Author: yuliaslovic@gmail.com

Term of Reference

Pelatihan Penyelesaian Konflik dan Sengketa Medis

The Sunan Hotel Surakarta, 19 Agustus 2014

  DASAR PEMIKIRAN

Globalisasi dan liberalisasi dalam bidang Pelayanan Kesehatan menjadikan kompetisi bagi industri Rumah Sakit di Indonesia menjadi semakin tajam. Menyikapi tajamnya kompetisi ini, maka aspek mutu Pelayanan Kesehatan sangatlah relevan untuk dijadikan penentu. Mutu pelayanan medis dan kesehatan di Rumah Sakit sangat erat kaitannya dengan manajemen Rumah Sakit (quality of services) dan profesionalisme kinerja SMF dan staf lainnya di Rumah Sakit (quality of care). Keduanya merupakan outcome dari manajemen menjaga mutu di RS yang dilaksanakan oleh gugus kendali mutu Rumah Sakit.

Mutu Pelayanan Kesehatan yang kurang baik akan menimbulkan terjadinya pemborosan waktu dan sumber daya; peningkatan kesalahan dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan serta peningkatan terjadinya resiko termasuk terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan (KTD), baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.

Di sisi lain, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan khususnya Pasal 58 ayat (1) menegaskan, bahwa setiap orang berhak menuntut ganti rugi kepada seseorang, tenaga kesehatan, dan/atau penyelenggara kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang diterimanya. Demikian juga UU no. 44/2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 32 butir (q) menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan kepada tenaga kesehatan atau rumah sakit atas pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana.

Kasus dugaan Malpraktik yang menjerat dr.Ayu dan kedua rekannya menyebabkan Kementerian Kesehatan menganggap perlu adanya satu pemahaman antara Majelis Kehormatan dan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) dengan penegak hukum mengenai resiko suatu tindakan medis.

Ketidaksamaan pemahaman tentang resiko medis dalam suatu tindakan medis, acap kali menjadi pemicu terjadinya konflik atau sengketa medis. Mengingat besar kemungkinan terjadinya KTD disebabkan oleh resiko medis, maka perlu dilakukan langkah-langkah yang tepat untuk menangani konflik dan sengketa medis, agar hal itu dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya, dengan menerapkan prinsip mengutamakan penyelesaian secara damai melalui jalur non litigasi.

Dalam rangka membantu pimpinan, manajemen dan tenaga kesehatan dalam menangani konflik dan sengketa medis baik di rumah sakit maupun lembaga pelayanan kesehatan, serta melakukan antisipasi terhadap konflik yang berpotensi menjadi sengketa, maka Dynamic Consulting Group menyelenggarakan Pelatihan Penyelesaian Konflik dan Sengketa Medis di The Sunan Hotel Surakarta, 19 Agustus 2014.

 TUJUAN

1. Memberikan pengetahuan dan keterampilan yang komprehensif pada tenaga kesehatan, pimpinan dan manajemen rumah sakit dan lembaga pelayanan kesehatan tentang kiat menangani konflik dan menyelesaikan sengketa medis;
2. Memberikan pengetahuan mengenai perlunya audit medis serta manajemen resiko pelayanan klinis dalam mencegah terjadinya konflik dan sengketa medis;
3. Memberikan pengetahuan mengenai penyelesaian konflik dan sengketa medis menurut jalur non litigasi;
4. Memberikan pengetahuan dan keterampilan dalam merumuskan akta perdamaian dan nota kesepahaman sebagai bentuk penyelesaian konflik dan sengketa medis.

Sasaran

1. Peserta memahami dan mengenali berbagai bentuk kasus pelanggaran yang dapat menimbulkan konflik dan sengketa medis;
2. Peserta memahami dan mengetahui peranan audit medis serta manajemen resiko pelayanan klinis dalam mencegah terjadinya konflik dan sengketa medis;
3. Peserta memahami dan mengetahui teknik-teknik penyelesaian konflik dan sengketa medis melalui jalur non litigasi;
4. Peserta mampu merumuskan akta perdamaian dan nota kesepahaman dalam penyelesaian konflik dan sengketa medis.

Kriteria Peserta

1. Direksi Rumah Sakit (Diretur Utama, Direktur, Wakil Direktur RS).
2. Manajer dan Supervisor RS (Kepala Bagian/Bidang, Manajer Hukum, Legal Supervisor, Pejabat Struktural RS)
3. Satuan Pengawas Internal (SPI) / Badan Pengawas Rumah Sakit / Dewan Pengawas BLUD.
4. Kepala Instalasi, Ketua Komite Medik, Ketua SMF, Koordinator Team, Pejabat Fungsional RS.
5. Dokter, Paramedis, Petugas Penunjang Medik, Tenaga Kesehatan yang bekerja di Sarana Pelayanan Kesehatan.
6. Customer Service, Front Liners dan lain-lain yang terkait dengan bidang pelayanan di RS.

Narasumber dan Fasilitator

• dr. Sofwan Dahlan, Sp F (K) : Dewan Pakar ARSADA Jawa Tengah, Konsultan Hukum Kesehatan di berbagai Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta, Konsultan Hospital Bylaws dan Legal Drafting;
• DR. dr. Inge Hartini, M.HKes : Pengurus MAKERSI Jateng, Peneliti Informed Consent yang mendalami Hukum Kesehatan, Dosen Hukum Kesehatan beberapa perguruan tinggi Negeri maupun Swasta;
• Sri Setiawati, SH, MH : Dosen Hukum Pidana dan Hukum Kesehatan Program Magister Ilmu Hukum, Konsultan Penyusunan Hospital Bylaws dan Legal Drafting.

  JADWAL & MATERI

Dari pukul 08.00 – 16.00

08.00 – 08.30 Pembukaan/ Opening session
08.30 – 10.00 Sessi 1 : Potensi Konflik dan Sengketa Medis dalam Pelayanan Kesehatan
10.00 – 10.30 Coffee Break
10.30 – 12.00 Sessi 2 : Langkah-langkah Penyelesaian Konflik dan Sengketa Medis
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Sessi 3 : Menyelesaian Konflik/Sengketa Medik Menurut Jalur Non Litigasi
14.30 – 16.00 Sessi 4 : Menyelesaian Konflik/Sengketa Medik Menurut Jalur Non Litigasi

Catatan :

Materi disampaikan oleh para pembicara secara panel, dari sudut pandang dr Sofwan Dahlan, Sp.F(K) selaku dokter yang berpengalaman memberikan mediasi dalam konflik antara dokter/RS dengan pasien, DR. dr. Inge Hartini, M.Kes selaku praktisi dan peneliti dan Sri Setiawati, SH.,MH dari segi hukumnya
Cakupan Materi dari keempat sessi tersebut adalah sebagai berikut :

1. Potensi Konflik dan Sengketa Medis dalam Pelayanan Kesehatan : Identifikasi Masalah untuk Mengenali Berbagai Bentuk Pelanggaran yang menimbulkan Konflik dan Sengketa Medis pada Sarana Pelayanan Kesehatan dilengkapi dengan sharing di antara peserta bimtek tentang pengalaman pada institusi masing-masing untuk memberikan pemahaman mengenai berbagai pelanggaran yang dikategorikan sebagai pelanggaran kode etik, maupun pelanggaran hukum; memberikan pemahaman mengenai perbedaan antara malpraktek medis dengan resiko medis.
2. Langkah-langkah Penyelesaian Konflik dan Sengketa Medis : 
   Memberikan pemahaman tentang hal-hal apa saja yang harus dipersiapkan dan dilakukan oleh fasilitas pelayanan kesehatan apabila terjadi konflik atau sengketa medis, mulai dari menyelenggarakan Personal Case Audit sebagai Upaya Strategis dalam menyelesaikan konflik, sampai dengan penyampaian materi tentang model penyelesaian konflik berupa teknik negosiasi, mediasi dan langkah konkret dalam menyelesaikan konflik, berdasarkan pelanggaran yang terjadi (etika, hukum perdata atau hukum pidana) dilengkapi dengan sharing dari para peserta
3. Menyelesaian Konflik dan Sengketa Medis menurut Jalur Non Litigasi : Pada bagian pertama diberikan pemahaman tentang pentingnya penyelesaian konflik dan sengketa medis menurut jalur non litigasi, karena bersifat win-win solution; memberikan pemahaman tentang praktek negosiasi dan mediasi. Pada bagian kedua diberikan latihan dalam bentuk case study (sharing dari peserta) sampai ke upaya menyusun perjanjian damai, baik dalam bentuk otentik maupun di bawah tangan. Dalam materi ini tercakup kegiatan latihan dan simulasi dengan bahan berupa kasus yang disampaikan peserta. Secara teknis, peserta bisa dibagi dalam 2 atau 3 kelompok dan masing-masing berlatih dengan kasus yang berbeda.

 

 

 

TERM OF REFERENCE
BIMBINGAN TEKNIS AUDIT KEPERAWATAN

Sebagai Salah Satu Tolok Ukur Pelayanan Keperawatan Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
RSUD DR. MOEWARDI, 18 – 19 AGUSTUS 2014

Tahap I:18-19 AGUSTUS 2014, Tahap II: 6-7 OKTOBER 2014

 

  PENDAHULUAN

Pelayanan kesehatan di rumah sakit berjalan secara sinergis antar disiplin profesi kesehatan dan non kesehatan. Perawat memberikan pelayanan dan asuhan menggunakan suatu sistem manajemen asuhan keperawatan. Manajemen pelayanan keperawatan di rumah sakit terintegrasi dengan pelayanan kesehatan lain, karena sasaran yang ingin dicapai adalah keselamatan pasien.

Cara mengetahui tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan dapat dinilai secara obyektif dengan menggunakan metode dan instrumen penelitian yang baku, salah satunya adalah audit dokumentasi asuhan keperawatan. Audit dokumentasi dilakukan dengan cara membandingkan pendokumentasian yang ditemukan dalam rekam medik pasien dengan standar pendokumentasian yang ditentukan dalam standar asuhan keperawatan, sebagai alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya.

Pada saat ini sedang dikembangkan Audit keperawatan secara khusus sesuai tuntutan standar akreditasi JCI dan KARS 2012 dengan merujuk pada pengkajian kualitas keperawatan klinis yang merupakan upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien, dengan menggunakan rekam keperawatan dan dilaksanakan oleh profesi keperawatan.

Dalam rangka membantu manajemen RS Pemerintah maupun RS Swasta agar dapat melaksanakan audit keperawatan, maka RSUD Dr. Moewardi menyelenggarakan Bimbingan Teknis Audit Keperawatan Sebagai Salah Satu Tolok Ukur Pelayanan Keperawatan Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 Tahap I tanggal 18 – 19 Agustus 2014, Tahap II tanggal 6-7 Oktober 2014 di RSUD Dr. Moewardi, Jl. Kol. Soetarto No. 132 Surakarta Telp. 0271 – 634634.

  TUJUAN

1. Memberikan pemahaman tentang peran audit klinis dalam peningkatan mutu layanan kesehatan di Rumah Sakit;
2. Meningkatkan kemampuan dan fungsi Komite Keperawatan dalam melakukan audit keperawatan di Rumah Sakit.

MANFAAT

1. Mencegah terjadinya sengketa medis melalui pelaksanaan audit klinis oleh Komite Keperawatan;
2. Meningkatkan mutu layanan Rumah Sakit;
3. Mewujudkan transparansi manajemen Rumah Sakit;
4. Memelihara kepercayaan masyarakat dan pihak-pihak terkait kepada manajemen Rumah Sakit.

 KRITERIA PESERTA

1. Direktur Utama, Direktur Keperawatan/ Kepala Bidang Keperawatan/Kepala Seksi Keperawatan RS Pemerintah/ Swasta;
2. Ketua Komite Keperawatan/Sub Komite Keperawatan/anggota Komite Keperawatan
3. Supervisor/ Pengawas Keperawatan/ Kepala Ruangan /Case Manager/Perawat senior
4. Tim Pengendali Mutu Keperawatan/ Tim Akreditasi RS;
5. Kepala Instalasi Rekam Medis RS/ Perekam Medis senior

Catatan untuk Peserta :

1. Peserta wajib membawa laptop dengan fasilitas Wi-Fi/ modem internet untuk melakukan praktik telaah terhadap kasus-kasus tertentu.
2. Quota Terbatas, Peserta 40 Orang

METODE

• Ceramah dan Tanya Jawab
• Simulasi kelas
• Diskusi Kelompok
• Praktek

NARA SUMBER DAN FASILITATOR

1. dr. Hanevi Djasri, MARS (Konsultan dan Peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen FK-UGM, Dosen Magister Manajemen RS di UGM, Pengurus PERSI Pusat dan Koordinator Indonesian Healthcare Quality Network serta anggota International Society for Quality in Healthcare/ ISQua)
2. Drg. Basoeki Soetardjo, MMR. (Direktur RSUD Dr. Moewardi)
3. Sri Martuti, SKP., MKes. (Ketua Komite Keperawatan RSUD dr. Moewardi)
4. Tim Audit Keperawatan RSUD Dr Moewardi

MATERI

1. Program pelatihan ini diberikan selama 32 jam pelajaran (1 jam pelajaran 45 menit) Program pelatihan ini terdiri dari dan praktek dengan bobot : Teori 40% dan Praktek 6 0%
2. Materi pelatihan terdiri dari:

TAHAP I : AUDIT KEPERAWATAN

1. Peran Komite Keperawatan dalam Mewujudkan Clinical Governance di Rumah Sakit
2. Peran Audit Klinis dalam Mempersiapkan Akreditasi RS versi JCI dan Mencegah Sengketa Medis
3. Langkah-langkah Audit Keperawatan
   • Pemilihan Topik dan Penyusunan Kriteria
   • Praktek Penyusunan Kriteria
   • Pengumpulan Data dan Praktek
   • Pelaporan Data dan Praktek
   • Analisis Penyimpangan dalam Audit Keperawatan
   • Praktek Analisis Penyimpangan

TAHAP II : RE AUDIT KEPERAWATAN

1. Implementasi Plan Of Action (POA) di RS masing-masing peserta (4 minggu)
2. Re Audit Keperawatan di di RS masing-masing peserta
3. Presentasi dan Evaluasi Hasil Audit Keperawatan

  WAKTU PELAKSANANAN

Tahap I : Hari / Tanggal : Senin-Selasa, 18- 19 Agustus 2014
Tahap II : Hari/ Tanggal : Senin – Selasa 6 – 7 Oktober 2014

TEMPAT

Ruang Parangkusumo, Gedung Wijaya Kusuma RSUD Dr Moewardi .
Jl Kolonel Soetarto 132 Solo , Telp 0271- 634634 (ext. 542)

PENDAFTARAN DAN INVESTASI

1. Mendaftar dengan mengisi formulir terlampir,dan difax ke 0271- 666954
2. Mendaftar melalui e-mail :
   • diklitrsdm@yahoo.com
   • komitekeperawatanrsdm@gmail.com
3. Mendaftar melalui kontak person ke:
   1. Dewi Asti : 081393232565
   2. Sugiyarti :081567939667
   3. Isti Wulandari :085640724786
   4. Dhina Nur Irfani : 081226334200

Sehubungan terbatasnya tempat, dimohon segera mendaftarkan diri sebelum tanggal 9 Agustus 2014 dan sebaiknya tiap rumah sakit mengirimkan 3 (tiga) orang dalam 1 (satu) tim, dengan investasi:
Tahap I : sebelum 9 Agustus Rp. 2.000.000,-/ peserta, On site Rp. 2.500.000.-
Tahap II : Rp. 1.000.000.-/ peserta

  CARA PEMBAYARAN :

Semua pembayaran dilakukan melalui transfer ke

• Bank Jateng cabang Surakarta Rek No 3 002 11630 7 an Bagian Diklit RSUD Dr Moewardi
• Bukti Transfer dinyatakan pada formulir pendaftaran dan di fax bagian Diklit 0271- 666954 .

FASILITAS

1. Tas
2. Coffee break, dan lunch
3. Bimtek kits, modul dalam bentuk hard copy dan soft copy;
4. Sertifikat, dan foto bersama

Hari Pertama : Senin, 18 Agustus 2014

WAKTU	MATERI	PEMBICARA
07.30   – 08.00	Registrasi Ulang
08.00   – 08.45	Opening Session	Ketua Panitia Direktur RSUD Dr. Moewardi
08.45 – 09.00	Coffee Break
09.00 – 10.30	Peran Komite Keperawatan dalam Mewujudkan Clinical Governance di Rumah Sakit	Drg. Basoeki Soetardjo, MMR.
10.30 – 12.00	Peran  Audit  Klinis  dalam mempersiapkan Akreditasi RS versi JCI dan mencegah Sengketa Medis	dr. Hanevi Djasri, MARS
12.00 – 13.00	ISHOMA
13.00 – 14.30	Langkah-langkah Audit Keperawatan	dr. Hanevi Djasri, MARS
14.30 – 15.15	Pemilihan Topik dan Penyusunan Kriteria	dr. Hanevi Djasri, MARS
15.15 – 16.45	Sharing Pengalaman Komite Keperawatan dalam Melaksanakan Audit Keperawatan di RSUD Dr Moewardi	Komite keperawatan SDM

Hari kedua : Selasa 19 Agustus 2014

WAKTU	MATERI	PEMBICARA
08.00   – 09.30	Praktek Penyusunan Kriteria	Sri Martuti, SKP., Mkes dan Tim
09.30   – 09.45	Coffee Break – Photo Session
09.45   – 12.00	Pengumpulan Data dan Praktek	Sri Martuti, SKP., Mkes dan Tim
12.00   – 13.00	ISHOMA
13.00   – 14.30	Pelaporan Data dan Praktek	Sri Martuti, SKP., Mkes dan Tim
14.30   – 15.15	Analisis Penyimpangan dalam Audit Keperawatan	Sri Martuti, SKP., Mkes dan Tim
15.15   – 15.30	Coffee Break
15.30   – 16.15	Praktek Analisis Penyimpangan	Sri Martuti, SKP., Mkes dan Tim

 

 

 

Kerangka Acuan Pelatihan 1 Hari

Menyusun Clinical Pathways

Diselenggarakan oleh Indonesian Healthcare Quality Network (IHQN)
Hotel Sultan, Surakarta, 19 Agustus 2014

  PENDAHULUAN

Sistem Jaminan Kesehatan Nasional yang menggunakan sistem tarif INA CBGs menuntut manajemen rumah sakit untuk mampu melakukan kendali mutu dan kendali biaya, antara lain melalui penerapan clinical pathway. Disamping itu standar akreditasi rumah sakit dari KARS versi 2012 dan juga standar internasional dari JCI edisi 4 juga mensyaratkan rumah sakit memiliki dan menerapkan setidaknya 5 clinical pathways setiap tahunnya.

Clinical Pathway adalah suatu alur proses kegiatan pelayanan pasien yang spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang yang merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan pelayanan kesehatan lainnya. Clinical Pathway bukan merupakan Clinical Guidelines atau Protocol karena setiap kasus dalam Clinical Pathway dibuat berdasarkan standar prosedur dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing-masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit.

Dengan penyusunan Clinical Pathway maka Manajemen Rumah Sakit dapat memanfaatkannya sebagai dasar untuk menetapkan biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan (cost of care) dan efisiensi pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga masyarakat dapat segera mendapatkan kepastian biaya yang harus dibayarkan dan menghindari tindakan yang akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

  TUJUAN

Secara umum pelatihan ini bertujuan unutk meningkatkan pemahaman dan keterampilan pimpinan dan staf rumah sakit dalam menyusun clinical pathway. Secara khusus bertujuan untuk:

1. Memahami Konsep Dasar dan Manfaat Clinical Pathways
2. Memahami Langkah-langkah Penyusunan Clincial Pathways
3. Mampu melakukan penetapan topik clinical pathways dan tim penyusun
4. Mampu melakukan evaluasi pelaksanaan PPK (Clinical Guidelines)
5. Mampu melakukan studi literatur untuk merevisi PPK (Clinical Guidelines)
6. Mampu medesain formulir clinical pathways

FASILITATOR:

dr. Hanevi Djasri, MARS: Konsultan dan Peneliti di Pusat Kebijakan dan Manajemen FK-UGM, Dosen Magister Manajemen RS di UGM, Pengurus PERSI Pusat dan Koordinator Indonesian Healthcare Quality Network serta anggota International Society for Quality in Healthcare/ISQua. Berpengalaman mendampingi penyusunan clinical pathways diberbagai rumah sakit , antara lain di PJT RSCM, RSUP Persahabatan, RS Bethesda Yogyakarta, dan lain-lain.
Fasilitator akan didampingi oleh asisten dari Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK UGM.

Kriteria Peserta

1. Jajaran direksi RS
2. Perwakilan pemilik RS
3. Kepala Bidang/Bagian: Pelayanan Medis, Pelayanan Keperawatan dan Rekam Medik
4. Ketua Komite Medik RS dan Ketua SMF
5. Dokter dan Perawat fungsional

Persiapan Peserta

1. Peserta diharapkan dapat terdiri dari tim yang terdiri dari: dokter, perawat dan manajemen (termasuk staf rekam medis)
2. Peserta diharapkan membawa:
   1. Laptop/Netbook untuk praktek
   2. Modem untuk akses internet mencari literatur yang diperlukan
   3. Pedoman Praktek Klinik (PPK) / Standar Pelayanan Medik (SPM) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) serta pedoman nasional (PNPK)/internasional untuk setiap topik yang akan disusun clinical pathwaysnya

  JADWAL & MATERI

Waktu	Topik	Fasilitator
09:00-09:45	Sesi 1: Pengantar pelatihan	Hanevi Djasri
09:45-10:30	Sesi 2: Konsep Dasar dan Manfaat Clinical Pathways	Hanevi Djasri
10:30-10:45	Coffee break
10:45-11:30	Sesi 3: Pengalaman Penyusunan dan Penerapan Clinical Pathways	Yohanes Benny
11:30-12:15	Sesi 4: Langkah-langkah Penyusunan Clinical Pathways	Puti Aulia Rahma
12:00-13:00	Lunch break
13:00-13:45	Sesi 5: Simulasi penetapan topik clinical pathways dan tim penyusun	Hanevi Djasri
13:45-14:30	Sesi 6: Simulasi evaluasi pelaksanaan standar prosedur sesuai topik terpilih	Puti Aulia Rahma
14:30-15:15	Sesi 7: Simulasi Studi Literatur	Puti Aulia Rahma
15:15-16:00	Sesi 8: Simulasi medesain formulir clinical pathways	Hanevi Djasri

Referensi

1. Permenkes 1438 tentang Pedoman Nasional Praktek Kedokteran
2. Templete Formulir Clinical Pathways (digunakan dalam simulasi)

 

  BIAYA

Umum: Rp. 1.500.000,-/peserta
Anggota IHQN: Rp. 1.350.000,-/peserta
Rombogan 10 orang atau lebih: Rp 1.350.000,- /peserta

 

 

 

  DESKRIPSI

Pengawasan fraud di rumah sakit sangat diperlukan karena saat ini belum ada sistem yang baku dalam upaya pencegahan fraud. Kondisi ini membuka peluang terjadinya fraud di rumah sakit. Apa lagi bila tenaga kesehatan sudah punya niat untuk berlaku fraud. Dikhawatirkan, bila tidak ada pengawasan, kegiatan fraud akan semakin menjadi budaya dan akan semakin sulit dihentikan. Untuk menjawab tantangan ini, dalam Modul 5 Bapak dan Ibu kami ajak untuk mempelajari upaya-upaya pengawasan fraud di rumah sakit.

Modul ini disusun agar peserta pelatihan dapat memberikan informasi kepada Dewan Pengawas Rumah Sakit (Dewas), Satuan Pengawas Internal (SPI), dan Tim Anti Fraud Rumah Sakit. Dewan Pengawas akan mendapat informasi-informasi umum terkait fraud di rumah sakit. Satuan Pengawas Internal (SPI) dan Tim Anti Fraud akan mendapatkan pengetahuan cara deteksi dan investigasi fraud serta cara melaporkan hasil deteksi dan investigasi fraud ke Dewan Pengawas.

Berdasarkan hal tersebut maka alur pembelajaran pada modul ini adalah sebagai berikut:

1. Peserta diminta mempelajari materi-materi yang terkait pengetahuan umum tentang fraud dan terkait deteksi, pencegahan dan penindakan fraud (pembelajaran mandiri). Pembelajaran mandiri ini akan menjadi bekal untuk memberi informasi kepada Dewas, SPI dan Tim Anti Fraud. (Waktu: 25 – 28 Agustus 2014)
2. Peserta diminta melakukan diskusi dengan SPI dan Tim Anti Fraud (praktek) (Waktu: 25 – 28 Agustus 2014)
3. Peserta diminta melakukan diskusi dengan Dewas untuk memberikan pengetahuan umum mengenai fraud (praktek dan tatap muka) (Waktu: 29 Agustus 2014)
4. Peserta bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud diminta mempraktekan cara deteksi dan investigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di RS (praktek) (Waktu: 1 – 3 September 2014)
5. Peserta bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud diminta melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas (praktek dan tatap muka) (Waktu: 4 September 2014)

  TUJUAN MODUL V

Secara umum modul ini bertujuan untuk mengenalkan upaya-upaya pengawasan untuk mencegah fraud di rumah sakit. Modul ini juga bertujuan untuk memberi pemahaman mengenai peran Dewan Pengawas dan SPI dalam upaya deteksi fraud di rumah sakit. Adapun tujuan khusus dari modul ini adalah untuk:

1. Bagi Peserta Pelatihan:
   1. Mampu memberi informasi umum yang memadai mengenai fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas
   2. Mampu memberikan pengetahuan mengenai cara deteksi dan investigasi fraud kepada SPI dan Tim Anti Fraud
   3. Mampu mempraktekkan cara deteksi dan invetigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan kegiatan bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud
   4. Mampu melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud
2. Bagi Dewan Pengawas:
   1. Mendapat informasi yang memadai mengenai fraud di rumah sakit
   2. Mendapat wawasan mengenai upaya-upaya pengawasan untuk mencegah fraud di rumah sakit
   3. Mendapat wawasan mengenai tindakan-tindakan yang perlu dilakukan sebagai respon terhadap adanya potensi fraud di rumah sakit
3. Bagi SPI dan Tim Anti Fraud:
   1. Mendapat wawasan mengenai sumber-sumber data untuk melakukan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit
   2. Mendapat wawasan mengenai cara-cara menggali informasi saat melakukan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit
   3. Mendapat bekal cara melaporkan hasil deteksi dan investigasi ke Dewan Pengawas

 

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Pembelajaran mandiri diharapkan dapat dilakukan peserta pada tanggal 25 – 28 Agustus 2014. Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 5 adalah:

Modul 5a. Materi untuk Dewan Pengawas

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi yang akan disampaikan kepada Dewan Pengawas. Untuk melakukan hal tersebut maka Bapak dan Ibu diminta untuk kembali mempelajari materi di Modul I, II, dan III serta memahami peran dan tanggung jawab Dewan Pengawas Rumah Sakit.

Materi pada Modul 5a terdiri dari:

1. Materi modul I: Pembentukan Tim Pencegahan Fraud di Rumah Sakit
2. Materi modul II: Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Rumah Sakit
3. Materi modul III: Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan
4. Regulasi mengenai Dewan Pengawas Rumah Sakit: Fungsi dan Peran Dewan Pengawas Rumah Sakit

Modul 5b. Materi untuk Satuan Pengawas Internal

Dalam Modul 5b ini, Bapak dan Ibu diajak untuk mempelajari materi-materi yang akan disampaikan kepada Satuan Pengawas Internal (SPI). Bapak dan Ibu akan mempelajari materi-materi mengenai deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit yang sesuai bagi SPI. Berbekal materi-materi ini, Bapak dan Ibu beserta SPI juga akan melakukan praktek deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit. Selain itu, Bapak dan Ibu, bersama dengan SPI, juga akan belajar untuk menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit. Hasil laporan ini akan disampaikan kepada Dewan Pengawas Rumah Sakit melalui diskusi atau seminar.

Materi pada Modul 5b terdiri dari:

1. Materi modul I, II, dan III
2. Teknik Deteksi dan Pencegahan Fraud untuk Menjaga Mutu Layanan Kesehatan (halaman 11 s/d 19)
3. Metode Deteksi dan Pencegahan Fraud dalam Industri Layanan Kesehatan (halaman 5 s/d 11)
4. Teknik Deteksi dan Investigasi untuk Pencegahan Fraud dalam Layanan Kesehatan
5. Teknik Investigasi Internal Fraud dalam Layanan Kesehatan: Belajar dari Perusahaan Asuransi (halaman 2 s/d 5)
6. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Data Klaim (Data Mining)
7. Teknik Deteksi dan Investigasi Berdasarkan Review Pelayanan Klinis
8. Bagan Alur Deteksi Fraud di Rumahsakit
9. Tehnik Penyusunan dan Penyampaian Laporan tentang Fraud:
   1. Template Notulen Hasil Diskusi
   2. Template Laporan Hasil Deteksi dan Investigasi Fraud di Rumah Sakit
   3. Teknik Presentasi (Pada Modul 4c)

 

  DISKUSI

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu peserta pelatihan, SPI dan Tim Anti Fraud melakukan diskusi (antara tanggal 25 – 28 Agustus 2014), untuk:

1. Menentukan metode dan melakukan persiapan untuk melakukan diskusi dengan Dewas mengenai informasi umum tentang fraud
2. Menetapkan instrumen yang sesuai untuk deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit Anda
3. Menetapkan jadwal pelaksanaan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit (usulan waktu pelaksanaan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit: 1 – 3 September 2014)

 

  KEGIATAN WEBINAR DAN TATAPMUKA

Kegiatan webinar untuk Modul 5 akan dilaksanakan pada Selasa, 26 Agustus 2014 pukul 12.00 – 13.00 WIB untuk diskusi singkat mengenai metode pembelajaran pada Modul 5 ini.

  Video Rekaman Webinar

Selain kegiatan webinar, dalam modul ini juga akan akan ada kegiatan tatap muka yang akan diselenggarakan secara mandiri oleh rumah sakit. Kegiatan tatap muka akan dilaksanakan sebanyak 2 kali dengan jadwal (bersifat optional) sebagai berikut:

1. Tatap muka pertama dilakukan untuk mendiskusikan informasi-informasi tentang fraud dan rencana kegiatan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas. Tatap muka pertama diharapkan dapat diselenggarakan pada Jumat, 29 Agustus 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB.
2. Tatap muka kedua dilakukan untuk mendiskusikan laporan hasil kegiatan deteksi dan investigasi fraud di rumah sakit kepada Dewan Pengawas. Tatap muka kedua diharapkan dapat diselenggarakan selambatnya Kamis, 4 September 2014 pukul 09.00 – 11.00 WIB.

Mohon jadwal kegiatan tatap muka tetap diinformasikan kepada Tim PKMK FK UGM agar dapat diikuti via webinar/ skype.

 

  PRAKTEK DAN PENUGASAN

Dalam Modul 5 ini ada 4 jenis praktek dan penugasan yang harus dilakukan secara tim (sesuai alur pembelajaran poin 2 – 5), yaitu:

1. Melakukan diskusi dengan SPI dan Tim Anti Fraud untuk memberikan pengetahuan mengenai cara deteksi dan investigasi fraud (notulen diskusi dikirimkan kepada kami)
2. Melakukan diskusi dengan Dewas untuk memberikan pengetahuan umum mengenai fraud (Materi yang disampaikan ke Dewas dapat menggunakan materi hasil simulasi saat pembelajaran Modul 4 yang ditambahkan juga dengan materi-materi pembelajaran pada Modul 5a. Notulen diskusi dikirimkan kepada kami)
3. Bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud mempraktekan cara deteksi dan investigasi fraud dalam layanan RS dan menyusun laporan hasil deteksi dan investigasi fraud di RS (laporan hasil deteksi dan investigasi fraud dikirimkan kepada kami)
4. Bersama dengan SPI dan Tim Anti Fraud melakukan seminar hasil deteksi dan investigasi fraud kepada Dewas (notulensi hasil seminar dikirimkan kepada kami)

 

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan seluruh tugas selambatnya pada hari Sabtu, 6 September 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

 

  REFERENSI

• Report on the Use of Health Information Technology to Enhance and Expand Health Care Anti-Fraud Activities
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S,Kep, MPH
• A Study of Health Care Fraud And Abuse: Implications for Professionals Managing Health Information
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S,Kep, MPH
• Care 1st Health Plan. Anti-Fraud Plan for First-Tier, Downstream, and Related Entities (FDRs) and Other Contractors and/or Vendors
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri S.Kep, MPH
• Medical Fraud Detection Through Data Mining
  • Resensi oleh Eva Tirtabayu Hasri, S.Kep, MPH

 

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Resume Blended Learning
Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit

Tahap I

 

  Pengantar

Peserta blended learning Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit telah menyelesaikan program pelatihan tahap I selama bulan Juni hingga Juli 2014. Selama dua bulan ini, peserta mempelajari tiga topik berbeda tiap dua minggu sekali. Pada rentang 16 – 18 Juni 2014, peserta mempelajari Modul I dengan topik Pembentukan Tim Pencegahan Fraud di Rumah Sakit. Setelah itu, peserta melanjutkan ke Modul II dengan tema Membangun Sistem Pencegahan dan Penindakan Fraud di Sektor Kesehatan. Pada Modul III, peserta mempelajari tentang Sistem Penindakan Fraud dalam Sektor Kesehatan.

  Resume Modul I

Dalam Modul I peserta belajar tentang pembentukan tim pencegahan fraud di rumah sakit. Saat ini, Indonesia mengalami perubahan sistem pembiayaan kesehatan. Perubahan mekanisme pembayaran bagi RS menjadi klaim Indonesia Case Base Groups (INA- CBG’s). Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih menyebabkan mekanisme klaim berpotensi fraud.Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat. Di Indonesia dalam sistem Jamkesmas sudah ada fraud walaupun belum besar. Fraud atau yang sering di sebut kecurangan pelayanan kesehatan adalah bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta.

Fraud menjadi urusan serius di sektor kesehatan. Hal ini terjadi karena berbagai dampak yang timbul akibat fraud seperti: (1) merugikan keuangan negara dan masyarakat; (2) menurunkan mutu pelayanan kesehatan; dan (3) menciderai citra dokter dan rumahsakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang manusiawi.

Dalam berbagai diskusi, manajer RS dan dokter sering menyatakan “kami melakukan tindakan Up-Coding karena besaran klaim dari INA-CBG’s kami anggap terlalu rendah”. Ini membuktikan sebagian dari klinisi tidak menyadari bahwa keiatan up-coding merupakan fraud yang bisa dikategorikan sebagai tindakan kriminal dan tertuang dalam Kitab Undang Hukum Pidana (KUHP).

Di Amerika Serikat, estimasi kerugian akibat fraud antara 5% sampai 10% dari total pengeluaran perawatan kesehatan. Bagaimana dengan di Indonesia?. Prediksi premi BPJS tahun 2014 sekitar 38,5 T sedangkan dana klaim RS sekitar 30 T. Estimasi kerugian yang dialami Indonesia akibat fraud sebesar 1,5 T jika potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat 5%.

Geografis Indonesia yang berpulau-pulau, menjadi masalah dalam pelaksanaan BPJS. Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai tekhnologi tinggi. Fraud menyedot dana BPJS ke pulau Jawa dan kota-kota besar karena jumlah dan kesempatan. Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.

Sistem pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia belum ada. Dalam seluruh peraturan mengenai JKN dan BPJS per UU dan dibawah UU tidaka ada kata penipuan maupun fraud. Indonesia hanya mengandalkan KUHP. Saat ini divisi pencegahan KPK sudah mulai masuk ke berbagai RS. Investigasi KPK telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya fraud. Masalah ini mendorong langkah-langkah konkrit di BPJS, Kemenkes dan RS untuk mencegah fraud. Saat ini kementrian kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan peningkatan pemahaman fraud untuk mencegah fraud.

Anggaran sektor kesehatan di Amerika Serikat sangat besar sehingga mengundang pelaku organized crime untuk melakukan fraud di sektor kesehatan. Berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Amerika Serikat seperti FBI, regulator, departement of helath and human services, office of inspector general dan unit pencegahan dan anti fraud di Medicare, Medicaid dan lembaga asuransi swasta.

Ada beberapa skenario yang paling mungkin terjadi saat ini dan akan datang pada beberapa RS di Indonesia.

1. Skenario A: tidak ada fraud di RS saya, karena moral dan prilaku pemberi pelayanan dan BPJS bersifat baik.
2. Skenario B: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak ada penegakan hukum, RS membiarkan.
3. Skenario C: ada fraud di RS saya (sengaja atau tidak paham), BPJS dan Kemenkes berusaha mencegah, ada tindakan dari penegak hukum, dan RS berusaha melakukan pencegahan internal.

Skenario diatas menunjukkan gambaran RS yang akan terjadi di Indonesia. WHO Bulletin (2011) referensi berbagai negara menunjukkan bahwa pencegahan sangat diperlukan dari pada penindakan. Pencegahan terutama akan dilakukan oleh pimpinan dan staf RS, Puskesmas dan BPJS.

Untuk menghindari fraud RS perlu memahami fraud, melakukan pencegahan dan penindakan. Pencegahan diperlukan agar tidak ada sengketa dengan BPJS. Bagaimana dengan RS anda, apakah sudah dibentuk tim anti fraud?apa misinya? Siapa anggotanya dan siapa penanggung jawabnya? Pertanyaan ini menjadi solusi pencegahan fraud. Berdasarkan hasil diskusi dengan 7 peeserta blended learning, saat ini baru ada 1 rumah sakit yang sudah menyusun tim anti fraud yang sudah dilengkapi dengan nama anggota tim. Rumah-rumah sakit lainnya masih dalam penggondokan.

  Resume Modul II

Pada Modul II peserta belajar mengenai sistem pencegahan dan penindakan fraud di sektor kesehatan. Sifat home economicus menjadi sifat dasar yang dimiliki manusia. Manusia selalu ingin mendapatkan lebih dan lebih, itulah salah satu alasan diperlukan sistem anti fraud di Indonesia. Untuk mengani masalah ini, Indonesia memerlukan sebuah daftar yang berisi tindakan apa saja yang disebut sebagai fraud di JKN, khususnya yang ada di RS. Daftar ini untuk kedepannya akan dikembangakan oleh kemenkes sebagai regulator. Di Amerika Serikat ada 15 kategori fraud dalam billing. Bagaimana dengan Indonesia?

Fraud adalah bentuk kecurangan yang berdampak pada hukum pidana dan perdata. UU BPJS yang ada belum memuat sanksi hanya tertera kendali mutu dan kendali biaya. Prediksi Premi BPJS 2014 sekitar 38,5 T. Berdasarkan hasil penelitian, berbagai kasus potensial fraud yang terjadi di Indonesia adalah:

1. Upcoding, misalnya: komplain tarif INA CBG’s yang dirasa rendah
2. Up bundling, misalnya: Surat edaran direksi yang berbunyi “tindakan yang sama jika dilakukan 2 kali pada hari yang sama, hanya akan dibayar 1 kali, maka dimohon tidak melakukan tindakan yang sama pada hari yang sama”.
3. Over utilization, misalnya: pengakuan seorang dokter gigi di Rs yang mengatakan “saya pernah membuat diagnosa palsu dalam pencabutan gigi, supaya biaya pencabutan pasien bisa diganti. Walau pencabutan tersebut terkait dengan rencana pemasangan alat orthodonsi yang tidak ditanggung BPJS”.
4. Under Utilization, misalnya: memulangkan pasien rawat inap padahal kondisinya belum sembuh.
5. Moral hazard, misalnya: pengakuan dokter primer “Pengalaman saya pernah merujuk pasien ke RS Citarum ditolak dengan alasan tidak ada kamar”.
6. Klaim palsu, misalnya: dokter mengajukan reimbursement atas tindakan yang tidak dia lakukan.
7. Readmission, misalnya: membuat diagnosa baru pada pasien lama.
8. Cream skimming, misalnya: pengakuan Direksi RS swasta tipe C “ya kalau pasien kecelakaan masuk lewat IGD…. ya kita tangani dulu untuk pertolongan pertama dan menstabilkan kondisi pasien, setelah itu kita rujuk ke RS pemerintah kelas B atau A”.
9. Suap atau kickback, misalnya: RS membayarkan uang kepada pihak yang merujuk. Suap atau kickback menjadi tradisi khususnya potret di Jatim, RS membayar pada RS yang merujuk. Harapannya di DIY tdk terjadi.
10. SE direksi, misalnya: “Tindakan sectio dan MOW jangan dilakukan pada hari yang sama”.

Untuk menghindari berbagai kasus fraud di atas, harus dilakukan investigasi dengan cara Benchmark dan audit medik. Fraud relatif baru, 1996 Amerika memulai fraud dan aware sehingga timbul peraturan dan UU. Fraud berefek pada pembayaran. Harus ada tindakan anti fraud. Risiko fraud bisa di kontrol degan internal provider dan internal asuransi.

Selain itu, dalam Modul II ini peserta juga belajar tentang jenis-jenis fraud yang terjadi di luar negeri dan mengenali potensi kejadiannya di rumah sakit mereka masing-masing. Berikut hasilnya:

15 Tindakan Fraud Billing yang berasal dari referensi NHCAA:

Tindakan	Definisi Operasional	Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Upcoding	Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya	100%
Keystroke Mistake	Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil	100%
Cancelled Services	Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan	86%
No Medical Value	Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.	86%
Standard of Care	Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku	86%
Service Unbundling or fragmentation	Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien	71%
Unnecessary Treatment	Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien	71%
Phantom Billing	Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan	57%
Inflated Bills	Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan	57%
Self Referral	Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi	57%
Type of Room Charge	Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatanya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien	57%
Repeat Billing	Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali	43%
Time In OR	Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya	43%
Cloning	Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap	29%
Length of Stay	Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim	29%

Selain itu terdapat juga bentuk-bentuk fraud yang berpotensi dilakukan di rumah sakit di Indonesia namun di luar daftar NHCAA. Berbagai tindakan tersebut adalah:

 

Tindakan	Definisi Operasional	Persentasi Potensi terjadi di 7 RS
Waktu Penggunaan Ventilator	Menagihkan penggunakan ventilator >96 jam, padahal waktu penggunaannya lebih singkat.	14%
Phantom Visit	Tagihan visit dokter yang tidak diberikan	14%
Phantom Procedurs	Tagihan pekerjaan dokter yang tidak diberikan	14%

 

 

  Resume Modul III

Pada Modul III peserta belajar tentang sistem penindakan fraud dalam sektor kesehatan. Di Indonesia, memang belum ada aturan khusus yang mengatur tentang penindakan fraud dalam layanan kesehatan. Berbeda dengan di Amerika Serikat yang sudah memiliki undang-undang khusus untuk menjerat pelaku fraud dalam layanan kesehatan. Ada False Claim Act (FCA), Anti-Kickback Statute (AKS), Physician Self-Referral Law (Stark law), dan peraturan khusus lainnya. Indonesia yang hanya memiliki KUHP dan KUHAP dengan pasal yang bersifat karet.

Secara garis besar terdapat 3 bentuk penindakan fraud yang dilakukan yaitu: penindakan yang bersifat administratif, penindakan yang menyangkut aspek perdata dan penindakan yang menyangkut aspek pidana. Bentuk-bentuk penindakan ini sangat tergantung dari peraturan terkait fraud yang diterapkan di suatu negara.

Bila berbicara tentang hukum pada umumnya yang dimaksudkan adalah keseluruhan kumpulan peraturan-peraturan atau kaedah-kaedah dalam suatu kehidupan bersama: keseluruhan peraturan tentang tingkah laku dalam suatu kehidupan bersama, yang dapat dipaksakan pelaksanaannya dengan suatu sanksi (Mertokusumo, 2007: 40).Menurut “Black’s Law Dictionary Seventh Edition“, sanksi (sanction) adalah “A penalty or coercive measure that results from failure to comply with a law, rule, or order (a sanction for discovery abuse)“.

Di Indonesia, secara umum, dikenal sekurang-kurangnya tiga jenis sanksi hukum yaitu:

1. Sanksi hukum pidana;
2. Sanksi hukum perdata;
3. Sanksi administrasi/administrative.

Dalam hukum pidana, sanksi hukum disebut hukuman. Menurut R. Soesilo, hukuman adalah:

“Suatu perasaan tidak enak (sengsara) yang dijatuhkan oleh hakim dengan vonis kepada orang yang telah melanggar undang-undang hukum pidana”

Hukuman sendiri diatur dalam Pasal 10 Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (KUHP), yaitu:

1. Hukuman pokok, yang terbagi menjadi:
   1. Hukuman mati
   2. Hukuman penjara
   3. Hukuman kurungan
   4. Hukuman denda
2. Hukuman-hukuman tambahan, yang terbagi menjadi:
   1. Pencabutan beberapa hak yang tertentu
   2. Perampasan barang yang tertentu
   3. Pengumuman keputusan hakim

Dalam hukum perdata, putusan yang dijatuhkan oleh hakim dapat berupa:

1. Putusan condemnatoir yakni putusan yang bersifat menghukum pihak yang dikalahkan untuk memenuhi prestasi (kewajibannya). Contoh: salah satu pihak dihukum untuk membayar kerugian, pihak yang kalah dihukum untuk membayar biaya perkara.
2. Putusan declaratoir yakni putusan yang amarnya menciptakan suatu keadaan yang sah menurut hukum. Putusan ini hanya bersifat menerangkan dan menegaskan suatu keadaan hukum semata-mata. Contoh: putusan yang menyatakan bahwa penggugat sebagai pemilik yang sah atas tanah sengketa.
3. Putusan constitutif yakni putusan yang menghilangkan suatu keadaan hukum dan menciptakan keadaan hukum baru. Contoh: putusan yang memutuskan suatu ikatan perkawinan.

Jadi, dalam hukum perdata, bentuk sanksi hukumnya dapat berupa:

1. Kewajiban untuk memenuhi prestasi (kewajiban).
2. Hilangnya suatu keadaan hukum, yang diikuti dengan terciptanya suatu keadaan hukum baru.

Sedangkan untuk sanksi administrasi/administratif, adalah sanksi yang dikenakan terhadap pelanggaran administrasi atau ketentuan undang-undang yang bersifat administratif. Pada umumnya sanksi administrasi/administratif berupa:

1. Denda
2. Pembekuan hingga pencabutan sertifikat dan/atau izin
3. Penghentian sementara pelayanan administrasi hingga pengurangan jatah produksi
4. Tindakan administratif

Di Amerika Serikat, hukuman bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan sudah diatur dengan detail. Ada undang-undang ditingkat pusat (undang-undang federal) dan undang-undang di negara bagian. Untuk sanksi pidana berupa hukuman kurungan. Untuk sanksi administratif dapat berupa pengembalian dana, pembayaran sejumlah denda tergantung besaran klaim palsu yang ditagihkan, pencabutan izin praktek (bagi fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan), serta pengeluaran dari program jaminan kesehatan nasional dalam jangka waktu panjang. Bentuk-bentuk sanksi ini dapat menjadi teguran keras bagi pelaku fraud dalam layanan kesehatan di Amerika Serikat.

---

 

Resume disusun oleh:
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

 

 

 

  DESKRIPSI

Selama dua minggu ke depan (1 – 13 September 2014) Bapak dan Ibu akan masuk ke modul VI dengan tema “Pembentukan Tim Anti Fraud dengan Plan of Action”. Dalam modul VI ini Bapak dan Ibu akan belajar menyusun rencana aksi setelah pembentukan tim anti fraud di rumah sakit masing-masing. Bapak dan Ibu akan dibekali dengan informasi mengenai bentuk-bentuk Anti-Fraud Plan yang pernah dilakukan oleh institusi-institusi di luar negeri. Melalui modul VI ini Bapak dan Ibu juga akan dibimbing untuk mempersiapkan diri menjadi narasumber untuk edukasi anti fraud baik bagi institusi sendiri maupun rumah-rumah sakit lain dalam satu wilayah. Modul VI ini bersifat terintegrasi dengan semua modul dalam kegiatan blended learning ini khususnya modul IV dan V dalam pembelajaran pencegahan dan pengurangan fraud di rumah sakit tahap II.

  TUJUAN MODUL VI

Pembelajaran dalam modul VI ini bertujuan untuk:

1. Memantapkan terbentuknya Tim Anti Fraud di rumah sakit yang disertai dengan SK dari direktur
2. Memberi wawasan kepada peserta mengenai Anti Fraud Plan yang dapat dilakukan oleh Tim Anti Fraud di rumah sakit
3. Menyusun program-program anti fraud di rumah sakit
4. Memberi wawasan kepada peserta mengenai penyusunan program-program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah-rumah sakit lain disekitarnya
5. Menyusun program-program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah-sumah sakit lain disekitarnya

  PEMBELAJARAN MANDIRI

Materi untuk pembelajaran mandiri dalam Modul 6 adalah:

Modul 6a. Penyusunan Kegiatan Internal Rumah Sakit

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan kami bekali dengan persiapan untuk memantapkan pembentukan tim anti fraud dan menyusun kegiatan-kegiatan anti fraud (Anti Fraud Plan) untuk internal rumah sakit:

1. Mempelajari dan memantapkan kembali pemahaman materi modul I sampai V
2. Menyusun upaya-upaya pencegahan fraud di rumah sakit:
   1. Memantapkan komponen-komponen yang akan tergabung sebagai Tim Anti Fraud di rumah sakit dan menyusun SK direktur untuk tim ini
   2. Menyusun rencana edukasi internal rumah sakit
   3. Menyusun compliance program di rumah sakit
      
3. Meyusun upaya deteksi fraud di rumah sakit:
   1. Menyusun rencana audit dan deteksi fraud di rumah sakit
      
      1. Contoh proposal kegiatan deteksi fraud untuk RSUD Dr. Moewardi
      2. Instrumen untuk deteksi fraud di rumah sakit
4. Menyusun upaya penindakan fraud di rumah sakit:
   1. Menyusun alur pelaporan dan tindak lanjut untuk kasus-kasus fraud yang terjadi di rumah sakit

Modul 6b. Penyusunan Program Edukasi Anti Fraud Bagi Rumah-Rumah Sakit Lain

Dalam modul ini, Bapak dan Ibu akan memantapkan kembali persiapan untuk memberikan edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain khususnya yang berada dalam sistem rujukan:

1. Mempelajari dan memantapkan kembali pemahaman materi modul I sampai V
2. Memantapkan kembali persiapan materi edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain
3. Belajar dari lembaga anti fraud: Menyusun program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain khususnya yang berada dalam sistem rujukan
   1. National Health Care Anti Fraud Association (NHCAA) (http://www.nhcaa.org/)
   2. Association of Certified Fraud Examiner (ACFE) ( http://www.acfe.com/)
   3. AHIP Course (tolong masukkan logo AHIP ya) (http://www.ahip.org/ciepd/options/hcafa.html )
4. Menyusun proposal untuk program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit lain
   1. Contoh proposal kegiatan edukasi anti fraud untuk RSUD Wonosari

 

  DISKUSI KELOMPOK

Selain belajar secara mandiri, kami harap Bapak dan Ibu juga dapat melakukan pembelajaran secara berkelompok, dengan topik:

1. Rencana-rencana kegiatan anti fraud yang akan dilakukan di internal rumah sakit
2. Rencana-rencana kegiatan edukasi bagi rumah-rumah sakit lain yang berada dalam sistem rujukan

  KEGIATAN WEBINAR

Kegiatan webinar akan diselenggarakan pada Kamis, 18 September 2014 pukul 12.00 – 13.30 WIB. Sebagai bahan diskusi, kami mohon Bapak dan Ibu dapat menyiapkan bahan sesuai hasil diskusi kelompok sebagai berikut:

1. Rencana-rencana kegiatan anti fraud yang akan dilakukan di internal rumah sakit
2. Rencana-rencana kegiatan edukasi bagi rumah-rumah sakit lain yang berada dalam sistem rujukan

Dalam webinar ini juga akan kita diskusikan hasil penugasan yang sudah disusun oleh masing-masing tim anti fraud rumah sakit.

  PENUGASAN

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi tersebut maka ada berbagai hal yang harus dijawab dalam dua level yaitu tanggapan tim dan tanggapan peserta perorangan.

A. Tanggapan Tim

Setelah Anda menyimak dan mempelajari materi-materi yang telah kami sediakan maka ada berbagai hal yang harus ditanggapi secara tim yaitu:

1. Menurut kelompok Anda, bagaimana komitmen tim anti fraud di rumah sakit Anda untuk melaksanakan tugas untuk mencegah dan mengurangi fraud di rumah sakit? Bagaimana dukungan direksi untuk menjalankan tugas ini?
2. Menurut kelompok Anda, kegiatan-kegiatan anti fraud apa yang paling sesuai dilaksanakan di rumah sakit Anda? Apa saja kendala yang mungkin timbul dan bagaimana solusinya?
3. Bagaimana strategi kelompok Anda agar program-program anti fraud yang telah disusun dapat berjalan dengan baik? Bagaimana mekanisme pengawasannya?
4. Menurut kelompok Anda, bagaimana program edukasi anti fraud yang sesuai bagi rumah-rumah sakit yang berada dalam sistem rujukan Anda?
5. Bagaimana strategi Anda untuk mempromosikan program edukasi anti fraud bagi rumah-rumah sakit sekitar?
6. Mohon susun sebuah proposal lengkap (termasuk rencana anggarannya) untuk program edukasi anti fraud bagi internal rumah sakit dan rumah sakit lainnya.
7. Selain menjawab pertanyaan di atas, kami juga mohon tanggapan Anda terhadap proses pembelajaran menggunakan jarak jauh ini?

 

Ketua Tim Pencegahan Fraud diharapkan mengirimkan tugas dalam bentuk file powerpoint (presentasi) paling lambat pada hari Jumat, 12 September 2014 ke e-mail Blfraudpkmkugm@gmail.com

---

  

  REFERENSI

• Buku Pedoman Pencegahan dan Pengurangan Fraud di Rumah Sakit (materi akan diberikan kemudian)

 

 

Selamat belajar!

dr. Hanevi Djasri, MARS
drg. Puti Aulia Rahma, MPH

Kerangka Acuan

Workshop Analisa Hasil Audit Mutu Rujukan Pelayanan Primer
di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta

Jakarta, 21-22 Juli 2014

Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi DKI dengan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

  Pendahuluan

Dinas Kesehatan DKI Jakarta dan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM) telah menandatangani kerjasama untuk mengembangkan sistem rujukkan pelayanan primer di Puskesmas Propinsi DKI Jakarta. Kerjasama tersebut meliputi kegiatan audit mutu rujukan, pengembangan sistem dan pedoman rujukan layanan primer, peningkatan kompetensi dokter umum, uji coba sistem dan pedoman rujukan dan re-audit mutu rujukan.

Audit mutu rujukan dilakukan dengan membandingkan antara standar mutu layanan rujukan dengan kenyataan yang ada. Hasil audit akan memberikan gambaran seberapa baik mutu layanan rujukan serta upaya perbaikan/pengembangan yang dapat dilakukan, termasuk pengembangan sistem dan pedoman rujukan serta peningkatan kompetensi dokter umum di Puskesmas.

Pada saat ini kegiatan audit mutu telah mulai dilakukan melalui workshop untuk menyusun kriteria mutu rujukan layanan primer yang kemudian dilanjutkan dengan mengambil data dari 100 catatan medis pasien yang dirujuk dari setiap 44 Puskesmas Kecamatan. Tahap berikut yang perlu dilakukan adalah menganalisis data yang didapat dari audit, mengidentifikasi penyebab masalah yang ada serta menyusun rencana perbaikan.

Tujuan

Pertemuan ini bertujuan untuk menjelaskan hasil audit mutu rujukan layanan primer di Puskesmas yang telah dilakukan oleh staf Puskesmas. Secara khusus pertemuan ini bertujuan untuk:

1. Menyajikan hasil analisis data audit mutu rujukan pelayanan primer di 44 Puskesmas Kecamatan Provinsi DKI Jakarta
2. Mendiskusikan penyebab adanya kesenjangan antara standar mutu rujukan layanan primer dengan praktek di lapangan
3. Mendiskusikan rencana perbaikan mutu rujukan pelayanan primer yang akan menjadi masukan bagi penyusunan sistem dan pedoman rujukan

  Peserta

Pertemuan ini diharapkan dapat diikuti oleh peserta yang sama seperti peserta yang mengikuti WS audit mutu layanan rujukan yang telah diselanggarakan sebelumnya. Masing-masing Puskesmas Kecamatan akan diminta untuk mengirim 1 orang Kepala Puskesmas atau perwakilan dokter umum, sehingga total peserta sebanyak 44 orang. Pertemuan ini juga diharapkan dapat diikuti oleh pimpinan dan staf Dinas Kesehatan Provinsi DKI dan Suku Dinas Kesehatan serta perwakilan dokter spesialis dari RSUD di Provinsi DKI

Waktu dan Tempat

Hari dan tanggal : Senin-Selasa, 21-22 Juli 2014
Jam : 08.30 – 15.00 WIB
Tempat : Hotel Sofyan Inn Jakarta

Tim Fasilitator

Fasilitator berasal dari tim Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) dan tim Family Medicine, yang terdiri dari:

1. Prof Adi Utarini, MSc, MPH, PhD
2. dr. Hanevi Djasri, MARS
3. dr. Wahyudi, MKes
4. Nasiatul Aisyah Salim, SKM, MPH
5. Armiatin, SE, MPH

  Agenda Kegiatan

Waktu	Kegiatan	Fasilitator
Hari I
08:30-09:00	Registrasi hari I	Panitia
09:00-09:15	Pembukaan acara	Dinas Kesehatan Provinsi DKI
09:15-10:00	Presentasi Hasil Audit Mutu Rujukan Layanan Primer di 44 Puskesmas Kecamatan DKI Jakarta Beberapa Informasi tambahan dari hasil analisa data	Hanevi Djasri, dr. MARS
10:00-10:45	Diskusi tanya jawab untuk klarifkasi hasil audit mutu rujukan layanan primer	Hanevi Djasri, dr. MARS
10:45-11:30	Diskusi Kelompok I: Identifikasi penyebab adanya kesenjangan antara standar mutu rujukan layanan primer dengan praktek di lapangan	Peserta akan dibagi menjadi 8 kelompok
11:30-12:15	Diskusi Kelompok I (lanjutan)
12:15-13:00	Istirahat
13:00-13:45	Diskusi Kelompok II: Identifikasi rencana perbaikan mutu rujukan pelayanan primer dan menyusun masukan bagi penyusunan sistem dan pedoman rujukan Rencana perbaikan untuk masing-masing Puskesmas Rencana perbaikan untuk sistem dan pedoman secara umum	Peserta akan dibagi menjadi 8 kelompok
13:45-14:30	Diskusi Kelompok II (lanjutan)	44 Puskesmas Kecamatan
14:30-15:00	Penutup hari I	Hanevi Djasri, dr. MARS
Hari II
08:30-09:00	Registrasi hari II	Panitia
09:00-09:15	Pengantar hari II	Hanevi Djasri, dr. MARS
09:15-09:30	Presentasi hasil audit mutu rujukan layanan primer dari perwakilan Puskesmas (kriteria umum dan kriteria untuk penyakit khusus) Hasil Audit Mutu Rujukan PKC Kembangan	Akan ditunjuk secara acak 2 Puskesmas untuk mewakili
09:30-10:30	Presentasi hasil diskusi kelompok I Kelompok 1 kelompok 2 kelompok 3 kelompok 4	8 kelompok
10:30-11:30	Presentasi hasil diskusi kelompok II kelompok 5 kelompok 6 kelompok 7 kelompok 8	8 kelompok
11:30-12:15	Tanggapan atas hasil presentasi	Perwakilan Dinas Kesehatan Provinsi DKI (kalau bisa Kadinkes hadir) Perwakilan Dokter Spesialis dari RSUD DKI Prof Adi Utarini, MSc, MPH, PhD
12:15-13:00	Istirahat
13:00-13:45	Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta	Hanevi Djasri, dr. MARS
13:45-14:30	Presentasi contoh Pedoman rujukan: Studi kasus manual rujukan KIA di Provinsi NTT	Armiatin, SE, MPH
14:30-15:00	Penutup Rekapan faktor penyebab masalah dan POA	Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta