayanan sekaligus meningkatkan kualitas layanan kesehatan. Namun, upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien masih menghadapi berbagai tantangan, termasuk rendahnya pelaporan insiden, budaya yang masih cenderung menyalahkan individu, serta keterbatasan pemanfaatan data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem.

Dalam pemaparannya, Inge menjelaskan bahwa keselamatan pasien tidak hanya bergantung pada sistem pelaporan insiden. Banyak insiden yang sebenarnya tidak pernah terdeteksi melalui mekanisme pelaporan formal karena tenaga kesehatan masih merasa takut disalahkan, dihukum, atau mendapatkan stigma negatif setelah melaporkan kejadian yang terjadi. Oleh karena itu, pembangunan budaya keselamatan pasien yang adil, terbuka, dan berorientasi pada pembelajaran menjadi fondasi penting dalam upaya pencegahan cedera yang dapat dihindari. Narasumber juga menekankan bahwa komitmen pimpinan harus diwujudkan melalui tindakan nyata, bukan sekadar pernyataan dukungan, karena kepemimpinan memiliki peran sentral dalam menciptakan lingkungan yang aman untuk melaporkan insiden.

Selanjutnya, peserta diajak memahami berbagai metode deteksi insiden keselamatan pasien. Selain pelaporan insiden, narasumber memaparkan pendekatan lain seperti medical record review, audit klinis, audit kematian, keluhan pasien, safety walkround, pelibatan pasien dan keluarga, hingga pemanfaatan teknologi digital untuk surveilans keselamatan pasien. Peserta juga diperkenalkan pada konsep patient safety incident iceberg yang menunjukkan bahwa sebagian besar insiden dan kondisi tidak aman sering kali tidak terlihat atau tidak terlaporkan, sehingga diperlukan metode deteksi yang lebih proaktif.

Sesi berikutnya membahas penggunaan trigger tools sebagai metode telaah rekam medis untuk menemukan red flags yang mengindikasikan kemungkinan terjadinya kejadian tidak diharapkan. Narasumber menjelaskan struktur, tahapan, dan prinsip penggunaan trigger tools, termasuk contoh indikator pemicu yang dapat membantu organisasi menemukan insiden yang luput dari sistem pelaporan konvensional. Pemanfaatan trigger tools diharapkan dapat menghasilkan pembelajaran yang lebih komprehensif dan menjadi dasar perbaikan mutu yang berkelanjutan.

Pelatihan berlangsung interaktif dengan antusiasme peserta yang tinggi. Pada sesi diskusi dan tanya jawab, peserta mengajukan berbagai pertanyaan mengenai hambatan pelaporan insiden, tindak lanjut hasil investigasi dan root cause analysis (RCA), implementasi trigger tools di rumah sakit, pembagian peran antara unit pelayanan dan komite mutu, hingga potensi pemanfaatan artificial intelligence dalam proses deteksi insiden keselamatan pasien. Narasumber memberikan berbagai contoh praktik implementasi serta menekankan pentingnya menjadikan hasil deteksi insiden sebagai dasar pengambilan keputusan dan perbaikan sistem pelayanan kesehatan.

Melalui pelatihan ini, peserta memperoleh pemahaman yang lebih komprehensif mengenai pentingnya budaya keselamatan pasien, berbagai metode deteksi insiden, serta pemanfaatan trigger tools untuk mendukung upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan.

Reporter:
Helen Anggraini Budiono (PKMK UGM)